Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân 1. Đặc điểm về xương Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác. Xương chày là xương chịu lực chính của cẳng chân, xương mác chỉ chịu 1/6 đến 1/10 lực tỳ nén của cơ thể.
Tuy nhiên, xương mác đóng vai trò tạo cân bằng lực cho cổ bàn chân, nếu mất xương mác sẽ làm cho cẳng chân bị lệch trục, hậu quả là thoái hóa cổ chân và khớp gối sớm. Trong điều trị gãy hai xương cẳng chân mà đường gãy xương mác không ảnh hưởng tới khớp cổ chân thì chỉ cần chú ý đến việc chỉnh trục và cố định ổ gãy xương chày, còn ổ gãy xương mác thì không cần nắn chỉnh [24]. 1- Đầu trên xương chày 2- Thân xương chày 3- Đầu dưới xương chày 4- Xương mác 5- Màng gian cốt 6- Dây chằng chày mác dưới. Giới hạn thân hai xương cẳng chân [72] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 * Xương chày phần trên hơi cong ra ngoài, phần dưới cong vào trong, nên thân xương hơi cong theo hình chữ S [4].
Thân xương chày được giới hạn dưới khớp gối 5 cm và trên khớp cổ chân 5 cm. Thân xương có hình lăng trụ tam giác ở 2/3 trên, hình lăng trụ tròn ở 1/3 dưới do đó chỗ nối 1/3 dưới và 2/3 trên xương chày là điểm yếu dễ gãy nhất. Xương chày gồm ba mặt (mặt trong, mặt ngoài và mặt sau); ba bờ (bờ trước và hai bờ sau). Mặt trong xương chày áp sát ngay dưới da chỉ có một lớp mỏng tế bào liên kết phủ phía trên vì thế khi gãy thân xương chày (TXC) dễ bị gãy hở ở mặt trước trong.
Đầu trên xương chày rất to có hình khối vuông, mặt khớp tiếp xúc với lồi cầu xương đùi gọi là mâm chày. Ở phía dưới bờ trước thân xương có lồi củ trước xương chày là chỗ bám của dây chằng bánh chè, phía sau chỗ bám của gân bánh chè là một diện hình tam giác tương đối bằng phẳng, là nơi để dùi lỗ đóng đinh nội tủy (ĐNT). Muốn bộc lộ diện này ta phải bổ đôi gân bánh chè hoặc vén sang một bên. Đầu dưới xương chày nhỏ hơn đầu trên cũng có hình khối vuông.
Mặt dưới tiếp giáp với xương sên, mặt trước có gân của các cơ duỗi đi qua, mặt sau có rãnh chéo có gân gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngoài có diện khớp với xương mác, mặt trong là mắt cá trong. Mặt trên xương chày nhìn từ trên xuống [72] 1- Chỏm xương mác 2- Mặt khớp tiếp xúc với lồi cầu đùi 3- Diện trước gai Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 1- Mặt khớp với xương sên 2- Dây chằng chày mác dưới trước và sau 3- Diện khớp mắt cá ngoài. Mặt dưới xương chày nhìn từ dưới lên [72] Ống tuỷ xương chày hẹp ở giữa và rộng ở hai đầu, do đó đinh nội tuỷ Kuntscher người ta chỉ áp dụng cho các trường hợp gãy ngang hoặc gãy chéo vát ngắn < 300, ở vị trí 1/3 giữa (1/3G). Các vị trí 1/3 trên (1/3T), 1/3 dưới (1/3D) xương chày khi kết xương bằng đinh nội tuỷ phải dùng loại đinh có chốt ngang ở hai đầu để chống di lệch xoay [23].
Xương chày người Việt Nam dài trung bình 33,2 cm không tính các gai xương [4]. * Xương mác là một xương dài, nằm ở phía sau ngoài cẳng chân mảnh như ống sậy, to ở hai đầu trông như cái mác nên gọi là xương mác. Gồm có 3 phần: đầu trên (chỏm xương mác), thân, đầu dưới xương mác; ống tuỷ xương mác bé; hai đầu xốp. Xương chày và xương mác hợp với nhau bởi khớp chày mác trên và dưới, hệ thống các dây chằng và màng liên cốt chày mác.
Xương mác rất dễ liền, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 nhiều trường hợp sự liền xương mác đã cản trở đến sự liền xương của ổ gãy xương chày. Có thể lấy 2/3 xương mác cũng không ảnh hưởng đến chức năng chi dưới, tuy nhiên đầu dưới xương mác là quan trọng vì nó góp phần tạo nên sự vững chắc của khớp cổ chân [17]. Mạch máu nuôi dưỡng ở cẳng chân Cấp máu chính cho cẳng chân là động mạch chày trước và động mạch chày sau với các nhánh bên và ngành cùng của nó, cộng với các nhánh của vòng nối quanh bánh chè và quanh khớp gối từ động mạch khoeo và động mạch đùi đi xuống, cũng như vòng nối quanh cổ chân đi lên. Các động mạch này hoặc trực Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 tiếp, hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ, xương, thần kinh và cho mạch máu nuôi cẳng chân [3].
Mạch máu nuôi xương chày gồm 3 hệ thống: - Động mạch tuỷ xương. - Các động mạch màng xương có nguồn gốc từ các cơ. - Các động mạch nuôi phần hành xương. Động mạch tủy xương Động mạch màng xương Động mạch hành xương Hình 1.
Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng của xương chày [19] Ba hệ thống có sự nối thông với nhau. Động mạch nuôi xương chày là nhánh của động mạch chày sau, đây là động mạch chính yếu và là động mạch nuôi xương duy nhất. Động mạch này đi xuyên qua lỗ nuôi ở mặt sau ngoài, vị trí nối 1/3T với 1/3G thân xương chày. Động mạch chia làm ba nhánh, hai nhánh đi lên và tiếp nối với hệ thống động mạch đầu trên xương chày và cung Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 cấp máu nuôi cho 1/3T thân xương, một nhánh đi xuống nuôi phần dưới 1/3G thân xương và tiếp nối với hệ thống mạch máu đầu dưới xương chày.
Động mạch phần hành xương cung cấp máu cho đầu xương và tiếp nối với động mạch nuôi xương chày, vùng tiếp nối nghèo nàn mạch máu nuôi xương. Hệ thống cấp máu cho màng xương do các động mạch của cơ quanh xương và động mạch chày trước tạo nên, bình thường đảm bảo 10% đến 30% lượng máu nuôi xương chày, trong những trường hợp động mạch tuỷ xương bị tổn thương do gãy xương hoặc do đóng ĐNT thì sau một thời gian hệ thống mạch máu màng xương sẽ phát triển để bù trừ đảm bảo nuôi dưỡng một vùng rộng lớn hơn bình thường. Hệ thống tĩnh mạch bao gồm tĩnh mạch của tuỷ xương nhận máu của phần lớn hệ thống máu trong xương, đi ra qua lỗ nuôi xương và nhập vào hệ thống tĩnh mạch của màng xương. Có sự thông thương giữa hệ mạch vào và hệ mạch ra của xương qua vòng huyết quản mao mạch ở trong tuỷ xương hoặc qua những động mạch nhỏ ở hệ thống havers không có giường mao mạch.
Một khi có sự tắc nghẽn lưu thông máu sẽ làm giảm hoặc mất quá trình liền xương [19]. Đặc điểm phần mềm ở cẳng chân Các cơ vùng cẳng chân phân bố không đều, mặt trước xương chày nằm ngay dưới da, không có cơ che phủ. Mặt ngoài và nhất là mặt sau có những gân dày và chắc, lực co kéo mạnh nên khi gãy TXC thường có di lệch gập tạo góc mở ra ngoài, ra sau và dễ bị gãy hở mặt trước trong. Do đặc điểm phần mềm nêu trên, xét về mặt cơ sinh học thì kết hợp xương (KHX) bằng đóng ĐNT có chốt rất phù hợp với gãy TXC [4], [17].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Các cơ khu cẳng chân trước [72] 1- Cơ chày trước 2- Cơ duỗi chung ngón chân 3- Cơ duỗi dài ngón cái 4- Cơ mác dài 5- Cơ mác ngắn. Các cơ khu cẳng chân sau [72] 1- Hai bó cơ sinh đôi 2- Cơ dép 3- Cơ gấp ngón chân cái 4- Cơ chày sau 5- Cơ khoeo 6- Cơ gấp chung các ngón chân 7- Bó mạch thần kinh chày sau. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Phân vùng giải phẫu khoang cẳng chân Màng liên cốt cùng hai vách liên cơ chia cẳng chân ra ba khoang: khoang trước, khoang ngoài và khoang sau. Khoang sau được cân cẳng chân chia làm hai khoang: khoang sau nông và khoang sau sâu. Khi gãy xương cẳng chân, máu từ ổ gãy chảy vào các khoang đặc biệt là khoang sau sâu, thêm vào đó là sự di lệch của hai đầu gãy, sự phù nề của các cơ trong khoang do chấn thương đã làm tăng lên thể trọng các thành phần trong khoang nhanh chóng, điều đó gây ra hội chứng chèn ép khoang - một cấp cứu trong gãy TXC [6]. Khoang trước 2.
Khoang sau sâu 4. Khoang sau nông 5. Khoang ngoài Hình 1. Các khoang cẳng chân [72] 1.
Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương chày 1. Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh * Cơ chế chấn thương gồm: + Cơ chế chấn thương trực tiếp: lực chấn thương đập trực tiếp vào cẳng chân vì thế hai xương gãy ngang mức, phần mềm xung quanh ổ gãy, đặc biệt lớp da ở mặt trước trong có thể bị bầm giập, dễ hoại tử thứ phát, gây di chứng khuyết hổng phần mềm, lộ xương, viêm xương… Các nguyên nhân thường gặp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 11 hiện nay là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động. + Cơ chế chấn thương gián tiếp: lực gây gãy xương là lực xoắn vặn, uốn bẻ cẳng chân nên thường làm xương chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn, xương mác thường gãy thứ phát và đường gãy thường cao hơn xương chày. So với cơ chấn thương trực tiếp thì ở cơ chế này phần mềm ít bị tổn thương hơn.
Vì vậy, nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là rất quan trọng. Nó hướng phẫu thuật viên tới việc xác định di lệch ban đầu, hình thái gãy xương và tiên lượng về phần mềm, một điều rất quan trọng để tiên lượng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 12 và dự phòng biến chứng trong gãy kín thân xương chày [8]. * Thương tổn về xương: 1/3 Trên Thân xương 1/3 Giữa cẳng chân 1/3 Dưới Hình 1. Phân đoạn vị trí gãy thân xương chày [47] - Tuỳ theo vị trí gãy thân xương chày cao hay thấp mà ta gọi là: gãy 1/3 trên, gãy 1/3 giữa, gãy 1/3 dưới.
- Xương mác: vị trí thay đổi thường cùng mức đường gãy của xương chày.