Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1. Tình hình mắc TSLTTTL trên thế giới và ở Việt Nam TSLTTTL là bệnh thường gặp ở nam giới ngoài 50 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo lứa tuổi.
Gần 50% người ở lứa tuổi 60 mắc TSLTTTL, và tỉ lệ này tăng lên 90% ở người trên 85 tuổi [2]. Tỷ lệ mắc bệnh TSLTTTL có xu hướng ngày một gia tăng trên toàn thế giới. Hiện nay số người mắc TSLTTTL đứng sau bệnh lý mạch vành, tăng mỡ máu, tăng huyết áp, và tiểu đường. Hàng năm ước tính có khoảng 30 triệu người mắc hội chứng đường tiết niệu dưới do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt [2], [21], [22].
Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 1.000 người mắc TSLTTTL. Có khoảng 50% nam giới bị TSLTTTL ở độ tuổi 50. Tỉ lệ này tăng lên 75% ở độ tuổi 80 (theo Mc Vary năm 2003).000 người cần phải can thiệp. Tại Pháp có khoảng 1.000 người mắc trong đó có khoảng 80.000 người cần phải can thiệp [23], [24].
Trong một nghiên cứu 1601 nam giới từ sơ sinh đến 92 tuổi ở Thượng Hải- Trung Quốc có tới 300 người bị TSLTTTL [25]. Một nghiên cứu khác ở Scotland - Vương quốc Anh báo cáo có tới 14% nam giới ở độ tuổi từ 40-50 có TSLTTTL. Tỉ lệ này tăng lên 43% ở tuổi hơn 60 (theo Kirby năm 2000) [26]. Ở Việt Nam, tại các khoa Tiết niệu của các Bệnh viện, số bệnh nhân đến khám về TSLTTTL đã ngang số người đến khám về các bệnh khác của tiết niệu và số bệnh nhân cần phải can thiệp phẫu thuật đứng vị trí thứ hai sau các phẫu thuật về sỏi tiết niệu [24].
Theo điều tra của Trần Đức Thọ và Đỗ Thị Khánh Hỷ (2008), tỉ lệ mắc TSLTTTL ở lứa tuổi 45-59 là 47,9%, lứa tuổi 60-74 là 59,5% và ở lứa tuổi 75 trở lên là 72,8% [27]. Giải phẫu tuyến tiền liệt [28], [29]. Hình thể và liên quan Tuyến tiền liệt là một tổ chức tuyến xơ cơ (adeno-fibromyome), có dạng hình tháp đảo ngược, đỉnh ở dưới, nền ở trên tiếp xúc với nền bàng quang. Ở người trưởng thành trọng lượng TTL khoảng 15-20g.
Về hình thể, TTL có 4 mặt, một nền và một đỉnh: + Mặt trước: Phẳng, dựng đứng, nằm ngay sau xương mu. Giữa mặt trước TTL và mặt sau xương mu là đám rối tĩnh mạch Santorini. + Mặt sau: Nằm ở phía trước trực tràng, được ngăn cách với thành trước của trực tràng bởi cân Denonvillier. Giữa hai thuỳ của TTL có một rãnh phân cách, gọi là rãnh liên thùy.
Rãnh này sẽ mất đi khi TTL tăng sản. + Hai mặt bên: Lồi ra bên ngoài, liên quan tới bó mạch thần kinh sinh dục tại gần đỉnh của TTL. Ở phía ngoài trên của hai mặt bên là lỗ bịt, trong đó có dây thần kinh bịt chạy qua. + Nền: Liên quan chặt chẽ với nền bàng quang, gồm phần trước là phần niệu đạo bàng quang, và phần sau là phần sinh dục có túi tinh.
+ Đỉnh: Liên tiếp với niệu đạo màng, có cơ thắt vân bao quanh. Niệu đạo TTL được chia thành 2 đoạn: Đoạn gần và đoạn xa tạo thành một góc 135°. Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt. Cơ thắt trơn tại cổ bàng quang và cơ thắt vân tại đỉnh niệu đạo - ụ núi.
Phân chia các thùy TTL Có nhiều cách chia thùy của TTL - Dựa theo giải phẫu, TTL được chia làm 3 thùy: Thùy trái, thùy phải và thùy giữa. - Mc Neal JE chia TTL thành 4 vùng: Vùng ngoại vi, vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp, vùng ụ núi (đây là nơi xuất phát của TSLTTTL). Giải phẫu tuyến tiền liệt (Nguồn Frank H. Neter MD- ATLAS giải phẫu người, Tr 373) P= peripheral zone (vùng ngoại vi); S= preprostatic sphincter (phần TTL dưới cơ thắt); T= transition zone (vùng chuyển tiếp); U= urethra (vùng niệu đạo); V= verumontanum (vùng quanh ụ núi) Hình 1.
