ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý thoái hóa khớp (THK) gối đang ngày càng phổ biến tại nhiều nƣớc trên thế giới trong đó có Việt Nam. Khớp gối bị thoái hóa không chỉ gây ảnh hƣởng nghiêm trọng đến chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh mà còn để lại di chứng đau kéo dài, biến dạng trục chi dƣới, mất vững và giới hạn tầm vận động (TVĐ) khớp gối [20] Tại Mỹ hàng năm có khoảng hơn 21 triệu bệnh nhân (BN) mắc bệnh THK làm cho 4 triệu ngƣời phải nằm viện, khoảng 100.000 BN THK gối nặng không đi lại đƣợc. THK gối gây tàn tật cho ngƣời có tuổi, là nguyên nhân thứ hai chỉ sau các bệnh lý tim mạch [43]. Ở Việt Nam, THK đứng hàng thứ ba (4,66%) trong các bệnh có khớp nói chung và THK gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái hóa cần phải điều trị nội trú [4] THK là một bệnh lý mạn tính bao gồm tổn thƣơng sụn khớp là chủ yếu, kèm theo tổn thƣơng xƣơng dƣới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch.
Rối loạn cấu trúc và chức năng của một hoặc nhiều khớp tăng dần theo tuổi là đặc trƣng của loại bệnh lý này [36]. Hiện nay chƣa có thuốc điều trị dứt điểm bệnh này, nên điều trị luôn là một vấn đề nan giải. Y học hiện đại (YHHĐ) điều trị THK gối chủ yếu là dùng các nhóm thuốc giảm đau, chống viêm toàn thân hoặc tiêm trực tiếp vào khớp gối. Mặc dù các nhóm thuốc này có tác dụng làm giảm đau, làm chậm quá trình THK, nhƣng cũng có nhiều tác dụng phụ nhƣ gây xuất huyết tiêu hóa, suy thận, suy gan.
Sản phẩm BCĐ HV đƣợc sử dụng dựa trên bài kinh nghiệm có tác dụng trừ phong hàn thấp, chỉ thống tý, dƣỡng can thận, bổ khí huyết có tác dụng tốt với nhiều chứng đau mạn tính nhƣ: Đau lƣng, đau thần kinh tọa và 2 đau các khớp khác. Đặc biệt trên lâm sàng rất có hiệu quả trong điều trị thoái hóa khớp gối. Do vậy, nhằm góp phần cung cấp những bằng chứng khoa học cho phác đồ kết hợp thuốc Y học cổ truyền (YHCT) , chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá tác dụng hỗ trợ điều trị thoái hóa khớp gối của viên nang “ BCĐ HV” với 2 mục tiêu: 1. ánh giá tác dụng hỗ trợ điều trị thoái hóa khớp gối của viên nang “ BC V” trên một số chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng.
Theo dõi tác dụng không mong muốn của viên nang “ BC V”. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Thoái hóa khớp gối theo quan điểm y học hiện đại 1. Cấu tạo khớp gối Khớp gối là khớp chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể [31], cấu tạo gồm 3 phần: Cấu trúc phần mềm ngoài khớp gồm: Bao khớp, các dây chằng bên, và các nhóm gân cơ.
Ở bên ngoài là dây chằng bên ngoài và gân cơ khoeo, bên trong là dây chằng bên trong, phía trƣớc có gân cơ tứ đầu đùi và gân bánh chè, phía sau bao khớp dày lên đƣợc tăng cƣờng bởi dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung… Cấu trúc phần mềm trong khớp chính là dây chằng chéo trƣớc, dây chằng chéo sau, đệm trên các diện khớp của mâm chày với lồi cầu đùi là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài. Ngoài ra còn có hệ thống mạch máu, thần kinh chi phối, nuôi dƣỡng và vận động [15]. Khớp gối có bao hoạt dịch rất rộng, khớp lại ở nông nên dễ bị va chạm và tổn thƣơng. Cấu tạo khớp gối ở các động tác xoay 4 1.
