CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược về chức năng khớp vai Khớp vai là khớp linh hoạt của cơ thể, nhưng cũng dễ tổn thương nhất vì bao khớp mỏng, lỏng lẻo, dây chằng không đủ chắc và cũng do động tác của khớp đa dạng, biên độ lớn gồm các động tác của cánh tay (ra trước, ra sau, lên trên, vào trong, ra ngoài, xoay tròn) và động tác của riêng vai (lên trên, ra trước, ra sau) [2],[12], [13]. Có được nhiều động tác như vậy là do khớp vai có cấu tạo rất phức tạp với sự tham gia của nhiều xương, khớp, gân, cơ, dây chằng [14]. Viêm quanh khớp vai theo Y học hiện đại 1.
Định nghĩa Viêm quanh khớp vai là một bệnh bao gồm những trường hợp đau và hạn chế vận động khớp vai mà tổn thương chủ yếu là phần mềm quanh khớp như gân, cơ, dây chằng và bao khớp. Không bao gồm những bệnh có tổn thương đặc thù của đầu xương, sụn khớp và màng hoạt dịch [2], [12]. Cơ chế bệnh sinh viêm quanh khớp vai. Tổn thương hay gặp nhất trong viêm quanh khớp vai là tổn thương gân của các cơ xoay, bó dài gân cơ nhị đầu, bao thanh mạc dưới mỏm cùng [3], [12].
Gân là tổ chức có tính chất đặc biệt về quá trình dinh dưỡng và chuyển hóa. Những mạch máu đi từ cơ, xương, tổ chức quanh gân chỉ đi tới lớp ngoài cùng của bó gân thứ hai. Do vậy bó gân thứ nhất, các tế bào xơ, sợi collagen được coi là tổ chức dinh dưỡng hoàn toàn bằng con đường thẩm thấu. Vì thế gân được coi là tổ chức dinh dưỡng chậm.
Các gân xung quanh khớp vai có thể bị tổn thương do những nguyên nhân: Giảm lưu lượng máu tới gân. Vùng gân ít được cung cấp máu sinh lý là gần điểm bám tận do sự chật hẹp của khoang dưới mỏm cùng và sự bám rất chặt của gân vào xương. Sự giảm tưới máu do quá trình thoái hóa theo tuổi, do bệnh làm thay đổi cấu trúc và tính thẩm thấu của thành mạch (đái tháo đường, xơ vữa động mạch …) [2], [12]. 4 Chấn thương cơ học.
Gân bị tổn thương có thể do các chấn thương cấp tính, mạn tính, nhưng trong bệnh viêm quanh khớp vai phần lớn các thương tổn là do các vi chấn thương lặp đi lặp lại nhiều lần [2], [12]. Ở tư thế dang tay, đặc biệt là từ 70o – 130o, đưa tay lên cao quá đầu, mấu động lớn sẽ cọ xát vào mặt dưới mỏm cùng làm cho khoang dưới mỏm cùng vốn đã hẹp lại càng hẹp hơn và chụp của các cơ xoay bị kẹp giữa hai xương như hai gọng kìm. Ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc của ổ chụp với các xương xoay bị ép chặt bởi chỏm xương cánh tay. Sự ép chặt này không những tạo ra những kích thích về cơ học mà còn giảm lưu lượng máu cung cấp cho gân [2], [12].
Bó dài gân cơ nhị đầu phải chui qua rãnh cơ xương của xương cánh tay do vậy nó phải chịu sự quá tải thường xuyên về cơ học ở vị trí chui vào và chui ra khỏi rãnh, kèm theo bề mặt thô ráp của rãnh nhị đầu gây nên những kích thích cơ học làm cho gân hay bị tổn thương ở vị trí này. Các tổn thương có thể làm viêm gân, trật gân nhị đầu do đứt sợi xơ ngang của rãnh và đứt gân [2], [13]. Thuốc và hormone. Tiêm corticoid vào gân: corticoid ức chế tế bào và quá trình tổng hợp Glycosaminoglycan [2], [12].
