ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm quanh khớp vai (VQKV) là thuật ngữ dùng để chỉ các bệnh viêm, đau khớp vai do tổn thƣơng phần mềm (gân, cơ, dây chằng, bao hoạt dịch, bao khớp) mà không có tổn thƣơng ở sụn và xƣơng khớp vai, không do nhiễm khuẩn. Đặc trƣng lâm sàng là đau khớp vai, kèm theo có hoặc không có hạn chế vận động khớp vai [10]. VQKV tuy không ảnh hƣởng trực tiếp đến tính mạng ngƣời bệnh nhƣng bệnh thƣờng diễn biến kéo dài từ 6 tháng đến vài năm gây đau đớn và hạn chế vận động, ảnh hƣởng đến sức khỏe, khả năng lao động và sinh hoạt hàng ngày của ngƣời bệnh [2]. Ở Việt Nam, VQKV chiếm 13,24% tổng số bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa Cơ - Xƣơng – Khớp bệnh viện Bạch Mai [14].
Tại Mỹ theo thống kê có 80% dân số trong đời ít nhất một lần bị VQKV [53]. Về điều trị VQKV cả Y học hiện đại (YHHĐ) và Y học cổ truyền (YHCT) cũng đã có nhiều phƣơng pháp đƣợc ghi nhận là có hiệu quả nhƣ sử dụng thuốc kháng viêm, giảm đau (non-steroid, corticoid hoặc các dẫn xuất.), thuốc giãn cơ, sóng xung kích, điện châm, xoa bóp bấm huyệt, uống thuốc sắc [5], [21], [30]. Tuy nhiên chƣa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả lâu dài cũng nhƣ chƣa có phác đồ cụ thể để đƣợc khuyến cáo [10]. Sóng xung kích là một trong những ứng dụng khoa học mới trong điều trị y khoa.
Việc đƣa sóng xung kích vào điều trị mang lại một phƣơng thức điều trị mới, hiệu quả lại tránh đƣợc nhiều tác dụng không mong muốn trên lâm sàng. Sóng xung kích có tác dụng giúp thúc đẩy quá trình làm lành vết thƣơng, giảm đau nhanh chóng, hiệu quả cao trong các lĩnh vực nhƣ chấn thƣơng chỉnh hình, phục hồi chức năng, y khoa thể thao [40]. 2 Điện châm và xoa bóp bấm huyệt (XBBH) là phƣơng pháp điều trị của YHCT, có tác dụng làm giảm đau, kích thích hoạt động các cơ, các tổ chức và tăng cƣờng dinh dƣỡng các tổ chức. Đây là một phƣơng pháp điều trị không xâm lấn, dễ thực hiện, ít xảy ra tai biến.
Đã có một số tác giả nghiên cứu điều trị VQKV bằng châm cứu, vận động trị liệu, bằng thuốc YHCT. Tuy nhiên việc tìm ra phƣơng pháp điều trị VQKV hiệu quả cho bệnh nhân là vấn đề cần đặt ra. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả của sóng xung kích kết hợp điện châm và xoa bóp bấm huyệt điều trị viêm quanh khớp vai thể đơn thuần” nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả giảm đau và cải thiện vận động khớp vai của sóng xung kích kết hợp điện châm và xoa bóp bấm huyệt điều trị viêm quanh khớp vai thể đơn thuần.
Khảo sát tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. VIÊM QUANH KHỚP VAI THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1. Giải phẫu sinh lý khớp vai Khớp vai là một khớp lớn, linh hoạt của cơ thể nhƣng cũng dễ bị tổn thƣơng nhất vì bao khớp mỏng, lỏng lẻo, dây chằng không đủ chắc.
Khớp vai có cấu tạo rất phức tạp với sự tham gia của nhiều xƣơng, khớp, gân, cơ, dây chằng [6], [45]. Phần xƣơng khớp (hình 1. Cấu tạo của khớp vai phần xương khớp [4] [45] 4 Phần mềm (hình 1.2) [4], [45] bao gồm: + Bao khớp. + Hệ thống bao thanh mạc dƣới mỏm cùng vai (hình 1.
+ Mạch máu và thần kinh. C c khớp liên quan hoạt động khớp vai v hệ thống dâ chằng [4] [45] 1. Nhóm gân mũ cơ quay 2. Mỏm cùng vai 3.
Cơ nhị đầu cánh tay 6. Xƣơng cánh tay 7. Cơ dƣới vai ình 1. Cấu tạo gân mũ cơ qua v c c cơ tham gia vào hoạt động của khớp vai [4], [45] 5 1.