Màng hoạt dịch Bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp gối là màng hoạt dịch. Màng này mỏng, giàu mạch máu và bạch huyết, mặt hƣớng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ có nhiệm vụ tiết ra dịch khớp. Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát khi cử động khớp, cung cấp dinh dƣỡng cho sụn khớp [54]. Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối Cấu tạo sụn khớp Sụn khớp có tính chịu lực và đàn hồi cao, bình thƣờng dày khoảng 4 - 6 mm.
Sụn này bao phủ các đầu xƣơng, đáp ứng chức năng sinh lý là bảo vệ đầu xƣơng và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp. Sụn khớp đƣợc dinh dƣỡng từ tổ chức dƣới sụn thấm qua các proteoglycan và từ các mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp [24] Thành phần chính của sụn khớp Thành phần chính của sụn khớp bao gồm chất căn bản và các tế bào sụn. Tế bào sụn có chức năng tổng hợp chất căn bản. - Tế bào sụn là một trong các thành phần cơ bản tạo nên sụn, chứa nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen.
Tế bào sụn ở ngƣời trƣởng thành nếu bị phá hủy chúng sẽ không thay thế [47] - Chất căn bản của sụn có 3 thành phần trong đó nƣớc chiếm 80%, các sợi collagen và proteoglycan chiếm 5 - 10% [54]. Sợi collagen: Bản chất là các phân tử acid amin. Kiểm soát khả năng chịu đựng sức co giãn của sụn. Sợi collagen bị phân hủy bởi men collagenase.
Hoạt động của collagenase chỉ xảy ra trong sụn khớp bị thoái hóa. Proteoglycan (PG): Là chất có khả năng chịu sức ép lên sụn và giữ lại một lƣợng lớn dung môi. Chúng đƣợc tạo thành từ một protein với các dải bên glycosaminoglycan rất giàu tế bào sụn và keratin sunfat. Càng ở dƣới đáy sụn, lƣợng PG càng tăng.
Chức năng khớp gối Khi đi bình thƣờng khớp gối chịu sức nặng gấp 3- 4 lần trọng lƣợng cơ thể, khi gập gối mạnh khớp gối chịu lực gấp 9 - 10 lần trọng lƣợng cơ thể. Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể ở tƣ thế thế thẳng và quy định sự chuyển động của cẳng chân. Lực đè nén của sức nặng cơ thể và sức mạnh của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt. Động tác của khớp gối rất linh hoạt, trong đó động tác chủ yếu là gấp và duỗi, khớp gối gấp 1350 - 1400, duỗi 00 [3],[24].
Thoái hóa khớp gối 1. ịnh nghĩa Thoái hóa khớp gối là tổn thƣơng thoái hóa sụn khớp, do quá trình sinh tổng hợp các chất cơ bản của tế bào sụn có sự bất thƣờng, đặc trƣng là quá trình mất sụn khớp và tổ chức xƣơng cạnh khớp tân tạo [5]. Phân loại Thoái hoá khớp gối nguyên phát: Sự lão hoá là nguyên nhân chính, bệnh thƣờng xuất hiện muộn ở ngƣời trên 50 tuổi. Cùng với sự thay đổi của tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm.
Nguyên nhân của sự thay đổi này có thể là do lƣợng máu đến nuôi dƣỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hƣởng tới sự nuôi dƣỡng sụn, và sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quá trình thoái hoá khớp. Thoái hoá khớp gối thứ phát: Có nhiều nguyên nhân, có thể là do dị tật của trục khớp gối, có thể do tác động của các yếu tố cơ học, do chuyển hoá, hoặc có thể do các di chứng của bệnh viêm khớp. Cơ chế bệnh sinh Quá trình thoái hoá khớp bao gồm đồng thời hiện tƣợng phá huỷ và sửa chữa ở sụn, xƣơng và màng hoạt dịch. Hậu quả cuối cùng của thoái hoá khớp là suy giảm cấu trúc và chức năng của các khớp.
