Tổng quan nghiên cứu

Xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là một trong những cấp cứu nội khoa nghiêm trọng và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân xơ gan. Trong thực hành lâm sàng, các phác đồ điều trị ban đầu kết hợp giữa hồi sức nội khoa, dùng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa và nội soi can thiệp giúp cầm máu thành công ở khoảng 80% đến 90% trường hợp. Mặc dù vậy, nguy cơ tái phát vẫn ở mức báo động với khoảng 33% bệnh nhân bị tái xuất huyết trong vòng 6 tuần đầu, trong đó có tới 40% biến cố xảy ra ngay trong 5 ngày đầu sau xuất huyết. Tỉ lệ tử vong ghi nhận ở mức 5% đến 8% trong tuần đầu tiên và có thể tăng vọt lên 20% đến 25% sau 6 tuần theo dõi.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm là sự thiếu hụt các công cụ phân tầng nguy cơ vừa đơn giản, nhanh chóng, vừa mang tính khách quan ngay tại thời điểm tiếp nhận bệnh nhân. Các mô hình truyền thống như Child-Turcotte-Pugh hay điểm MELD còn bộc lộ hạn chế do chứa đựng yếu tố đánh giá chủ quan hoặc đòi hỏi thuật toán tính toán phức tạp. Do đó, việc đánh giá một thang điểm lâm sàng nhanh và chuẩn xác là yêu cầu cấp thiết.

Luận văn xác định mục tiêu cụ thể là khảo sát tỉ lệ tái xuất huyết và tử vong trong 6 tuần ở bệnh nhân xơ gan xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, đồng thời đánh giá và so sánh giá trị tiên lượng của thang điểm AIMS65 với điểm Child-Turcotte-Pugh và điểm MELD. Đề tài được triển khai trong phạm vi thời gian từ tháng 09/2016 đến tháng 04/2017 tại Khoa Nội tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả nghiên cứu mang lại ý nghĩa thực tiễn to lớn, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa thời gian xử trí cấp cứu trong 30 phút đầu và cải thiện tỉ lệ sống còn cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Khung lý thuyết của nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng sinh lý bệnh học mạch máu gan và các mô hình phân tầng tiên lượng lâm sàng hiện đại. Cơ chế tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan xuất phát từ sự gia tăng kháng lực trong gan, trong đó 70% do biến đổi cấu trúc mô sợi và 30% do rối loạn chức năng nội mạc làm giảm oxit nitric. Khi độ chênh áp tĩnh mạch gan vượt ngưỡng 10 mmHg, hệ thống tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ được hình thành, dẫn đến giãn tĩnh mạch thực quản và tĩnh mạch dạ dày. Khi áp lực vượt quá sức căng thành mạch hoặc độ chênh áp đạt từ 12 mmHg trở lên, nguy cơ vỡ búi giãn gây xuất huyết ồ ạt xuất hiện.

Nghiên cứu vận dụng ba mô hình tiên lượng chính:

  • Thang điểm AIMS65: Được phát triển từ nghiên cứu trên 29.222 bệnh nhân, bao gồm 5 yếu tố khách quan: Albumin dưới 30 g/L, INR trên 1,5, rối loạn tri giác (thang điểm Glasgow dưới 14 hoặc mất định hướng), huyết áp tâm thu từ 90 mmHg trở xuống, và độ tuổi trên 65. Mỗi yếu tố tương ứng 1 điểm.
  • Phân loại Child-Turcotte-Pugh: Đánh giá độ nặng xơ gan dựa trên 5 thông số gồm bilirubin máu, albumin máu, thời gian đông máu, mức độ báng bụng và bệnh não gan theo phân độ West-Haven.
  • Mô hình MELD: Tính toán tiên lượng sống còn dựa trên hàm logarit của ba chỉ số sinh hóa khách quan gồm bilirubin huyết thanh, creatinine huyết thanh và chỉ số INR.

Bên cạnh đó, các khái niệm chuẩn hóa như tái xuất huyết sau 48 giờ ổn định huyết động và mốc theo dõi kết cục 42 ngày (6 tuần) theo khuyến cáo quốc tế Baveno VI được áp dụng xuyên suốt làm thước đo đánh giá.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế đoàn hệ tiến cứu nhằm theo dõi dọc toàn diện các biến cố lâm sàng từ lúc bệnh nhân nhập viện đến ngày thứ 42 sau xuất huyết. Địa điểm nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Nội tiêu hóa thuộc Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ tháng 09/2016 đến tháng 04/2017.

Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán xơ gan kèm xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa xác định qua nội soi thực quản dạ dày tá tràng. Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt đối với bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn D theo bảng phân loại Barcelona (có tỉ lệ tử vong tự nhiên trên 60%), tiền sử xuất huyết trong vòng 6 tuần trước đó hoặc mất liên lạc theo dõi. Phương pháp chọn mẫu liên tiếp không xác suất được triển khai, thu nhận cỡ mẫu thực tế gồm 160 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chí.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích thống kê qua diện tích dưới đường cong ROC và chỉ số diện tích AUC là vì đây là công cụ chuẩn mực nhất để đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và so sánh khả năng phân định độ nặng giữa các thang điểm tiên lượng không cùng thang đo. Dữ liệu được mã hóa, nhập liệu bằng phần mềm chuyên dụng và xử lý trên nền tảng SPSS phiên bản 18.0 với độ tin cậy 95%.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng của 160 bệnh nhân cho thấy nhóm tuổi trung niên chiếm ưu thế với tỉ lệ nam giới chiếm khoảng 78%, nữ giới chiếm 22%. Hai nguyên nhân hàng đầu dẫn đến xơ gan là lạm dụng rượu bia chiếm khoảng 46% và nhiễm viêm gan siêu vi B hoặc C chiếm khoảng 41%. Về biểu hiện xuất huyết, khoảng 68% bệnh nhân có biểu hiện nôn ra máu tươi kết hợp tiêu phân đen lúc nhập viện.

Về kết cục lâm sàng trong 6 tuần theo dõi:

  • Tỉ lệ tái xuất huyết tích lũy trong vòng 42 ngày ghi nhận ở mức 19,4%, trong đó có 42% trường hợp tái xuất huyết xuất hiện sớm trong vòng 5 ngày đầu sau can thiệp nội soi.
  • Tỉ lệ tử vong tích lũy ở mốc 6 tuần là 23,8%, phần lớn các ca tử vong xảy ra do xuất huyết tái phát không kiểm soát được kèm theo hội chứng suy đa tạng.

Về giá trị tiên lượng của các thang điểm:

  • Trong tiên lượng tử vong 6 tuần, thang điểm AIMS65 thể hiện giá trị dự báo vượt trội với diện tích dưới đường cong ROC đạt 0,82 (khoảng tin cậy 95%: 0,74 - 0,90). Với điểm cắt AIMS65 từ 2 trở lên, độ nhạy đạt 81,6% và độ đặc hiệu đạt 74,5%. Kết quả này tương đương với điểm MELD (AUC đạt 0,80) và cao hơn điểm số Child-Turcotte-Pugh (AUC đạt 0,76).
  • Trong tiên lượng tái xuất huyết 6 tuần, giá trị của AIMS65 đạt mức độ trung bình với AUC là 0,66, xấp xỉ điểm MELD (AUC 0,67) và Child-Turcotte-Pugh (AUC 0,65).

Thảo luận kết quả

Dữ liệu nghiên cứu được minh họa trực quan qua biểu đồ đường cong ROC so sánh diện tích AUC và bảng phân bố tỉ lệ tử vong tăng dần theo từng mức điểm từ 0 đến 4 điểm của AIMS65. Tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có điểm AIMS65 dưới 2 chỉ ở mức khoảng 5,3%, trong khi ở nhóm có điểm AIMS65 từ 2 điểm trở lên, tỉ lệ tử vong tăng vọt lên mức 43,8%.

Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế lớn. Nghiên cứu gốc của tác giả Saltzman năm 2011 trên 29.222 bệnh nhân ghi nhận AUC dự báo tử vong là 0,80; nghiên cứu của Motola-Kuba năm 2016 trên bệnh nhân xơ gan ghi nhận AUC đạt 0,82. Tại Việt Nam, nghiên cứu tiến cứu của tác giả Nguyễn Thanh Thủy tại Bệnh viện Chợ Rẫy cũng cho thấy AUC dự báo tử vong nội viện của AIMS65 đạt 0,821.

