Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đau thắt lƣng do thoái hóa theo Y học hiện đại 1. Giải phẫu cột sống thắt lưng Cột sống thắt lưng là vùng chịu sức nặng của cơ thể nên cấu tạo các cơ, dây chằng khỏe và chắc, đốt sống và đĩa đệm có kích thước lớn hơn các vùng khác, nhất là thân đốt thắt lưng 4 và 5 [52]. Cột sống thắt lưng (Nguồn Frank H.
Đoạn thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển đoạn. Đây là nơi chịu tải 80% trọng lượng cơ thể và có tầm hoạt động rộng theo mọi hướng, bảo đảm chức năng nâng đỡ, giữ cho cơ thể ở tư thế đứng thẳng, cột sống thắt lưng hơi cong về phía trước [44],[52]. Cột sống thắt lưng được bao bọc bởi cơ và dây chằng giúp cột sống có thể vận động cũng như đảm bảo sự vững chắc, tính chịu lực. Các rễ thần kinh 4 thoát ra từ các lỗ liên đốt sống tới các hạch cạnh cột sống và tách ra các nhánh chi phối da, cơ, các bộ phận khác của cơ thể.
Do có sự liên quan về giải phẫu nên bất cứ sự thay đổi nào của những thành phần liên quan cũng sẽ kích thích gây đau đớn [44],[52]. Định nghĩa Đau vùng thắt lưng (low back pain) là hội chứng đau khu trú trong khoảng ngang mức L1 đến nếp lằn mông [43]. Thoái hóa cột sống thắt lưng là bệnh mạn tính tiến triển từ từ tăng dần gây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà không gây biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp và đĩa đệm cột sống phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch [43].
Nguyên nhân Thoái hóa cột sống là hậu quả của nhiều yếu tố: tuổi cao, giới nữ, nghề nghiệp lao động nặng, một số yếu tố khác như: tiền sử chấn thương cột sống, bất thường trục chi dưới, tiền sử phẫu thuật cột sống, yếu cơ, di truyền, tư thế lao động. Do tình trạng chịu áp lực quá tải lên sụn khớp và đĩa đệm lặp đi lặp lại kéo dài trong nhiều năm dẫn đến sự tổn thương sụn khớp, phần xương dưới sụn, mất tính đàn hồi của đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nên những triệu chứng (đau, hạn chế vận động) và biến chứng trong thoái hóa cột sống [30],[43]. Cơ chế thoái hóa cột sống thắt lưng Thoái hóa cột sống còn được gọi là hư xương sụn đốt sống (osteochondrosis). Hư xương sụn đốt sống bao gồm cả thoái hóa đĩa đệm và thoái hóa đốt sống [5],[34].
Thoái hóa đĩa đệm 5 Ảnh 1. Thoát vị đĩa đẻm cột sống thắt lưng Quá trình thoái hóa đĩa đệm diễn biến theo 5 giai đoạn: Vòng sợi ở phía sau bị yếu, lồi ra phía sau ở một điểm do nhân nhầy ấn lõm vào, quá trình này có sự rách đồng tâm trong vòng sợi, tuy nhiên đĩa đệm vẫn còn giữ được chức năng sinh-cơ học và chưa có biểu hiện lâm sàng [30]. Có sự rách các sợi collagen của vòng sợi ở khu vực bờ viền giữa nhân nhầy và bản sụn và lấn dần hướng ra phía ngoài, áp lực nội đĩa đệm giảm làm cho các đốt sống tiến gần nhau hơn. Có thể gặp trường hợp đau thắt lưng cấp khi có tác động cơ học gây chuyển dịch khối lượng đĩa đệm [31].
