Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt theo y học hiện đại 1. Giải phẫu sinh lý tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt nằm ở dưới bàng quang và bọc xung quanh niệu đạo, có hình nón mà đáy ở trên và đỉnh ở dưới. Trục của tuyến đi chếch xuống dưới và ra trước, hợp với đường ngang một góc khoảng 500.
Tuyến nằm ngay dưới nền bàng quang bao quanh phần gần của niệu đạo trong ổ tuyến tiền liệt. Ở người lớn bình thường, tuyến tiền liệt có kích thước 432,5cm, nặng khoảng 20 gram [6],[7],[8]. Tuyến tiền liệt có vị trí giải phẫu liên quan với đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt, hệ thống cơ thắt niệu đạo, các ống phóng tinh [8],[9]. Dịch do tuyến tiền liệt tiết ra có tác dụng nuôi dưỡng và kích thích sự di động của tinh trùng.
Tuyến tiền liệt và túi tinh có vai trò bảo vệ bàng quang và ống tinh, ngăn cản và làm chậm sự tấn công của các yếu tố bệnh lý bên ngoài [8]. Các vùng tuyến tiền liệt (Nguồn Chung B. Anatomy of the Lower Urinary Tract and Male Genitalia. CAMPBELL-WALSH Urology (10th edition), Elsevier, 33-70) [10] 4 1.
Giải phẫu bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Về đại thể, tuyến tiền liệt tăng sinh lành tính là một khối hình tròn hay bầu dục, chia làm 3 thuỳ (thuỳ giữa và hai bên bao quanh niệu đạo), màu trắng ngà, mật độ chắc, có tính đàn hồi. Nếu có nhiều tổ chức tuyến thì mềm, có nhiều tổ chức xơ thì chắc hơn [4],[11],[12]. Về vi thể, BPH gồm nhiều nhân nhỏ, mỗi nhân có nhiều thành phần như tuyến, xơ, cơ và tổ chức đệm. Trong tổ chức đệm có các sợi cơ trơn và collagen.
Thành phần của tuyến gồm các chùm nang, có nhiều hình nhú. Có thể phân biệt mô BPH và mô tuyến tiền liệt bình thường dựa vào dấu hiệu nhồi máu, giãn các chùm nang, dị sản tế bào nội mô [9],[12],[13]. Các hình thái phát triển của tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (a) thuỳ giữa to, (b) 2 thuỳ bên to, (c) cả 3 thuỳ to, và (d) tăng sinh mép sau cổ bàng quang (cổ bàng quang cao) (Nguồn Roehrborn C. Pathology of benign prostatic hyperplasia.
International Journal of ImpoteNĐCe Research, 20: S11-S18) [14] 1. Khái niệm tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là một bệnh lý lành tính tại tuyến tiền liệt, phổ biến ở nam giới lớn tuổi do sự tăng sản các tế bào tổ chức đệm và các tế bào biểu mô tuyến. Sự tăng sản của tuyến tiền liệt có thể gây ra các triệu chứng khó chịu của đường tiểu dưới [15]. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy, mức độ mắc tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tăng nhanh theo tuổi, với tỉ lệ mắc bệnh là 50% ở nhóm bệnh nhân trên 5 60 tuổi, 70% ở nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi và 90% ở nhóm bệnh nhân từ 90 trở lên [12].
Cùng với sự lão hóa, trọng lượng tuyến tiền liệt có tốc độ tăng trưởng từ 2% đến 2,5% ở những người đàn ông lớn tuổi [16],[17],[18]. Nguyên nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Hiện nay, nguyên nhân sinh bệnh BPH còn nhiều điều chưa thật sáng tỏ. Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt xảy ra do sự tương tác phức tạp giữa các hormon nội tiết tố nam và các yếu tố tăng trưởng, kết quả là làm mất sự cân bằng giữa sự phát triển và chết theo chương trình của tế bào, dẫn đến hậu quả là tuyến tiền liệt lớn lên và phình ra. Yếu tố nội tiết tố (hormone) Có 5 loại hormon liên quan đến hình thành BPH.
