Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Quản lý điều trị lao/HIV 1. Dịch tễ bệnh lao, lao đồng nhiễm HIV 1. Trên thế giới Theo báo cáo của WHO năm 2020 ước tính trên toàn cầu có khoảng 10 triệu người mắc lao, trong đó lao đồng nhiễm HIV chiếm 0,8 triệu người.
Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,4 triệu người tử vong trong đó khoảng 0,2 triệu người chết do lao/HIV. Tỉ lệ đồng nhiễm lao/HIV của 30 nước có gánh nặng lao cao nhất trên thế giới chiếm hơn 80% số người nhiễm lao/HIV trên toàn cầu và trung bình mỗi nước phát hiện 22.200 người nhiễm lao/HIV/năm. Tỉ lệ này cao nhất ở khu vực châu Phi (73%), đứng thứ 2 là khu vực Đông Nam Á (14%). Khu vực Tây Thái Bình Dương là 4%, khu vực Châu Mỹ và Châu Âu có tỉ lệ lao/HIV tương đương nhau khoảng 3% và thấp nhất là Đông Địa Trung Hải (1%) [64].
Xu hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu nói chung vẫn đang có chiều hướng giảm, nhưng chưa đủ để đạt được mục tiêu đã đặt ra vào năm 2020 là giảm 20% so với năm 2015. Tỉ lệ giảm trong giai đoạn 2015 đến 2019 là khoảng 9%, với tỉ lệ mới mắc giảm khoảng 2,3%/năm trong giai đoạn 2018 -2019. Tương tự, tỉ lệ tử vong do lao cũng đang giảm trên toàn cầu, nhưng chưa thể đạt mục tiêu đặt ra vào năm 2020 là giảm 35% trong giai đoạn 2015 – 2020. Tỉ lệ tử vong giảm trong 2 năm 2018 – 2019 là khoảng 14% [12], [64].
WHO đã công bố kết quả của mô hình đánh giá tác động ngắn hạn của đại dịch Covid-19 lên số ca tử vong do lao trong năm 2020. Kết quả cho thấy rằng tử vong do lao có thể tăng đáng kể trong năm 2020 và sẽ ảnh hưởng đến nhóm bệnh nhân lao dễ bị tổn thương nhất, tăng khoảng 200.000 ca tử vong, nếu như các dịch vụ chẩn đoán và phát hiện bệnh nhân trên toàn cầu 4 bị ngưng trệ và giảm từ 25 – 50% trong khoảng 3 tháng. Con số tử vong sẽ tương ứng với mức tử vong toàn cầu do lao vào năm 2015, một bước lùi nghiêm trọng trong quá trình hướng tới mục tiêu của Hội nghị Cấp Cao Liên Hợp Quốc về Lao và Chiến lược thanh toán bệnh lao của WHO [12]. Tại Việt Nam * Đặc điểm chung bệnh lao tại Việt Nam Việt nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 11 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 11 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới [64].
Tổng số bệnh nhân lao các thể được phát hiện trong năm 2020 là 101.254 bệnh nhân, tỉ lệ phát hiện lao các thể trên 100.306 bệnh nhân lao phổi có bằng chứng vi khuẩn chiếm 59,6%, tỉ lệ phát hiện lao phổi có bằng chứng vi khuẩn là 61,8/100. Tỉ lệ lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn trên tổng số bệnh nhân là 20,6%, lao ngoài phổi là 19,8% [12]. Mặc dù chịu tác động của dịch COVID-19, số bệnh nhân lao phổi có bằng chứng vi khuẩn mới phát hiện trong năm 2020 vẫn tăng 1.398 trường hợp so với năm 2019 (2,7%). Tổng số bệnh nhân lao phổi có bằng chứng vi khuẩn tăng 1.