Vòng sợi bị rách cả ở phần ngoại vi của đĩa đệm, đường rách ở một số điểm đã đi hết cả chiều dày vòng sợi. Giới hạn giữa nhân nhầy và lớp trong của vòng sợi biến dạng, lồi lõm, có sự xâm nhập của các tổ chức liên kết, dẫn tới hình thành các tổ chức sợi hạt đĩa đệm. Trên lâm sàng thường gặp đau thắt lưng cấp nếu rễ thần kinh bị kích thích hoặc bị chèn ép do lồi, thoát vị đĩa đệm kèm theo, có thể bị đau thắt lưng-hông [30],[31]. Lớp ngoài và lớp trong của vòng sợi đều bị biến dạng lồi lõm, chiều dày của vòng sợi bị giảm mỏng ở vài chỗ.
Có rách vòng sợi ở nhiều phía, trên lâm sàng biểu hiện đau thắt lưng mạn tính xen lẫn các đợt đau cấp tính [31]. 6 Lớp ngoài và lớp trong của vòng sợi biến dạng thành hình đa giác, chiều dày vòng sợi bị phá vỡ, rách nặng ở nhiều phía, vòng sợi rất mỏng ở toàn bộ chu vi. Trên lâm sàng biểu hiện đau thắt lưng mạn hay tái phát [5]. Thoái hóa đốt sống Hậu quả tiếp sau thoái hóa đĩa đệm là các sợi đàn hồi của vòng sợi giảm và được thay thế bởi các tổ chức xơ, dẫn tới sự giảm linh động giữa hai đốt sống.
Áp lực nội đĩa đệm giảm, các đốt sống gần nhau hơn, khả năng chống rung xóc giảm, bao sợi và các dây chằng của nó trở nên chùng lỏng. Chỗ dây chằng bám vào màng xương đốt sống bị yếu và dễ dàng bị bong khỏi điểm bám do bất kỳ một lực nào tác động hoặc do khối lượng đĩa đệm mất tính đàn hồi đẩy ra. Các chất thoát ra ngoài tiếp tục làm giảm số lượng mô đĩa đệm, các đốt sống tiến lại gần nhau hơn, các dây chằng lỏng lẻo càng dễ bóc tách… tạo ra một vòng bệnh lý luẩn quẩn, các chất bị bong trở thành dị vật và gây nên phản ứng kích thích, những kích thích này có thể gây nên xơ hóa kéo theo can xi hóa dẫn tới viêm khớp thoái hóa, viêm khớp, phì đại khớp [5],[30],[31]. Thoái hóa cột sống thắt lưng 7 1.
Chẩn đoán xác định Chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng đơn thuần dựa vào những dấu hiệu lâm sàng (đau cột sống có tính chất cơ học, có dấu hiệu trên phim Xquang thường quy (hẹp khe khớp với bờ diện khớp nhẵn, đặc xương dưới sụn, gai xương thân đốt sống, hẹp lỗ liên hợp đốt sống). Bệnh nhân không có các triệu chứng toàn thân (sốt, gầy sút cân, thiếu máu). Cần kiểm tra các thông số bilan viêm, phosphatase kiềm để khẳng định các thông số này là bình thường. Trường hợp có các bất thường về lâm sàng (đau quá mức, gầy sút, sốt) hoặc tốc độ máu lắng tăng cao, cần tìm nguyên nhân [43].
Thoái hóa cột sống thắt lưng ít khi diễn ra một cách đơn thuần, đa phần kết hợp với thoái hóa đĩa đệm cột sống, có thể là thoát vị đĩa đệm cột sống và ở người có tuổi thường phối hợp với loãng xương, lún xẹp đốt sống do loãng xương [43],[53]. Lâm sàng: có thể có dấu hiệu cứng cột sống vào buổi sáng, đau cột sống âm ỉ có tính chất cơ học (đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi). Khi thoái hóa ở giai đoạn nặng, có thể đau liên tục và ảnh hưởng đến giấc ngủ. Bệnh nhân có thể cảm thấy tiếng lục khục khi cử động đốt sống.