- Testosteron là một tiền hormone, do tế bào Leydig của tinh hoàn bài tiết. Testosteron muốn có hoạt tính thực sự thì phải được chuyển thành dihydrotestosteron (DHT) nhờ 5- reductase là một enzym trong xoang niệu dục. DHT kết hợp với các thụ cảm thể trong tế bào tuyến tiền liệt và chuyển các mệnh lệnh tăng trưởng để biệt hoá tế bào. - Estrogen tồn tại trong máu nhờ chuyển hoá ngoại biên của delta 4- androstenedione của tuyến thượng thận và testosteron của tinh hoàn dưới tác dụng của aromatase.
- Androgen thượng thận không gây ra BPH nhưng quá trình phát triển của BPH không thể xảy ra nếu như không có sự có mặt của androgen. BPH không xuất hiện ở những bệnh nhân đã cắt tinh hoàn trước tuổi dậy thì và hiếm gặp ở đàn ông đã cắt tinh hoàn trước tuổi 40 do không sản xuất đủ androgen. 6 - Progesteron được tổng hợp bởi thể vàng, vỏ thượng thận, nhau thai và tinh hoàn, chưa được tìm hiểu rõ về cơ chế. - Các hormon hướng sinh dục LH và FSH.
Lượng LH lưu hành do thùy trước tuyến yên tiết ra có nhiệm vụ giám sát số lượng testosteron do tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất. Ngược lại, testosteron tuần hoàn được điều khiển bởi cơ chế điều hoà ngược âm tính trên trục dưới đồi- tuyến yên. LH và FSH được tiết ra thay đổi theo tuổi và giới. Tác dụng của testosteron đối với sự sản xuất LH và FSH cũng khác nhau.
Với liều thấp (50 mg) testosteron ức chế LH tuyến yên và LH huyết tương. Với liều mạnh (100 mg) chính FSH cũng bị ức chế. Estradiol ức chế đồng thời cả hai hormon ngay cả với liều thấp [19],[20]. Yếu tố tăng trưởng Yếu tố tăng trưởng là các phân tử peptid nhỏ có tác dụng làm tăng trưởng các mô sợi, các mô tuyến lân cận hợp thành các nhân xơ quanh niệu đạo.
Các nhân phát triển lớn dần, tạo thành BPH. Các yếu tố tăng trưởng EGF, bFGF, IGF, VEGF có tính kích thích. Ngược lại yếu tố tăng trưởng chuyển đổi beta (TGF) điều hòa ức chế tăng trưởng nguyên bào sợi và tế bào biểu mô có tác dụng kìm hãm sự tăng sản của tuyến tiền liệt [21]. Sơ đồ sự điều hòa nội tiết (Nguồn Tsugaya M.
Aromatase mRNA levels in BPH and prostate caNĐCer, Int J Urol, 3(4), pg 292-296 [19]) 1. Hiện tượng chết theo chương trình Chết theo chương trình là hiện tượng có tính di truyền của các tế bào có nhân, là cơ chế sinh lý chủ yếu để duy trì sự hằng định của mô tuyến bình thường. Trong bệnh BPH các tế bào biểu mô tuyến tiền liệt cần sự có mặt của các chất tăng trưởng để tồn tại. Khi thiếu các chất này hoặc thiếu androgen, các tế bào biểu mô tuyến tiền liệt sẽ chết theo chương trình [8],[15],[21].
Sự tương tác của vùng biểu mô tuyến- mô đệm Quá trình tăng sản tuyến tiền liệt là sự “thức tỉnh” của quá trình hình thành tuyến tiền liệt bào thai trong đó vùng mô đệm tạo ra sự phát triển tế bào biểu mô [8],[15],[21]. Vai trò của tuổi Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bắt đầu xuất hiện ở tuổi trên 40 nhưng bệnh nhân thường có triệu chứng lâm sàng ở tuổi trên 55 và triệu chứng rầm rộ nhất khi tuổi từ 65- 75 [8],[15],[21]. Khám xác định tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 1. Hỏi tiền sử bệnh nhân về các bệnh có liên quan đến tiết niệu Các bệnh cụ thể bao gồm: đái tháo đường, bàng quang thần kinh, hẹp niệu đạo, tiền sử có bí tiểu, các phẫu thuật (trĩ, thoát vị bẹn, sỏi bàng quang) [8].