Sự phân chia các vùng của TTL theo McNeal JE (nguồn Journal of andrology, 1991, Vol. Sự hình thành và phát triển tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt phát triển từ những chồi biểu mô nhỏ sau xoang niệu dục trong tháng thứ 3 và được biệt hóa đầy đủ vào tháng thứ 4 của thai kỳ. Quá trình phát triển của TTL người có thể phân thành 4 giai đoạn: Khi mới sinh, tuyến tiền liệt có trọng lượng vài gam. Đến khi dậy thì, TTL hoạt động và phát triển như một tuyến sinh dục phụ, lúc đó TTL khoảng 20 gam.
Thời kỳ phát triển nhanh đầu tiên từ 10-30 tuổi, tuyến tiền liệt tăng khoảng 0,84g/năm. Thời kì phát triển chậm từ 30- 50 tuổi, tuyến tiền liệt tăng khoảng 0,21g/năm. Thời kì phát triển nhanh thứ 2 từ 50- 90 tuổi, tuyến tiền liệt tăng từ 0,5g -1,2g/năm và có thể dẫn đến TSLTTTL [2]. Sinh lý tuyến tiền liệt TTL cùng với tinh hoàn, bọng tinh và túi tinh tiết ra huyết tương tinh dịch có màu trắng đục với PH khoảng 7,2 có tác dụng nuôi dưỡng và kích thích sự di động của tinh trùng.
Lượng dịch do TTL bài tiết chiếm khoảng 30% thể tích dịch phóng ra trong mỗi lần giao hợp. Từ 45 tuổi trở lên, tuyến này bắt đầu có chiều tăng sản bệnh lý để hình thành TSLTTTL [2]. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của TSLTTTL 1. Tuổi đời và nội tiết Cho đến nay, các nghiên cứu về lĩnh vực này đều thừa nhận có hai yếu tố liên quan rõ nét nhất, ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh đó là tuổi đời và vai trò của nội tiết tố nam [30].
* Tuổi đời: Tuổi càng cao thì tỷ lệ bị bệnh càng cao. Xét về mặt tế bào học, ở độ tuổi 40 bắt đầu xuất hiện TSLTTTL, nhưng về mặt lâm sàng, ở độ tuổi 50 bắt đầu xuất hiện các triệu chứng của đường tiểu dưới ở mức độ nhẹ, tuổi càng cao mức độ triệu chứng càng nặng. * Yếu tố nội tiết: - Quan trọng nhất là Testosteron. Nó có nguồn gốc trên 95% từ tinh hoàn.
Sự tăng trưởng và phát triển của TTL dưới tác dụng của nội tiết tố tinh hoàn theo sơ đồ sau: 5α-reductase Testosteron Dihydrotestosteron(DHT) 7 DHT tác dụng lên tế bào mô đích thông qua cơ chế hoạt hoá hệ gen. Các trường hợp cắt tinh hoàn sẽ không xảy ra hiện tượng TSLTTTL kể cả trên thực nghiệm và trên người [31], [32]. - Vai trò của oestrogen: Bình thường, ở nam giới, oestrogen tồn tại trong máu nhờ chuyển hoá ngoại biên của delta 4 - androstenedione của tuyến thượng thận và testosteron của tinh hoàn. Từ tuần thứ 20 của thời kỳ bào thai, oestrogen của mẹ và nhau thai đã thúc đẩy quá trình biệt hóa TTL của thai nhi.
Nhiều nghiên cứu cho thấy ở tuổi già, testosterone trong máu giảm trong khi đó estrogene lại tăng lên. Sự ảnh hưởng qua lại giữa androgen và estrogene giải thích quá trình bệnh sinh của TSLTTTL [2], [4]. - Vai trò Androgen thượng thận và Prolactin ● Delta 4 - androstenedione thượng thận sẽ chuyển thành testosteron khi được gắn với hydroxyl 178. Việc cắt bỏ tinh hoàn đã dẫn đến sự thoái triển thể tích của TTL.
