Điều trị tật khúc xạ ở trẻ em: Phương pháp và kết quả

Đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật đặt thủy tinh thể nhân tạo cố định vào củng mạc ở trẻ em, giúp cải thiện thị lực và chất lượng cuộc sống.

• Tác giả: Tôn Thị Kim Thanh
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Điều trị tật khúc xạ ở trẻ em: Phương pháp và kết quả
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sự lược về giải phẫu sinh lý liên quan chủ đề nghiên cứu
• 1.2. Bệnh lý TTT ở trẻ em
• 1.2.1. Độc TTT bẩm sinh
• 1.2.2. Độc TTT bệnh lý
• 1.2.3. Độc TTT do chấn thương
• 1.3. Thay đổi vị trí hình dạng TTT
• 1.4. Phương pháp phẫu thuật TTT và điều trị chỉnh quang sau mổ
• 1.4.1. Kỹ thuật lấy TTT ngoài bao
• 1.4.2. Kỹ thuật đặt TTTNT vào củng mạc
• 1.4.3. Thiết bị chuyên dụng trong phẫu thuật đặt TTTNT vào củng mạc

Tóm tắt

I. Tổng quan về điều trị tật khúc xạ ở trẻ em

Tật khúc xạ ở trẻ em là một vấn đề sức khỏe phổ biến, ảnh hưởng đến sự phát triển thị lực và chất lượng cuộc sống của trẻ. Theo nghiên cứu, tỷ lệ trẻ em mắc tật khúc xạ có thể lên đến 38%. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng. Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm đeo kính, phẫu thuật và các liệu pháp điều chỉnh khác.

1.1. Tật khúc xạ và ảnh hưởng đến trẻ em

Tật khúc xạ bao gồm cận thị, viễn thị và loạn thị. Những tật này có thể gây ra khó khăn trong việc học tập và sinh hoạt hàng ngày. Trẻ em mắc tật khúc xạ thường gặp khó khăn trong việc nhìn rõ, dẫn đến giảm khả năng tập trung và học tập.

1.2. Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm

Việc phát hiện sớm tật khúc xạ giúp trẻ em nhận được điều trị kịp thời, từ đó cải thiện chất lượng thị lực và ngăn ngừa các vấn đề nghiêm trọng hơn. Khám mắt định kỳ là cần thiết để theo dõi sự phát triển của thị lực ở trẻ.

II. Những thách thức trong điều trị tật khúc xạ ở trẻ em

Điều trị tật khúc xạ ở trẻ em gặp nhiều thách thức, bao gồm sự hợp tác của trẻ trong việc đeo kính, cũng như sự thay đổi trong độ khúc xạ theo thời gian. Nhiều trẻ em không thích đeo kính, dẫn đến việc không tuân thủ điều trị. Ngoài ra, việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cũng là một thách thức lớn.

2.1. Khó khăn trong việc tuân thủ điều trị

Nhiều trẻ em cảm thấy không thoải mái khi đeo kính, dẫn đến việc không tuân thủ điều trị. Sự hỗ trợ từ gia đình và giáo viên là rất quan trọng để khuyến khích trẻ em đeo kính thường xuyên.

2.2. Sự thay đổi trong độ khúc xạ

Độ khúc xạ của trẻ em có thể thay đổi theo thời gian, đòi hỏi phải theo dõi và điều chỉnh phương pháp điều trị thường xuyên. Việc này có thể gây khó khăn cho các bậc phụ huynh trong việc quản lý sức khỏe thị lực của trẻ.

III. Phương pháp điều trị tật khúc xạ ở trẻ em hiệu quả

Có nhiều phương pháp điều trị tật khúc xạ ở trẻ em, bao gồm đeo kính, phẫu thuật và các liệu pháp điều chỉnh khác. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp phù hợp cần dựa trên tình trạng cụ thể của trẻ.

3.1. Đeo kính Phương pháp phổ biến

Đeo kính là phương pháp điều trị phổ biến nhất cho trẻ em mắc tật khúc xạ. Kính giúp điều chỉnh thị lực và cải thiện khả năng nhìn. Tuy nhiên, việc trẻ em chấp nhận đeo kính là một thách thức lớn.

3.2. Phẫu thuật điều chỉnh tật khúc xạ

Phẫu thuật là một lựa chọn cho những trẻ em có tật khúc xạ nặng. Các phương pháp phẫu thuật như LASIK có thể mang lại kết quả tốt, nhưng cần được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm.

3.3. Liệu pháp điều chỉnh khác

Ngoài đeo kính và phẫu thuật, còn có các liệu pháp điều chỉnh khác như liệu pháp thị giác. Những liệu pháp này có thể giúp cải thiện thị lực và giảm triệu chứng của tật khúc xạ.

IV. Kết quả nghiên cứu về điều trị tật khúc xạ ở trẻ em

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc điều trị tật khúc xạ ở trẻ em có thể mang lại kết quả tích cực nếu được thực hiện đúng cách. Các nghiên cứu cho thấy rằng trẻ em được điều trị sớm có khả năng phát triển thị lực tốt hơn và giảm thiểu các vấn đề liên quan đến học tập.

4.1. Kết quả từ các nghiên cứu lâm sàng

Nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng trẻ em được điều trị tật khúc xạ sớm có khả năng cải thiện thị lực đáng kể. Việc theo dõi định kỳ giúp điều chỉnh phương pháp điều trị kịp thời.

