CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG THEO YHHĐ 1. Giải phẫu dạ dày – tá tràng Dạ dày là phần giãn to nhất của ống tiêu hóa ở giữa thực quản và ruột non, nằm ở các vùng thượng vị, rốn, hạ sườn trái của bụng. Hình thể, vị trí của nó biến đổi bởi sự biến đổi của lượng thức ăn mà nó chứa và bởi các tạng xung quanh.
Dung tích của dạ dày khoảng 30 ml ở trẻ sơ sinh, 1000 ml ở tuổi dậy thì và 1500 ml khi trưởng thành. Dạ dày rỗng có hình chữ J với hai thành trước và sau, hai bờ cong bé và lớn, hai đầu là tâm vị ở trên và môn vị ở dưới. Các phần của dạ dày kể từ trên xuống dưới là phần tâm vị, đáy vị, thân vị và phần môn vị. Giải phẫu dạ dày - Tâm vị: hay phần tâm vị là vùng dạ dày vây quanh lỗ tâm vị.
Tâm vị nằm ở bên trái đường giữa, sau sụn sườn VII, cách chỗ sụn sườn VII gắn với xương ức 2,5 cm và ngang mức với đốt sống ngực XI. Bờ phải của thực quản liên tiếp với bờ cong nhỏ, trong khi bờ trái liên tiếp với bờ cong lớn tại 4 một góc nhọn gọi là khuyết tâm vị. - Các bờ cong: bờ cong nhỏ là bờ phải (bờ sau – trên) của dạ dày, từ tâm vị đi xuống dưới rồi cong sang phải tới môn vị. Bờ cong lớn hướng về phía trước – dưới và dài gấp năm lần bờ cong nhỏ, bắt đầu từ khuyết tâm vị, đầu tiên chạy lên về phía sau – trên và sang trái viền quanh đáy vị như một vòm, với nơi cao nhất của vòm ở ngang mức khoang gian sườn V trái, từ đây bờ cong lớn cong xuống dưới và ra trước, hơi lồi sang trái, tới tận sụn sườn X, sau đó hướng sang phải tới môn vị.
- Đáy vị: là phần dạ dày nằm ở trên và bên trái lỗ tâm vị, cách thực quản bởi khuyết tâm vị. - Thân vị: nằm dưới đáy vị, được ngăn cách với đáy vị bởi một mặt phẳng nằm ngang qua lỗ tâm vị. Ở dưới, thân vị ngăn cách với phần môn vị bởi mặt phẳng đi ngang qua khuyết góc của bờ cong nhỏ và giới hạn trái của chỗ phình vị hang môn vị của bờ cong lớn. - Môn vị: nằm ngang gồm hang môn vị, ống môn vị và môn vị [1], [5].
Định nghĩa, nguyên nhân và chẩn đoán viêm loét dạ dày - tá tràng 1. Định nghĩa Viêm loét dạ dày - tá tràng là tên gọi chung cho hai bệnh lý khác nhau của đường tiêu hóa: Viêm dạ dày cấp và mạn tính: là tình trạng viêm xảy ra tại các tế bào niêm mạc trên bề mặt dạ dày, trong đó: - Viêm dạ dày cấp là tình trạng viêm niêm mạc dạ dày cấp tính, thường có tính chất tạm thời, có thể kèm theo xuất huyết niêm mạc. - Viêm dạ dày mạn tính (VDDMT) là một bệnh tiến triển với những biến đổi tế bào biểu mô và sự mất dần các tuyến ở thân vị, hang vị. Sự biến đổi tế bào biểu mô có thể dẫn tới dị sản ruột, loạn sản.
Định nghĩa này không loại trừ những trường hợp bệnh tiến triển qua những đợt tái phát xen kẽ với 5 những giai đoạn ổn định, hay kém hoạt động và hoạt động mạnh có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính trong mô đệm mà trước đây thường dùng danh từ viêm dạ dày bán cấp [14]. Loét dạ dày là tình trạng niêm mạc bị tổn thương bề mặt vượt quá lớp cơ niêm do tác động của dịch vị dạ dày [2]. Loét dạ dày – tá tràng 1. Nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân gây viêm loét dạ dày - tá tràng, trong đó có ba nguyên nhân chính: Helicobacter pylori (H.P): là nguyên nhân chủ yếu gây viêm loét dạ dày - tá tràng – tá tràng, viêm dạ dày cấp và mạn, ung thư dạ dày.