Tuy nhiên, số bệnh nhân lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn giảm mạnh, 3. Tổng số bệnh nhân lao ngoài phổi giảm nhẹ với 452 trường hợp (2,2%). Tổng số bệnh nhân lao các thể phát hiện giảm 3. Dù xảy ra tình trạng giãn cách xã hội qua 2 đợt dịch COVID-19, ảnh hưởng rất nhiều đến đời sống của người dân, trong đó bao gồm cả việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và cả công tác phát hiện của CTCLQG, những con số này đã phản ảnh rõ nỗ lực của các cán bộ và toàn hệ thống CTCL trong năm 2020, với sự suy giảm không đáng kể về số bệnh nhân được phát hiện.
Tỉ lệ phát hiện các thể/ 100.000 dân cũng giảm nhẹ so với năm 2019 (103,7 so với 108,9/100. Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam năm 2019 Số lượng Tỉ lệ Ước tính gánh nặng bệnh lao 2019 (nghìn người) (trên 100.000 dân) Tử vong do lao (loại trừ HIV) 9,4 (5,9-14) 9,8 (6,1-14) Lao mới mắc các thể (bao gồm cả 170 (108-246) 176 (112-255) HIV(+) Lao/HIV dương tính mới mắc 5,5 (3,5-8) 5,8 (3,7-8,3) Tỉ lệ phát hiện các thể (%) 60 (42-94) Tỉ lệ kháng đa thuốc trong bệnh 3,6 (3,4 – 3,8) nhân mới (%) Tỉ lệ kháng đa thuốc trong bệnh 17 (17 – 18) nhân điều trị lại (%) Tỉ lệ bệnh nhân lao được xét nghiệm 86% HIV (%) Tỉ lệ bệnh nhân HIV dương tính 3% trong số người xét nghiệm HIV (%) Nguồn: Global tuberculosis 2020 – WHO [64] * Nhiễm HIV/AIDS và bệnh lao tại Việt Nam Trong giai đoạn 2015 - 2020, tỉ lệ nhiễm mới HIV, tỉ lệ tử vong và số người nhiễm HIV lũy tích vẫn đang tiếp tục gia tăng. Trong năm 2020, Số người mắc mới HIV là 13.955 người, số người tử vong lũy tích là 109.446 người và số người nhiễm HIV lũy tích là 322.815 bệnh nhân lao được phát hiện, số được xét nghiệm sàng lọc HIV là 89.110 chiếm 85,8%, số có kết quả HIV dương tính: 2.967 chiếm 3,3%, tỉ lệ được điều trị ARV các thể chiếm 79% [9]. Trong năm 2020, tổng số bệnh nhân lao thu nhận là 100.921 trong đó số người được xét nghiệm HIV: 84.533 người chiếm 83,8% thấp hơn so với năm 6 2019 và chỉ đạt 91% kế hoạch.
Số nhiễm HIV là 2.828 người chiếm 3,3% tương đương với năm 2019, số người được điều trị ARV cao hơn so với năm 2019 đạt 82,9%. Tuy nhiên, vẫn chưa đạt kế hoạch đề ra (95%) [12]. Với diễn biến và số lượng bệnh nhân nhiễm HIV ở Việt Nam trong thời gian qua, tỉ lệ mắc mới lao trong quần thể dân số chung có xu hướng giảm nhưng chậm, trung bình khoảng hơn 3% một năm. Tuy nhiên, trong tương lai những năm tiếp theo nhóm đồng mắc lao/HIV vẫn đang và sẽ tiếp tục là gánh nặng bệnh tật đối với Việt Nam.
Quản lý lồng ghép lao và HIV 1. Bệnh lao và HIV * Khái Niệm Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh [8]. HIV là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh "Human Immunodeficiency Virus" là vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người, làm cho cơ thể suy giảm khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh [17].
* Mối liên quan giữa lao và HIV Giữa bệnh lao và nhiễm HIV có một mối liên quan đặc biệt. Hai bệnh này tương tác qua lại vòng xoắn bệnh lý dẫn đến hậu quả là cuộc đời của những bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV càng ngắn lại. - Mối liên quan giữa nhiễm HIV và bệnh lao HIV tấn công phá huỷ lympho TCD4 dẫn đến cơ thể suy giảm sức chống lại sự phát triển của vi khuẩn lao làm cho bệnh lao tăng tốc phát triển, rút ngắn thời gian chuyển từ nhiễm lao sang bệnh. Người nhiễm HIV có nguy cơ bị bệnh lao gấp từ 10 đến 30 lần người không nhiễm và từ nhiễm lao chuyển thành bệnh 7 lao là 10% cho 1 năm.
