ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là bệnh không lây nhiễm phổ biến trong cộng đồng, diễn biến thầm lặng và gây ra nhiều biến chứng nặng nề đe dọa tính mạng, nhiều trường hợp có thể gây tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của người bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo Patricia M Kearney và cộng sự (2000), tỷ lệ người trưởng thành bị THA trên thế giới là 26,4% với 972 triệu người mắc; trong đó, ở các nước phát triển 333 triệu người bị THA và các nước đang phát triển 639 triệu người bị THA; dự kiến đến năm 2025, tỷ lệ người trưởng thành bị THA 29,2% với tổng số khoảng 1,56 tỷ [40]. Ở Việt Nam, tỷ lệ người mắc bệnh THA diễn biến qua các năm: Năm 1960 khoảng 1% người trên 30 tuổi bị mắc THA; năm 1992 tỷ lệ người bị THA 11,2%; năm 2002 tỷ lệ người bị THA 16,3%; năm 2008 tỷ lệ này tăng lên 25,1% [22]; năm 2015 tỷ lệ người trưởng thành bị THA là 47,3%, trong đó có 92,8% người bệnh được điều trị, tỷ lệ người mắc THA có điều trị nhưng chưa kiểm soát được huyết áp là 69% [23]. Năm 2013, Dự án phòng chống THA của Việt Nam, triển khai tại 1.116 xã/phường với 2,5 triệu người được khám, phát hiện 724.695 người THA được quản lý điều trị [7].
Sở Y tế tỉnh Đắk Lắk triển khai dự án phòng, chống bệnh THA tại 8 huyện với 36 xã [29], đã phát hiện và quản lý 23.769 trường hợp, với tỷ lệ 27,82% người THA trên 25 tuổi [30]. Huyện Krông Bông triển khai dự án phòng, chống tăng huyết áp với 05 xã (Kr n m r, ã hu N n, C t , Hoà Thành, Yang Reh), đã tổ chức khám sàng lọc và phát hiện tỷ lệ người trưởng thành bị THA là 18,9% [32]. Hiện nay, huyện Krông Bông đang quản lý tại 14 TYT là 2.879 (67,8%) bệnh nhân THA tham gia điều trị. Công tác quản lý điều trị bệnh nhân THA tại TYT xã của huyện Krông Bông được thực hiện theo hướng dẫn hoạt động dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không 2 lây nhiễm phổ biến cho tuyến y tế cơ sở.
Trong quá trình thực hiện, Trung tâm Y tế huyện Krông Bông chưa thực hiện nghiên cứu nào. Để có cơ sở tăng cường năng lực quản lý điều trị bệnh nhân THA tại TYT các xã, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Thực trạng và một số yếu tố ảnh hƣởng đến công tác quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp tại các trạm y tế xã huyện Krông Bông, tỉnh Đắk Lắk năm 2019. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng công tác quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp tại các trạm y tế xã, huyện Krông Bông, tỉnh Đắk Lắk năm 2019.
Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp tại các trạm y tế xã huyện Krông Bông, tỉnh Đắk Lắk năm 2019. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về tăng huyết áp 1. Đại cƣơng về bệnh tăng huyết áp 1.
Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp Định nghĩa tăng huyết áp Theo WHO: Khi huyết áp lớn hơn hoặc bằng 140/90 mmHg trở lên được gọi là THA (HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg) [41]. Phân độ tăng huyết áp [4] Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trƣơng Phân độ huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 và < 80 Huyết áp bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Tiền tăng huyết áp 130 - 139 và/hoặc 85 – 89 Tăng huyết áp độ 1 140 – 150 và/hoặc 90 – 99 Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 và/hoặc 110 – 109 Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu. Chẩn đoán tăng huyết áp: Dựa vào Quyết định số 2919/QĐ-BYT, ngày 06/8/2014 của Bộ Y tế, tài liệu chuyên môn Khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường [5].
Điều trị bệnh tăng huyết áp Thực hiện Quyết định 2919/QĐ-BYT, ngày 06/8/2014 của Bộ Y tế, tài liệu chuyên môn Khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường [5]. 5 Nguyên tắc chung: Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài, phối hợp giữa thay đổi lối sống và điều trị thuốc. Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch. Huyết áp mục tiêu cần đạt là < 140/90 mmHg và càng gần huyết áp tối ưu càng tốt nếu người bệnh vẫn dung nạp được.
Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống: Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng; Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý; Hạn chế uống rượu, bia; Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào; Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp; Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý; Tránh bị lạnh đột ngột.
Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở: Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định). Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm. Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm, ức chế men chuyển. Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở.
Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu. 6 Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa Tim mạch. Các lý do chuyển tuyến trên: - Tăng huyết áp tiến triển và nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát. - Tăng huyết áp kháng trị.
- THA ở phụ nữ có thai hoặc một số trường hợp đặc biệt khác. Thực trạng công tác quản lý điều trị bệnh nhân THA 1. Trên thế giới Theo Katharina Wolf-Maier và cộng sự (2003), tỷ lệ quản lý điều trị THA (người từ 35 - 64 tuổi) ở Hoa Kỳ 52,5%; Canada 36,3%; Ý 32%; Thụy Điển 26,2%; Anh 24,8%; Tây Ban Nha 26,8%; Phần Lan 25%; Đức 26% [39]. Joffres M, Falaschetti E, Gillespie C và cộng sự (2013), tỷ lệ lưu hành, nhận thức, điều trị và kiểm soát THA trong các khảo sát quốc gia từ Anh, Mỹ và Canada, và mối tương quan với tỷ lệ tử vong do bệnh đột quỵ và thiếu máu cục bộ: Tỷ lệ THA tại Canada (19,5%), Mỹ (29%) và Anh (30%); Tỷ lệ nhận thức về THA: Anh (65,3%), Canada (83,4%) và Mỹ (81,1%); Tỷ lệ điều trị THA: Anh (51,3%), Mỹ (74,0%), Canada (79,5%); Điều trị và kiểm soát: Anh (27%), Mỹ (52,8%), Canada (65,8%); Điều trị và không kiểm soát: Canada (14,0%), Mỹ (21,2%), Anh (23,9%); Nhận thức được, không được điều trị: Anh (14,1%), Canada (3,5%), Mỹ (7,0%) [38].
AR Abdul Rashid và cộng sự (2011), tất cả BN THA nên được quản lý điều chỉnh lối sống, trị liệu để hạ HA. Bệnh nhân THA nên được theo dõi hàng năm để phát hiện và điều trị THA càng sớm càng tốt. Các quyết định liên quan đến điều trị dược lý nên dựa trên nguy cơ tim mạch toàn cầu của từng bệnh nhân. Chỉ 26% bệnh nhân được điều trị đạt được HAMT.
Hầu hết bệnh nhân cần hai hoặc nhiều loại thuốc để kiểm soát THA. Tuân thủ /tuân thủ kém thường là nguyên nhân chính của việc kiểm soát tăng huyết áp kém [34]. Theo Emanuela Falaschetti và cộng sự, nghiên cứu trên 8.834 BN THA (2003) và 7.478 bệnh nhân THA (2006) cho thấy việc kiểm soát được HA tăng từ 46% lên 52%, p <0,01 [35]. WHO (2013): Một số 7 yếu tố ảnh hưởng đến quản lý THA đó là việc kiểm soát huyết áp thì liên quan đến bệnh nhân, nhà cung cấp dịch vụ và hệ thống y tế.
Việc theo dõi giám sát, phụ thuộc vào việc thăm khám của bệnh nhân cũng ảnh hưởng tiêu cực đến quản lý THA [42]. Trung Quốc, phổ biến mô hình quản lý điều trị bệnh nhân THA tại cộng đồng. Theo điều tra dịch tễ THA (2000-2001), cho thấy tỷ lệ người mắc bệnh THA 27,2%. bệnh nhân THA được quản lý điều trị 28,2%, nhưng tỷ lệ bệnh nhân THA được kiểm soát HA và đạt HAMT 8,1%.
Công tác quản lý điều trị BN THA ở một số nước kém phát triển còn gặp nhiều khó khăn. Nghiên cứu đánh giá về phát hiện và quản lý bệnh nhân THA được thực hiện trên 1.013 người tại Ashanti, Ghana, cho kết quả tỷ lệ người mắc THA được phát hiện là 28,7%, nhưng tỷ lệ điều trị và kiểm soát được HA thấp, chiếm 7,8% [37]. Nghiên cứu của Davis (2001) tổng hợp các mô hình quản lý THA thử nghiệm trong cộng đồng cho thấy chỉ mô hình nào sâu sát trong việc quản lý, theo dõi và điều trị THA kết hợp truyền thông trực tiếp cho người bệnh mới cho kết quả kiểm soát huyết áp hiệu quả. Nhằm đẩy mạnh công tác quản lý người mắc THA trong cộng đồng thành công, chúng ta cần đánh giá nhận thức của bệnh nhân THA về các yếu tố nguy cơ, yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị, yếu tố tác động tích cực, tiêu cực tới quá trình theo dõi và quản lý điều trị.