Trƣớc kia, thoái hoá khớp 6 đƣợc coi là bệnh của riêng sụn khớp. Nhiều tác giả hiện nay cho rằng thoái hoá khớp tổn thƣơng ở toàn bộ tổ chức khớp, bao gồm sụn khớp, xƣơng dƣới sụn, màng hoạt dịch, dây chằng, bao khớp và cơ cạnh khớp [27] Cơ chế gây tổn thƣơng sụn khớp vẫn còn có nhiều vấn đề đang đƣợc nghiên cứu, có 2 lý thuyết đƣợc ủng hộ nhiều nhất [18],[47] là Thuyết cơ học: Dƣới ảnh hƣởng của các tấn công cơ học, các vi chấn thƣơng gây suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hƣ hỏng các chất proteoglycan (PG) trong tổ chức của sụn khớp và Thuyết tế bào: Tế bào sụn bị co cứng lại do tăng áp lực, các tế bào sụn giải phóng các enzym tiêu protein, enzym này làm huỷ hoại dần dần các chất cơ bản trong tổ chức sụn là nguyên nhân dẫn tới thoái khớp. Theo quy luật tự nhiên, tuổi càng cao thì các tế bào sụn càng già đi, khả năng tổng hợp collagen và mucopolysaccharide bị giảm sút và rối loạn; chất lƣợng sụn sẽ kém, giảm khả năng đàn hồi và chịu lực. Các yếu tố cơ giới gây quá tải khớp là các dị dạng khớp, biến dạng khớp thứ phát sau chấn thƣơng, béo phì, tăng tải trọng do nghề nghiệp.
Các khiếm khuyết của sụn do di truyền có vai trò trong phát triển thoái hoá khớp gối. Thoái hoá khớp là một quá trình bệnh lý, trong đó có các yếu tố khởi phát ban đầu dẫn tới quá trình mất cân bằng giữa dị hóa và đồng hóa các thành phần nuôi dƣỡng sụn khớp, phát triển tới thoái hoá khớp [3]. Mặc dù là quá trình thoái hóa, nhƣng trong thoái hóa khớp vẫn có hiện tƣợng viêm diễn tiến thành từng đợt, biểu hiện bằng viêm màng hoạt dịch. Quá trình viêm này có sự tham gia của các tế bào lympho B và lympho T hoạt hoá thâm nhiễm vào màng hoạt dịch của khớp.
Các nghiên cứu in vitro và in vivo đã chứng minh rằng, IL1 và TNF- là các cytokine dị hoá chính tham gia vào quá trình phá huỷ sụn khớp trong bệnh thoái hóa khớp. Các enzyme dị hoá và các hoá chất trung gian của quá trình viêm (Nhƣ prostaglandin và nitric oxid trong hoạt dịch và trong các mô của các khớp bị thoái hóa) có mối liên quan thuận chiều với nồng độ của của các cytokin nhƣ interleukin-1 (IL-1), và yếu tố hoại tử khối u (TNF- ) [3]. Triệu chứng, chẩn đoán,điều trị thoái hóa khớp gối 1. Triệu chứng lâm sàng THK gối [1],[19],[22].
* Bệnh nhân THK gối thƣờng có một số triệu chứng chính nhƣ sau: + Đau ở mặt trƣớc hoặc trong khớp gối, tăng khi đi lại, lên xuống dốc, ngồi xổm. Có thể đau cả khi nghỉ và ban đêm. + Dấu hiệu “phá gỉ khớp” (cứng khớp vào buổi sáng dƣới 30 phút). + Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn.
Có thể hạn chế nhiều phải chống gậy, nạng. + Có thể có tiếng lục khục trong khớp khi cử động. + Tăng cảm giác đau xƣơng. + Sờ thấy ụ xƣơng.
+ Nhiệt độ da tại khớp gối bình thƣờng hoặc ấm lên không đáng kể. * Ngoài ra có thể có các dấu hiệu: + Ấn có điểm đau ở khe khớp: bánh chè - ròng rọc, chày - ròng rọc. Gõ mạnh vào bánh chè thƣờng đau.