Bao thanh dịch dƣới mỏm cùng 2. Bao khớp vai 3. Dậy chằng mỏm quạ - cùng vai 4. Sụn viền ổ khớp 5.
Bao khớp và nếp bao hoạt dịch 7. Bao thanh dịch dƣới cơ delta 10. Gân nhị đầu 11. Dây chằng ngang cánh tay Hình 1.
Các th nh phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng [4] [45] 1. Định nghĩa viêm quanh khớp vai VQKV là một thuật ngữ để chỉ tất cả những trƣờng hợp đau và hạn chế vận động của khớp vai mà tổn thƣơng là ở phần mềm quanh khớp, chủ yếu là gân, cơ, dây chằng, bao khớp. VQKV không bao gồm những bệnh có tổn thƣơng đặc thù của đầu xƣơng, sụn khớp, màng hoạt dịch nhƣ viêm khớp, chấn thƣơng [2], [10]. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế gây đau trên bệnh nhân VQKV thƣờng nằm ở gân của các cơ xoay, gân cơ nhị đầu dài, bao thanh mạc dƣới mỏm cùng vai [10].
Đặc điểm của gân các tế bào xơ, sợi collagen đƣợc coi là tổ chức dinh dƣỡng hoàn toàn bằng con đƣờng thẩm thấu, chính vì thế cơ chế bệnh sinh gây ra của bệnh VQKV bao gồm: 1. Giảm lưu lượng máu tới gân Gân là tổ chức đƣợc dinh dƣỡng kém và chủ yếu là do thẩm thấu, do sự chật hẹp của khoang dƣới mỏm cùng và sự bám rất chặt của gân vào xƣơng nên vùng gân ít đƣợc cung cấp máu và là vùng gần với điểm bám tận. Chấn thương cơ học Gân bị tổn thƣơng có thể do các chấn thƣơng cấp tính, mạn tính, nhƣng trong bệnh VQKV, phần lớn các thƣơng tổn là do các vi chấn thƣơng lặp đi lặp lại nhiều lần. Thuốc và hormone - Tiêm corticoid vào gân: Corticoid ức chế các tế bào và quá trình tổng hợp glycosaminoglycan.
- Dùng steroid tăng đồng hoá kéo dài thì sau giai đoạn đồng hoá, giai đoạn dị hóa xảy ra với hoại tử tế bào và tiêu hủy tổ chức xơ có thể gây đứt gân [49], [59]. Sự lắng đọng canxi ở tổ chức gân quanh khớp vai Sự lắng đọng canxi là hiện tƣợng do canxi lắng đọng ở những tổ chức đƣợc dinh dƣỡng kém, thậm chí là những tổ chức chết, do đó gọi là canxi hoá do loạn dƣỡng. Các thể viêm quanh khớp vai 1. Viêm quanh khớp vai thể đơn thuần * Nguyên nhân: Tổn thƣơng thƣờng là viêm gân các cơ xoay ở điểm bám tận do cơ chế cơ - sinh học, trong đó đa phần các trƣờng hợp liên quan đến gân cơ trên gai, thƣờng do sự cọ sát dƣới mỏm cùng trƣớc (dƣới dây chằng cùng - quạ) [3].
* Lâm sàng: Những cơn đau thƣờng là vừa phải, đau thƣờng xuyên, đau tăng khi cử động, kèm theo sự hạn chế vận động chủ động nhƣng không hạn chế vận động thụ động. * Tiến triển: Đau khớp vai đơn thuần có thể khỏi hoàn toàn sau điều trị hoặc khỏi tự nhiên sau vài tuần đến vài tháng hoặc có thể tái phát. * Chụp X-quang quy ƣớc khớp vai: Đa số là bình thƣờng, đôi khi có thể quan sát thấy sự đặc xƣơng của mấu động lớn hoặc phát hiện thấy sự vôi hoá của gân. 7 * Siêu âm có hình ảnh viêm gân [10], [47], [71]: Viêm gân nhị đầu, trật gân nhị đầu,viêm bao thanh dịch dƣới mỏm cùng vai, tổn thƣơng gân mũ các cơ xoay.
* Điều trị: Giảm đau, chống viêm non-steroid, giãn cơ trong những trƣờng hợp đau cấp tính. - Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng [10]. Viêm quanh khớp vai thể đông cứng * Nguyên nhân: Do co thắt bao khớp, có thể tiên phát hoặc thứ phát. Có thể tạo thành giai đoạn tiến triển của hội chứng vai - tay.