Các triệu chứng chức năng bao gồm Các triệu chứng kích thích, do sự đáp ứng của bàng quang đối với chướng ngại vật ở cổ bàng quang - Tiểu nhiều lần, lúc đầu ban đêm, có thể mất ngủ và sau là tiểu nhiều lần ban ngày, cứ hai giờ phải đi tiểu một lần, làm cản trở sinh hoạt. - Tiểu gấp, không nhịn được, có khi tiểu són [8]. Các triệu chứng do chèn ép gồm: - Tiểu khó, phải rặn tiểu, đứng lâu mới đi tiểu hết. - Đi tiểu tia nước tiểu yếu và nhỏ, có khi ra hai tia - Tiểu rớt nước tiểu về sau cùng - Tiểu xong vẫn còn cảm giác tiểu không hết [8].
Trong giai đoạn có biến chứng - Bí tiểu hoàn toàn hoặc bí tiểu không hoàn toàn do còn nước tiểu tồn đọng trong bàng quang 9 - Tiểu đục và tiểu buốt khi có nhiễm khuẩn - Tiểu ra máu do sỏi bàng quang hay viêm nhiễm nặng vùng bàng quang [8]. Các tiêu chí khác - Thăm trực tràng thấy một khối tròn đều, có tính đàn hồi, không đau, mật độ đồng đều, không có nhân rắn, ranh giới rõ rệt, mềm hoặc chắc. - Điểm IPSS ≥ 8 điểm. - Xét nghiệm PSA.
Thường 1 gram mô u tăng sản tuyến tiền liệt tiết 0,3ng/ml PSA [8]. - Siêu âm có thể thấy tuyến tiền liệt kích thước tăng ≥ 20 gram, ranh giới rõ, có nước tiểu tồn dư sau đi tiểu. Chẩn đoán xác định tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Một bệnh nhân nam lớn tuổi, đến khám vì các triệu chứng đường tiểu dưới, nghi ngờ do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, cần được thăm khám một cách hệ thống, bao gồm: 1. Triệu chứng lâm sàng tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Ở nam giới cao tuổi, BPH là nguyên nhân thường gặp nhất gây hội chứng đường niệu dưới.
Tuyến tiền liệt bao quanh niệu đạo sát bàng quang nên niệu đạo tuyến tiền liệt bị kéo dài và bị chèn ép bởi các thùy của tuyến tiền liệt [15]. Cổ bàng quang bị đẩy lên cao vào trong lòng bàng quang và bị chèn ép. Ngoài ra, cổ bàng quang còn bị xơ cứng, mép sau bị đẩy lên cao làm thành bè chắn, cản trở tiểu tiện [15],[22]. Bàng quang ở giai đoạn còn bù, để thắng chướng ngại vật, cơ thành bàng quang phải co bóp mạnh hơn để đẩy nước tiểu ra.
Thành bàng quang có hình bè, hình cột, hình hang và có thể có túi thừa. Ở giai đoạn mất bù, sự phì đại chấm dứt, thành bàng quang ngày càng giãn mỏng, khả năng co bóp càng giảm làm nước tiểu ứ đọng và viêm nhiễm bàng quang. Có thể gây bí tiểu [23]. Đoạn niệu quản trong thành bàng quang có hệ thống van chống 10 trào ngược.
Khi áp lực của bàng quang càng tăng thì van càng đóng kín. Tuyến tiền liệt tăng sản chèn ép niệu quản và cổ bàng quang làm cho áp lực của bàng quang luôn tăng, khiến van đóng kín cản trở sự lưu thông nước tiểu từ thận xuống bàng quang, dẫn đến niệu quản giãn quá mức. Niệu quản giãn lâu ngày làm nước tiểu ứ ở đài bể thận, tăng áp lực ở bể thận, gây tăng áp lực thuỷ tĩnh ở khoang Bowman. Tình trạng này làm ảnh hưởng đến chức năng lọc thận, tăng ứ nước ở bể thận, gây suy thận [23].
Cơ năng - Do luôn phải tăng cường sức co bóp để chống lại sự cản trở ở cổ bàng quang do BPH nên bàng quang dễ bị kích thích hơn bình thường. Các triệu chứng gồm có tiểu vội, không nhịn được quá vài phút, hoặc nhịn rất khó.
