Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. UNG THƯ THANH QUẢN 1. Giải phẫu thanh quản 1. Khung của thanh quản Khung thanh quản được cấu tạo bởi xương và các sụn nối với nhau bằng các màng và dây chằng.
Ba sụn đơn là sụn giáp, sụn nhẫn và sụn nắp. Ba cặp sụn là sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm. Xương móng và các sụn nối với nhau bằng hệ thống dây chằng và màng sợi đàn hồi phức tạp, bao gồm dây chằng móng nắp, dây chằng giáp nắp, màng giáp móng, giáp nhẫn và nhẫn khí quản. Nón đàn hồi căng từ nếp thanh âm đến bờ trên sụn nhẫn, tạo nên dây chằng giáp nhẫn và dây chằng thanh âm.
Thiết đồ cắt dọc thanh quản theo mặt phẳng đứng dọc “Nguồn: Weinstein, 2011” [183] 4 1. Các cơ Cơ nội tại thanh quản gồm cơ giáp phễu, cơ nhẫn phễu bên, cơ gian phễu (khép thanh quản), cơ nhẫn phễu sau (mở thanh quản) và cơ nhẫn giáp (làm thay đổi độ dài và độ căng của dây thanh). Cơ ngoại lai bao gồm nhóm cơ kéo thanh quản đi xuống (cơ ức móng, cơ ức giáp và cơ vai móng) và nhóm cơ nâng thanh quản lên (cơ cằm móng, cơ trâm móng, cơ hai thân, cơ giáp móng và cơ trâm hầu). Các khoang mỡ Khoang mỡ trước sụn nắp và cạnh thanh môn nằm giữa hai khung, khung ngoài là sụn giáp và xương móng và khung trong là sụn nắp và cơ nội tại thanh quản.
Thiết đồ cắt dọc thanh quản theo mặt phẳng trán “Nguồn: Weinstein, 2011” [183] 5 1. Mạch máu Động mạch thanh quản trên là nhánh của động mạch giáp trên, nhánh này đi vào thanh quản bằng cách xuyên qua màng giáp móng ở chỗ nối giữa cơ khít hầu giữa và dưới. Động mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới, chúng đi đến vùng dưới thanh môn bằng cách xuyên qua màng nhẫn giáp. Thần kinh Thần kinh hồi thanh quản chi phối các cơ nội tại của thanh quản.
Cơ nhẫn giáp làm căng dây thanh do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên chi phối. Thần kinh nội thanh quản nối thần kinh hồi thanh quản và thần kinh thanh quản trên. Cảm giác vùng tiền đình thanh quản do thần kinh thanh quản trên chi phối, cảm giác vùng dây thanh và dưới thanh môn do các nhánh của dây thần kinh hồi thanh quản chi phối. Mạch lymphô Cấu trúc trên thanh môn có rất nhiều đám rối mạch lymphô.
Các mạch lymphô này đi xuyên qua khoang trước sụn nắp và màng giáp móng để đổ vào các hạch dưới cơ hai thân, một số mạch đổ vào hạch hầu giữa. Hai dây thanh không có mạng lymphô, do đó ung thư dây thanh ít di căn hạch cổ. Vùng dưới thanh môn tương đối ít mạch lymphô. Mạch lymphô đổ vào hạch trước khí quản hay nối vào chuỗi hạch hầu dưới, hạch lymphô cạnh khí quản và hạch lymphô ở trung thất trên.
Diễn tiến tự nhiên của ung thư thanh môn 1. Lan tràn tại chỗ của ung thư thanh môn Phần lớn bướu xuất phát mặt trên bờ tự do của dây thanh và xâm lấn cơ thanh âm, khoang cạnh thanh môn và lan ra ngoài qua màng nhẫn giáp. Bướu từ dây thanh có thể xâm lấn theo bề mặt và đến mép trước. Bướu xuất phát từ mép trước có thể xâm lấn ra phía trước dọc theo cân mép trước, bướu cũng có thể xâm lấn chân sụn nắp hay xuống dưới thanh môn và xuyên qua màng nhẫn giáp.
