CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG THẮT LƯNG HÔNG THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1. Giải phẫu cột sống thắt lưng Cột sống thắt lưng (CSTL) gồm 5 đốt sống (ĐS), 4 đĩa đệm (L1-L2, L2-L3, L3- L4, L4-L5) và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (T12-L1, L5-S1). Cột sống có tác dụng nâng đỡ và giúp cho cơ vận động được dễ dàng, uyển chuyển, bao bọc và bảo vệ cho tủy sống[10].
❖ Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng Mỗi ĐS gồm 4 phần chính là thân ĐS, cung ĐS, mỏm ĐS và lỗ ĐS. 1: Đốt sống thắt lưng và đĩa đệm gian đốt [10] Thân đốt sống: Hình trụ, dẹt, có hai mặt gian ĐS và một vành xung quanh. 4 Cung ĐS: Gồm hai phần: Phần trước dính với thân ĐS gọi là cuống, phần sau gọi là mảnh. Các mỏm ĐS: Mỗi cung ĐS có: Hai mỏm ngang, bốn mỏm khớp (hai mỏm khớp trên và hai mỏm khớp dưới), mỏm gai.
Lỗ ĐS: Là nơi để các dây thần kinh (TK) tủy sống đi qua. ❖ Các dây chằng vùng cột sống thắt lưng Bao gồm dây chằng (DC) dọc trước, DC dọc sau, DC vàng, các DC liên gai,… Hình 1. 2: Các dây chằng xung quanh cột sống[11] ❖ Thần kinh chi phối Đều tách ra từ đám rối TK thắt lưng và đám rối TK cùng. Đám rối TK thắt lưng chủ yếu chi phối cảm giác và vận động vùng đùi, bẹn, bộ phận sinh dục.
Các nhánh tận của đám rối TK cùng chi phối cho các cơ vùng hậu môn, đùi, bẹn. Giải phẫu thần kinh hông to Dây TK hông to (TK tọa) là dây TK to và dài nhất cơ thể, xuất phát từ đám rối thắt lưng cùng, trong đó rễ L5, S1 là chủ yếu. Tại trám khoeo TK tọa chia ra làm hai nhánh: TK hông khoeo ngoài, TK hông khoeo trong. 3: Đám rối thần kinh thắt lưng cùng[11] ❖ TK hông khoeo ngoài (TK mác chung) TK hông khoeo ngoài đi chếch xuống dọc theo gân cơ nhị đầu, tới dưới chỏm xương mác thì vòng ra trước quanh cổ xương mác và tận cùng bằng hai nhánh là TK mác nông và TK mác sâu.
❖ TK hông khoeo trong (TK chày) TK hông khoeo ngoài đi xuống qua hố khoeo rồi qua khe giữa hai khớp cơ vùng cẳng chân sau. Tới dưới mắt cá trong, chia ra thành hai ngành cùng là TK gan chân trong và TK gan chân ngoài. Đặc điểm đau thần kinh hông to ❖ Định nghĩa Đau dây TK hông to là một hội chứng (HC) đau rễ TK thắt lưng L5 và S1, có đặc điểm: Lan theo đường đi của dây TK hông to (từ thắt lưng xuống hông), dọc theo mặt sau đùi xuống cẳng chân, lan ra ngón cái hoặc ngón út (tùy theo rễ bị tổn thương)[12]. 6 ❖ Nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân gây đau TK hông to như thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ), thoái hóa cột sống (THCS), bệnh tiết niệu, viêm nhiễm, khối u,…nhưng nguyên nhân chủ yếu dẫn tới đau TK hông to là do TVĐĐ chiếm 60-90% các trường hợp[12, 13].
❖ Triệu chứng ➢ Triệu chứng cơ năng Đau lan theo đường đi của dây TK hông to, đau âm ỉ hoặc dữ dội, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, xuất hiện tự nhiên hoặc sau vận động quá mức của cột sống. Ngoài ra, bệnh nhân (BN) có cảm giác tê bì, kim châm dọc theo đường đi của dây TK hông to[13]. ➢ Triệu chứng thực thể Gồm 2 HC: HC cột sống và HC rễ TK Hội chứng cột sống - Biến dạng cột sống: Do tư thế chống đau, mất đường cong sinh lý, vẹo, gù [14, 15]. - Co cứng cơ cạnh sống: Tăng trương lực cơ là có co cơ cạnh sống[16].
