Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Theo thống kê của Cơ quan Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) thuộc Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2018, toàn cầu có khoảng 18,1 triệu ca mắc mới và 9,6 triệu ca tử vong do ung thư. Tại Việt Nam, số liệu từ Viện Nghiên cứu và phòng chống ung thư quốc gia ghi nhận mỗi năm có hơn 126.000 ca mắc mới và khoảng 94.000 ca tử vong. Đau là triệu chứng thực thể phổ biến và nghiêm trọng hàng đầu ở người bệnh ung thư, xuất hiện ở khoảng 79% người bệnh ngay từ thời điểm chẩn đoán và tăng lên trên 90% ở giai đoạn muộn. Cơn đau kéo dài không chỉ phá hủy thể lực mà còn gây suy sụp tinh thần, lo âu, trầm cảm và làm giảm sút nghiêm trọng chất lượng cuộc sống của người bệnh cũng như gia đình.

Khoa Ung Bướu thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam (bệnh viện hạng I tuyến tỉnh với quy mô 695 giường bệnh) được thành lập từ tháng 6 năm 2010. Khoa thực hiện nhiệm vụ chẩn đoán, điều trị chuyên khoa và cung cấp các can thiệp chăm sóc giảm nhẹ. Tuy nhiên, trước thời điểm năm 2022, tại khoa chưa có công trình nghiên cứu nào khảo sát toàn diện thực trạng đau của người bệnh cũng như đánh giá năng lực thực hành quản lý đau của điều dưỡng. Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn đó, học viên Kiều Thị Lan Anh đã thực hiện báo cáo chuyên đề tốt nghiệp chuyên ngành Điều dưỡng Nội người lớn với 02 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả thực trạng chăm sóc giảm đau cho người bệnh ung thư tại khoa Ung Bướu - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2022.
  2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc giảm đau cho người bệnh ung thư tại khoa Ung Bướu - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam.

Phạm vi và đối tượng nghiên cứu:

  • Đối tượng khảo sát: 60 người bệnh từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán xác định ung thư bằng mô bệnh học, hồ sơ bệnh án đầy đủ, không rối loạn nhận thức, đồng ý tham gia khảo sát; cùng toàn bộ 09 điều dưỡng đang công tác tại Khoa Ung Bướu.
  • Địa bàn nghiên cứu: Khoa Ung Bướu - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam.
  • Thời gian nghiên cứu: Tháng 6 và tháng 7 năm 2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và khái niệm nền tảng

Chuyên đề vận dụng các định nghĩa và hướng dẫn chuyên môn chuẩn mực từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Bộ Y tế Việt Nam:

  • Chăm sóc giảm nhẹ (CSGN): Cách tiếp cận nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh và thân nhân đối diện với bệnh lý đe dọa tính mạng, thông qua phòng ngừa, phát hiện sớm, đánh giá toàn diện và điều trị đau cùng các vấn đề thể chất, tâm lý - xã hội, tinh thần.
  • Phân loại đau: Theo cơ chế sinh lý bệnh gồm đau cảm thụ thần kinh (nociceptive pain), đau do bệnh lý thần kinh (neuropathic pain), và đau do căn nguyên tâm lý; theo thời gian gồm đau cấp tính và đau mạn tính.
  • Cơ chế kiểm soát đau: Thuyết kiểm soát cổng (Gate Control Theory của Melzack và Wall, 1965) tại sừng sau tủy sống, cơ chế ức chế dẫn truyền trên tủy và thuyết giảm đau nội sinh qua hệ thống thụ thể endorphin/enkephalin.
  • Thang 3 bậc điều trị đau ung thư của WHO (1986): Bậc 1 (đau nhẹ: thuốc giảm đau không opioid như Paracetamol, NSAIDs phối hợp thuốc hỗ trợ); Bậc 2 (đau vừa: opioid yếu như Codein, Tramadol phối hợp thuốc bậc 1); Bậc 3 (đau nặng: opioid mạnh như Morphine, Fentanyl phối hợp thuốc bổ trợ).
  • Công cụ đo lường mức độ đau: Thang điểm số Numerical Rating Scale (NRS 0–10), Thang đánh giá nét mặt Wong-Baker (FRS), Thang nhìn Visual Analog Scale (VAS), cùng các bảng kiểm chẩn đoán đau thần kinh như S-LANSS, NPQ, DN4.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
  • Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ thuận tiện, thu thập tất cả người bệnh nội trú thỏa mãn tiêu chuẩn chọn lựa trong thời gian khảo sát ($n = 60$) và toàn bộ nhân lực điều dưỡng của khoa ($n = 9$).
  • Công cụ và kỹ thuật thu thập dữ liệu:
    • Bộ câu hỏi đánh giá đau dành cho người bệnh: Cấu trúc gồm 18 câu hỏi (9 câu hành chính, 9 câu chuyên môn đánh giá vị trí, cường độ đau theo thang NRS tại thời điểm 24 giờ đầu nhập viện và sau 1 tuần dùng thuốc, tỷ lệ thuyên giảm đau $\Delta = \text{Điểm đau trước} - \text{Điểm đau sau}$).
    • Bảng kiểm đánh giá thực hành chăm sóc đau của điều dưỡng: Gồm 9 tiêu chí năng lực lâm sàng (kỹ năng giao tiếp, nhận định tình trạng, áp dụng biện pháp phi dược lý, lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện đường dùng thuốc, thấu cảm, ghi chép hồ sơ, chuẩn mực đạo đức, tác phong chuyên môn). Đánh giá đạt yêu cầu khi tổng điểm $\ge 7/9$.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn

Chương này tổng quan hệ thống lý thuyết về sinh lý bệnh học của triệu chứng đau, phân tích chi tiết các nguyên nhân gây đau ở người bệnh ung thư (tổn thương mô thực thể do u xâm lấn, chèn ép, di căn xương, viêm nhiễm, can thiệp phẫu thuật - hóa xạ trị, và các yếu tố tâm lý xã hội). Tác giả phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến cảm giác đau gồm tuổi, thể trạng, giới tính, mức độ tập trung chú ý, kinh nghiệm cá nhân, sự hỗ trợ gia đình và niềm tin tâm linh.

Về mặt thực hành dược lý, chương 1 trình bày nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau: ưu tiên đường uống, định liều theo cá thể, cho thuốc đều đặn theo giờ, quản lý tác dụng phụ của nhóm opioid (buồn nôn, an thần, táo bón, xử trí ngộ độc/suy hô hấp bằng Naloxone). Bên cạnh đó, tác giả tổng hợp y văn quốc tế và trong nước về thực trạng đau ung thư:

  • Nghiên cứu quốc tế của Fallon M., Hamied N.M., Neufeld N.J., Oosterling A. cho thấy 31–45% bệnh nhân ung thư chịu cơn đau từ mức độ vừa đến nặng, trong khi hơn 50% nhân viên y tế tại một số khu vực vẫn còn nhận thức sai về sử dụng morphine.
  • Các nghiên cứu tại Việt Nam (Nguyễn Thành Lam, Nông Văn Dương, Phạm Hoài Thanh Vân, Phan Chí Công, Mã Minh Hương) chỉ ra rằng trên 68% đến 100% bệnh nhân ung thư có đau, nhưng thực hành chăm sóc giảm nhẹ của điều dưỡng tại các bệnh viện tuyến tỉnh vẫn còn nhiều khoảng trống.

Chương 2: Mô tả thực trạng vấn đề

Chương 2 trình bày toàn bộ số liệu khảo sát thực tế tại Khoa Ung Bướu - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam trong hai tháng 6 và 7 năm 2022 trên 60 người bệnh và 9 điều dưỡng.

