Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về bệnh tim mạch 1. Định nghĩa Bệnh tim mạch là một nhóm bệnh bao gồm các bệnh rối loạn chức năng tim và mạch máu. Chủ yếu là các bệnh: bệnh mạch vành; bệnh mạch não; bệnh động mạch ngoại biên; bệnh van tim; bệnh tim bẩm sinh; huyết khối tĩnh mạch sâu và huyết khối động mạch phổi [5].
Bệnh mạch máu ngoại vi hay còn gọi là bệnh mạch máu ngoại biên. Đây là tên gọi chung của các bệnh liên quan đến hệ động mạch nằm cách xa tim. Bệnh do các mảng xơ vữa và huyết khối hình thành gây tắc nghẽn mạch máu, ảnh hưởng tới việc cấp máu cho các chi và có thể ảnh hưởng đến động mạch cung cấp máu cho vùng đầu. Chủ yếu, bệnh mạch máu ngoại vi là các tổn thương động mạch vùng tiểu khung, ở chân và bàn chân.
Bệnh tuy không bao gồm các tổn thương ở động mạch tim và mạch máu não nhưng những người bị bệnh mạch ngoại vi lại có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Người bệnh không có biểu hiện triệu chứng rõ rệt, đến khi tình trạng bệnh nặng mới phát hiện. Khi có các bệnh lý về tim mạch sẽ gây ảnh hưởng là yếu tố nguy cơ gây ra tổn thương ở các vùng ngoại vi. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh tim mạch bao gồm các bệnh lý của tim, bệnh lý mạch máu ở não và bệnh lý mạch máu ở cơ thể [6].
Yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch: Chế độ dinh dưỡng không lành mạnh, không hoạt động thể chất, sử dụng thuốc lá và các thức uống có hại như cồn là yếu tố nguy cơ hành vi quan trọng nhất gây ra bệnh tim mạch và 4 đột quỵ. Các dữ liệu thử nghiệm, dịch tễ học và lâm sàng cung cấp bằng chứng cho vai trò của các yếu tố dinh dưỡng trong bệnh tim mạch và khả năng thay đổi chế độ dinh dưỡng ở những cá nhân có nguy cơ cao và những người có tiền sử bệnh tim mạch để làm giảm tỷ lệ bệnh tim mạch và tử vong trong dân số nói chung [7]. Ngoài ra còn một số yếu tố quyết định khác của bệnh tim mạch bao gồm nghèo đói, căng thẳng và các yếu tố di truyền, tuổi, giới và các bệnh liên quan. Điều trị bệnh tim mạch bao gồm thay đổi lối sống, điều trị thuốc, phẫu thuật và phục hồi chức năng tim.
Phẫu thuật tim bằng tim phổi máy nhân tạo lần đầu tiên diễn ra vào thế kỷ 19 được thực hiện bởi Francisco và đến nay sự tiến bộ của phẫu thuật tim và các kỹ thuật bỏ qua tim phổi đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong của người bệnh tim mạch [8]. Triệu chứng bệnh lý tim mạch 1. Khó thở Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất và là triệu chứng cơ năng đại diện cho suy tim, đặc biệt với suy tim trái là triệu chứng quan trọng để phân độ suy tim theo chức năng của hội tim mạch New York [9]. Bệnh nhân thường cảm giác ngột ngạt, thiếu không khí, phải thở nhanh và nông, phải vùng dậy để thở.
Khó thở là do ứ trệ tiểu tuần hoàn, tăng áp lực trong các mao mạch phổi, chèn ép vào các tiểu phế quản và có thể thoát dịch vào phế nang làm hạn chế quá trình trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch phổi. * Triệu chứng khó thở có thể gặp trong các bệnh lý: - Suy tim và các bệnh lý tim mạch: tràn dịch màng ngoài tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, suy tim ở các mức độ khác nhau. - Khó thở trong các bệnh phổi mãn tính, trong hen phế quản, viêm phổi, 5 tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn động mạch phổi. Khó thở còn gặp trong các bệnh nội khoa khác: thiếu máu do nhiều nguyên nhân khác nhau, khó thở do toan máu, khó thở do ức chế trung khu hô hấp, do tổn thương thần kinh khu trú, bệnh lý thần kinh trung ương.