Dùng steroid tăng đồng hóa kéo dài thì sau đó là giai đoạn dị hóa gây ra hoại tử tế bào và tiêu hủy tổ chức xơ có thể gây đứt gân [4],[15]. Gân của các cơ xoay thường bị tổn thương ở: - Nơi chuyển tiếp giữ tổ chức cơ và tổ chức gân. - Gần điểm bấm tận của gân vào xương (vùng vô mạch). Gân có thể bị đứt hoàn toàn hoặc đứt không hoàn toàn: - Đứt hoàn toàn là đứt toàn bộ bề dày của gân cũng như bao khớp, do vậy có sự thông thương giữ bao thanh mạc dưới mỏm cùng và ổ khớp.
- Đứt không hoàn toàn (đứt bán phần) là chỉ đứt một phần bề dày của gân (mặt trên hoặc dưới) hoặc đứt ở trong gân. 5 Hiện tượng lắng đọng calci ở tổ chức gân xung quanh vai. Quá trình phụ thuộc vào lưu lượng máu tới gân. Calci được lắng đọng ở những tổ chức dinh dưỡng kém, thậm chí là những tổ chức chết, do đó gọi là calci hóa do loạn dưỡng.
Trên thực tế có những bênh nhân có lắng đọng calci ở gân thì đau nhưng có những người lại hoàn toàn không đau. Lí do để cắt nghĩa hiện tượng này còn chưa rõ ràng. Có tác giả cho rằng vị trí mà calci lắng đọng là yếu tố quyết định [4]. Nếu calci lắng đọng ở trong gân thì không đau, nhưng nếu calci lắng đọng ở bề mặt của gân thì gây những kích thích cơ học và gây đau với mọi động tác.
Có thể hiện tượng thiếu oxy trong tế bào giai đoạn đầu của quá trình lắng đọng calci thì không gây đau. Trong khi đó hiện tượng tăng cung cấp máu ở giai đoạn sau hay phối hợp với sự di chuyển của tinh thể calci từ gân vào bao thanh mạc gây tình trạng viêm bao thanh mạc cấp và gây đau nhiều [2], [13]. Các thể bệnh của viêm quanh khớp vai theo Y học hiện đại. Có 4 thể bệnh khác nhau của viêm quanh khớp vai [2], [12], [13], [16].
Thể viêm gân đơn thuần. Nguyên nhân: Do viêm một trong các gân cơ xoay, viêm gân cơ trên gai, viêm gân bó dài của cơ nhị đầu hiếm gặp hơn. Do thoái hóa và vôi hóa phần mềm quanh khớp vai. Do thời tiết lạnh ẩm.
Do thói quen nghề nghiệp, thể thao. Một số ít không tìm được nguyên nhân [12], [15]. Triệu chứng lâm sàng: - Cơ năng: những cơn đau thông thường là vừa phải, đau thường xuyên, đau tăng khi vận động kèm theo sự hạn chế vận động chủ động nhưng không hạn chế vận động thụ động. - Thực thể: tùy vị trí gân tổn thương mà có các triệu chứng khác nhau: Tổn thương cơ trên gai: đau ở dưới mỏm cùng vai ngoài hoặc ngay phía trước mỏm cùng vai.
Đau tăng khi động tác giạng đối kháng cánh tay. Phát hiện tổn thương bằng nghiệm pháp Jobe. 6 Tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn bé: đau dưới mỏm cùng phía sau ngoài, đau tăng khi quay ngoài có đối kháng. Phát hiện tổn thương bằng nghiệm pháp Pattes.
Tổn thương vùng dưới mỏm quạ: nghiệm pháp Neer. Tổn thương dây chằng quạ - cùng vai: nghiệm pháp Hawkins. Tổn thương hẹp khoang dưới mỏm cùng vai: nghiệm pháp Yocum. Tổn thương đầu dài gân cơ nhị đầu: Nghiệm pháp Palm-up.
Tổn thương cơ dưới vai: nghiệm pháp tay – gáy, tay – lưng, nghiệm pháp Gerber [17]. Cận lâm sàng: Chụp X - quang quy ước khớp vai: Phim chụp khớp vai trong viêm khớp vai thể đơn thuần không có tổn thương xương và khớp vai. Một số trường hợp có thể thấy hình ảnh bào mòn mấu động lớn (hình ảnh gián tiếp của thoái hóa do thiếu dưỡng gân cơ trên gai), hoặc lắng đọng calci ở gân trên gai. Siêu âm: hình ảnh viêm gân [12], [18], [19].