4.2. Ứng dụng thực tiễn trong điều trị

Các phương pháp điều trị hiện nay đã được áp dụng rộng rãi trong thực tiễn, giúp nhiều trẻ em cải thiện thị lực và chất lượng cuộc sống. Sự kết hợp giữa các phương pháp điều trị cũng mang lại hiệu quả cao hơn.

V. Kết luận và tương lai của điều trị tật khúc xạ ở trẻ em

Điều trị tật khúc xạ ở trẻ em là một lĩnh vực đang phát triển với nhiều tiến bộ trong công nghệ và phương pháp điều trị. Tương lai hứa hẹn sẽ có nhiều giải pháp hiệu quả hơn, giúp trẻ em có cơ hội phát triển thị lực tốt nhất.

5.1. Xu hướng mới trong điều trị

Các nghiên cứu mới đang tìm kiếm các phương pháp điều trị hiệu quả hơn, bao gồm công nghệ mới trong phẫu thuật và liệu pháp điều chỉnh. Những tiến bộ này có thể mang lại hy vọng cho nhiều trẻ em mắc tật khúc xạ.

5.2. Tầm quan trọng của giáo dục và nâng cao nhận thức

Giáo dục và nâng cao nhận thức về tật khúc xạ là rất quan trọng. Các bậc phụ huynh và giáo viên cần được trang bị kiến thức để phát hiện sớm và hỗ trợ trẻ em trong việc điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Đục thủy tinh thể ở trẻ em là một trong những căn nguyên hàng đầu gây tổn hại thị giác trầm trọng, chiếm từ 10% đến 38% tổng số các trường hợp mù lòa ở trẻ em trên phạm vi toàn cầu. Tình trạng này không chỉ cản trở quá trình hoàn thiện hệ thống thị giác mà còn tác động tiêu cực đến sự phát triển nhận thức và thể chất của trẻ. Việc phục hồi thị lực thông qua điều chỉnh quang học sau phẫu thuật lấy thủy tinh thể là yêu cầu cấp thiết, trong đó phương pháp đặt thủy tinh thể nhân tạo mang lại hiệu quả vượt trội trong việc tái lập chức năng thị giác hai mắt so với đeo kính gọng hay kính tiếp xúc.

Tuy nhiên, phẫu thuật nhãn nhi đối mặt với thách thức lớn khi bao sau thủy tinh thể bị rách hoặc hệ thống dây chằng Zinn bị suy yếu nghiêm trọng do chấn thương hoặc bệnh lý bẩm sinh. Khi không còn điểm tựa giải phẫu vững chắc từ bao sau, việc ứng dụng kỹ thuật đặt thủy tinh thể nhân tạo cố định vào củng mạc trở thành giải pháp tối ưu nhằm đưa thấu kính về gần nhất với vị trí giải phẫu tự nhiên, hạn chế biến chứng nguy hiểm của việc đặt kính vào tiền phòng hay đính mống mắt.

Đề tài tập trung đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật treo thủy tinh thể nhân tạo vào củng mạc ở bệnh nhân từ 16 tuổi trở xuống, được thực hiện tại Khoa Mắt Trẻ em thuộc Bệnh viện Mắt Trung ương trong giai đoạn 5 năm. Nghiên cứu xác lập mục tiêu đánh giá toàn diện các chỉ số phục hồi thị lực, sự ổn định cấu trúc giải phẫu nhãn cầu, tỷ lệ biến chứng và xác định các yếu tố lâm sàng ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng điều trị trên cỡ mẫu 115 mắt.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự tích hợp giữa lý thuyết quang học nhãn khoa và đặc điểm giải phẫu - sinh lý học nhãn cầu trẻ em đang trong giai đoạn phát triển. Về mặt quang học, công thức hồi quy Sanders - Retzlaff - Kraff được áp dụng để xác định công suất khúc xạ thấu kính phù hợp với sự phát triển chiều dài trục nhãn cầu:

$$P = A - 2,5L - 0,9K$$

Trong đó, công suất thấu kính nhân tạo phụ thuộc vào hằng số vật liệu, chiều dài trục nhãn cầu và độ cong giác mạc. Việc hiệu chỉnh khúc xạ hướng tới mục tiêu duy trì công suất trung bình từ +19D đến +20D nhằm thích ứng dần khi trẻ trưởng thành, giảm thiểu nguy cơ lệch khúc xạ nghiêm trọng.

Về mặt giải phẫu học ngoại khoa, nghiên cứu dựa trên đặc điểm cấu trúc rãnh thể mi và vùng rìa giác củng mạc. Trẻ sơ sinh có thể tích thủy tinh thể chỉ bằng 63,7 mm³ với công suất khoảng +34,4D, trong khi ở người trưởng thành các chỉ số này đạt lần lượt 215 mm³ và +16D đến +20D. Chiều dày củng mạc trẻ nhỏ rất mỏng, chỉ khoảng 0,45 mm nhưng có độ đàn hồi cao; sức căng dây chằng Zinn chịu tải trọng lên tới 100g so với mức 60g ở người lớn. Các mốc giải phẫu xác định vị trí xuyên kim an toàn cách rìa giác củng mạc từ 1,0 mm đến 1,5 mm tại kinh tuyến chéo không có mạch máu lớn, giúp cố định càng kính chắc chắn vào rãnh thể mi mà không làm tổn thương thể mi hay xuất huyết nội nhãn.

