Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Các khái niệm cơ bản Khái niệm về chăm sóc giảm nhẹ Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa: chăm sóc giảm nhẹ (CSGN) là cách tiếp cận giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của NB và gia đình NB, những người đang phải đối mặt với những vấn đề liên quan đến sự ốm đau đe dọa tính mạng, thông qua sự ngăn ngừa và giảm gánh nặng họ phải chịu đựng bằng cách nhận biết sớm, đánh giá toàn diện, điều trị đau và các vấn đề khác như thực thể, tâm lý, xã hội, tinh thần[20]. Bộ Y tế Việt Nam cũng đưa ra một định nghĩa về chăm sóc giảm nhẹ. Chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và người bệnh AIDS là sự phối hợp nhiều biện pháp nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh bằng sự phòng ngừa, phát hiện sớm, điều trị đau và xử trí các triệu chứng thực thể, tư vấn và hỗ trợ giải quyết các vấn đề tâm lý - xã hội mà người bệnh và gia đình họ phải chịu đựng [1] Khái niệm đau Đau là một cảm giác khó chịu mang tính chủ quan, xuất hiện cùng lúc với tổn thương thực thể hoặc tiềm tàng của mô tế bào, hoặc được mô tả giống như có tổn thương thực thể.
Như vậy, đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể. Đau cũng mang tính chất chủ quan tâm lý, gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên. Phân loại đau. - Phân loại theo cơ chế: Đau cảm thụ thần kinh (nociceptive pain): là đau do kích thích các đầu mút thụ cảm của các dây thần kinh còn nguyên vẹn chưa bị tổn thương, nhạy cảm với các thuốc giảm đau ngoại vi hay trung ương và các phương pháp phong bế vô cảm.
Đây là cơ chế thường gặp trong các trường hợp đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa…) hoặc trong những bệnh lý có tổn thương dai dẳng (ung thư, bệnh lý khớp…). 4 Đau do bệnh lý thần kinh (neuropathic pain): là đau gây ra do tổn thương các dây thần kinh ngoại vi hoặc trung ương. Đau thường có cảm giác bỏng rát, như điện giật, tê bì hay tăng cảm giác tại những vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn thương. Đau do căn nguyên tâm lý: là những cảm giác ám ảnh nhiều hơn là đau thực thể, được người bệnh mô tả không rõ ràng hoặc luôn thay đổi, triệu chứng không điển hình.
Đau chỉ mất khi người bệnh tập trung chú ý một vấn đề gì đó, thuốc giảm đau không có tác dụng với loại đau này. Thường gặp trong các trường hợp như: bệnh hysteri, trầm cảm, tự kỷ ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt… - Phân loại theo thời gian và tính chất đau: Đau cấp tính là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh, được coi là một triệu chứng báo động hữu ích. Đau cấp tính giúp cho việc xác định triệu chứng đau có nguồn gốc thực thể hay không. Đau cấp tính thường gặp đau sau phẫu thuật, sau chấn thương, do bỏng, sản khoa… Đau mạn tính là biểu hiện đau dai dẳng, tái đi tái lại nhiều lần, làm cho cơ thể bị phá hủy về thể lực và cả về tâm lý, xã hội, làm cho người bệnh lo lắng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
Đau mạn tính bao gồm đau lưng, cổ, đau cơ, đau do nguyên nhân thần kinh, đau do sẹo… Đau ung thư có thể là đau mạn tính hoặc cấp tính do sự xâm lấn và đè ép của tế bào ung thư vào mô lành gây tổn thương mô và kích thích các thụ cảm thể của thân thể và nội tạng. Tính chất đau do ung thư: đau nhức, dao đâm, day dứt; có thể như đau thần kinh (trung ương hoặc ngoại vi): bỏng rát, ù tai hoặc tê liệt, đau xé… 1. Nguyên nhân đau Nguyên nhân đau với người bệnh ung thư Đau là một triệu chứng thường gặp nhất ở người bệnh ung thư. Ở người bệnh ung thư, đau thường do một số nguyên nhân sau: - Tổn thương mô thực sự: Đau do tổn thương của khối u gây ra, phản ứng viêm, khối u chèn ép, thiếu máu cục bộ, độc tính của thuốc, phẫu thuật - Tổn thương mô tiềm tàng: Có bệnh lý không có tổn thương mô nhưng vẫn gây đau, ví dụ như đau sợi cơ (fibromyalgia) 5 - Các yếu tố tâm lý- xã hội: các rối loạn tâm thần như trầm cảm, lo lắng có thể gây ra đau hoặc làm tình trạng đau thực thể nặng thêm, ngược lại, đau thực thể cũng có thể gây ra các rối loạn tâm thần như trầm cảm, lo âu.
- Các hội chứng tâm lý khác có thể dẫn đến đau mạn tính, như đau tâm lý kéo dài dẫn đến đau thực thể hóa, rối loạn do chấn động tâm lý sau chấn thương, chứng hoang tưởng và rối loạn cảm giác đau do bệnh tâm thần. Các hội chứng tâm lý cũng có thể gây lên đau hoặc làm cho đau nặng thêm. - Trong một số trường hợp, điều trị giảm đau sẽ không có kết quả nếu không chẩn đoán và điều trị được nguyên nhân cơ bản các trạng thái trầm cảm, lo âu hoặc các vấn đề tâm lý khác. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CẢM GIÁC ĐAU Yếu tố thể chất Tuổi: cảm giác đau có thể gặp ở mọi lứa tuổi.