Siêu âm khớp vai là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập rất có giá trị trong phát hiện các tổn thương ở khớp vai. Có thể thăm dò hình ảnh của các gân chóp xoay, gân cơ nhị đầu, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, bao khớp và bao hoạt dịch khớp ổ chảo - cánh tay. Có thể làm siêu âm nhiều lần để đánh giá tiến triển của tổn thương. Trong thường hợp tổn thương chỉ ở mức độ nhẹ, hình ảnh siêu âm khớp vai có thể bình thường.
+ Siêu âm khớp vai được thực hiện với đầu dò phẳng, tần số 5 - 12 MHz, các hình ảnh phải thấy được khi siêu âm khớp vai đó là: gân nhị đầu diện cắt ngang và cắt dọc gân, gân dưới vai diện cắt ngang và cắt dọc gân, gân trên gai diện cắt ngang và cắt dọc gân, gân dưới gai diện cắt ngang và cắt dọc gân. + Kĩ thuật siêu âm: Khảo sát mặt trước của khớp vai: quan sát hình ảnh của gân nhị đầu và gân dưới vai, có dịch trong hoặc ngoài ổ khớp. Khảo sát mặt trên: quan sát gân cơ trên gai. Khảo sát mặt bên: quan sát cơ delta và gân cơ trên gai.
7 Khảo sát mặt sau: quan sát gân cơ dưới gai. Một số tổn thương trên siêu âm hay gặp trong viêm quanh khớp vai đơn thuần: Gân nhị đầu giảm âm và phù nề to lên lấp gần kín rãnh nhị đầu (cắt ngang). Xuất tiết dịch trong bao thanh mạc gân nhị đầu (cắt dọc). - Viêm gân nhị đầu: bình thường gân nhị đầu hình oval nằm sát đáy rãnh nhị đầu, cấu trúc gần đồng âm, không có dịch trong bao gân.
Trường hợp viêm gân nhị đầu thấy gân nhị đầu to lên hình tròn lấp kín rãnh nhị đầu, cấu trúc gân giảm âm không đều, ranh giới bao gân không rõ ràng, có dịch ở xung quanh gân. Nếu có trật gân nhị đầu thấy rãnh nhị đầu rỗng. Có thể thấy hình ảnh đứt gân bán phần hoặc đứt toàn phần. - Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai: bình thường trong bao hoạt dịch không có dịch, chỉ có chất hoạt hoạt dịch láng trên mặt nên hai mặt bao sát nhau, siêu âm không nhìn thấy được bao.
Đứt bán phần gân cơ trên gai. Đứt hoàn toàn gân cơ trên gai. Calci hóa gân cơ trên gai. Khi có viêm thấy vỏ bao dày lên, có dịch trong bao nên làm hai vỏ bao tách xa nhau, có thể thấy tinh thể calci ở trong bao do calci từ gân cơ trên gai tràn vào.
Có thể thấy viêm bao hoạt dịch đơn thuần mà không kèm theo tổn thương gân cơ chóp xoay, nhưng có thể thấy viêm bao hoạt dịch cùng với calci hóa gân trên gai hoặc đứt bán phần hoặc đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay. - Tổn thương gân các cơ chóp xoay: thấy gân dày lên, tăng đậm độ siêu âm, ranh giới bao gân không rõ, có thể thấy lắng đọng calci ở gân hoặc đứt bán phần hoặc đứt hoàn toàn. - Tổn thương khớp cùng – đòn: thấy hình ảnh phù nề, giảm âm quanh ổ khớp, bờ ổ khớp không đều, dày bao hoạt dịch, và có dịch tại ổ khớp. Tiến triển: - Thuận lợi: đau khớp vai đơn thuần có thể khỏi hoàn toàn sau điều trị hoặc khỏi tự nhiên sau vài tuần đến vài tháng hoặc có thể tái phát.
8 - Không thuận lợi: một số trường hợp có thể chuyển thành đau vai cấp, thậm chí cứng khớp vai.
