Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm có liên quan 1. Chất lượng Tuỳ từng trường hợp, mỗi người sẽ hiểu khái niệm về chất lượng một cách khác nhau tuỳ thuộc vào việc họ đại diện cho ai trong hệ thống y tế. Chất lượng – từ góc độ của người bệnh hay khách hàng – liên quan đến loại hình chăm sóc và tính hiệu quả của nó, có thể chú trọng hơn vào tính tiện ích như thái độ thân thiện, được đối xử tôn trọng, sự thoải mái, sự sạch sẽ và sự sẵn có của nhiều dịch vụ phù hợp với túi tiền.
Chất lượng – từ góc độ của bệnh viện và nhân viên y tế – quan tâm nhiều hơn đến quy trình điều trị, chăm sóc, khả năng chẩn đoán và điều trị một ca bệnh mà ít quan tâm đến tính tiện lợi và càng ít tập trung vào khía cạnh chăm sóc. Chất lượng – từ góc độ của nhà quản lý – là sự tiếp cận, hiệu lực, tính phù hợp, khả năng có thể chấp nhận được và hiệu quả trong cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ và chi phí là yếu tố quan trọng[6]. Chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh Chất lượng là mức độ mà dịch vụ y tế cung cấp cho cá nhân hoặc cộng đồng có thể làm tăng khả năng đạt được kết quả về sức khoẻ mong đợi và phù hợp với kiến thức về chuyên môn hiện hành[6]. Khái niệm nghe khá đơn giản, tuy nhiên để xác định sự gia tăng, cũng là trả lời về mức độ chất lượng, cần phải đo lường chính xác mức độ thực hiện nhiệm vụ, công việc trước đây, hiện nay và tương lai.
Chất lượng bệnh viện Là toàn bộ các khía cạnh liên quan đến người bệnh, người nhà người bệnh, nhân viên y tế, năng lực thực hiện chuyên môn kỹ thuật; các yếu tố đầu vào, yếu tố hoạt động và kết quả đầu ra của hoạt động khám, chữa bệnh. Một số khía cạnh chất lượng bệnh viện là khả năng tiếp cận dịch vụ, an toàn, người bệnh là trung tâm, hướng về nhân viên y tế, trình độ chuyên môn, kịp thời, tiện nghi, công bằng, hiệu quả… [11]. Quản lý Quản lý được coi là một khoa học cho mọi ngành, là nghệ thuật và là một nghề. Có nhiều định nghĩa khác nhau về quản lý.
Theo định nghĩa của Bộ Y tế, quản lý là làm cho mọi công việc được thực hiện bởi mọi người, sử dụng có hiệu quả các nguồn lực (con người, phương tiện, tiền bạc), và là sự tác động của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý nhằm đạt được mục tiêu cụ thể đã đặt ra. Cần phân biệt được sự khác nhau giữa quản lý và lãnh đạo. Lãnh đạo và quản lý đều do chủ thể tiến hành, nhưng quản lý là nói về quyền hạn và ngược lại lãnh đạo nói về tầm ảnh hưởng hay sự cảm hóa. Khác biệt lớn nhất giữa lãnh đạo và quản lý nằm ở biện pháp thúc đẩy nhân viên[5].
Quản lý chất lượng bệnh viện Là thiết lập một hệ thống đo lường và quản lý công tác chăm sóc, điều trị bệnh nhân theo một cách thức mà có thể cung cấp một chế độ chăm sóc, điều trị tối ưu cho người bệnh, đáp ứng tối đa sự hài lòng của người bệnh. Tiêu chuẩn chất lượng Là các yêu cầu, mục đích, mong đợi hướng đến để bảo đảm các sản phẩm, quy trình và dịch vụ cần đạt được và phù hợp với mục đích đề ra [3]. Tiêu chí chất lượng Là các yếu tố dùng để đo lường hoặc kiểm tra, giám sát mức độ yêu cầu cần đạt được ở một khía cạnh cụ thể của chất lượng. Mỗi tiêu chí là tập hợp danh mục các tiểu mục cần kiểm tra, đo lường, giám sát bệnh viện về việc tuân thủ hoặc không tuân thủ; đáp ứng hoặc không đáp ứng; đạt hoặc không đạt[11].
Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh Nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân ngày càng tăng về số lượng và chất lượng. Các bệnh viện phải kê thêm giường để người bệnh đỡ phải nằm ghép, ngày càng có nhiều người bệnh đăng ký sử dụng giường dịch vụ và lựa chọn bác sĩ giỏi khám chữa bệnh cho mình, mong đợi của người dân về chăm sóc y tế luôn luôn ở trên khả năng đáp ứng của các cơ sở y tế dẫn đến các bức xúc, kiện cáo gia tăng. Hệ thống y tế ngoài công lập ngày càng phát triển. Tính đến năm 2014 đã có 6 hơn 100 bệnh viện tư nhân trên cả nước, chiếm khoảng 5% tổng số giường bệnh.
Hệ thống y tế ngoài công lập phát triển góp phần chia sẻ gánh nặng bệnh tật, đồng thời cũng tạo nên sự cạnh tranh về chất lượng dịch vụ với cơ sở y tế công, đem lại cho người dân có thêm lựa chọn và thu hút nguồn nhân lực có trình độ từ khu vực y tế công. Theo nghiên cứu của Viện Y khoa Hoa Kỳ (IOM) năm 1984, sai sót y tế nghiêm trọng xảy ra trong BV là 5-10% NB điều trị, gây tử vong 44.000 người/năm và là nguyên nhân tử vong đứng thứ 5-8 ở Mỹ, nhiều hơn cả ung thư vú, tai nạn giao thông, AIDS. Kết quả nghiên cứu của Health Grade năm 2003 ghi nhận, từ năm 2000 – 2002, trung bình mỗi năm có 195.000 NB tử vong do sai sót y tế có thể phòng ngừa được, số tử vong thậm chí gấp đôi so với số tử vong do sai sót y tế được tìm thấy trong nghiên cứu của IOM năm 1989. Chỉ tính riêng tác dụng không mong muốn của thuốc đã ghi nhận có 14,7% trong số 3.695 NB tham gia nghiên cứu có ít nhất 1 tác dụng phụ của thuốc, trong đó 50% là có thể phòng ngừa được[27].
Một nghiên cứu khác cho thấy biến chứng của thuốc làm tăng ngày điều trị (7,69 ngày so với 4,46 ngày khi không có biến chứng). Chất lượng dịch vụ của các BV ở Việt Nam chưa đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của người dân. Với thực trạng thiếu nguồn nhân lực, cơ sở vật chất nhiều nơi xuống cấp, trình độ chuyên môn chưa đồng bộ gây nên tình trạng quá tải ở tuyến cuối, đặc biệt là một số chuyên khoa như ung bướu, tim mạch, nội tiết, chấn thương chỉnh hình. Các tai biến, sai sót chưa báo cáo và được phân tích đầy đủ để có biện pháp khắc phục, phòng ngừa.
Xu hướng lạm dụng thuốc và cận lâm sàng khó kiểm soát. Chính vì vậy, cần thực hiện QLCLBV mà Thông tư số 19/2013/TT-BYT là hành lang pháp lý để có thể có kết quả dịch vụ KCB được tốt hơn. Hoạt động QLCL trên thế giới, các mô hình QLCL Tại nhiều nước trên thế giới, đặc biệt ở những nước phát triển, các tiêu chuẩn quốc tế đã được áp dụng từ nhiều chục năm nay. 7 Năm 1970, nhiều BV tại các nước phát triển như Mỹ, Đức, Pháp đã thành lập hội đồng chất lượng để đánh giá việc đảm bảo chất lượng tại các BV.