Khung lý thuyết vận hành xoay quanh 4 khái niệm then chốt: phẫu thuật treo thủy tinh thể nhân tạo cố định củng mạc, nhược thị do mất kích thích quang học, biến chứng chồi nút chỉ khâu và khúc xạ tồn dư sau mổ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế hồi cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc trên các bệnh nhân dưới 16 tuổi có chỉ định treo thủy tinh thể nhân tạo tại Bệnh viện Mắt Trung ương.

Cỡ mẫu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể:

$$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{P(1-P)}{d^2}$$

Với mức ý nghĩa thống kê 95% ($Z = 1,96$), tỷ lệ rách bao sau ghi nhận trong thực hành lâm sàng ước tính $P = 0,3$ và khoảng sai số cho phép $d = 0,2$, cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 115 mắt. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích được áp dụng trên toàn bộ hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn.

Bệnh nhân được chia thành hai nhóm nghiên cứu: nhóm phẫu thuật một thì (thực hiện treo thủy tinh thể nhân tạo ngay trong lần mổ lấy thủy tinh thể đục hoặc lệch) và nhóm phẫu thuật hai thì (thực hiện treo thứ phát cách lần mổ đầu tối thiểu 3 tháng khi mắt đã ổn định và thị lực chỉnh kính đạt từ 0,3 trở lên).

Quy trình thu thập dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng bao gồm: đo thị lực bằng bảng thị lực vòng hở Landolt, đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakov, đo khúc xạ giác mạc qua máy Javal, siêu âm bán phần trước và sau bán phần bằng hệ thống siêu âm A/B, cùng kỹ thuật chụp cắt lớp quang học. Dữ liệu được theo dõi có hệ thống tại các mốc thời gian: khi ra viện, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng sau phẫu thuật. Toàn bộ thông số được nhập liệu và phân tích y sinh học bằng phần mềm SPSS và EPI-INFO 6.04.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình phân tích dữ liệu trên 115 mắt mang lại những phát hiện quan trọng về mặt điều trị nhãn khoa:

Thứ nhất, chức năng thị giác của bệnh nhân nhi sau phẫu thuật ghi nhận sự cải thiện rõ rệt theo thời gian. Tỷ lệ bệnh nhân đạt thị lực từ 0,4 đến trên 0,7 tăng dần qua các mốc theo dõi 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng. So với tình trạng trước mổ khi phần lớn trẻ có thị lực dưới 1/10 hoặc chỉ nhận biết bóng bàn tay, kết quả phục hồi thị lực sau khi chỉnh kính bổ sung mang lại hiệu quả thị giác vượt trội, giảm thiểu đáng kể nguy cơ nhược thị sâu.

Thứ hai, độ ổn định giải phẫu của thủy tinh thể nhân tạo cố định củng mạc đạt tỷ lệ cao. Việc ứng dụng chất liệu polymethyl methacrylate cứng với đường kính quang học từ 5,5 mm đến 6,0 mm kết hợp chỉ khâu polypropylene kích cỡ 8/0 đến 10/0 giúp giữ thấu kính cân đối tại tâm đồng tử. Tỷ lệ lệch trục quang học hoặc nghiêng thấu kính mức độ nặng chỉ xuất hiện ở một số lượng nhỏ trường hợp do lực căng hai đầu chỉ chưa đồng đều.

Thứ ba, tình trạng khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật được kiểm soát tốt. Khoảng 20% bệnh nhân có sai số khúc xạ hình cầu nằm ngoài khoảng kỳ vọng, chủ yếu là cận thị nhẹ do sự phát triển nhanh của chiều dài trục nhãn cầu ở nhóm trẻ dưới 6 tuổi.

Thứ tư, biến chứng chu phẫu và sau mổ được kiểm soát trong ngưỡng an toàn. Tỷ lệ xuất huyết tiền phòng nhẹ và phản ứng màng bồ đào sớm được xử trí ổn định bằng liệu pháp kháng viêm. Biến chứng muộn đáng chú ý nhất là hiện tượng chồi nút chỉ treo qua kết mạc với tỷ lệ ghi nhận xấp xỉ 10%, trong khi các biến chứng nguy hiểm như viêm nội nhãn hay bong võng mạc hầu như không xuất hiện.

Thảo luận kết quả

Hiệu quả cải thiện thị lực trong nghiên cứu khẳng định tính đúng đắn của việc đưa thấu kính nhân tạo về vị trí giải phẫu sau mống mắt. Khi so sánh với báo cáo của Lã Huy Biền trên 29 trường hợp cố định củng mạc với tỷ lệ thị lực 0,1 đến 0,3 đạt 93,10% và trên 0,4 đạt 3,45%, nghiên cứu dài hạn này ghi nhận tỷ lệ phục hồi thị lực mức khá và tốt cao hơn đáng kể nhờ sự cải tiến của trang thiết bị vi phẫu, vật liệu thấu kính và kỹ thuật khâu vùi nút chỉ.