+-------------------------------------------------------------------------+
|                  KHẢO SÁT THỰC TRẠNG TẠI KHOA UNG BƯỚU                  |
|               (Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam, n = 60 NB)                |
+--------------------+----------------------------------------------------+
| Đặc điểm chung     | - 75,0% Nam | 25,0% Nữ                             |
|                    | - 61,7% Trên 60 tuổi | 38,3% Dưới 60 tuổi          |
|                    | - 46,7% K Tiêu hóa | 28,3% K Phổi | 25,0% K khác   |
|                    | - 41,7% Giai đoạn 2 | 38,3% Giai đoạn 3            |
+--------------------+----------------------------------------------------+
| Mức độ đau 24h đầu | - 0,0% Không đau                                   |
| (Thang điểm NRS)   | - 13,3% Đau nhẹ                                    |
|                    | - 66,7% Đau trung bình                             |
|                    | - 20,0% Đau nặng / Khủng khiếp                     |
+--------------------+----------------------------------------------------+
| Thuốc sử dụng      | - 50,0% Paracetamol truyền | 25,0% Tatanol uống    |
|                    | - 31,7% Ketorolac tiêm                             |
|                    | - 63,3% Tramadol | 30,0% Morphin tiêm              |
|                    | - 16,7% Morphin uống | 3,3% Miếng dán Fentanyl     |
|                    | - 66,7% Seduxen | 5,0% Acid Zoledronic             |
+--------------------+----------------------------------------------------+
| Thực hành ĐD       | - Đào tạo CSGN cơ bản: 88,9% (Chưa chuyên sâu)     |
|                    | - Thực hành quản lý đau đạt: 36,7% (Không đạt:     |
|                    |   63,3%)                                           |
|                    | - Không dùng thang đo đau: 60,0%                   |
|                    | - Không dùng biện pháp phi dược lý: 86,7%          |
|                    | - Không can thiệp hỗ trợ tâm lý: 86,7%             |
+--------------------+----------------------------------------------------+
  • Mức độ đau ban đầu: 100% người bệnh nhập viện đều có triệu chứng đau trong 24 giờ đầu, trong đó đau trung bình chiếm 66,7% ($n=40$), đau nặng/khủng khiếp chiếm 20,0% ($n=12$), đau nhẹ chiếm 13,3% ($n=8$).
  • Hiệu quả can thiệp dược lý: Sau 1 tuần sử dụng thuốc giảm đau theo phác đồ, tỷ lệ đau nặng giảm từ 20,0% xuống 3,3%; đau trung bình giảm từ 66,7% xuống 15,0%; mức độ đau nhẹ tăng lên 66,6% và có 15,0% người bệnh hoàn toàn hết đau ($p < 0,01$).
  • Năng lực và thực hành của điều dưỡng:
    • Về đào tạo: 8/9 điều dưỡng (88,9%) đã từng tham gia các khóa tập huấn cơ bản, nhưng 100% chưa được đào tạo chuyên sâu về CSGN.
    • Về thực hành: Tỷ lệ thực hành quản lý đau đạt yêu cầu chỉ chiếm 36,7% ($22/60$ lượt), tỷ lệ chưa đạt chiếm tới 63,3% ($38/60$ lượt).
    • Sử dụng công cụ đánh giá đau: 60,0% ($36/60$ lượt) điều dưỡng không sử dụng bất kỳ thang điểm nào; chỉ có 25,0% dùng thang nét mặt và 15,0% dùng thang NRS.
    • Áp dụng các phương pháp phi dược lý: 86,7% ($52/60$ lượt) không áp dụng; 0% sử dụng massage xoa bóp; 13,3% ($8/60$ lượt) có áp dụng trị liệu tâm lý nhưng thời gian tư vấn rất ngắn (62,5% chỉ tư vấn 15 phút/ngày, 37,5% tư vấn 30 phút/ngày, không có trường hợp nào duy trì từ 1 giờ trở lên).