Nguyên nhân thang điểm AIMS65 có giá trị tiên lượng tử vong rất cao trong xuất huyết do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là nhờ tích hợp hai thông số phản ánh trực tiếp chức năng gan là Albumin và INR. Đồng thời, biến số tụt huyết áp tâm thu dưới hoặc bằng 90 mmHg và thay đổi tri giác phản ánh tình trạng sốc giảm thể tích và biến chứng bệnh não gan cấp tính. Ngược lại, khả năng tiên lượng tái xuất huyết của cả ba thang điểm chỉ ở mức khiêm tốn (AUC dao động 0,65 - 0,67) vì biến cố tái xuất huyết phụ thuộc chủ yếu vào các yếu tố giải phẫu tại chỗ như kích thước búi giãn độ III, áp lực tĩnh mạch cửa thực tế và kỹ thuật can thiệp thắt vòng cao su hoặc chích xơ nội soi.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các kết quả lâm sàng thu được, luận văn đưa ra 4 khuyến nghị hành động cụ thể nhằm nâng cao hiệu quả cấp cứu và điều trị:

  • Ứng dụng thang điểm AIMS65 vào quy trình sàng lọc khẩn cấp tại phòng cấp cứu: Các bác sĩ lâm sàng cần tính điểm AIMS65 ngay trong 15 đến 30 phút đầu khi tiếp nhận bệnh nhân xơ gan xuất huyết tiêu hóa. Đối với nhóm bệnh nhân nguy cơ cao có điểm AIMS65 từ 2 trở lên, cần kích hoạt chế độ theo dõi tích cực và bố trí nội soi can thiệp sớm trong vòng 12 giờ đầu nhập viện. Mục tiêu giảm tỉ lệ tử vong 6 tuần xuống dưới mức 18%.
  • Tối ưu hóa phác đồ điều trị nội khoa kết hợp: Khởi động ngay thuốc vận mạch giảm áp lực tĩnh mạch cửa như Terlipressin (liều 2 mg mỗi 4 giờ) hoặc Octreotide (bolus 50 µg và duy trì 50 µg/giờ) liên tục từ 2 đến 5 ngày, kết hợp kháng sinh dự phòng Ceftriaxone 1 g/ngày trong tối đa 7 ngày nhằm hạn chế nguy cơ nhiễm trùng dịch báng và giảm tỉ lệ tái xuất huyết sớm trong 5 ngày đầu xuống dưới 10%.
  • Số hóa công cụ đánh giá trên hệ thống bệnh án điện tử: Phòng Công nghệ thông tin phối hợp với Hội đồng Thuốc và Điều trị tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương cài đặt thuật toán tự động tính AIMS65 từ kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa và sinh hiệu, hoàn thành triển khai trong vòng 6 tháng tới.
  • Thiết lập quy trình dự phòng thứ phát chặt chẽ sau xuất viện: Khoa Tiêu hóa xây dựng kế hoạch quản lý bệnh nhân ngoại trú bằng thuốc chẹn beta không chọn lọc như Propranolol (liều 20 - 40 mg uống 2 lần/ngày, chỉnh liều duy trì nhịp tim nghỉ ngơi 55 - 60 lần/phút) kết hợp hẹn lịch nội soi thắt búi giãn định kỳ mỗi 1 đến 4 tuần cho đến khi triệt tiêu hoàn toàn búi giãn.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu cung cấp khối lượng dữ liệu thực chứng và cơ sở lý luận giá trị cho 4 nhóm đối tượng chính:

  • Bác sĩ chuyên khoa Hồi sức cấp cứu và Nội tiêu hóa: Nắm bắt công cụ sàng lọc nhanh AIMS65 để phân tầng nguy cơ tức thì, hỗ trợ chỉ định truyền máu hợp lý (duy trì hemoglobin từ 70 đến 90 g/L), lựa chọn thời điểm nội soi can thiệp tối ưu và chủ động hội chẩn can thiệp TIPS khi điều trị nội khoa thất bại.
  • Bác sĩ nội trú, học viên sau đại học và nghiên cứu sinh ngành Y học: Tham khảo phương pháp luận chuẩn mực trong thiết kế nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, quy trình thu thập dữ liệu lâm sàng và kỹ thuật ứng dụng đường cong ROC để so sánh giá trị các thang điểm chẩn đoán y khoa.
  • Ban giám đốc và các nhà quản lý chất lượng bệnh viện: Sử dụng các chỉ số thống kê về tỉ lệ tái xuất huyết 19,4% và tử vong 23,8% làm căn cứ xây dựng phác đồ điều trị chuẩn, tối ưu hóa quy trình phân luồng bệnh nhân cấp cứu và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực y tế.
  • Dược sĩ lâm sàng và điều dưỡng chăm sóc chuyên khoa: Hiểu rõ cơ chế sử dụng thuốc co mạch tạng, kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn và các tiêu chuẩn theo dõi tri giác, dấu hiệu sinh tồn để phát hiện sớm dấu hiệu tái xuất huyết ở bệnh nhân nguy cơ cao.

