Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị u buồng trứng ở lứa tuổi mãn kinh bằng phẫu thuật

Khóa luận phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u buồng trứng ở phụ nữ mãn kinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

• Tác giả: Trần Thị Thuý Ngân
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Văn Du
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u buồng trứng ở lứa tuổi mãn kinh bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu, sinh lý buồng trứng
• 1.1.1. Giải phẫu buồng trứng
• 1.1.1.1. Vị trí, hình thể, kích thước buồng trứng
• 1.1.1.2. Các phương tiện cố định buồng trứng
• 1.1.1.3. Liên quan của buồng trứng
• 1.1.1.4. Mạch máu và thần kinh buồng trứng
• 1.1.2. Đặc điểm cấu tạo của buồng trứng
• 1.1.2.1. Lớp biểu mô mầm
• 1.1.2.2. Vùng vỏ
• 1.1.2.3. Vùng tủy
• 1.1.3. Sinh lý buồng trứng
• 1.2. Phân loại u buồng trứng
• 1.2.1. Nang cơ năng
• 1.2.1.1. Nang bọc noãn
• 1.2.1.2. Nang hoàng tuyến
• 1.2.1.3. Nang hoàng thể
• 1.2.2. Khối u thực thể
• 1.2.2.1. U của tế bào biểu mô buồng trứng
• 1.2.2.2. Các u xuất phát từ tế bào mầm
• 1.2.2.3. Các u tế bào đệm dây sinh dục
• 1.2.2.4. Các u di căn đến buồng trứng
• 1.3. Triệu chứng lâm sàng
• 1.3.1. Cơ năng
• 1.3.2. Triệu chứng thực thể
• 1.4. Đặc điểm cận lâm sàng
• 1.4.1. Siêu âm
• 1.4.2. CA-125
• 1.4.3. Chụp cộng hưởng từ
• 1.4.4. Nội soi ổ bụng
• 1.4.5. Chẩn đoán mô bệnh học
• 1.5. Phân loại giai đoạn lâm sàng theo FIGO
• 1.6. Các phương pháp điều trị khối u buồng trứng
• 1.6.1. Phẫu thuật mở bụng
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.2.3. Công cụ thu thập số liệu
• 2.2.4. Các biến số nghiên cứu
• 2.2.5. Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu
• 2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
• 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
• 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nơi ở
• 3.2. Tiền sử sản khoa
• 3.3. Tiền sử vết mổ cũ ở bụng
• 3.4. Tiền sử bệnh phụ khoa
• 3.5. Tiền sử bệnh nội khoa
• 3.6. Đặc điểm lâm sàng
• 3.7. Hoàn cảnh phát hiện u
• 3.8. Triệu chứng thực thể
• 3.9. Biến chứng của u buồng trứng
• 3.10. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.11. Đặc điểm khối u buồng trứng trên siêu âm
• 3.12. Phân bố u buồng trứng theo nồng độ CA 125 trước phẫu thuật
• 3.13. Kết quả giải phẫu bệnh
• 3.14. Kết quả phẫu thuật
• 3.15. Thời điểm phẫu thuật
• 3.16. Loại hình phẫu thuật
• 3.17. Phương pháp xử trí
• 3.18. Thời gian phẫu thuật
• 3.19. Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ
• 3.20. Thời gian nằm viện sau mổ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về điều trị u buồng trứng ở phụ nữ mãn kinh

U buồng trứng (UBT) là một trong những khối u phổ biến ở phụ nữ, đặc biệt là trong giai đoạn mãn kinh. Theo nghiên cứu, tỷ lệ UBT ác tính ở phụ nữ mãn kinh có thể lên đến 45%. Việc hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của UBT là rất quan trọng để có phương pháp điều trị hiệu quả.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của u buồng trứng ở phụ nữ mãn kinh

Triệu chứng lâm sàng của UBT ở phụ nữ mãn kinh thường không rõ ràng. Nhiều trường hợp chỉ được phát hiện qua thăm khám định kỳ. Các triệu chứng có thể bao gồm đau bụng, cảm giác bụng to lên, và ra máu âm đạo bất thường.