Các phát hiện lâm sàng cho thấy phản ứng viêm màng bồ đào sau mổ ở trẻ em diễn ra mạnh mẽ hơn người lớn do tính chất tăng sinh tế bào và độ nhạy cảm của tổ chức nội nhãn. Nguyên nhân gây lệch thấu kính thứ phát chủ yếu bắt nguồn từ sự co kéo bao xơ còn sót hoặc thao tác luồn kim qua rãnh thể mi bị lệch khỏi kinh tuyến tối ưu. Hiện tượng chồi nút chỉ sau 1 đến 2 năm phản ánh sự mài mòn sinh học dưới tác động của cọ xát cơ học và cấu trúc củng mạc mỏng (0,45 mm) của trẻ em.

Để trực quan hóa các quy luật này, toàn bộ phân bố thị lực theo từng nhóm tuổi và thời gian theo dõi được biểu diễn chi tiết qua biểu đồ cột chồng nhiều lớp; tương quan giữa loại thấu kính, phương pháp mổ (một thì so với hai thì) và tỷ lệ biến chứng được tổng hợp qua bảng phân tích chéo đa biến, giúp bác sĩ lâm sàng dễ dàng nhận diện các yếu tố nguy cơ.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng điều trị và kiểm soát rủi ro trong phẫu thuật treo thủy tinh thể nhân tạo ở trẻ em, các giải pháp cụ thể được đề xuất như sau:

• Hoàn thiện kỹ thuật vùi nốt chỉ khâu củng mạc: Bác sĩ phẫu thuật cần tạo vạt củng mạc hình tam giác hoặc lòng máng sâu khoảng 0,5 mm bề dày củng mạc trước khi xuyên kim, kết hợp phủ màng sinh học nhằm giảm tỷ lệ chồi nút chỉ xuống dưới 5% trong vòng 12 tháng hậu phẫu.
• Chuẩn hóa quy trình tính công suất thấu kính cho từng độ tuổi: Khoa Mắt Trẻ em cần áp dụng phác đồ điều chỉnh giảm công suất định danh từ 2D đến 4D so với công thức SRK ở trẻ dưới 4 tuổi, đặt mục tiêu duy trì khúc xạ tồn dư ở mức viễn thị nhẹ từ +1,0D đến +2,0D nhằm bù trừ sự gia tăng trục nhãn cầu khi trẻ lớn lên.
• Thiết lập phác đồ chống viêm và phục hồi chức năng thị giác sớm: Bác sĩ điều trị kết hợp thuốc chống viêm corticosteroid tra tại chỗ với tập luyện chỉnh quang, bịt mắt lành chống nhược thị ngay sau mổ 2 tuần, hướng tới mục tiêu nâng tỷ lệ bệnh nhân đạt thị lực chức năng trên 0,5 lên mức tối thiểu 80%.
• Nâng cấp hệ thống trang thiết bị vi phẫu chuyên dụng: Ban giám đốc bệnh viện cùng phòng trang thiết bị y tế cần ưu tiên đầu tư kim chỉ vi phẫu có quai chuyên dụng (PC-9, STC-6) và hệ thống đèn nội soi hỗ trợ định vị rãnh thể mi trong giai đoạn 2026 - 2028 nhằm rút ngắn thời gian phẫu thuật xuống dưới 45 phút mỗi ca.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và dữ liệu thực chứng từ luận văn mang lại giá trị thực tiễn cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

1. Bác sĩ chuyên khoa Mắt và Phẫu thuật viên Nhãn nhi: Nắm vững các bước thao tác kỹ thuật xuyên kim ngoài - trong hoặc trong - ngoài, kỹ năng xử lý biến chứng rách bao sau và phương pháp cố định càng kính vào củng mạc an toàn.
2. Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh ngành Nhãn khoa: Tiếp cận mô hình nghiên cứu lâm sàng kết hợp theo dõi dọc, phương pháp tính cỡ mẫu cho bệnh lý phẫu thuật trẻ em và cách phân tích các biến số nhãn áp, thị lực, khúc xạ.
3. Kỹ thuật viên Khúc xạ nhãn khoa và Chuyên viên Chỉnh thị: Ứng dụng quy trình theo dõi thị lực, đánh giá khúc xạ tồn dư sau đặt thấu kính nhân tạo và xây dựng lộ trình tập nhược thị cá thể hóa cho trẻ em.
4. Lãnh đạo bệnh viện và Nhà quản lý chất lượng dịch vụ y tế: Tham khảo dữ liệu lâm sàng thực tế để xây dựng danh mục vật tư y tế tiêu hao chất lượng cao, định chuẩn quy trình kỹ thuật điều trị đục thủy tinh thể trẻ em tuyến chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao không nên đặt thủy tinh thể nhân tạo vào tiền phòng ở trẻ em khi rách bao sau?

Đặt thủy tinh thể nhân tạo vào tiền phòng ở bệnh nhân nhỏ tuổi tiềm ẩn nguy cơ cao gây tổn thương nghiêm trọng lớp tế bào nội mô giác mạc, biến chứng dính góc tiền phòng, thoái hóa mống mắt và tăng nhãn áp thứ phát. Do nhãn cầu trẻ em liên tục phát triển và có phản ứng viêm mạnh, kỹ thuật treo thấu kính cố định vào củng mạc sau mống mắt là lựa chọn an toàn và ổn định hơn về lâu dài.

