ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu. Theo báo cáo của IDF năm 2017 số người bị đái tháo đường trên toàn thế giới là 422 triệu người, dự đoán năm 2045 con số này sẽ tăng tới 642 triệu người [106]. Trong đó, đái tháo đường típ 2 chiếm tỷ lệ trên 90%. Những năm gần đây, loại bệnh này trở nên phổ biến ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [76].
Điều đáng báo động là tỷ lệ tăng bệnh ĐTĐ của nước ta tăng nhanh hơn thế giới. Tỷ lệ người bị bệnh nhưng chưa được chẩn đoán tại cộng đồng là 63,6% và tuổi mắc ĐTĐ đường đang ngày càng trẻ hóa. Bên cạnh một số yếu tố khách quan gây bệnh ĐTĐ như di truyền, lão hóa thì nguyên nhân chính làm tăng nguy cơ mắc bệnh là lối sống thiếu lành mạnh với các hành vi nguy cơ như dinh dưỡng không hợp lý, thiếu hoạt động thể lực, hút thuốc và lạm dụng rượu bia… Ước tính chỉ riêng trong năm 2017, gánh nặng kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ 2 tại Việt Nam đã lên tới 674 triệu USD, trong đó, có 435 triệu USD là chi phí y tế trực tiếp phải chi trả [81, 141]. Nhu cầu chi trả trong khám chữa bệnh ĐTĐ ngày càng tăng, cho thấy sự cần thiết phải có chính sách lựa chọn thuốc hợp lí, khách quan và khoa học, hướng nguồn tiền vào loại thuốc có ưu thế về chi phí - hiệu quả [61, 105].
Các nhóm thuốc mới như SGLT-2, GLP-1 hay insulin nền đã được bổ sung, đứng vị trí ngang hàng với các lựa chọn kinh điển như sulfonylure hay thuốc chế α-glucosidase trong các hướng dẫn điều trị của Việt Nam và trên thế giới [4, 24]. Tuy nhiên, câu chuyện chi phí-hiệu quả lại đang đặt ra vấn đề đối với các các cơ quan quản lý quỹ bảo hiểm, rằng liệu chúng ta có đủ khả năng và nguồn lực đưa các thuốc mới hơn, hiệu quả hơn nhưng lại đắt đỏ hơn này vào cùng vị trí chi trả với các thuốc cũ hay không. Các nước trên thế giới đã tiến hành nhiều nghiên cứu kinh tế dược để đánh giá chi phí - hiệu quả của các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2. Kết quả về chỉ số gia tăng 1 chi phí - hiệu quả, cùng với mức chi trả của mỗi quốc gia sẽ là thông tin quan trọng cho các nhà hoạch định chính sách, các cơ cơ quan thực thi và là thông tin hữu ích cho người kê đơn, từ đó đưa ra những lựa chọn, giải pháp điều trị tối ưu cho người bệnh [67, 68].
Tại Việt Nam, số lượng nghiên cứu kinh tế dược nói chung và nghiên cứu kinh tế dược về bệnh ĐTĐ nói riêng còn rất hạn chế [15]. Hiện nay, chưa có nhiều khảo sát, phân tích khoa học về gánh nặng kinh tế do ĐTĐ gây ra. Điều này gây khó khăn cho việc tiến hành các nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả của thuốc điều trị ĐTĐ nói chung và ĐTĐ típ 2 nói riêng. Tới thời điểm hiện tại, nhóm thuốc hạ đường huyết được quỹ bảo hiểm y tế chi trả đã được mở rộng tới 14 hoạt chất và 6 loại insulin khác nhau.
Hai nhóm thuốc mới có nhiều lợi ích điều trị quan trọng là thuốc ức chế enzym DPP-4 và ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose SGLT-2 đang được sử dụng khu trú tại các bệnh viện tuyến trên [7]. Việc mở rộng, thu hẹp phạm vi sử dụng hay quyết định về tỉ lệ chi trả cho các nhóm thuốc này còn gặp nhiều khó khăn. Do vậy, để cung cấp các bằng chứng khoa học giúp các nhà quản lý lựa chọn hiệu quả và kinh tế; chúng tôi thực hiện đề tài với những mục tiêu sau: 1. Ước tính chi phí bệnh tật của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có BHYT tại Việt Nam năm 2017.
Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 trong bối cảnh của Việt Nam.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường típ 2 1.1 Khái niệm và phân loại bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4]. Hội Nội tiết- Đái tháo đường Việt Nam cũng như Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đã thống nhất phân loại ĐTĐ thành các loại cơ bản sau: - Đái tháo đường típ 1 (do sự phá huỷ tự miễn dịch tế bào beta tiểu đảo tụy dẫn tới thiếu insulin tuyệt đối). - Đái tháo đường thai kỳ (là tình trạng đái tháo đường được chẩn đoán vào ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối thai kỳ không loại trừ khả năng mắc trước khi mang thai) - Ngoài ra, còn có một số thể đặc biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, ví dụ như hội chứng đái tháo đường di truyền đơn gen (đái tháo đường sơ sinh và đái tháo đường khởi phát - toàn phát ở người trẻ), bệnh lý tụy ngoại tiết (bệnh xơ nang và viêm tụy) và bệnh đái tháo đường gây ra do thuốc hoặc hoá chất (sử dụng glucocorticoid, trong điều trị HIV/AIDS hoặc sau ghép cơ quan nội tạng) [26].