Khả năng mắc bệnh lao của người nhiễm HIV là 50%. Bệnh lao thường tiến triển nhanh và lan tràn [18]. - Mối liên quan giữa bệnh lao và nhiễm HIV Quá trình huỷ hoại tổ chức tế bào của bệnh lao giải phóng các chất hoá học trung gian tế bào. Các chất như yếu tố hoại tử u alpha (TNFα – Tumor Necrosic Factor alpha) và Interleukin 6 (IL6) kích thích HIV nhân lên nhanh hơn, làm cho TCD4 phá huỷ nhiều hơn dẫn đến quá trình suy giảm miễn dịch nặng nề hơn [18].
Mô hình lồng ghép Quản lý, cung cấp dịch vụ HIV và lao tại tuyến huyện, xã. * Cơ sở xây dựng mô hình Theo báo cáo của Cục Phòng, chống HIV/AIDS và Chương trình chống Lao Quốc gia, mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể nhưng bệnh lao và HIV vẫn đang tiếp tục là vấn đề lo ngại đối với sức khỏe cộng đồng. Việt Nam hiện đứng thứ 15 trong 30 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất toàn cầu. Theo báo cáo 6 tháng đầu năm 2017 của Chương trình Chống lao quốc gia, chỉ có 79% người bệnh lao được xét nghiệm HIV và 4 % có kết quả xét nghiệm HIV dương tính trong số những người xét nghiệm.
Dịch HIV tuy bước đầu được khống chế nhưng số ca nhiễm lũy tích tiếp tục tăng lên, trong đó bệnh lao là nhiễm trùng cơ hội phổ biến nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, chiếm trên 40% các trường hợp tử vong ở người nhiễm HIV. Chỉ có 72,4% số người bệnh Lao/HIV được điều trị đồng thời lao và ARV [5]. Nguyên nhân cơ bản của các tồn tại trên do phát hiện bệnh lao ở người nhiễm HIV và phát hiện HIV ở người bệnh lao còn hạn chế. Điều trị lao và ARV cho người bệnh đồng mắc lao và HIV muộn, chậm trễ do trao đổi thông tin hoặc chuyển gửi giữa chương trình phòng, chống lao và chương trình phòng, chống HIV/AIDS tại các tuyến chưa hiệu quả.
Hoạt động phát hiện, chẩn đoán, điều trị và quản lý của Chương trình phòng, chống lao và Chương trình phòng, 8 chống HIV/AIDS được thiết lập song song, thiếu sự liên kết cũng như chưa lồng ghép vào hệ thống y tế chung, đặc biệt tại y tế cơ sở quận, huyện, phường, xã. Tình hình dịch lao và dịch HIV ở các địa phương khác nhau nên không tương đồng giữa các đơn vị cung cấp dịch vụ dự phòng và khám chữa bệnh lao và HIV/AIDS. Đối với Chương trình phòng, chống lao: tổ lao có nơi đặt tại TTYT quận, huyện có nơi đặt tại Khoa Lây bệnh viện huyện và điều này cũng xảy ra tương tự như đối với Chương trình phòng, chống HIV/AIDS. Tổ chống lao được thiết lập tại 100% các quận huyện trên toàn quốc nhưng phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS chỉ có ở hơn 25% số quận, huyện.
Đồng thời, các hướng dẫn và quy định pháp lý để tích hợp và lồng ghép các dịch vụ lao và HIV vào hệ thống y tế chung hiện còn đang yếu và thiếu [5]. Nhận thấy những bất cập trong việc phối hợp HIV và lao, năm 2013 Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo “cung cấp dịch vụ điều trị lao và ARV tại cùng một cơ sở y tế để cải thiện việc tiếp cận và tuân thủ điều trị lao và HIV”.