Theo một điều tra về tỷ lệ đau mạn tính tại Đan Mạch: tỷ lệ đau mạn tính tăng theo chiều tăng của tuổi - xấp xỉ 10% ở lứa tuổi 16 - 24, trên 10% ở lứa tuổi 25- 44, trên 20% ở lứa tuổi 45 - 66 và cao vọt lên gần 30% ở lứa tuổi từ 67 trở lên (Eriksen J. Thể trạng: tỷ lệ đau cơ xương tăng lên ở người bệnh béo phì. (2005), khi giảm cân (xấp xỉ 12% trọng lượng cơ thể) ở người bệnh béo phì bị đau khớp gối thì tỷ lệ đau giảm được 30%. Sự giảm cân ở phụ nữ béo phì cũng làm giảm tỉ lệ đau khớp gối, bàn chân.
Giới tính: Roger B. (2000) nhận thấy nữ giới thường gặp rối loạn đau mạn tính trầm trọng hơn nam giới, nữ thường bị nhạy cảm với các kích thích độc hại trong phòng thí nghiệm hơn nam giới. Một vài lý do được đưa ra để giải thích cho sự khác nhau này: các yếu tố tâm lý xã hội như niềm tin vào vai trò của nam giới, ảnh hưởng của các thế hệ gia đình, hormon giới tính nữ. Yếu tố xã hội Sự chú ý: Cảm giác đau sẽ tăng khi người bệnh quá chú ý tới nó, và sẽ giảm khi ít chú ý tới nó (Carroll và Seers, 1999).
Do vậy khi chăm sóc đau, điều dưỡng cần thay đổi sự chú ý của người bệnh bằng cách: hướng dẫn cách thư giãn, xoa bóp bấm huyệt. 6 Kinh nghiệm của người bệnh: Mỗi người bệnh sẽ có kinh nghiệm cá nhân từ những cảm giác đau. Ví dụ: nếu người bệnh bị đau mạn tính, lặp lại nhiều lần sẽ có kinh nghiệm phòng ngừa đau cho bản thân một cách hiệu quả. Sự hỗ trợ của gia đình và những người xung quanh: sự hiện diện của người thân bên cạnh sẽ làm cho người bệnh cảm thấy đỡ đau và đỡ lo lắng hơn, đặc biệt là đối với trẻ em.
Yếu tố tinh thần: Được hiểu theo nghĩa rộng là về tôn giáo, “Tại sao Chúa lại bắt tôi như thế này?” “Tại sao tôi lại bị đau?. Một số yếu tố khác cũng làm tăng cảm giác đau cho người bệnh như: mất khả năng tự chủ, phải phụ thuộc vào gia đình và trở thành gánh nặng cho gia đình, vì vậy điều dưỡng cần quan tâm chăm sóc khía cạnh này nhất là đối với những trường hợp mắc bệnh mạn tính. Yếu tố tâm lý: Sự lo lắng: Lo lắng thường gây tăng cảm giác đau và đau cũng là nguyên nhân gây nên sự lo lắng. Do vậy cần phối hợp kiểm soát đau với trấn an tinh thần cho người bệnh bằng thuốc hoặc liệu pháp tâm lý.
Cách đối phó của người bệnh: những người có tính cách nhạy cảm thường cảm nhận các sự kiện trong đời sống vượt quá so với mức bình thường, nên ngưỡng đau của họ cũng thường thấp. Điều dưỡng cần phải có kinh nghiệm về cách đối phó của người bệnh để đưa ra kế hoạch can thiệp cho phù hợp: hỗ trợ gia đình người bệnh, tập luyện hoặc cầu nguyện để giúp cho người bệnh giảm đau. Đánh giá đau Việc quản lý tốt bất cứ một triệu chứng nào phụ thuộc và việc nhận định ban đầu một cách cẩn thận. Bởi vì đau là một triệu chứng chủ quan, cho nên đánh giá đau phải khai thác tiền sử của người bệnh một cách kỹ lưỡng.
Quan sách hành vi, thăm khám thích hợp là rất quan trọng nhưng chỉ là yếu tố đánh giá đau thứ yếu. Những thông tin cần nhận định khi đánh giá đau bao gồm: - Vị trí, loại đau, ổn định hay từng cơn, đáp ứng với điều trị không, yếu tố làm tăng giảm cơn đau, triệu chứng đi kèm với đau… 7 - Mức độ đau: Đau nhẹ, đau vừa hay đau nặng, chịu được hay không chịu được: + Để đánh giá mức độ đau thông thường người ta sử dụng các phương pháp đơn giản và có giá trị như: thang điểm số, hoặc thang điểm hình ảnh. + Sử dụng cùng một thang điểm để theo dõi đau của NB theo thời gian. Có thể sử dụng một trong các thang điểm sau đây: Thang điểm đau dạng số Numerical rating scale - NRS - Công cụ này thường được sử dụng cho người trưởng thành để xác định mức độ đau hiện tại và mức độ của đau trong quá khứ.
- Mức độ đau từ 0 đến 10, giải thích bằng lời cho NB hiểu cách tự đánh giá điểm đau cho bản thân trên thước hiển thị số. - Ghi lại mức độ đau của NB để quyết định điều trị, theo dõi và so sánh giữa các lần khám Hình 1. Thang điểm đau dạng số Numerical rating scale Thang điểm đau theo nét mặt của Wong-Baker (Wong-Baker faces rating scale – FRS) - Là công cụ đơn giản và phù hợp với trẻ em, người bệnh câm điếc, người bất đồng ngôn ngữ - Là công cụ phù hợp nhất để xác định mức độ nặng của đau hiện tại. - Giải thích cho người chăm sóc biết mức độ đau trên mỗi hình của khuôn mặt.
- Quan sát và chọn một khuôn mặt mô tả đúng nhất cường độ đau hiện tại, có thể tham khảo thêm ý kiến của người chăm sóc - Ghi lại mức độ đau của BN để quyết định điều trị, theo dõi và so sánh giữa các lần khám.