Thời điểm tối ưu để thực hiện phẫu thuật treo thủy tinh thể nhân tạo thì hai là khi nào?

Phẫu thuật thì hai nên được tiến hành sau lần mổ lấy thủy tinh thể đục ban đầu ít nhất 3 tháng. Đây là khoảng thời gian cần thiết để phản ứng viêm màng bồ đào lắng dịu hoàn toàn, các mô nhãn cầu phục hồi tính ổn định và thị lực sau khi chỉnh kính thử nghiệm đạt từ 0,3 trở lên, đảm bảo điều kiện an toàn cho can thiệp treo củng mạc.

Làm thế nào để hạn chế biến chứng chồi nút chỉ khâu củng mạc sau phẫu thuật?

Phẫu thuật viên cần tạo rãnh củng mạc nông với độ sâu khoảng 0,5 mm bề dày củng mạc hoặc bóc tách tạo vạt củng mạc bảo vệ trước khi xuyên kim. Sau khi buộc cố định càng kính, nút chỉ polypropylene cần được vùi sâu hoàn toàn dưới đáy rãnh củng mạc và khâu đóng kín kết mạc phủ lên trên, giúp giảm tỷ lệ kích thích và lộ chỉ từ 10% xuống mức thấp nhất.

Việc tính toán công suất thủy tinh thể nhân tạo ở trẻ nhỏ khác người lớn như thế nào?

Do nhãn cầu của trẻ tiếp tục dài ra theo lứa tuổi, nếu đặt thấu kính đúng số đo khúc xạ tức thời sẽ khiến trẻ bị cận thị nặng khi trưởng thành. Bác sĩ thường chủ động trừ bớt từ 1D đến 3D so với công suất tính toán qua công thức SRK, để mắt trẻ ở trạng thái viễn thị nhẹ sau mổ và kết hợp đeo kính gọng hỗ trợ nhìn gần nhằm phòng ngừa nhược thị.

Chất liệu thủy tinh thể nhân tạo nào được ưu tiên lựa chọn cho phẫu thuật treo củng mạc ở trẻ em?

Chất liệu polymethyl methacrylate cứng được ưu tiên lựa chọn hàng đầu nhờ đặc tính tương thích sinh học cao, độ bền cơ học vượt trội theo thời gian, ít gây phản ứng viêm mô và giữ trục quang học ổn định hơn so với các loại thấu kính mềm gập được khi thực hiện kỹ thuật khâu đính càng vào rãnh thể mi.

Kết luận

• Phẫu thuật đặt thủy tinh thể nhân tạo cố định vào củng mạc là giải pháp phục hồi thị giác an toàn và hữu hiệu cho trẻ em bị mất bao sau thủy tinh thể.
• Đa số bệnh nhân đạt được sự cải thiện thị lực rõ rệt và duy trì sự ổn định giải phẫu thấu kính nhân tạo trong suốt thời gian theo dõi dài hạn.
• Kỹ thuật tạo rãnh củng mạc và vùi nốt chỉ đúng tiêu chuẩn giúp hạn chế tối đa nguy cơ chồi chỉ và phản ứng viêm mô tái phát.
• Việc kiểm soát khúc xạ tồn dư và tích cực tập luyện chỉnh thị sau phẫu thuật là yếu tố quyết định giúp trẻ loại bỏ nguy cơ nhược thị.
• Trong thời gian tới, các cơ sở nhãn khoa cần mở rộng nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật treo thủy tinh thể nhân tạo không cần chỉ khâu qua đường hầm củng mạc nhằm tiếp tục tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân nhi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

1 ®Æt vÊn ®Ò §ôc thÓ thñy tinh (TTT) ë trÎ em lµ mét bÖnh lý rÊt phøc t¹p vµ kh¸ phæ biÕn. §©y lµ nguyªn nh©n hµng ®Çu g©y mï, g©y gi¶m thÞ lùc ë trÎ em vµ ¶nh hëng ®Õn sù ph¸t triÓn thÓ chÊt, trÝ tuÖ cña trÎ. Trªn thÕ giíi tû lÖ trÎ em mï do ®ôc TTT chiÕm tõ 10 – 38% trong c¸c trêng hîp mï [13], [15], [21]. Trªn thÕ giíi c¸c ph¬ng ph¸p ®iÒu chØnh quang häc sau mæ lÊy TTT cho trÎ lµ: ®eo kÝnh gäng, dïng kÝnh tiÕp xóc, phÉu thuËt ®¾p gi¸c m¹c vµ ®Æt TTTNT.

§eo kÝnh gäng thêng kh«ng sö dông ®îc trong nh÷ng trêng hîp chØ ®ôc TTT mét m¾t do sù t¹o ¶nh ë hai m¾t kh«ng t¬ng ®ång. KÝnh tiÕp xóc cã u ®iÓm h¬n, nhng dÔ bÞ ®¸nh mÊt v× thêng xuyªn ph¶i th¸o l¾p kÝnh vµ cã thÓ g©y nhiÔm trïng. Ph¬ng ph¸p ®¾p gi¸c m¹c ®Ó ®iÒu chØnh quang häc sau mæ rÊt khã thùc hiÖn [13], [21]. §iÒu chØnh quang häc b»ng TTTNT lµ ph¬ng ph¸p ®a TTTNT vµo vÞ trÝ tù nhiªn cña TTT, t¹o ®iÒu kiÖn tèt cho viÖc phôc håi thÞ lùc vµ chøc n¨ng thÞ gi¸c hai m¾t ë trÎ em.