Câu hỏi thường gặp

  • Thang điểm AIMS65 gồm những yếu tố nào và cách tính điểm cụ thể ra sao? Thang điểm AIMS65 gồm 5 thông số độc lập, mỗi thông số thỏa mãn được tính 1 điểm: Albumin dưới 30 g/L, INR trên 1,5, thay đổi ý thức (Glasgow dưới 14 điểm), huyết áp tâm thu từ 90 mmHg trở xuống, và tuổi trên 65. Tổng điểm dao động từ 0 đến 5 điểm, giúp phân loại bệnh nhân thành nhóm nguy cơ thấp (dưới 2 điểm) và nguy cơ cao (từ 2 điểm trở lên).

  • Vì sao AIMS65 được đánh giá cao hơn thang điểm Child-Pugh trong tiếp nhận cấp cứu? AIMS65 chỉ sử dụng các biến số định lượng hoàn toàn khách quan từ xét nghiệm máu và sinh hiệu cơ bản, tính toán được trong vòng 30 phút. Ngược lại, điểm Child-Pugh phụ thuộc vào việc đánh giá mức độ báng bụng và bệnh não gan vốn mang tính chủ quan giữa các bác sĩ khám, đồng thời thiếu biến số chức năng tim mạch phản ánh tình trạng mất máu cấp.

  • Điểm cắt tối ưu của thang điểm AIMS65 trong dự đoán nguy cơ tử vong là bao nhiêu? Nghiên cứu xác định điểm cắt tối ưu là AIMS65 từ 2 điểm trở lên. Tại ngưỡng này, thang điểm đạt độ nhạy 81,6% và độ đặc hiệu 74,5% trong việc dự báo nguy cơ tử vong trong vòng 6 tuần, với tỉ lệ tử vong ở nhóm nguy cơ cao lên tới 43,8% so với 5,3% ở nhóm dưới 2 điểm.

  • Thang điểm AIMS65 có hiệu quả trong việc tiên lượng tái xuất huyết không? AIMS65 có giá trị tiên lượng tái xuất huyết ở mức trung bình với diện tích dưới đường cong ROC đạt 0,66. Biến cố tái xuất huyết trong 6 tuần chịu tác động lớn bởi áp lực tĩnh mạch cửa tại chỗ, kích thước búi giãn và chất lượng can thiệp nội soi, do đó cần kết hợp thêm hình ảnh nội soi để đánh giá toàn diện.

  • Khuyến cáo truyền máu hiện nay ở bệnh nhân xơ gan xuất huyết tiêu hóa là gì? Theo đồng thuận Baveno VI và hướng dẫn AASLD, truyền khối hồng cầu chỉ nên khởi động khi chỉ số Hemoglobin dưới 70 g/L, với mục tiêu duy trì Hemoglobin trong khoảng 70 đến 90 g/L. Việc truyền máu quá mức sẽ làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dẫn đến tăng nguy cơ tái xuất huyết và tăng tỉ lệ tử vong.

Kết luận

  • Luận văn khẳng định thang điểm AIMS65 là công cụ lâm sàng có giá trị tiên lượng tử vong cao trong 6 tuần ở bệnh nhân xơ gan xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa với diện tích dưới đường cong ROC đạt 0,82.
  • Điểm cắt AIMS65 từ 2 trở lên phân lập chính xác nhóm bệnh nhân nguy cơ tử vong cao (tỉ lệ tử vong 43,8%), mang lại giá trị tương đương thang điểm MELD phức tạp và vượt trội hơn phân loại Child-Turcotte-Pugh truyền thống.
  • Khả năng dự báo tái xuất huyết 6 tuần của AIMS65 đạt mức trung bình với AUC là 0,66, đòi hỏi bác sĩ lâm sàng cần kết hợp chặt chẽ giữa thang điểm sinh hóa và hình ảnh nội soi can thiệp búi giãn.
  • Đóng góp chính của đề tài là cung cấp bằng chứng thực nghiệm giá trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chứng minh tính khả thi của việc ứng dụng một thang điểm đơn giản, nhanh chóng và khách quan ngay tại thời điểm nhập viện.
  • Kế hoạch tiếp theo cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên cỡ mẫu trên 500 bệnh nhân và tích hợp AIMS65 vào phần mềm quản lý lâm sàng tự động. Các đơn vị y tế cần khẩn trương áp dụng thang điểm AIMS65 vào quy trình phân loại cấp cứu tiêu hóa để tối ưu hóa hiệu quả điều trị cho người bệnh.