Bướu xuất phát nửa sau dây thanh có khuynh hướng xâm lấn ra bên vào thanh thất và cơ giáp phễu, gây bất động dây thanh. Bướu cũng có thể vượt qua nón đàn hồi, xâm lấn vào khoang cạnh thanh môn và lan dưới niêm mạc xuống dưới thanh môn. Bướu cũng có thể xâm lấn vào khoang cạnh thanh môn từ thanh thất và xâm lấn ra vùng cổ qua màng nhẫn giáp [75]. Sự lan tràn theo đường lymphô Tỉ lệ di căn hạch cổ của ung thư thanh môn giai đoạn sớm rất thấp và thường cùng bên tổn thương, tỉ lệ gần 0% đối với T1 và 2% - 7% đối với T2.
Di căn xa Di căn xa trong ung thư thanh quản hiếm gặp và tăng cao theo giai đoạn hạch hơn là giai đoạn bướu. Di căn xa thường gặp là phổi và xương. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng điển hình bào gồm khàn tiếng, nuốt khó, nuốt đau, khối u vùng cổ, đau tai, khó thở và hít sặc. Khó thở do bướu làm liệt dây thanh hay bướu to làm nghẹt đường hô hấp trên.
7 Khám vùng trên đòn để phát hiện bướu lan ra ngoài thanh quản hay di căn hạch. Mất tiếng “lạo xạo” khi di chuyển thanh quản theo chiều ngang ngợi ý bướu đã lan đến phần mềm sau sụn nhẫn. Thanh quản bất động nghĩ bướu ăn lan đến trước cột sống. Khám màng giáp nhẫn, sụn giáp, màng giáp móng và hạch nhóm trung tâm để tìm dấu hiệu gợi ý sự lan tràn của bướu.
Thở khò khè, co cơ hô hấp phụ lúc nghỉ nên cần một cấp cứu khai thông đường thở hay giảm thể tích bướu [60]. Đo chức năng hô hấp, đánh giá lâm sàng chức năng hô hấp (đi một mạch cầu thang 2 tầng lầu không nghỉ) để tiên đoán có thể dung nạp được hít sặc sau phẫu thuật cắt thanh quản một phần. Cận lâm sàng Soi thanh quản để xác định có sang thương không ? dạng bướu (chồi sùi hay dưới niêm), đánh giá vùng đáy lưỡi, thung lũng, sụn nắp, nếp phễu nắp, sụn phễu, liên phễu, băng thanh thất, thanh thất, dây thanh, dưới thanh môn, vài phân vùng của hạ hầu và ghi nhận tình trạng ứ nước bọt. Soi bằng ống mềm có thể quan sát trực tiếp sang thương, đánh giá vận động 2 dây thanh và đơn vị nhẫn phễu.
Cho bệnh nhân ho nhẹ để đánh giá chính xác bất động sụn phễu. Đưa ống soi quan sát dưới thanh môn để tiên lượng khó khăn lúc gây mê. Chẩn đoán hình ảnh gồm CT scan, cộng hưởng từ và PET, để đo thể tích bướu, đánh giá xâm lấn khoang cạnh thanh môn, khoang trước nắp, sụn giáp và xâm lấn ra ngoài thanh quản [18], [41], [52], [76]. Sinh thiết trước để phân biệt với lao, mô hạt viêm Wegener, nấm và sarcoidosis [112].
Xếp giai đoạn theo TNM (2010) 1. Xếp hạng bướu nguyên phát (T) Tx Bướu nguyên phát không thể xác định. T0 Không có bằng chứng có bướu nguyên phát. Tis Carcinôm tại chỗ T1 Bướu khu trú ở một (T1a) hoặc cả hai dây thanh (T1b), có xâm lấn mép trước hoặc sau với cử động dây thanh bình thường.
T2 Bướu ăn lan đến vùng trên thanh môn hoặc dưới thanh môn hoặc có giới hạn vận động của dây thanh. T3 Bướu khu trú ở thanh quản có bất động dây thanh hoặc xâm lấn khoảng cạnh thanh môn và/hoặc xâm lấn sụn giáp ít (mặt trong sụn giáp). T4a Bướu xâm lấn sụn giáp và/hoặc xâm lấn khỏi thanh quản (khí quản, mô mềm vùng cổ kể cả cơ sâu của lưỡi, cơ trước tuyến giáp, tuyến giáp hoặc thực quản). T4b Bướu xâm lấn khoảng trước cột sống, bao quanh động mạch cảnh hoặc xâm lấn cấu trúc trung thất.