Chương 3: Bàn luận

Tác giả phân tích đối chiếu kết quả khảo sát với bối cảnh thực tế tại đơn vị, chỉ ra các ưu điểm, hạn chế và nguyên nhân cốt lõi:

  • Ưu điểm: Đội ngũ điều dưỡng 100% có trình độ đại học, cơ cấu nhân lực trẻ, nhiệt tình; khoa đã bước đầu cập nhật các kỹ thuật và chế phẩm giảm đau hiện đại (miếng dán Fentanyl, truyền hóa chất giảm nhẹ triệu chứng, thuốc ức chế hủy xương Acid Zoledronic); duy trì sinh hoạt chuyên môn định kỳ.
  • Hạn chế và nguyên nhân:
    1. Đặc điểm bệnh nhân phức tạp: 80,0% bệnh nhân ở giai đoạn 2 và 3, chịu nhiều tổn thương u di căn loét sùi, rò rỉ dịch, suy kiệt thể chất, sang chấn tâm lý (lo âu, trầm cảm, sợ chết, sợ nghiện thuốc) và khó khăn tài chính.
    2. Thiếu hụt đào tạo chuyên sâu và mô hình đa ngành: Nhân viên y tế chỉ học các lớp ngắn hạn, thiếu kỹ năng đánh giá định lượng; chưa có sự phối hợp đa chuyên khoa giữa bác sĩ điều trị với bác sĩ tâm lý, dinh dưỡng, phục hồi chức năng.
    3. Rào cản từ cơ chế Bảo hiểm Y tế (BHYT): Danh mục thuốc giảm đau bảo hiểm thanh toán còn nghèo nàn, thủ tục hành chính kiểm soát thuốc gây nghiện chặt chẽ khiến cơ số thuốc nhiều thời điểm không đáp ứng kịp nhu cầu lâm sàng.
    4. Cơ sở vật chất hạn chế: Buồng bệnh chật hẹp, thông khí chưa tối ưu, tình trạng quá tải nằm ghép gây trở ngại cho việc triển khai các thao tác chăm sóc giảm đau toàn diện.
    5. Áp lực công việc và kỹ năng giao tiếp: Điều dưỡng trẻ chịu áp lực hành chính và chăm sóc kỹ thuật lớn, dẫn đến việc thiếu thời gian lắng nghe, thấu cảm và tư vấn tâm lý cho bệnh nhân.

Kết quả và đóng góp

Bảng tổng hợp số liệu lâm sàng và thực hành điều dưỡng

Chỉ số khảo sát Nhóm phân loại / Tiêu chí Số lượng ($n$) Tỷ lệ (%)
Mức độ đau trước điều trị ($n=60$) Không đau 0 0,0%
Đau nhẹ 8 13,3%
Đau trung bình 40 66,7%
Đau nặng / Khủng khiếp 12 20,0%
Mức độ đau sau 1 tuần điều trị ($n=60$) Không đau 9 15,0%
Đau nhẹ 40 66,6%
Đau trung bình 9 15,0%
Đau nặng / Khủng khiếp 2 3,3%
Cơ cấu thuốc giảm đau sử dụng ($n=60$) Paracetamol truyền tĩnh mạch 30 50,0%
Tramadol (Opioid nhẹ) 38 63,3%
Ketorolac (NSAIDs tiêm) 19 31,7%
Morphin tiêm 18 30,0%
Morphin uống 10 16,7%
Fentanyl dán da 2 3,3%
Seduxen (Thuốc hỗ trợ) 40 66,7%
Đánh giá thực hành của điều dưỡng Thực hành quản lý đau: Đạt 22 36,7%
Thực hành quản lý đau: Không đạt 38 63,3%
Không sử dụng thước đo đánh giá đau 36 60,0%
Không áp dụng biện pháp phi dược lý 52 86,7%

(Hiệu quả thuyên giảm đau sau 1 tuần có ý nghĩa thống kê với $p < 0,01$)

