ĐẶT VẤN ĐỀ Nang màng nhện (Arachnoid cysts) là một tổn thương dạng nang chứa nước não tủy (NNT), chủ yếu do bẩm sinh. Sự phân tách bất thường của màng nhện trong thời kỳ bào thai được cho là nguyên nhân của việc hình thành tổn thương này. Đa số nang màng nhện không gây diễn biến lâm sàng, một số trường hợp lớn dần theo thời gian và chèn ép các cấu trúc thần kinh xung quanh. Phần lớn các trường hợp, cơ chế van trượt (slit-valve) dường như đóng vai trò quan trọng trong việc lớn lên của nang theo thời gian.
Ngoài ra còn gặp nang màng nhện mắc phải thường xảy ra sau chấn thương, xuất huyết hoặc nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương [4], [1], [3], [39], [27], [10], [58]. Nang màng nhện trong sọ chiếm tỉ lệ 1% trong số các thương tổn nội sọ. Bright là người đầu tiên mô tả tổn thương này vào năm 1831. Tỉ lệ phát hiện nang màng nhện thay đổi từ 0,1-0,7% trong các trường hợp mổ xác [23].
Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí của nang màng nhện trong sọ. Gồm hai nhóm triệu chứng chính: tăng áp lực nội sọ và/ hoặc triệu chứng thần kinh khu trú [35], [24]. Nang màng nhện có thể phát hiện ở bất kỳ nơi nào tuy nhiên vị trí thường gặp nhất ở rãnh Sylvien (hố sọ giữa hay thái dương), chiếm tỉ lệ 49%- 66,2%(theo Phạm Anh Tuấn [4]. Một số trường hợp được chẩn đoán nang màng nhện do phát hiện tình cờ (khám bệnh định kỳ, chấn thương sọ não …) [39], [27], [43].
Nhờ sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật về các phương pháp chẩn đoán như chụp cắt lớp vi tính (CTVT), cộng hưởng từ (MRI) … thì việc chẩn đoán các bệnh về sọ não nói chung và nang màng nhện nói riêng đã có nhiều thuận lợi. Ngoài ra còn giúp ích cho quá trình chọn phương pháp điều trị được tốt nhất cho bệnh nhân [7], [10], [41], [55]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 Về điều trị nang màng nhện hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi về chỉ định phẫu thuật hay điều trị bảo tồn với các nang không có triệu chứng. Còn với nang màng nhện có triệu chứng thì có chỉ định phẫu thuật.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật: mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện, nội soi mở thông nang vào não thất hay bể đáy, đặt dẫn lưu nước não tủy trong nang vào ổ bụng. Ngày nay phương pháp điều trị được các bác sĩ phẫu thuật sử dụng nhiều là nội soi mở thông nang với não thất hay bể đáy với tỉ lệ thành công rất cao [5], [6], [2], [14], [18] (trên 80% theo Phạm Anh Tuấn [4]). Sự phát triển của phẫu thuật nội soi thần kinh đã góp phần nâng cao kết quả điều trị loại tổn thương này. Hiện nay các nghiên cứu về điều trị Nang màng nhện trong sọ còn ít được đề cập đến.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nang màng nhện trong sọ tại Bệnh viện Việt Đức" với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nang màng nhện trong sọ được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2012 đến 12/2013. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nang màng nhện trong sọ tại Bệnh viện Việt Đức. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.
Giải phẫu màng não Hình 1.1: Màng cứng (Hình 100 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012) Màng não và màng tuỷ bao bọc não và tuỷ gồm có 3 màng: - Màng cứng (dura mate pachymeninx) là màng xơ dày dính vào mặt trong xương sọ và cột sống. Màng cứng gồm có 2 lá, ở trong khoang sọ 2 lá này dính chặt với nhau (chỗ chúng tách ra tạo thành các xoang); ở trong ống sống, giữa 2 lá có mô mỡ xốp, có hệ thống tĩnh mạch phong phú (khoang ngoài màng cứng). - Màng nhện (arachnoidea) là màng mỏng nằm giữa màng cứng và màng mềm,cách màng cứng bởi một khoảng ảo, cách màng mềm bởi khoang dưới nhện, gồm tổ chức sợi lỏng lẻo sát mặt trong màng cứng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.2: Màng nhện (Hình 102 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012) - Màng nuôi hay màng mềm (pia mater, leptomeninx), phủ trực tiếp lên tổ chức thần kinh, dính sát tổ chức não, có nhiều mạch máu, phân phối khắp bề mặt của não. Giữa màng nuôi và màng nhện là khoang dưới nhện, chứa và lưu thông dịch não tuỷ. Ở tuỷ sống, khoang dưới nhện khá rộng.
Màng não có liên quan trực tiếp tới vỏ não và các dây thần kinh sọ não. Vì vậy, khi viêm màng não, có thể gây tổn thương đại não và các dây thần kinh sọ não. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.3: Màng nuôi (Hình 99 Atlas giải phẫu người Frank H. Sinh bệnh lý nang dịch dƣới nhện 1.