Đái tháo đường típ 2 là loại phổ biến nhất. Theo một số nghiên cứu ở các nước thu nhập cao ước tính có khoảng 87% đến 91% những bệnh nhân ĐTĐ thuộc típ 2. Típ bệnh này thường xuất hiện ở đối tượng trung niên và người cao 3 tuổi. Tuy nhiên, hiện nay cũng đang bắt đầu gia tăng ở nhóm trẻ em và thanh thiếu niên [77].2 Biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường 1.1 Một số biến chứng mạn tính Biến chứng vi mạch: Bệnh mắt (bệnh võng mạc do đái tháo đường): hầu hết những người mắc đái tháo đường sẽ phát triển một số loại bệnh về mắt như bệnh võng mạc không tăng sinh, đục thủy tinh thể, glaucoma…làm giảm thị lực hoặc mù lòa.
Mức glucose máu cao, huyết áp cao và cholesterol cao là những nguyên nhân chính gây ra bệnh võng mạc. 2,6% trường hợp mù lòa có liên quan đến đái tháo đường do sự tích tụ lâu dài của các mạch máu nhỏ trong võng mạc [109]. Biến chứng thận: gây ra do tổn thương các mạch máu nhỏ ở thận dẫn đến thận hoạt động kém hiệu quả hoặc suy thận. Việc duy trì mức glucose máu và huyết áp bình thường có thể làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh thận.
Đái tháo đường là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra suy thận. Bệnh thần kinh đái tháo đường: đái tháo đường có thể gây tổn thương thần kinh khắp cơ thể do tích tụ sorbitol tại các dây thần kinh. Điều này có thể dẫn đến viêm đa dây thần kinh ngoại biên, bệnh lý đơn dây thần kinh, bệnh lý thần kinh tự động. *Bệnh lý bàn chân ĐTĐ: Trong các khu vực bị ảnh hưởng, nhiều nhất là các chi, đặc biệt là bàn chân.
Biến chứng thần kinh ngoại vi, biến chứng mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng nghiêm trọng dẫn đến bệnh lý bàn chân và có thể phải cắt cụt chi. Những người đái tháo đường có nguy cơ bị cắt cụt chi có thể cao gấp 25 lần so với người không có đái tháo đường. Biến chứng mạch máu lớn Bệnh tim mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở người đái tháo đường. Huyết áp cao, cholesterol cao, glucose máu cao và các yếu tố nguy 4 cơ khác góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch.
Ảnh hưởng đến tim và mạch máu và có thể gây ra các biến chứng gây tử vong như: Bệnh lý mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, tai biến mạch máu não và xơ vữa động mạch 1.2 Biến chứng cấp tính ĐTĐ còn gây ra một số biến chứng cấp tính nguy hiểm như hôn mê nhiễm toan ceton thường xảy ra ở bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém, đặc biệt là típ 1 hoặc người cao tuổi, dùng nhóm thuốc metformin. Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có nguy cơ hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu. Đặc biệt, trong quá trình điều trị nếu dùng sai thuốc hoặc bỏ bữa còn có nguy cơ hạ đường huyết.3 Điều trị đái tháo đường típ 2 1.1 Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường Bảng 1.1 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết [4] Hiệu Nguy cơ Tác dụng Nhóm thuốc Cân nặng Chi phí quả HĐH phụ Nguy cơ Hạ đường Sulfonylure Cao Tăng Thấp trung bình huyết Hạ đường Glinide Cao Nguy cơ cao Tăng Trung bình huyết Không ảnh Tiêu hóa/ Biguanide Cao Nguy cơ thấp Thấp hưởng toan lactic Thiazolidinedion Cao Nguy cơ thấp Tăng Phù, suy tim Thấp Ức chế enzyme Trung Nguy cơ thấp Giảm cân Tiêu hóa Thấp α- glucosidase bình Ức chế enzym Trung Không ảnh Nguy cơ thấp Hiếm gặp Cao DPP-4 bình hưởng Ức chế kênh đồng Trung Niệu -dục, vận chuyển natri- Nguy cơ thấp Giảm cân Cao bình mất nước glucose SGLT-2 Thuốc đồng vận Cao Nguy cơ thấp Giảm cân Tiêu hóa Cao thụ thể GLP-1 Hạ đường Insulin Cao nhất Nguy cơ cao Tăng Cao huyết 5 Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường đầu tiên đã ra đời từ những năm 1950 như metformin, sulfonylure và sau này là glitinides, α‐glucosidase inhibitors, thiazolidinediones đã góp phần đa dạng hóa lựa chọn cho bác sĩ và người bệnh. Tuy nhiên, bên cạnh vai trò kiểm soát đường huyết đã được khẳng định, các thuốc đái tháo đường còn cần chứng minh an toàn cho tim mạch, không gây tăng cân, ít gây hạ đường huyết theo các yêu cầu ngày càng chặt chẽ của các cơ quan quản lý.
Và trong khoảng hơn một thập kỉ gần đây các nhóm thuốc mới với cơ chế tác động khác biệt hoặc với các dạng bào chế mới liên tục ra đời nhằm nâng cao khả năng kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân và cải thiện chất lượng cuộc sống của họ. Mỗi nhóm thuốc đều có ưu và nhược điểm riêng. Các nhóm thuốc mới đang nỗ lực làm giảm nguy cơ hạ đường huyết so với sulfonylure để giành được vị trí trong các phác đồ phối hợp. Bên cạnh hiệu quả, chi phí các thuốc generic phối hợp metformin và sulfonylure hiện đang rất rẻ và tạo sức cạnh tranh không nhỏ với các thuốc mới.2 Lựa chọn phác đồ điều trị Phần lớn bệnh nhân nên bắt đầu với việc thay đổi lối sống, bao gồm chế độ dinh dưỡng phù hợp, luyện tập thể lực ít nhất 150 phút/tuần và chế độ giảm cân để giảm ít nhất 7% trọng lượng cơ thể.