Hệ thống giải pháp tác giả đề xuất

Trên cơ sở phân tích thực trạng, báo cáo đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp can thiệp đồng bộ:

  1. Đối với Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam:

    • Cải thiện cơ sở vật chất buồng bệnh, bảo đảm thông khí tốt, giảm thiểu tình trạng nằm ghép.
    • Tháo gỡ rào cản BHYT trong cung ứng thuốc; đa dạng hóa danh mục thuốc giảm đau trúng thầu; phát triển các can thiệp giảm đau kỹ thuật cao (như phong bế/block thần kinh).
    • Xây dựng quy trình chuyên môn chuẩn về chăm sóc giảm nhẹ; phát triển mô hình chăm sóc giảm nhẹ tại nhà (Home Care) và y học gia đình.
    • Chỉ đạo tuyến và mở các lớp đào tạo chuyển giao kỹ thuật quản lý đau cho cán bộ y tế cơ sở tuyến huyện, xã.

  2. Đối với Bác sĩ và Điều dưỡng:

    • Tích cực tham gia các khóa đào tạo liên tục, nâng cao năng lực chuyên môn và tính tự chủ nghề nghiệp của điều dưỡng, không phụ thuộc thụ động vào y lệnh.
    • Rèn luyện kỹ năng giao tiếp, chủ động lắng nghe, nhận định toàn diện các nhu cầu thể chất, tâm lý và tinh thần của người bệnh.
    • Tuân thủ quy trình đánh giá đau định lượng bằng thang điểm (NRS, FRS); tích cực phối hợp các liệu pháp giảm đau không dùng thuốc (massage, tâm lý trị liệu, thiền, châm cứu).

  3. Đối với Người bệnh và Gia đình:

    • Gia đình chủ động tham gia vào quy trình chăm sóc, hỗ trợ tinh thần cho người bệnh.
    • Người bệnh cởi mở chia sẻ triệu chứng, tâm tư với nhân viên y tế để xây dựng kế hoạch kiểm soát đau tối ưu.

  4. Đối với Bản thân học viên:

    • Tiên phong áp dụng các quy trình chuẩn tại khoa; trực tiếp hướng dẫn, kèm cặp chuyên môn cho các điều dưỡng trẻ tại đơn vị.

Đóng góp của đề tài

Công trình là nghiên cứu đầu tiên tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam cung cấp bức tranh số liệu thực chứng về thực trạng đau ở bệnh nhân ung thư và khoảng trống kỹ năng trong thực hành của điều dưỡng. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực tiễn để lãnh đạo bệnh viện và khoa Ung Bướu chuẩn hóa quy trình kỹ thuật, xây dựng kế hoạch đào tạo lại và điều chỉnh danh mục dược phẩm.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện với cỡ mẫu còn tương đối nhỏ ($n = 60$ bệnh nhân, $n = 9$ điều dưỡng) trong khoảng thời gian ngắn (02 tháng) tại một khoa lâm sàng đơn lẻ, sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang nên chưa đánh giá được hiệu quả can thiệp dài hạn sau khi chuẩn hóa quy trình.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu can thiệp có đối chứng trên quy mô toàn viện; đánh giá hiệu quả của mô hình chăm sóc giảm nhẹ đa ngành và mô hình chăm sóc giảm đau tại nhà (Home Care) đối với người bệnh ung thư giai đoạn cuối.

Giá trị tham khảo

Báo cáo chuyên đề là tài liệu tham khảo hữu ích cho:

  • Học viên chuyên khoa, sinh viên đại học và cao đẳng ngành Điều dưỡng, Y đa khoa khi nghiên cứu về chăm sóc giảm nhẹ và kiểm soát đau trong ung thư học.
  • Điều dưỡng trưởng, cán bộ quản lý chất lượng bệnh viện tuyến tỉnh/huyện tham khảo bộ công cụ đánh giá (Bảng hỏi đánh giá đau tóm tắt 18 câu và Bảng kiểm 9 tiêu chí năng lực thực hành chăm sóc giảm đau của điều dưỡng đính kèm trong phụ lục).
  • Bác sĩ và điều dưỡng lâm sàng khoa Ung bướu trong việc xây dựng phác đồ phối hợp giữa thuốc giảm đau bậc thang WHO và các biện pháp phi dược lý.