- Giảm tầm hoạt động của CSTL: Các động tác cúi, ngửa, nghiêng, xoay. - Nghiệm pháp Schober: Độ giãn CSTL giảm. Hội chứng rễ thần kinh Các dấu hiệu làm căng dây TK hông to[16]. - Dấu hiệu Lasègue: Bình thường ≥ 70°.
Nếu chân BN ở 45° thấy đau ta có Lasègue (+) 45°. Đây là dấu hiệu quan trọng và thường có, dấu hiệu này được sử dụng để theo dõi hiệu quả điều trị. - Dấu hiệu Bonnet: BN nằm ngửa, gấp cẳng chân vào đùi, vừa ấn đùi vào bụng vừa xoay vào trong. BN thấy đau ở mông là Bonnet (+).
7 - Dấu hiệu Neri: BN ngồi trên giường hai chân duỗi thẳng, cúi xuống, hai ngón tay trỏ sờ vào hay ngón chân, BN cảm thấy đau ở lưng, mông phải gập gối lại mới sờ được ngón chân thì Neri (+). - Điểm Valleix (+): Chính giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn xương đùi, chính giữa nếp lằn mông, chính giữa mặt sau đùi, chính giữa khoeo, chính giữa cẳng chân. - Dấu hiệu bấm chuông: BN thấy đau nhói truyền xuống chân theo đường đi của dây TK hông to khi thăm khám. - Rối loạn cảm giác: Tổn thương rễ L5 thì giảm cảm giác mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mu chân, ngón chân.
Tổn thương S1 thì giảm cảm giác mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ ngoài bàn chân. - Rối loạn gân xương: Tổn thương L5 thì phản xạ gân gối giảm. Tổn thương S1 thì phản xạ gân gót giảm hoặc mất. ❖ Cận lâm sàng ➢ X- Quang thường quy[17] Chụp X – Quang CSTL ở tư thế thẳng, nghiêng có thể xuất hiện các hình ảnh thoái hóa CSTL, trong đó hay gặp: - Hẹp khe khớp: Hẹp không đồng đều, bờ không đều, biểu hiện bằng chiều cao của đĩa đệm giảm, hẹp nhưng không dính khớp.
- Đặc xương dưới sụn. - Gai xương: Ở rìa ngoài của thân ĐS, gai xương có thể tạo thành cầu xương. Đặc biệt những gai xương ở gần lỗ gian ĐS dễ gây chèn ép rễ TK. ➢ Chụp cắt lớp vi tính (CT-scaner) và cộng hưởng từ (MRI-Magnetic resonnance imaging) Cho phép nghiên cứu cấu trúc ĐS, mô mềm cạnh cột sống, tủy sống, có thể phát hiện bệnh lý đĩa đệm.
Chụp MRI là tiêu chuẩn vàng về hình ảnh để chẩn đoán TVĐĐ[14, 15]. Chẩn đoán và điều trị hội chứng thắt lưng hông ❖ Chẩn đoán xác định[9] Dựa vào triệu chứng LS và CLS - Lâm sàng: Có ít nhất một triệu chứng của HC cột sống và một triệu chứng của HC rễ TK. - Cận lâm sàng: Hình ảnh thoái hóa hoặc thoát vị đĩa đệm CSTL. ❖ Điều trị ➢ Điều trị nội khoa Bất động trong thời kỳ cấp: Đây là nguyên tắc quan trọng đầu tiên trong điều trị nội khoa.
Bất động trên giường cứng phải hoàn toàn và liên tục, chính xác và kéo dài đủ thời gian[18]. ➢ Điều trị thuốc: - Thuốc giảm đau: Tùy theo mức độ đau mà sử dụng một hoặc phối hợp thuốc giảm đau theo bậc WHO. - Thuốc giãn cơ: Tolperisone, Eperisone,… - Các thuốc khác: Thuốc giảm đau thần kinh (gabamentin), các vitamin nhóm B hoặc Mecobalamin[12]. - Tiêm cortisosteroid ngoài màng cứng: Mục đích giảm đau rễ trong bệnh TK hông to[19].
➢ Vật lý trị liệu - Mát xa liệu pháp: Làm tăng tuần hoàn máu, giãn cơ và kích thích tiết các endorphin[20]. - Thể dục trị liệu: Những bài tập kéo giãn cột sống, xà đơn treo người nhẹ. Bơi là thể dục tốt nhất với bệnh này[21]. - Đeo đai lưng hỗ trợ: Nhằm tránh quá tải trên đĩa đệm CSTL[17].
ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG THẮT LƯNG HÔNG THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 1. Bệnh danh Theo YHCT, đau TK hông to được miêu tả trong các y văn với bệnh danh như “yêu cước thống”, “tọa cốt phong”, “tọa điến phong”, “yêu cước đông thống” và thuộc phạm vi chứng Tý[9]. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh YHCT cho rằng “thông tắc bất thống, thống tắc bất thông” nghĩa là khi khí huyết vận hành trong kinh lạc được thông suốt thì không đau, khi bế tắc thì gây đau, tắc chỗ nào sẽ đau chỗ đó. ❖ Nguyên nhân: - Ngoại nhân: Thường do phong, hàn, thấp tà thừa lúc tấu lý sơ hở xâm phạm vào kinh lạc, hoặc do khí trệ huyết ứ làm cản trở sự vận hành của kinh khí mà gây nên đau.
- Nội nhân: Thường gặp ở người lao lực quá độ làm chính khí suy yếu hoặc bệnh lâu ngày mà dẫn đến rối loạn chức năng của thận tinh không nuôi dưỡng được kinh mạch gây nên. - Bất nội ngoại nhân: Do chấn thương làm khí trệ huyết ứ gây đau, hạn chế vận động. Các thể bệnh theo Y học cổ truyền [9] 1. Thể phong hàn - Nguyên nhân: Sau bị cảm phải phong hàn.
- Triệu chứng: Sau bị nhiễm lạnh, đau từ thắt lưng lan xuống mông chân, có điểm đau khu trú, chưa có teo cơ, đau tăng khi trời lạnh, chườm ấm dễ chịu, sợ gió, sợ lạnh, đại tiện có thể bình thường hoặc nát, tiểu tiện trong, chất lưỡi hồng, rêu trắng mỏng. Mạch phù hoặc khẩn. 10 - Pháp điều trị: Khu phong tán hàn trừ thấp ôn thông kinh lạc. - Điều trị cụ thể: ▪ Phương dược: Can khương thương truật linh phụ thang gia giảm.
▪ Châm cứu – XBBH: Theo phác đồ huyệt điều trị đau TK hông to của Bộ Y Tế[9]. Thể phong thấp nhiệt - Triệu chứng: Đau vùng thắt lưng lan xuống mông, chân dọc theo đường đi của dây TK hông to, đau có cảm giác nóng rát như kim châm. Chân đau nóng hơn bên chân lành, chất lưỡi hồng hoặc đỏ, rêu lưỡi vàng. - Pháp điều trị: Thanh nhiệt trừ thấp, hành khí hoạt huyết.
- Điều trị cụ thể: ▪ Phương dược: Ý dĩ nhân thang hợp với Nhị diệu tán. ▪ Châm cứu – XBBH: Theo phác đồ huyệt điều trị đau TK hông to của Bộ Y Tế[9]. Thể huyết ứ - Nguyên nhân: Do lao động quá sức hoặc vận động sai tư thế. - Triệu chứng: Đau dữ dội ở vùng thắt lưng, có thể lan xuống mông và chân, không đi lại được hoặc đi lại khó khăn.
Nằm trên giường cứng, co chân dễ chịu hơn. Đau tăng khi ho, hắt hơi, đại tiện hoặc đi lại vận động. - Pháp điều trị: Hoạt huyết hóa ứ, thông kinh lạc. - Điều trị cụ thể: ▪ Phương dược: Tứ vật đào hồng hoặc bài Thân thống trục ứ thang.
▪ Châm cứu – XBBH: Theo phác đồ huyệt điều trị đau TK hông to của Bộ Y Tế[9]. Thể phong hàn thấp kết hợp can thận hư 11 - Triệu chứng: Đau vùng thắt lưng lan xuống mông chân, theo đường đi của dây TK hông to, cảm giác đau kèm tê bì, nặng nề, có thể teo cơ, bệnh kéo dài, dễ tái phát. Kèm theo ăn ngủ kém. Chất lưỡi nhợt bệu, rêu lưỡi trắng dày nhớt.
Mạch nhu hoãn hoặc trầm nhược. - Pháp điều trị: Khu phong, tán hàn, trừ thấp, hành khí hoạt huyết, bổ can thận. - Điều trị cụ thể: ▪ Phương dược: Độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm. ▪ Châm cứu – XBBH: Theo phác đồ huyệt điều trị đau thần kinh hông to của Bộ Y Tế[9].
TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Phương pháp điện châm 1.