Tuy nhiªn viÖc ®Æt TTTNT kh«ng ph¶i khi nµo còng thùc hiÖn ®îc ngay trong phÉu thuËt lÇn ®Çu. ë nh÷ng trÎ qu¸ nhá tuæi, nh÷ng trÎ ®ôc TTT bÖnh lý hoÆc chÊn th¬ng viÖc ®Æt TTTNT ngay lÇn phÉu thuËt ®Çu cha ®îc ®Æt ra [10], [24], [27], [28]. 2 Trong nhiÒu trêng hîp, qu¸ tr×nh phÉu thuËt kh«ng cßn gi÷ ®îc bao sau TTT hoÆc bao sau kh«ng cßn nguyªn vÑn, ngêi ta sö dông mét sè ph¬ng ph¸p ®Æt TTTNT nh: ®Æt TTTNT tiÒn phßng, ®Æt TTTNT ®Ýnh vµo mèng m¾t. Nh÷ng ph¬ng ph¸p nµy l¹i g©y ra nhiÒu biÕn chøng do vÞ trÝ cña TTTNT.

Tõ nh÷ng n¨m 1980, ®· cã t¸c gi¶ nghiªn cøu ph¬ng ph¸p ®Æt TTTNT vµo cñng m¹c gióp cho TTTNT vµo gÇn ®óng víi vÞ trÝ gi¶i phÉu cña TTT trong thêng hîp bao sau kh«ng cßn hoÆc kh«ng cßn nguyªn vÑn. Víi sù ph¸t triÓn cña khoa häc, ph¬ng ph¸p mæ lÊy TTT b»ng ph¬ng ph¸p phaco ®Æt TTTNT ®· dÇn chiÕm u thÕ v× nã cã rÊt nhiÒu u ®iÓm so víi ph¬ng ph¸p mæ lÊy TTT kh¸c vµ TTTNT ®îc ®Æt vµo ®óng víi vÞ trÝ gi¶i phÉu cña nã. Bªn c¹nh nh÷ng bÖnh nh©n mæ lÊy TTT ®îc ®Æt TTTNT cßn cã rÊt nhiÒu bÖnh nh©n trong qu¸ tr×nh phÉu thuËt kh«ng gi÷ ®îc bao sau rÊt mong muèn ®îc ®Æt TTTNT. Tríc nh÷ng yªu cÇu trªn, ®· cã mét sè t¸c gi¶ nghiªn cøu øng dông kü thuËt ®Æt TTTNT cè ®Þnh vµo cñng m¹c nh: T«n ThÞ Kim Thanh, TrÇn An, L· Huy BiÒn, TrÇn §×nh LËp, NguyÔn H÷u Quèc Nguyªn bíc ®Çu ®· ®¹t ®îc kÕt qu¶ kh¶ quan vµ ®¸p øng phÇn nµo yªu cÇu cña bÖnh nh©n.

Tuy nhiªn cha cã mét c«ng tr×nh nghiªn cøu nµo tiÕn hµnh mét c¸ch cã hÖ thèng vµ ®Çy ®ñ vÒ ph¬ng ph¸p ®Æt TTTNT cè ®Þnh vµo cñng m¹c trªn trÎ em. ChÝnh v× vËy chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi: 3 “§¸nh gi¸ kÕt qu¶ l©u dµi phÉu thuËt ®Æt thñy tinh thÓ nh©n t¹o cè ®Þnh vµo cñng m¹c ë trÎ em. Víi hai môc tiªu sau: 1. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt treo thñy tinh thÓ nh©n t¹o ë trÎ em trong 5 n¨m.

Kh¶o s¸t mét sè yÕu tè liªn quan ®Õn kÕt qu¶ phÉu thuËt. Ch¬ng 1 Tæng quan 1. S¬ lîc vÒ gi¶i phÉu sinh lý liªn quan chñ ®Ò nghiªn cøu 1. Gi¶i phÉu thÓ thñy tinh TTT lµ mét thÊu kÝnh héi tô hai mÆt låi, kh«ng cã m¹ch m¸u, kh«ng cã thÇn kinh vµ ®îc dinh dìng b»ng thÈm thÊm qua mµng läc.

Khi qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ ë ®©y bÞ rèi lo¹n sÏ g©y ra ®ôc TTT [3], [13], [15]. 4 TTT n»m ngay sau mèng m¾t, ¸p s¸t vµo mÆt biÓu m« cña mèng m¾t vµ ®îc cè ®Þnh nhê ¸p lùc cña thuû dÞch vµ dÞch kÝnh, hÖ thèng d©y ch»ng Zinn ®i tõ xÝch ®¹o cña TTT ®Õn thÓ mi. TrÎ s¬ sinh kÝch thíc TTT chØ b»ng 1/3 cña ngêi lín, ®- êng kÝnh xÝch ®¹o lµ 6,4 mmm, dÇy 3,5 mm, nÆng kho¶ng 90 mg, thÓ tÝch lµ 63,7 mm 3 vµ c«ng suÊt trung b×nh kho¶ng + 34,4D. Theo thêi gian cã ®é c¨ng cña d©y Zinn vµ sù nÐn c¸c sîi TTT ë trung t©m dÉn ®Õn TTT cã h×nh dÑt, lóc nµy TTT cã ®é dÇy lµ 5mm, ®êng kÝnh xÝch ®¹o lµ 9 mm, nÆng 225 mg, thÓ tÝch lµ 215 mm3 vµ cã c«ng suÊt héi tô kho¶ng + 16D ®Õn + 20D, chØ sè khóc x¹ lµ 1,43D.