Câu hỏi thường gặp

1. Đặc điểm mức độ đau của người bệnh ung thư tại Khoa Ung Bướu khi mới nhập viện như thế nào?

Theo số liệu khảo sát trên 60 người bệnh tại khoa, 100% người bệnh đều có đau trong 24 giờ đầu nhập viện. Trong đó, đau mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất với 66,7% ($n=40$), đau mức độ nặng hoặc khủng khiếp chiếm 20,0% ($n=12$), và đau nhẹ chiếm 13,3% ($n=8$).

2. Phác đồ điều trị dùng thuốc tại khoa mang lại hiệu quả giảm đau ra sao sau 1 tuần?

Sau 1 tuần dùng thuốc, triệu chứng đau thuyên giảm rõ rệt có ý nghĩa thống kê ($p < 0,01$): tỷ lệ đau nặng/khủng khiếp giảm mạnh từ 20,0% xuống còn 3,3%; đau trung bình giảm từ 66,7% xuống 15,0%; tỷ lệ đau nhẹ tăng lên 66,6% và có 15,0% bệnh nhân hoàn toàn hết đau.

3. Những hạn chế nổi bật trong thực hành quản lý đau của điều dưỡng tại khoa là gì?

Tỷ lệ điều dưỡng có thực hành quản lý đau đạt yêu cầu chỉ chiếm 36,7%. Có tới 60,0% điều dưỡng không sử dụng thang điểm đo lường khi đánh giá đau; 86,7% không áp dụng các biện pháp giảm đau phi dược lý; và 86,7% không thực hiện can thiệp chăm sóc hỗ trợ tâm lý cho người bệnh.

4. Cơ cấu thuốc giảm đau nào được sử dụng phổ biến nhất tại đơn vị?

Nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất gồm có Seduxen hỗ trợ (66,7%), Tramadol - Opioid nhẹ (63,3%), Paracetamol truyền tĩnh mạch (50,0%), Ketorolac tiêm (31,7%) và Morphin tiêm (30,0%). Các thuốc như Morphin uống (16,7%) và miếng dán Fentanyl (3,3%) chiếm tỷ lệ thấp hơn.

5. Nguyên nhân chính khiến công tác hỗ trợ tâm lý cho người bệnh ung thư tại khoa còn hạn chế là gì?

Nguyên nhân chủ yếu do điều dưỡng tại khoa đa số là cán bộ trẻ, áp lực khối lượng công việc chuyên môn và hành chính lớn, số lượng người bệnh đông, đồng thời bệnh nhân giai đoạn muộn (80% giai đoạn 2–3) thường có tâm lý phức tạp (trầm cảm, mặc cảm, sợ chết) gây khó khăn cho việc tiếp cận và tư vấn sâu.

Kết luận

Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp của học viên Kiều Thị Lan Anh đã phản ánh toàn diện thực trạng đau ở người bệnh ung thư và thực hành chăm sóc giảm đau của điều dưỡng tại Khoa Ung Bướu - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2022. Mặc dù việc can thiệp bằng thuốc mang lại hiệu quả giảm đau rõ rệt sau 1 tuần điều trị, công tác quản lý đau của điều dưỡng vẫn còn nhiều khoảng trống về định lượng đánh giá, áp dụng liệu pháp phi dược lý và hỗ trợ tâm lý. Hệ thống giải pháp đề xuất từ cấp bệnh viện đến cá nhân điều dưỡng là cơ sở thực tiễn quan trọng nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc toàn diện cho người bệnh ung thư tại địa phương.