1.2. Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm u buồng trứng

Phát hiện sớm UBT có thể giúp nâng cao tỷ lệ sống sót và giảm thiểu biến chứng. Nghiên cứu cho thấy, việc chẩn đoán sớm có thể cải thiện kết quả điều trị và tiên lượng bệnh.

II. Thách thức trong điều trị u buồng trứng ác tính

Điều trị UBT ác tính ở phụ nữ mãn kinh gặp nhiều thách thức. Tỷ lệ phát hiện UBT ác tính cao trong nhóm tuổi này đòi hỏi các bác sĩ phải có kiến thức chuyên sâu và kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị.

2.1. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến u buồng trứng ác tính

Các yếu tố như tuổi tác, tiền sử gia đình, và các bệnh lý phụ khoa có thể làm tăng nguy cơ mắc UBT ác tính. Nghiên cứu cho thấy, phụ nữ trên 50 tuổi có nguy cơ cao hơn nhiều lần so với nhóm tuổi trẻ hơn.

2.2. Khó khăn trong chẩn đoán và phân loại u buồng trứng

Việc phân loại UBT thành lành tính và ác tính thường gặp khó khăn do triệu chứng không rõ ràng. Các phương pháp chẩn đoán như siêu âm và xét nghiệm CA-125 cần được áp dụng một cách chính xác để đưa ra kết luận đúng.

III. Phương pháp phẫu thuật điều trị u buồng trứng

Phẫu thuật là phương pháp chính trong điều trị UBT, đặc biệt là đối với các khối u ác tính. Các phương pháp phẫu thuật hiện đại như phẫu thuật nội soi đang ngày càng được ưa chuộng nhờ vào những lợi ích vượt trội.

3.1. Phẫu thuật mở bụng Lợi ích và rủi ro

Phẫu thuật mở bụng cho phép bác sĩ tiếp cận khối u một cách dễ dàng hơn, nhưng cũng đi kèm với nhiều rủi ro như nhiễm trùng và biến chứng sau mổ. Cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi quyết định phương pháp này.

3.2. Phẫu thuật nội soi Giải pháp hiện đại

Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích như giảm đau, thời gian hồi phục nhanh hơn và ít để lại sẹo. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp đều phù hợp với phương pháp này.

IV. Kết quả phẫu thuật và theo dõi sau điều trị

Kết quả phẫu thuật UBT ở phụ nữ mãn kinh thường phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước khối u, loại hình phẫu thuật và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân. Theo dõi sau phẫu thuật là rất quan trọng để phát hiện sớm biến chứng.

4.1. Tỷ lệ thành công và biến chứng sau phẫu thuật

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật UBT ở phụ nữ mãn kinh có thể đạt trên 80%. Tuy nhiên, biến chứng như nhiễm trùng và tái phát bệnh vẫn là mối lo ngại lớn.

4.2. Theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật

Theo dõi định kỳ sau phẫu thuật là cần thiết để phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát. Bệnh nhân cần được hướng dẫn về chế độ dinh dưỡng và tập luyện để phục hồi sức khỏe.

V. Kết luận và triển vọng trong điều trị u buồng trứng

Điều trị UBT ở phụ nữ mãn kinh đang ngày càng được cải thiện nhờ vào sự phát triển của công nghệ y tế và các phương pháp điều trị mới. Tuy nhiên, việc nâng cao nhận thức và phát hiện sớm vẫn là yếu tố quyết định trong việc giảm thiểu tỷ lệ tử vong.