● Prolactin cũng là một nhân tố kích thích sự sinh trưởng TTL dưới sự điều khiển của androgen. Những cơ quan nhận cảm prolactin đã được phân lập trong mô TTL [2], [31], [32]. - Progesteron: Chất này được tổng hợp bởi thể vàng, vỏ thượng thận, nhau thai và tinh hoàn. Người ta chỉ tìm thấy thụ thể của androgen trong cytosom chứ không bao giờ thấy trong khoang nhân trong TTL.
Mặt khác, tỷ lệ hàm lượng progesteron trong plasma là hết sức thấp, và chất này cũng không thấy nhiều trong TTL [2], [11]. - Các hormon hướng sinh dục: Lượng LH lưu hành do thùy trước tuyến yên tiết ra đã giám sát số lượng testosteron do tế bào Leidig của tinh hoàn sản xuất. Ngược lại, testosteron tuần hoàn được điều khiển bởi cơ chế điều hoà ngược âm tính trên trục dưới đồi - tuyến yên. LH và FSH được tiết ra thay đổi theo tuổi và giới.
Tác dụng của testosteron đối với sự sản xuất LH và FSH cũng khác nhau. Với liều thấp (50mg) testosteron ức chế LH tuyến yên và LH huyết tương. Với liều mạnh (100mg) chính FSH cũng bị ức chế. Oestradiol ức chế đồng thời cả hai hormon ngay cả với liều thấp [2], [11].
Yếu tố tăng trưởng (Growth factors) Các yếu tố tăng trưởng này được bài tiết bởi các tế bào TTL quanh niệu đạo, do ảnh hưởng của những chấn động nhỏ và kéo dài như động tác xuất tinh, đi tiểu hay nhiễm khuẩn ngược dòng. Chất B-FGS làm tăng các mô sợi và sau đó các mô tuyến lân cận [4]. Hiện tượng chết theo chương trình (Apoptosis) Trong bệnh TSLTTTL các yếu tố tăng trưởng đã làm mất sự hằng định (homeostasis) của mô tuyến, làm cho các tế bào gốc” phát triển nhanh trong khi quá trình chết theo chương trình “Apoptosis” của các tế bào biệt hóa bị chậm lại [2]. Sinh lý bệnh học [33].
TSLTTTL ảnh hưởng tới hệ tiết niệu như sau: - Niệu đạo TTL bị kéo dài và chèn ép bởi 2 thùy bên. - Cổ bàng quang bị đẩy lên cao và lồi vào trong lòng bàng quang, ngoài ra còn bị xơ cứng. - Bàng quang: Giai đoạn còn bù, thành bàng quang có tình trạng tăng trương lực, tăng co bóp để đẩy nước tiểu, thành bàng quang dần hình thành cột cơ, dây chằng, túi thừa. Giai đoạn mất bù, các thớ cơ dần biến thành các sợi tạo keo, bàng quang dần giãn mỏng, giảm khả năng co bóp, dẫn tới ứ đọng nước tiểu, có thể gây bí đái hoàn toàn hay không hoàn toàn.
- Niệu quản, thận bị ảnh hưởng ở giai đoạn cuối của bệnh. Bàng quang giãn to mất trương lực làm mở lỗ niệu quản tạo điều kiện cho nước tiểu trào ngược, dần dần gây giãn niệu quản, ứ nước thận, suy giảm chức năng thận. Giải phẫu bệnh của tuyến tiền liệt TSLTTTL được biết rất sớm. Riolan từ thế kỉ XVII lần đầu tiên đã mô tả TSLTTTL.
Morgagni từ 1760 đã mô tả các triệu chứng lâm sàng của TSLTTTL [2], [4]. Đại thể: TSLTTTL xuất phát từ tổ chức của TTL xung quanh niệu đạo từ ụ núi tới cổ bàng quang. TSLTTTL có dạng hình cầu, có hai thùy, có khi ba thùy, thùy giữa và hai thùy bên bao quanh niệu đạo, màu trắng ngà, mật độ chắc, đàn hồi, nặng trung 9 bình 30 – 40 gam, có khi đến 100 gam. Tùy thuộc vào cấu trúc của u mà nó có độ chắc khác nhau: Nếu nhiều tổ chức tuyến thì mềm, nhiều tổ chức xơ thì chắc hơn.
U càng phát triển càng đẩy tổ chức TTL ra ngoại biên và tạo thành vỏ có nhiều lớp bao bọc khối u. Vi thể: TSLTTTL bao gồm nhiều nhân nhỏ và mỗi nhân có sự tham gia của nhiều thành phần: Tuyến, xơ, cơ tổ chức đệm.