Đau cột sống thắt lưng do thoái hóa không có biểu hiện triệu chứng toàn thân (sốt, thiếu máu, gầy sút cân). Bệnh nhân thường đau khu trú tại cột sống. Một số trường hợp có đau rễ dây thần kinh do hẹp lỗ liên hợp hoặc thoát vị đĩa đệm kết hợp. Có thể có biến dạng cột sống: biểu hiện đau cách hồi thần kinh: bệnh nhân đau theo đường đi của dây thần kinh tọa, xuất hiện khi đi lại, nghỉ ngơi đỡ đau.
Cộng hưởng từ cho phép chẩn đoán mức độ hẹp ống sống [11],[43]. Cận lâm sàng: 1) Xquang thường quy cột sống thẳng, nghiêng: hình ảnh hẹp khe đĩa đệm, mâm đĩa đệm nhẵn, đặc xương dưới sụn, gai xương thân đốt sống, hẹp lỗ liên hợp đốt sống. Trường hợp trượt đốt sống có chỉ định 8 chụp chếch ¾ phải, trái nhằm phát hiện tình trạng “gẫy cổ chó”. 2) Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và sinh hóa: bình thường.
3) Chụp cộng hưởng từ cột sống: chỉ định trong trường hợp thoát vị đĩa đệm [43]. Chẩn đoán phân biệt Trường hợp đau cột sống có biểu hiện viêm: có dấu hiệu toàn thân (sốt, thiếu máu, gầy sút cân, hạch ngoại vi) cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý dưới đây: - Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (đặc biệt viêm cột sống dính khớp): nam giới, trẻ tuổi, đau và hạn chế các động tác của cột sống thắt lưng cùng, Xquang có viêm khớp cùng chậu, xét nghiệm tốc độ máu lắng tăng cao [43]. - Viêm đốt sống đĩa đệm (do nhiễm khuẩn hoặc do lao), đau tính chất kiểu viêm, đau liên tục, kèm theo dấu hiệu toàn thân, Xquang có diện khớp hẹp, bờ khớp nham nhở không đều; cộng hưởng từ có hình ảnh viêm đĩa đệm đốt sống, xét nghiệm bilan viêm dương tính [43]. - Ung thư di căn xương: đau mức độ nặng, kiểu viêm; kèm theo dấu hiệu toàn thân, Xquang có hủy xương hoặc kết hợp đặc xương, cộng hưởng từ và xạ hình xương có vai trò quan trọng trong chẩn đoán [41],[43].
Nguyên tắc điều trị - Điều trị theo triệu chứng: thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ kết hợp với các thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm [43]. - Nên phối hợp các biện pháp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng. Trường hợp có chèn ép rễ có thể chỉ định ngoại khoa [43]. Điều trị cụ thể Vật lý trị liệu: Bài tập thể dục, xoa bóp, kéo nắn, chiếu hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn nóng, paraphin, tập cơ dựng lưng.
Điều trị nội khoa: 9 - Thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế thế giới (WHO – World Health Organization): Bậc 1: paracetamol (Paracetamol, Tylenol 8h) 500mg/ngày uống 4 – 6 lần, không quá 4 gam/ngày. Thuốc có thể gây hại cho gan. Bậc 2: paracetamol kết hợp với codein. Với codein hoặc tramadol: Efferalgan-codein 2 – 4 viên/24 giờ; Ultracet 2 – 4 viên/24 giờ.
Bậc 3: opiate và dẫn xuất của opiate [43]. - Thuốc chống viêm không steroid: Chọn một trong các thuốc sau, lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà tăng tác dụng không mong muốn. Diclofenac (Voltaren) viên 50mg: 2 viên/ngày/2 lần hoặc viên 75mg uống 1 viên/ngày sau ăn no. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2 – 3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg liều 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày × 2 – 3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống. Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày uống sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2 – 3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống. Celecoxib (Celebrex) viên 200mg liều 1 – 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có bệnh tim mạch và thận trọng ở người cao tuổi.
Thuốc chống viêm bôi ngoài da: Voltaren emugel, Profenid gel [43].