Cho đến hiện nay, BV tại các nước này vẫn đang không ngừng tăng cường chất lượng thông qua việc thực hiện các mô hình quản lý chất lượng như ISO 9000, QA, QCI,. Trong báo cáo của Viện Y khoa Hoa Kỳ năm 2001 đã xác định, chất lượng trong chăm sóc y tế là “An toàn, hiệu quả, người bệnh là trung tâm, đúng thời gian, hiệu năng và công bằng” [28]. Tổ chức Y tế Thế giới cũng xác định, chiều hướng chất lượng trong y tế bao gồm: An toàn, Người bệnh làm trung tâm, Chăm sóc lâm sàng hiệu quả, Hiệu suất, Hướng về nhân viên, Điều hành hiệu quả[31]. Theo kết quả nghiên cứu năm 2008 của Shwartz M.
và các cộng sự khi phân tích đánh giá 15 chỉ số chất lượng từ cơ sở dữ liệu từ 3275 bệnh viện, các bệnh viện lớn được xếp hạng chất lượng cao đều sử dụng mô hình BVLM [30]. Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều mô hình quản lý chất lượng đang được áp dụng và đã chứng minh được tính hiệu quả, ví dụ như: - Chu trình PDCA (Plan – Do – Check – Act): Được xem là nguyên lý cốt lõi của nhiều mô hình QLCL như TQM, CQI,. Gồm 4 thành tố quan trọng: Xác định vấn đề cần cải tiến, phân tích thực trạng vấn đề, phát triển giải pháp cải tiến và thử nghiệm, áp dụng. - Mô hình QLCL toàn diện theo tiêu chuẩn Nhật Bản (Total Quality Management – TQM) nhằm cải thiện, đảm bảo và nâng cao chất lượng sản phẩm, dịch vụ, chi phí, sự phân phối, sự an toàn.[26]; - Bộ tiêu chuẩn ISO 9000 (International Organization for Standardization) là Bộ chuẩn mực để đánh giá chứng nhận sự phù hợp và hệ thống quản lý của các tổ chức sản xuất, dịch vụ[32]; - Điều kiện thực hành sản xuất tốt (GMP - Good Manufacturing Practices) là hệ thống quản lý an toàn thực phẩm, dược phẩm; - Hệ thống phân tích mối nguy và điểm kiểm soát tới hạn (Hazard Analysis Critical Control Points - HACCP) là hệ thống kiểm soát an toàn thực phẩm, quản lý phòng ngừa sự cố rủi ro, phân tích các mối nguy đối với thực phẩm; 8 - Hệ thống quản lý môi trường ISO 14000nhằm định hướng và kiểm soát mọi hoạt động của một tổ chức có khả năng gây ra tác động tới môi trường xung quanh; - Hệ thống quản lý An toàn sức khỏe nghề nghiệp (Occupational Health SafetyAssessment Series- OHSAS 18001) giúp ngăn ngừa tai nạn, bảo vệ sức khỏe người lao động.
- Hệ thống Six sigma nhằm cải tiến quy trình dựa trên thống kê nhằm giảm thiểu tỷ lệ sai sót hay khuyết tật; - Phương pháp 5S Nhật Bản nhằm cải tiến một tổ chức đi vào nề nếp; - Quản lý tinh gọn (Lean) nhằm làm giảm lãng phí và các chi phí không cần thiết. - Quản lý chi phí chất lượng (Quality Cost Management) nhằm kiểm soát các chi phí liên quan đến chất lượng[31]. Đối với hoạt động QLCLBV, một số mô hình theo tiêu chuẩn Quốc tế cũng được áp dụng với những đặc điểm khác nhau: - Mô hình QLCLBV theo tiêu chuẩn ISO: Nhằm buộc tổ chức tuân thủ quy định và tiêu chuẩn chăm sóc sức khỏe an toàn. Mô hình được thực hiện dựa trên nguyên lý QLCL trên cơ sở tiêu chuẩn hóa, buộc con người phải tuân thủ theo các tiêu chuẩn định sẵn, nhưng lại hạn chế tính sáng tạo của người lao động.
Mô hình này đã được áp dụng thành công tại một số nước trên thế giới (Anh, Mỹ, Canada, Pháp, Hồng Kông, Thái Lan, Ấn Độ, Thụy Sĩ, Đức, Tây Ban Nha.), trong đó có Việt Nam. - Mô hình QLCLBV theo tiêu chuẩn TQM: Nhằm cải thiện sự hài lòng, thỏa mãn của khách hàng.