* Lâm sàng: Đau lúc đầu, sau giảm dần hết đau nhƣng hạn chế vận động ngày càng tăng, cả chủ động và thụ động, vai cứng lại, chủ yếu hạn chế động tác dạng và xoay ngoài [10]. * Tiến triển: Nói chung thuận lợi kèm theo việc giảm các dấu hiệu trong 6 - 20 tháng. * Điều trị: Giai đoạn đầu điều trị phải kết hợp giảm đau với phục hồi chức năng từ từ. Giai đoạn vai đông cứng lúc đầu vận động là thụ động tăng dần, không đƣợc phép gây ra những cơn đau.
Viêm quanh khớp vai thể đau vai cấp * Nguyên nhân: Tinh thể canxi lắng đọng ở gân và bao thanh mạc dƣới mỏm cùng vai và dƣới cơ delta. * Lâm sàng: Khởi phát đột ngột, rầm rộ, đau vai dữ dội, đau lan tỏa toàn bộ vùng vai, đau lan từ mặt ngoài của mỏm vai xuống tay. BN mất vận động hoàn toàn. Vận động thụ động cánh tay không thực hiện đƣợc.
Vai sƣng to, nóng. * Điều trị: Bất động khớp vai, chƣờm đá lên vai đau 3- 4 lần trong ngày, sử thuốc giảm đau chống viêm không steroid nếu không có chống chỉ định [48]. Tiêm corticoid tại chỗ khi đã loại trừ tuyệt đối trƣờng hợp nhiễm trùng. Rửa khớp loại bỏ canxi hóa qua nội soi, siêu âm.
Viêm quanh khớp vai thể giả liệt khớp vai * Nguyên nhân: Do đứt gân hoàn toàn hoặc đứt gân không hoàn toàn xảy ra tức thời hoặc sau một chấn thƣơng. * Lâm sàng: Đau cấp, sau giảm dần và hết đau, điểm đau không thấy, hạn chế vận động chủ động, có sự teo cơ tại chỗ. * Tiến triển: Hiếm khi phục hồi hoàn toàn. * Điều trị: Giảm đau, chống viêm.
Luyện tập, cử động nhẹ nhàng, tập luyện các cơ vai nhằm phục hồi sự giảm sút chức năng. VIÊM QUANH KHỚP VAI THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 1. Bệnh danh - Theo y văn cổ, sách Linh khu - thiên kinh mạch gọi là “kiên bất cử” [42]. - Theo quan niệm của YHCT thì VQKV là bệnh thuộc phạm vi chứng tý, đƣợc chia làm 3 thể: + Kiên thống tƣơng đƣơng với bệnh VQKV thể đơn thuần theo YHHĐ.
+ Kiên ngƣng tƣơng đƣơng với bệnh VQKV thể đông cứng theo YHHĐ. + Lậu kiên phong tƣơng đƣơng với bệnh VQKV thể tắc nghẽn theo YHHĐ. Bệnh nguyên Có một số nguyên nhân chủ yếu sau: - Chính khí hƣ: làm cho khí huyết lƣu thông ở kinh lạc bị ứ trệ. - Tà khí thực: Do phong tà, hàn tà, thấp tà bên ngoài xâm nhập hệ kinh lạc mà gây bệnh.
- Bất nội ngoại nhân: nhƣ sau chấn thƣơng. Triệu chứng và điều trị 1. Thể Kiên thống Triệu chứng: Đau nhiều vùng vai lan ra cánh tay, cẳng tay, tính chất đau co rút, buốt giật. Ban ngày biểu hiện đau nhức nhẹ, đêm đau tăng lên nhiều làm ảnh hƣởng đến giấc ngủ.
9 Điều trị: + Pháp điều trị: khu phong, tán hàn, trừ thấp, ôn thông kinh lạc. + Phương pháp dùng thuốc: Bài thuốc cổ phƣơng “Qu ên tý thang” + Châm cứu [7],[12], [20]: Châm tả huyệt Kiên tỉnh, Kiên ngung, Kiên trinh, Thiên tông, Trung phủ,Tý nhu, Cự cốt, Vân môn, A thị. + Xoa bóp: xát, day, lăn, bóp, vờn, vận động, bấm huyệt (các huyệt châm cứu). + Thuỷ châm: Thuốc Vitamin B1, B6, B12, thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid vào các huyệt Thiên tông, Kiên trinh, Tý nhu, Đại chùy.