* Phân biệt khó thở do các bệnh lý tim mạch và khó thở do bệnh lý hô hấp [9]. - Khó thở do suy tim: + Khó thở hai thì, khó thở nhanh, nông, liên quan đến gắng sức + Khó thở kèm với nhịp tim nhanh, hồi hộp trống ngực, phù. Khó thở có thể có tím môi và đầu chi, khó thở giảm đi khi được điều trị bằng thuốc cường tim và lợi tiểu. - Khó thở do bệnh lý phổi (lấy khó thở do hen phế quản làm đại diện): khó thở thì thở ra, thở chậm rít, ho có đờm trong, dính, khó thở không liên quan đến gắng sức, không liên quan đến phù, khó thở thành cơn, liên quan đến thay đổi thời tiết hay nhiễm khuẩn, nếu được điều trị bằng các thuốc giãn phế quản thì khó thở giảm hoặc hết.
Đau ngực Đau ngực là triệu chứng cũng thường gặp trong bệnh lý tim mạch, nhưng điển hình là đau ngực trong thiểu năng động mạch vành tim. Nguyên nhân là do mất cân bằng giữa nhu cầu ôxy của cơ tim và khả năng cung cấp ôxy cho cơ tim [9]. Vị trí: đau điển hình là đau sau xương ức hoặc vùng trước tim, lan ra mặt trong cánh tay, xuống cẳng tay đến ngón 4, 5 bàn tay trái; có khi đau lan lên cổ, hay ra sau lưng, hoặc đau ở vùng thượng vị. Triệu chứng: đau thắt, bóp nghẹt trong lồng ngực, có khi có cảm giác bỏng rát, cơn đau kéo dài 30 giây tới một vài phút nhưng không quá 15 phút.
Có khi cơn đau xuất hiện rõ khi gắng sức. * Phân biệt với các dạng đau ngực khác: 6 - Đau màng phổi, bệnh lý u phổi, tràn dịch và tràn khí màng phổi, viêm phổi, tắc mạch phổi. - Đau ngực do viêm màng ngoài tim. - Đau ngực do thần kinh, do gẫy xương sườn, do zona thần kinh.
- Đau ngực do viêm khớp ức-sụn sườn, đau ngực do vết thương ngực, chấn thương ngực. Đau ngực có thể xảy ra do một bệnh phổi hoặc một bệnh xương, bệnh thực quản hoặc các bệnh đường tiêu hóa, kích thích rễ dây thần kinh cổ ngực, hoặc do tình trạng lo lắng cũng như nhiều bệnh tim mạch gây nên. Hồi hộp trống ngực Là cảm giác tim đập dồn dập, nhanh hơn ở vùng lồng ngực, làm cho bệnh nhân cảm thấy tức nhẹ ngực trái, có khi kèm theo khó thở, có liên quan đến gắng sức, liên quan đến rối loạn nhịp tim: loạn nhịp hoàn toàn, ngoại tâm thu, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh kịch phát thất. Hồi hộp đánh trống ngực là do nhịp tim tăng lên để bù trừ khi cung lượng tim giảm trong suy tim, là một trong ba cơ chế bù trừ tại tim trong suy tim.
Hồi hộp trống ngực gặp trên lâm sàng: - Trạng thái xúc cảm do stress. - Tim tăng động (Basedow, cường thần kinh giao cảm). - Trong suy tim, rối loạn nhịp tim, cơn nhịp nhanh kịch phát [9]. Ho và ho ra máu Ho khan hoặc ho có đờm, ho ra máu: do nhĩ trái to chèn dây thần kinh quặt ngược, tăng áp lực và ứ trệ ở mao mạch phổi, hen tim, phù phổi cấp, tắc động mạch phổi.