5.1. Tương lai của nghiên cứu và điều trị u buồng trứng

Nghiên cứu về UBT cần tiếp tục được đẩy mạnh để tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Các nghiên cứu mới có thể giúp phát hiện sớm và điều trị kịp thời, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.2. Vai trò của giáo dục sức khỏe trong phòng ngừa u buồng trứng

Giáo dục sức khỏe cho phụ nữ về các triệu chứng và yếu tố nguy cơ của UBT là rất quan trọng. Điều này giúp nâng cao nhận thức và khuyến khích phụ nữ đi khám định kỳ để phát hiện sớm bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu, sinh lý buồng trứng 1. Giải phẫu buồng trứng 1. Vị trí, hình thể, kích thước buồng trứng Buồng trứng hình hạt đậu, hơi dẹt, có 2 mặt trong và ngoài, có 2 đầu trên và dưới.

Buồng trứng nằm áp vào thành bên chậu hông bé, trong hố buồng trứng thuộc cánh sau dây chằng rộng, dưới eo trên 10 cm. Trong quá trình phẫu thuật, có thể tiếp cận buồng trứng từ điểm giữa của đường nối gai chậu trước trên và khớp mu. Các tạng trong chậu hông nữ [5] Bình thường buồng trứng nằm dọc, hơi chếch vào trong và ra trước, kích thước buồng trứng trưởng thành là 3,5 x 2 x 1 cm và cũng có thể thay đổi theo lứa tuổi. Buồng trứng bên ngoài có màu hồng nhạt, bề mặt nhẵn nhụi trước tuổi dậy thì (trước khi có kinh nguyệt), sau đó đến tuổi dậy thì do mỗi chu kỳ kinh 2 nguyệt có một nang trứng vỡ ra giải phóng một trứng, làm rách vỏ buồng trứng để lại sẹo nên bề mặt buồng trứng sần sùi dần.

Sau khi mãn kinh, không còn hiện tượng vỡ nang trứng thì bề mặt buồng trứng lại nhẵn trở lại. Các phương tiện cố định buồng trứng Buồng trứng được giữ tại chỗ trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng: + Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng. + Dây chằng tử cung - buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dưới buồng trứng cùng bên. + Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bên chậu hông, bên trong có cuống mạch và thần kinh buồng trứng.

+ Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi tới cực trên buồng trứng. Liên quan của buồng trứng * Mặt ngoài: liên quan với thành bên chậu hông bé, giới hạn bởi: - Ở trên là động mạch chậu ngoài. - Ở sau là động mạch chậu trong. - Ở dưới là một nhánh của động mạch chậu trong.

- Ở trước là nơi mà dây chằng rộng bám vào thành bên chậu hông, có dây thần kinh bịt chạy ở đáy hố nên gây đau khi viêm buồng trứng. * Mặt trong: liên quan giữa buồng trứng với các đoạn ruột: - Bên trái: liên quan với đại tràng trái - đại tràng xích ma. - Bên phải: liên quan với khối manh tràng. Mạch máu và thần kinh buồng trứng * Động mạch: buồng trứng được cấp máu từ hai nguồn động mạch: - Động mạch buồng trứng: tách ra từ động mạch chủ bụng, ở ngang mức các động mạch thận.

3 - Động mạch tử cung: tách ra các nhánh tận tiếp nối với các nhánh của động mạch buồng trứng tạo thành cung mạch máu nuôi dưỡng buồng trứng. - Tại rốn buồng trứng: động mạch buồng trứng chia ra 10 nhánh tiến sâu vào vùng tủy. - Tại vùng chuyển tiếp: các động mạch và tiểu động mạch tạo thành một đám rối, từ đó tạo ra các mạch thẳng nhỏ hơn tiến vào vùng vỏ buồng trứng, ở lớp vỏ trong của nang noãn có một mạng lưới mao mạch dày đặc. * Tĩnh mạch - Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới.