Tỷ lệ nhiễm chung của người Việt Nam khoảng 70% [12], [26]. Các thuốc chống viêm, giảm đau NSAID và aspirin: bệnh nhân sử dụng các thuốc này có thể bị ổ loét cấp tính và thường là đa ổ. Stress: thường gặp ở các bệnh nhân nằm cấp cứu, thở máy, chấn thương sọ não, nhiễm trùng huyết, viêm tụy cấp, suy gan, suy thận… với tỷ lệ 50 – 100% [12]. Chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng của viêm loét dạ dày - tá tràng thường kín đáo, có thể là không có triệu chứng hoặc có nhưng không đặc hiệu.
Đau bụng vùng thượng vị là triệu chứng gần như hằng định của bệnh này. Đau có thể từ mức độ khó chịu, âm ỉ đến dữ dội. Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, mức độ cấp – mạn mà tính chất đau có ít nhiều khác biệt. Tùy vào vị trí tổn thương mà vị trí và hướng lan của tính chất đau có thể khác nhau.
Thường đau sau ăn trong khoảng vài chục phút đến vài giờ. Đáp ứng với bữa ăn và thuốc trung hòa acid cũng kém hơn so với viêm loét tá tràng. Cũng có thể đau không liên quan đến bữa ăn [8]. - Có thể kèm theo các triệu chứng: buồn nôn, nôn, chán ăn, cảm giác nóng rát, đầy bụng, sụt cân, ợ chua, nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen trong trường hợp viêm loét cấp tính có biến chứng xuất huyết tiêu hóa cao.
- Khám bụng: thường không có gì đặc biệt, đôi khi có thể thấy bụng trướng hoặc hơi co cứng nhẹ [18]. Cận lâm sàng - Nội soi dạ dày: được coi là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán xác định viêm loét. Ngoài ra, nội soi còn cung cấp các thông tin như vị trí, số lượng, kích thước, tính chất ổ viêm loét: cấp tính hay mạn tính, nông – sâu, bờ đều hoặc không đều, đáy sạch hay có chất hoại tử và các tổn thương kèm theo như viêm, trợt.P: có nhiều phương pháp: + Urease test hoặc nuôi cấy làm từ mảnh sinh thiết. + Tìm kháng thể kháng H.
+ Tìm kháng nguyên H. 7 - Các xét nghiệm dịch vị, chụp dạ dày có uống thuốc cản quang hiện nay ít dùng và ít có giá trị chẩn đoán viêm loét dạ dày - tá tràng [12], [13]. Đặc điểm mô bệnh học Chẩn đoán viêm loét dạ dày - tá tràng chính xác nhất là dựa vào kết quả mô bệnh học. Có rất nhiều phân loại viêm dạ dày khác nhau đã được đề xuất và ứng dụng từ trước đến nay như phân loại theo Kimura, Whitehead, Sydney System, OLGA… mỗi cách phân loại có những ưu, nhược điểm riêng.
Điều này đã gây không ít khó khăn trong nghiên cứu, trong trao đổi thông tin giữa những người làm nội soi, những nhà bệnh học tiêu hóa với nhau. Phân loại theo hệ thống Sydney Phân loại này được Hội nghị tiêu hóa Thế giới tổ chức tại Sydney năm 1990, sửa đổi và bổ sung năm 1994, đến năm 2000 cải tiến với mục đích thống nhất các phân loại viêm dạ dày đang sử dụng ở nhiều quốc gia. Hệ thống này gồm hai phần: hệ thống phân loại dựa trên nội soi và hệ thống phân loại mô bệnh học, trong đó hệ thống phân loại mô bệnh học được chú trọng hơn. Phân loại theo Sydney cải tiến: - Viêm mạn nông: hình ảnh thâm nhiễm các bào tương đơn nhân và bạch cầu mono chủ yếu ở phần ba trên vùng khe của niêm mạc dạ dày, các tuyến dạ dày phía dưới bình thường.