Bao TTT gåm cã bao tríc vµ bao sau, lµ mét mµng ®¸y trong suèt, ®µn håi, kh«ng cã thÇn kinh, kh«ng cã m¹ch m¸u, ®¶m b¶o dinh dìng cho TTT nhê tÝnh thÈm thÊu qua mµng läc, vi khuÈn vµ b¹ch cÇu kh«ng x©m nhËp ®îc trõ khi cã r¸ch bao sau. NÕu bao sau bÞ r¸ch th× vÕt r¸ch sÏ to¸c réng ra vµ cuén mÐp r¸ch l¹i. ë trÎ em bao sau TTT dÝnh ch¾c víi mµng Hyaloid cña dÞch kÝnh cho nªn nÕu lÊy TTT cã r¸ch bao sau sÏ g©y tho¸t dÞch kÝnh. VÒ ph¬ng diÖn m« häc bao TTT lµ mét mµng trong suèt bao quanh lÊy TTT, ®îc cÊu t¹o bëi Collagen type IV, Laminin, entactin, heparan sulphat, proteoglycan vµ fibronectin.

ChiÒu dµy bao TTT thay ®æi tïy theo tõng vïng, cùc sau thêng máng h¬n cùc tríc, trung b×nh dµy kho¶ng 11-18 nm. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu vïng r×a 5 Vïng r×a gi¸c cñng m¹c lµ vïng phÉu thuËt cña phÇn tríc nh·n cÇu, lµ vïng chuyÓn tiÕp gi÷a gi¸c m¹c vµ cñng m¹c bao gåm c¸c cÊu tróc liªn quan ®Õn sù lu th«ng thñy dÞch. Giíi h¹n tríc cña vïng r×a lµ mét mÆt ph¼ng ®i ngang qua mèc tËn cïng cña mµng Bowman vµ mµng Descemet, giíi h¹n sau lµ mét mÆt ph¼ng th¼ng gãc víi bÒ mÆt cña nh·n cÇu xuyªn qua cùa cñng m¹c. Hai mÆt ph¼ng nµy cã kho¶ng c¸ch trªn bÒ mÆt nh·n cÇu kho¶ng 1,5mm, ®©y lµ mèc qua träng nhÊt ë vïng r×a, thêng rÊt dÔ nhËn thÊy sau khi bãc t¸ch kÕt m¹c.

Sù chuyÓn tiÕp tõ gi¸c m¹c ®Õn cñng m¹c lµm cho ta khã nhËn biÕt ®©u lµ n¬i gi¸c m¹c chÊm døt vµ ®©u lµ n¬i cñng m¹c b¾t ®Çu. T¹i n¬i chuyÓn tiÕp c¸c líp thí cña gi¸c m¹c ®an xen lÉn víi c¸c líp thí cña cñng m¹c t¹o nªn mét vïng gäi lµ vïng hßa lÉn. Cñng m¹c cña trÎ em máng kho¶ng 0,45mm vµ rÊt ®µn håi [9], [22]. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu d©y ch»ng Zinn D©y ch»ng Zinn lµ mét hÖ thèng nh÷ng sîi cÊu tróc d¹ng gel nèi liÒn tõ xÝch ®¹o TTT ®Õn thÓ mi, gi÷ TTT t¹i chç vµ truyÒn c¸c ho¹t ®éng cña c¬ thÓ mi ®Õn bao TTT.

Søc co d·n cña d©y ch»ng Zinn lín gÊp ba lÇn søc co d·n cña bao TTT. ë trÎ em d©y ch»ng ch¾c h¬n ngêi lín (100g míi lµm ®øt d©y ch»ng ë trÎ em, 60g ®· lµm ®øt d©y ch»ng cña ngêi lín). D©y ch»ng Zinn cã mét vai trß rÊt quan träng vÒ mÆt sinh lý cña sù ®iÒu tiÕt vµ c¶ vÒ ph¬ng diÖn gi¶i phÉu. §©y lµ mét hÖ thèng nh÷ng sîi s¾p xÕp theo h×nh nan hoa dµy ®Æc ®i tõ vïng vßng vµ vïng vµnh cña thÓ mi ®Õn tËn ®Ýnh ë mÆt tríc vµ mÆt sau bao TTT ë vïng 6 xÝch ®¹o cã kÝch thíc 2- 8µ, dµi 6-7mm.