- Tĩnh mạch buồng trứng trái đổ về tĩnh mạch thận trái. * Bạch mạch Các mạch bạch huyết của buồng trứng đổ vào các hạch cạnh động mạch chậu ở ngang mức các mạch thận và tuân theo quy luật chung là: đường dẫn lưu bạch huyết của một cơ quan đi kèm theo đường dẫn lưu tĩnh mạch của cơ quan đó. * Thần kinh Thần kinh của buồng trứng tách ở đám rối liên mạc treo và đám rối thận. Đặc điểm cấu tạo của buồng trứng Trên diện cắt qua rốn buồng trứng, người ta thấy buồng trứng được chia làm hai vùng rõ rệt: vùng vỏ và vùng tủy được bao bọc xung quanh bởi lớp biểu mô mầm.

Lớp biểu mô mầm Lớp biểu mô mầm được cấu tạo bởi một lớp tế bào biểu mô hình vuông hay hình trụ liên tục với lớp phúc mạc ổ bụng ở mạc treo buồng trứng. Vùng vỏ 4 Vùng vỏ là tổ chức nằm ngay sát dưới lớp biểu mô mầm chiếm từ 1/3 đến 2/3 chiều dày của buồng trứng. Chiều dày của lớp vỏ tỷ lệ thuận với thời kỳ hoạt động sinh dục, trong giai đoạn mãn kinh lớp vỏ rất mỏng. Lớp vỏ được tạo lên bởi một mô đệm rất đặc biệt.

Mô này được cấu tạo bởi tế bào hình thoi, bên trong mô đệm này là các nang noãn ở các giai đoạn phát triển và thoái triển khác nhau. Bề mặt mô đệm dày đặc lại tạo thành lớp vỏ trắng. Vùng tủy Vùng tủy là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của buồng trứng, là đường đi của mạch và thần kinh của buồng trứng. Vùng tủy được cấu tạo bởi các liên kết xơ nằm bao quanh các mạch máu và các mạch bạch huyết của buồng trứng.

Vùng tủy còn chứa một cấu trúc như tổ chức lưới và các tế bào vùng rốn, là nơi sản sinh androgen. Sinh lý buồng trứng Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ có hai chức năng quan trọng: - Chức năng ngoại tiết: sinh ra noãn. - Chức năng nội tiết: tiết ra hormon, dưới sự chỉ huy trực tiếp của các hormon hướng sinh dục do tuyến yên bài tiết. Hoạt động chức năng sinh dục - sinh sản nữ chịu sự điều khiển của trục nội tiết: vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng.

Rối loạn hoạt động của trục nội tiết này không chỉ gây ảnh hưởng đến hoạt động chức năng mà cả sự phát triển về hình thái - cấu tạo của các cơ quan sinh dục nữ. Phân loại u buồng trứng 1. Nang cơ năng Là hậu quả của tổn thương chức năng buồng trứng, u thường lớn nhanh nhưng mất đi sớm, chỉ tồn tại vài chu kỳ kinh và thường có vỏ mỏng, kích thước thường không quá 10cm, thường gây rối loạn kinh nguyệt [6]. * Nang bọc noãn 5 Do nang De Graff vỡ muộn, tiếp tục giải phóng estrogen, hoàng thể không được thành lập, dịch nang thường có màu vàng chanh.

* Nang hoàng tuyến Hay gặp ở người chửa trứng hay chorio, là hậu quả βhCG quá cao, u thường có ở cả hai bên buồng trứng, kích thước u to, nhiều thùy, vỏ mỏng và trong chứa nhiều lutein. * Nang hoàng thể Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén, nhất là chửa nhiều thai hoặc tiền sản giật. Nang có chứa nhiều estrogen và progesteron. Khối u thực thể Các khối u thực thể buồng trứng được phân chia theo 3 nhóm: UBT lành tính, UBT ác tính và UBT giáp biên.

* U của tế bào biểu mô buồng trứng - U thanh dịch: u trơn láng, vỏ mỏng, đơn thuỳ hoặc đa thuỳ chứa dịch trong. - U nang nhầy: bên trong chứa dịch đặc hay dịch nhầy màu vàng nhạt hoặc nâu. Thường có nhiều vách và phân thùy. - Nang lạc nội mạc tử cung và u dạng nội mạc tử cung.