Ho khan về đêm, ho sau gắng sức kèm theo khó thở và có rên ứ đọng ở phổi là triệu chứng của suy tim trái khi có tăng áp lực trong mao mạch phổi. 7 Ho khạc ra máu, hoặc ra bọt hồng gặp trong suy tim, phù phổi cấp, khi áp lực trong mao mạch phổi tăng nhanh đột ngột > 30 mmHg làm tràn ngập dịch-hồng cầu vào phế quản tận và phế nang, gây ho ra máu. Phân biệt với ho ra máu trong lao phổi: ho không liên quan đến gắng sức, ho ra máu và có đuôi khái huyết, bệnh nhân có tổn thương phổi trên X quang, có các hội chứng nhiễm độc lao, có các xét nghiệm miễn dịch về lao (+). Cũng không ngoại lệ với các trường hợp trên, khi bị ho khan hay ho ra máu người ta thường tới khám tại các chuyên khoa tai mũi họng, thậm chí một số người lầm tưởng là lao phổi.
Tuy nhiên, lao phổi khi ho sẽ không liên quan tới các hoạt động gắng sức, người ta sẽ tìm thấy các tổn thương phổi khi chụp X-quang, và kết quả là dương tính với các xét nghiệm tìm khuẩn lao [9]. Phù Phù là triệu chứng hay gặp khi có suy tim mãn (độ III, IV). Phù là triệu chứng điển hình khi có suy tim phải, do ứ trệ tĩnh mạch do tim phải suy giảm khả năng hút máu tĩnh mạch về tim, gây nên tăng áp lực tĩnh mạch, tăng tính thấm làm thoát dịch ra ngoài mao mạch, dịch ứ lại ở gian bào gây nên phù. Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi, làm tăng áp lực lên tĩnh mạch chủ trên và làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch trong gan, làm gan to ra, kèm theo tĩnh mạch cổ nổi.
Phù trong suy tim là phù toàn thể, nhìn rõ nhất ở vùng xa cơ thể, phù xuất hiện trước ở 2 chân sau đó phù toàn thân, phù liên quan đến khó thở và tím. Phù giảm đi khi được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, thuốc cường tim, thuốc kháng aldosteron. Phân biệt phù do suy tim với các phù khác: phù thận, phù do xơ gan, phù thiểu dưỡng, phù do nội tiết, phù dị ứng [9]. Tím tái da và niêm mạc Là triệu chứng xuất hiện khi suy tim mãn tính, đặc biệt là suy tim phải, hoặc các bệnh tim bẩm sinh.
Tím thường được phát hiện ở đầu chi, ở đầu mũi, dái tai, niêm mạc dưới lưỡi. Tím trong bệnh tim mạch có liên quan đến khó thở, liên quan đến phù 2 chân, phù mặt. Một số bệnh tim có tím: - Suy tim phải, suy tim toàn bộ. - Thông liên nhĩ, thông liên thất.
- Tứ chứng Fallot, hẹp động mạch phổi. - Tâm - phế mãn tính. - Hội chứng Pick (viêm màng ngoài tim mãn tính co thắt) [9]. Ngất Là tình trạng thiếu ôxy não đột ngột do giảm cung cấp máu lên não, ngất xảy ra khi lượng máu lên não giảm 50% so với bình thường [9].
Bệnh nhân đột ngột mất ý thức, tự tỉnh lại trong vòng 1 phút. Mạch thường rối loạn nhanh hoặc rất chậm, mạch nhỏ, yếu, huyết áp tụt, vã mồ hôi lạnh, da xanh tái. Ngất gặp trong một số bệnh lý sau: Hở hẹp lỗ van động mạch chủ, hẹp khít van 2 lá; Bệnh cơ tim, nhồi máu cơ tim, u nhầy nhĩ trái; Suy tim nặng; Hội chứng chèn ép tim cấp; Blốc nhĩ-thất độ III, suy yếu nút xoang; Nhịp nhanh thất, rung thất. Cần phân biệt ngất với một số bệnh lý sau: Hôn mê hạ đường huyết; Động kinh.