Líp tríc vµ líp sau cña c¸c d©y ch»ng h×nh thµnh quanh TTT mét kho¶ng gäi lµ èng Hannover, gi÷a líp d©y ch»ng sau vµ mµng bäc dÞch kÝnh lµ kho¶ng Petit [22]. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu vïng r·nh thÓ mi R·nh thÓ mi lµ vïng cã giíi h¹n tríc lµ mÆt sau mèng m¾t vµ èng Schlemm, giíi h¹n sau lµ c¬ mi vµ nÕp thÓ mi, giíi h¹n ngoµi lµ c¬ thÓ mi vµ cñng m¹c, giíi h¹n trong lµ thñy dÞch ë hËu phßng. Trong phÉu thuËt ®©y lµ vïng khã tiÕp cËn v× xa, s©u vµ bÞ che khuÊt, v× vËy rÊt khã thùc hiÖn c¸c thao t¸c mét c¸ch hoµn h¶o vµ chÝnh x¸c [26]. Davis (1991) r·nh thÓ mi cã ®êng kÝnh trung b×nh lµ 11.

Theo Duffey (1989) ®a ra sù t¬ng quan cña r·nh thÓ mi víi vïng r×a lµ 0.83mm ë kinh tuyÕn däc, 0,46mm ë kinh tuyÕn ngang. Kinh tuyÕn chÐo kh«ng cã m¹ch m¸u vµ thÇn kinh ®i qua nªn thêng ®îc chän lµ vÞ trÝ xuyªn kim trong phÉu thuËt ®Æt TTTNT cè ®Þnh vµo cñng m¹c. BÖnh lý TTT ë trÎ em 1. §ôc TTT ë trÎ em ®ôc TTT lµ mét hiÖn tîng bÊt thêng cña sù rèi lo¹n trao ®æi chÊt, hoÆc do t¸c ®éng cña chÊn th¬ng.

§ôc TTT ë trÎ em g©y c¶n trë sù ph¸t triÓn chøc n¨ng thÞ gi¸c nªn thêng dÉn ®Õn nhîc thÞ, rung giËt nh·n cÇu vµ l¸c. BÖnh cã thÓ x¶y ra ë mét m¾t hoÆc hai m¾t, cã thÓ phèi hîp víi c¸c héi chøng vµ c¸c bÖnh toµn th©n mang tÝnh chÊt di truyÒn. 7 §ôc TTT ë trÎ em chia lµm 3 lo¹i: §ôc TTT bÈm sinh, ®ôc TTT bÖnh lý vµ ®ôc TTT do chÊn th¬ng [13], [15], [17].1 §ôc TTT bÈm sinh Lµ t×nh tr¹ng ®ôc TTT ngay tõ khi trÎ míi ®îc sinh ra, nhiÒu trêng hîp ®ôc TTT tõ khi nµo mµ bè mÑ kh«ng râ, chØ quan s¸t thÊy ch¸u bÐ nh×n qu¸ kÐm hoÆc thÊy ®¸m tr¾ng ë gi÷a ®ång tö hoÆc ch¸u bÞ l¸c. Cã nhiÒu h×nh th¸i vµ møc ®é kh¸c nhau cña ®ôc TTT [3], [13], [59].

Nguyªn nh©n: Do di truyÒn chiÕm kho¶ng 10%- 25%, thêng do di truyÒn gen tréi nhiÔm s¾c thÓ thêng, di truyÒn gen lÆn nhiÔm s¾c thÓ thêng vµ di truyÒn nhiÔm s¾c thÓ giíi tÝnh gÆp Ýt h¬n. §ôc TTT bÈm sinh cßn cã thÓ do c¸c sai l¹c nhiÔm s¾c thÓ nh d¹ng ba nhiÔm s¾c thÓ thêng vµ d¹ng mét nhiÔm s¾c thÓ X [3], 13]. Do rèi lo¹n trong thêi kú mang thai: bÖnh cña ph«i thai do tia x¹ trong ba th¸ng ®Çu, do hãa chÊt, do nhiÔm khuÈn trong bông mÑ, ®Æc biÖt lµ do mÑ bÞ nhiÔm virus [3], [13]. Mét sè trêng hîp kh«ng râ nguyªn nh©n.2 §ôc TTT bÖnh lý.

Nguyªn nh©n: do hËu qu¶ cña c¸c bÖnh t¹i m¾t hoÆc toµn th©n. + C¸c bÖnh t¹i m¾t : VMB§, Glocom, Bong vâng m¹c. 8 + C¸c bÖnh toµn th©n : BÖnh ®¸i th¸o ®êng, bÖnh galactoza huyÕt, viªm da dÞ øng. §Æc ®iÓm: thêng kÌm theo c¸c tæn th¬ng phèi hîp nh: tho¸i hãa gi¸c m¹c h×nh d¶i b¨ng, tña sau gi¸c m¹c, tho¸i hãa mèng m¾t, dÝnh bê ®ång tö, ®ôc dÞch kÝnh, bong vâng m¹c vµ cã thÓ kÌm theo t¨ng nh·n ¸p do dÝnh bÝt bê ®ång tö, do TTT c¨ng phång qu¸ chÝn.

§ôc TTT do chÊn th¬ng. Nguyªn nh©n: do rÊt nhiÒu nguyªn nh©n g©y nªn vÕt th- ¬ng xuyªn g©y r¸ch bao sau, chÊn th¬ng ®ông dËp, c¸c yÕu tè vËt lý ,hãa häc. §Æc ®iÓm: thêng ®ôc ë mét m¾t kÌm theo c¸c tæn th¬ng kh¸c.