- U Brenner: thường là lành tính, có dạng đặc vì chứa nhiều mô đệm và mô xơ bao quanh lớp tế bào biểu mô. - U tế bào sáng. - U tế bào chuyển tiếp. - U tế bào gai.

- U biểu mô hỗn hợp. - U không biệt hoá và u không phân loại. * Các u xuất phát từ tế bào mầm - U tế bào mầm (Dysgerminoma). - U nguyên bào sinh dục (Gonadoblastoma): xảy ra ở trường hợp có nhiễm sắc thể Y, tuyến sinh dục bất sản.

6 - Choriocarcinoma: ung thư nguyên bào nuôi nguyên phát của buồng trứng. - U tế bào mầm hỗn hợp. - U quái: không trưởng thành và trưởng thành. U quái trưởng thành lành tính là hay gặp nhất, dạng nang bì, bề mặt trơn láng, bên trong chứa tuyến bã, răng, tóc, dịch bã đậu là các mô trưởng thành có nguồn gốc bào thai.

* Các u tế bào đệm dây sinh dục: - U tế bào hạt. - U tế bào vỏ. - U tế bào Sertoli và Leydig (u hỗn hợp mô đệm – dây sinh dục). - U tế bào Sertoli.

* Các u di căn đến buồng trứng: thường do các khối u của ống tiêu hóa di căn tới, nhất là ung thư dạ dày. - U Krukenberg: di căn từ đường tiêu hóa (dạ dày hoặc đại tràng). Triệu chứng lâm sàng 1. Cơ năng - Khối u buồng trứng nhỏ thường không có triệu chứng điển hình, đa số trường hợp phát hiện qua thăm khám phụ khoa định kỳ hoặc các cuộc khám khác (khám vô sinh, khám kế hoạch,…).

- Trường hợp u lớn thường có biểu hiện: + Tức hạ vị hay bệnh nhân có cảm giác bụng to lên. + Nếu u quá to có thể gây chèn ép vào niệu quản gây ứ nước bể thận, chèn ép vào trực tràng gây táo bón. + Có thể ra máu âm đạo bất thường sau mãn kinh. - Đau bụng là triệu chứng hay gặp, tỷ lệ theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bình An (2008) là 42,5% [7], Đỗ Thị Ngọc Lan (2013) là 30,4% [8].

7 - Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ: đau hạ vị dữ dội, buồn nôn và nôn, có thể có sốc do đau (da xanh tái, vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh). Triệu chứng thực thể - Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định: + Vị trí u và số lượng u + Kích thước u + Độ di động u + Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề + Mật độ u + Ấn đau hay không đau + Dịch ổ bụng. - Dấu hiệu nghĩ tới u lành tính: bề mặt nhẵn, di động tốt, không có dịch ổ bụng. - Dấu hiệu nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề lổn nhổn, di động kém, dính vào các tạng xung quanh, mật độ chắc, có dịch ổ bụng, khám thấy bụng căng, nắn bụng có dấu hiệu sóng vỗ.

Đặc điểm cận lâm sàng 1. Siêu âm Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phân biệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác tính có thể siêu âm Doppler mạch máu buồng trứng. • U nang thanh dịch: siêu âm cho hình ảnh trống âm, vỏ mỏng. Nếu kích thước một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất.

• U nang nhầy: bờ rõ, thường nhiều thùy, trong lòng chứa dịch có trống âm kém. • U nang bì: hình ảnh âm hỗn hợp, có những vùng tăng âm, có bóng lưng, do có các mảnh sụn, răng, tóc, tổ chức nhầy. 8 • Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm không đồng nhất. • U ác tính: có nhiều thành phần đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hay ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm Doppler.

• Có thể có dịch ổ bụng (thường ở giai đoạn muộn). Có nhiều báo cáo về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán u buồng trứng.