Sinh lý nước não tủy Nước não tủy trao đổi vật chất 2 chiều với tổ chức thần kinh trung ương bằng cách cung cấp các chất dinh dưỡng và lấy đi các chất thải sinh ra trong quá trình chuyển hóa. Nước não tủy là một loại dịch ngoại bào đặc biệt lưu thông trong các não thất và trong khoang dưới nhện do các đám rối màng mạch trong các não thất bài tiết. Số lượng nước não tủy ở người trưởng thành khoảng 450 - 500ml và trong 24 giờ nước não tủy được đổi mới từ 3 đến 4 lần. Sự lưu thông của nước não tủy.
- Nước não tuỷ tiết ra trong các não thất bên bởi các đám rối màng mạch (plexuschoriodeus) hay còn gọi là đám rối mạch mạc, nước não tuỷ từ não Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 thất bên chảy vào não thất 3 qua lỗ Monro, từ não thất 3 qua cống Sylvius vào não thất 4, từ não thất 4 dịch não tuỷ chảy vào khoang dưới nhện qua các lỗ Magendie và Luschka đi vào khoang dưới nhện rồi bao bọc xung quanh não bộ và tủy sống. - Nước não tuỷ được hấp thụ bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt của màng nhện), ngoài ra còn bởi các tĩnh mạch màng não. Như vậy khi tổn thương màng não, nhất định có những thay đổi trong nước não tuỷ. Sau đó, nước não tủy được các mao mạch hấp thu trở lại để đi vào tuần hoàn chung.
Khi các đường lưu thông này bị tắc, nước não tủy sẽ ứ đọng lại trong các não thất gây nên bệnh não úng thủy (hydrocephalus).4: Sự lƣu thông nƣớc não tủy (Hình 109 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Chức năng của nước não tủy Chức năng dinh dưỡng và đào thải Nước não tủy trao đổi vật chất 2 chiều với tổ chức thần kinh trung ương bằng cách cung cấp các chất dinh dưỡng và lấy đi các chất thải sinh ra trong quá trình chuyển hóa. Chức năng bảo vệ Nước não tủy có tác dụng bảo vệ tổ chức thần kinh thông qua 2 cơ chế - Ngăn cản không cho các chất độc lọt vào tổ chức thần kinh: - Đóng vai trò như một hệ thống đệm để bảo vệ não và tủy khỏi bị tổn thương mỗi khi bị chấn thương. Sinh bệnh lý nang dịch dưới nhện 1.
Sinh lý bệnh Nguyên nhân chính xác của nang màng nhện không được biết. Các nhà nghiên cứu tin rằng hầu hết các trường hợp nang màng nhện là dị tật phát triển phát sinh từ sự phân tách không giải thích được hoặc rách màng nhện. Nang màng nhện có thể xuất hiện sau một chấn thương sọ não có tổn thương màng não. Trong một số trường hợp, nang màng nhện xảy ra ở hố sọ giữa có kèm theo tình trạng kém phát triển (giảm sản) hoặc nén của thùy thái dương.
Vai trò chính xác mà bất thường thùy thái dương trong sự phát triển của nang màng nhện là không rõ. Có một số trường hợp rối loạn di truyền đã được thấy với nang màng nhện. Một số biến chứng của nang màng nhện có thể xảy ra khi một nang bị hư hỏng vì chấn thương đầu nhẹ. Chấn thương có thể gây ra các chất lỏng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 trong một nang bị rò rỉ vào các khu vực khác (ví dụ, khoang dưới nhện).
Các mạch máu trên bề mặt của một nang có thể rách và chảy máu vào trong nang (xuất huyết intracystic), tăng kích thước của nó. Nếu mạch máu chảy máu bên ngoài của một nang, sẽ dẫn đến tụ máu trong sọ. Trong các trường hợp bệnh sốt xuất huyết và tụ máu, các cá nhân có thể có các triệu chứng của tăng áp lực trong sọ và dấu hiệu chèn ép dây thần kinh. Nang màng nhện cũng có thể xảy ra thứ phát do rối loạn khác như hội chứng Marfan, tái diễn, hoặc bất sản của thể chai.2 Giải phẫu bệnh - Thành nang bản chất là màng nhện - Dịch trong nang là nước não tủy 1.
Tần xuất và sự phân bố Nang màng nhện trong sọ chiếm tỉ lệ 1% trong số các thương tổn nội sọ. Tỉ lệ phát hiện nang màng nhện thay đổi từ 0,1% - 0,7% trong các trường hợp mổ xác [23]. Tần suất mắc phải ở nam cao gấp 2-3 lần so với nữ giới [61]. Nang xuất hiện bên trái nhiều hơn bên phải với tỉ lệ 1,5:1, đối với nang ở rãnh Sylvien thì sự chênh lệch này rất rõ nét với tỉ lệ trái: phải là 2,5: 1 [31], [10], [58].
Nang màng nhện có thể phân phối khắp nơi trong sọ, có thể ở một bên hay hai bên. Trong một nghiên cứu với 229 bệnh nhân, có 6 (2,01%) trường hợp nang màng nhện xuất hiện ở cả hai bên thái dương [32]. Vị trí thường gặp nhất là rãnh Sylvien, chiếm tỉ lệ 49% - 66,2% các nang màng nhện trong sọ. Các vị trí khác có thể gặp: trán, yên và trên yên, góc cầu tiểu não…[11], [8].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.5: Nang màng nhện rãnh sylvien Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.