Xếp hạng hạch lymphô vùng (N) Nx Không thể xác định hạch vùng. N0 Không có di căn hạch vùng. N1 Di căn một hạch đơn độc cùng bên có kích thước ≤ 3cm. N2 Di căn một hạch đơn độc cùng bên có kích thước > 3cm và ≤ 6 cm hay nhiều hạch cùng bên có kích thước ≤ 6cm, hay hạch đối bên hay hai bên có kích thước ≤ 6cm.
N2a Di căn 1 hạch đơn độc cùng bên có kích thước > 3cm và ≤ 6 cm. N2b Di căn nhiều hạch cùng bên có kích thước ≤ 6cm. N2c Di căn hạch hai bên hay đối bên có kích thước ≤ 6cm. N3 Di căn một hạch có kích thước > 6 cm.
Xếp hạng di căn xa (M) Mx Không thể xác định di căn xa. M0 Không di căn xa. Xếp giai đoạn Giai đoạn 0 Tis N0 M0 Giai đoạn I T1 N0 M0 Giai đoạn II T2 N0 M0 Giai đoạn III T3 N0 M0, T1 N1 M0, T2 N1 M0, T3 N1 M0 Giai đoạn IV T4 N0 (N1) M0; Bất kỳ T N2 (N3) M0; Bất kỳ T Bất kỳ N M1 10 1. Điều trị ung thư thanh môn giai đoạn sớm 1.
Chỉ định điều trị a. Điều trị ung thư tại chỗ Ung thư tại chỗ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi (cắt niêm mạc dây thanh, cắt thanh quản bằng laser qua nội soi [49], [50], [151]), mở sụn giáp cắt dây thanh [143] và xạ trị [66], [72], [175]. Cắt niêm mạc dây thanh chỉ định cho các sang thương rất sớm và có tỉ lệ tái phát tại chỗ cao đáng kể, hiện nay ít dùng. Trong khi cắt thanh quản bằng laser qua đường miệng có thể chỉ định cho hầu hết vị trí bướu.
Mở sụn giáp cắt dây thanh thường được áp dụng cho bướu chưa lan đến mép trước hay sụn phễu, đặc biệt là sang thương nhỏ nằm ở 1/3 giữa dây thanh. Điều trị ung thư giai đoạn T1a Xạ trị và cắt thanh quản bằng laser qua nội soi là hai phương pháp thường sử dụng trong điều trị ung thư giai đoạn này [19], [114], [133], [160], [168]. Phẫu thuật mở cắt thanh quản một phần cho kết quả tốt, nhưng ngày nay ít sử dụng. Có 5 loại kỹ thuật cắt thanh quản bằng laser qua nội soi dành cho giai đoạn này và chỉ định cho tất cả vị trí bướu.
Tùy vào độ sâu xâm lấn vào cơ mà phẫu thuật viên cắt niêm mạc dây thanh cho sang thương nông hay cắt hết cơ đến sát sụn giáp cho thương xâm lấn sâu, thậm chí mở rộng cắt mép trước hay cắt sụn phễu. Với cắt TQMP tùy vào vị trí bướu mà có các chỉ định khác nhau. Nếu bướu chiếm 1/3 trước dây thanh, chưa hay vừa lan đến mép trước có thể được điều trị bằng cắt TQMPTCD kiểu trán bên. Các ca còn lại, bướu chiếm 1/3 giữa 11 hay 1/3 sau, nên tiến hành cắt dây thanh hay cắt dây thanh mở rộng (kèm cắt sụn phễu).
Điều trị ung thư giai đoạn T1b, T2 có xâm lấn mép trước Trong giai đoạn này tỉ lệ bảo tồn thanh quản của điều trị bằng phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở tốt hơn xạ trị. Ngày nay phẫu thuật cắt thanh quản bằng laser qua nội soi dùng rộng rãi hơn vì tử vong do bệnh đi kèm thấp hơn phẫu thuật mở [19], [33], [34], [119], [141], [148], [156], [159], [184], [191]. Bướu xâm lấn mép trước mà chưa xâm lấn trên thanh môn hay dưới thanh môn, chỉ xâm lấn 1/3 trước dây thanh còn lại có thể được chỉ định cắt TQMPTCD kiểu trán trước.