- Viêm mạn teo: là thương tổn có sự phối hợp biểu mô tuyến và các tuyến. Tế bào viêm xâm nhập toàn bộ chiều dày niêm mạc làm giảm thể tích và số lượng các tuyến. - Mức độ viêm mạn tính: xác định mức độ viêm mạn dựa vào sự xâm nhập tế bào đơn nhân (lympho, tương bào, mô bào). + Viêm mạn tính nhẹ: số lượng bạch cầu đơn nhân rải rác trong mô đệm.
8 + Viêm mạn tính vừa: số lượng bạch cầu đơn nhân tương đối nhiều, phân bố rộng, quan sát thấy ở các vi trường. + Viêm mạn tính nặng: rất nhiều bạch cầu đơn nhân tập trung thành đám trong mô đệm. - Mức độ viêm hoạt động: dựa vào sự có mặt với mức độ khác nhau của bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) trong biểu mô đệm, trong các khe và trong các biểu mô phủ bề mặt, biểu mô tuyến. + Hoạt động nhẹ: khi BCĐNTT chỉ rải rác < 1/3 độ sâu của khe tuyến và biểu mô phủ.
+ Hoạt động vừa: khi BCĐNTT không nhiều, phân bố ở mô đệm, các khe, có ở 1/3 đến 2/3 độ sâu của khe. + Hoạt động mạnh: khi BCĐNTT nhiều, phân bố ở trong mô đệm, trong các khe, xâm nhập vào giữa các tế bào biểu mô hoặc tập trung thành các đám, các ổ thâm nhiễm > 2/3 độ sâu của khe. + Không hoạt động: khi không có xâm nhập BCĐNTT. - Dị sản ruột: là sự biến đổi một phần hay toàn bộ cấu trúc của biểu mô niêm mạc dạ dày sang biểu mô niêm mạc ruột.
- Vi khuẩn Helicobacter pylori: + Không nhiễm H.P trên tất cả vi trường.P mức độ ít: vi khuẩn đứng riêng lẻ hoặc thành từng nhóm nhỏ, chiếm < 1/3 bề mặt niêm mạc được quan sát.P mức độ vừa: khi vi khuẩn xâm nhập trên bề mặt và ở các khe tuyến, chiếm từ 1/3 đến 2/3 bề mặt niêm mạc được quan sát.P mức độ nhiều: khi có nhiều nhóm lớn vi khuẩn trên bề mặt và ở các khe tuyến, chiếm > 2/3 bề mặt niêm mạc được quan sát [9], [10], [11]. - Loạn sản: là hình ảnh quá sản tế bào, thay đổi cấu trúc, hình dạng nhân, chất nguyên sinh, thay đổi tỉ lệ nhân trên chất nguyên sinh [7]. 9 - Ung thư: đa phần là ung thư biểu mô tuyến, về vi thể được chia thành type ruột và type lan tỏa [7]. Phân loại theo hệ thống OLGA Hệ thống OLGA chia VDDMT thành năm giai đoạn từ 0 – IV: không teo (viêm nông), teo nhẹ, teo vừa và teo nặng theo cách cộng điểm đánh giá mức độ viêm teo niêm mạc vùng hang vị và thân vị.
Phân loại theo hệ thống OLGA [13]. Thân vị Mức độ teo Không teo Teo nhẹ Teo vừa Teo nặng Không teo Độ 0 Độ I Độ II Độ II Teo nhẹ Độ I Độ I Độ II Độ III Hang vị Teo vừa Độ II Độ II Độ III Độ IV Teo nặng Độ III Độ III Độ IV Độ IV Theo cách phân loại này, các nhà mô bệnh học định nghĩa viêm teo niêm mạc là tình trạng mất các tuyến thích hợp và dị sản ruột cũng có biểu hiện mất các tuyến thích hợp, hai loại này được xếp vào nhóm teo niêm mạc có đi kèm dị sản.
