ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi là một trong những ung thư có tỉ lệ tử vong hàng đầu ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Theo GLOBOCAN 2020, tại Việt Nam, tỉ lệ mới mắc Ung thư phổi ở cả hai giới là 14,4% (26.262 ca trong đó số ca bệnh nam giới lên tới 18.685 trường hợp), đứng thứ hai sau tỉ lệ mới mắc ung thư gan [1]. Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của ung thư phổi là sử dụng thuốc lá, thuốc lào, đặc biệt trong các trường hợp ung thư phổi biểu mô tế bào nhỏ. Ung thư phổi được chia thành hai nhóm chính là Ung thư phổi tế bào nhỏ (Small Cell Lung Carcinoma: SCLC), chiếm khoảng 15% tổng số các trường hợp và Ung thư phổi tế bào không nhỏ (Non-small Cell Lung Carcinoma: NSCLC), chiếm 85%) dựa vào bằng chứng mô bệnh học với hướng điều trị và tiên lượng khác nhau [2].
Ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) được xếp vào nhóm khối u thần kinh nội tiết, với đặc điểm khối u có kích thước lớn, hay gặp ở vị trí trung tâm và tốc độ tiến triển nhanh, có thể di căn ngay từ giai đoạn khối u chưa thể phát hiện bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giải phẫu, cũng như chưa gây nên những biểu hiện lâm sàng đáng chú ý. Bệnh nhân nhóm SCLC nói chung, có ít lựa chọn trong phương pháp điều trị, cũng như có tiên lượng xấu hơn nhiều so với nhóm NSCLC. Chính bởi đặc điểm tiến triển nhanh, âm thầm của tổ chức ung thư, cũng như tiên lượng xấu ở nhóm bệnh nhân nhân SCLC, nên việc sàng lọc và chẩn đoán sớm bệnh là cần thiết, song còn gặp nhiều thách thức. Tại Việt Nam, LDCT là công cụ được áp dụng để sàng lọc cho nhóm đối tượng nguy cơ cao.
Chẩn đoán xác định, phân loại tổn thương ung thư phổi tế bào nhỏ được xác lập bởi các xét nghiệm mô bệnh học, thường được gợi ý trước đó bởi bằng chứng chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là phim cắt lớp vi tính. Y học hạt nhân, soi phế quản, xét nghiệm chỉ điểm u và công cụ chẩn đoán hình ảnh khác phục vụ cho xác định giai đoạn, theo dõi tiến trình điều trị Về điều trị, các lựa chọn với nhóm bệnh nhân SCLC bao gồm: hóa chất, xạ trị, phẫu thuật triệt căn, liệu pháp miễn dịch. Với đặc điểm tiến triển nhanh và nhạy cảm với hóa chất nên phương thức điều chủ đạo SCLC là hóa trị ở bất kể giai đoạn, phác đồ kinh điển là Etoposides kết hợp với Platinum. Sử dụng xạ trị chiếu vùng hỗ trợ có chỉ định khác nhau, phụ thuộc vào bệnh ở giai đoạn khu trú hay giai đoạn tràn lan.
Phẫu thuật triệt căn chỉ áp dụng được cho bệnh nhân giai đoạn rất sớm. Song 1 song với các phương thức điều trị trên, liệu pháp miễn dịch cũng đã được cân nhắc sử dụng (có thể kể đến Atezolizumab sử dụng cho nhóm bệnh nhân biểu hiện PD- L1) tuy nhiên hiệu quả là không đáng kể so với nhóm NSCLC [3]. Nhìn chung, các trường hợp SCLC có đáp ứng tốt với hóa trị trong giai đoạn đầu nhưng chỉ trong thời gian ngắn hạn. Bệnh có tiên lượng kém, khi tái phát tổn thương thường tiến triển nhanh.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về phác đồ Etoposide kết hợp Carboplatinum (Phác đồ EC) trong điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn. Các khảo sát về phác đồ EC tại châu Á cho trung vị PFS dao động 5-6 tháng, OS là 9-10 tháng [4-7]. Trong đó, theo Shiyu Jiang, phác đồ EC có trung vị thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và thời gian sống thêm toàn bộ lần lượt là 5,7 và 9,6 tháng [7]. Hiện nay, ở Việt Nam đã có khá nhiều nghiên cứu về phác đồ Etoposide kết hợp Carboplatinum (Phác đồ EC) trong điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn.
Tuy nhiên, tại Bệnh viện Bạch Mai chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phác đồ Etoposide – Carboplatin ở bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả phác đồ Etoposide kết hợp với Carboplatin trong điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tỏa” được tiến hành nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn tại bệnh viện Bạch Mai. Đánh giá kết quả điều trị và một số tác dụng không mong muốn của phác đồ Etoposide – Carboplatin ở nhóm bệnh nhân trên.
Dịch tễ học 1. Thế giới Ung thư phổi là một trong những ung thư phổ có tỉ lệ mới mắc cao nhất, cũng như là nguyên nhân tử vong do ung thư phổ biến nhất trên toàn cầu. Theo GLOBOCAN 2020, ước tính có khoảng 18.685 trường hợp được chẩn đoán ung thư phổi, tương đương 11,4% tổng số các ca bệnh ung thư được chẩn đoán trên toàn cầu ở cả hai giới, chỉ sau tỉ lệ các ca mới mắc của ung thư vú. Ung thư phổi cũng là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu, chiếm 18% trên tổng số 9.133 trường hợp tử vong do ung thư ở cả hai giới [1].
Ung thư phổi nói chung hay ung thư phổi tế bào nhỏ nói riêng, phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới. Theo GLOBOCAN 2020 số ca ung thư phổi mới mắc ở nam và nữ lần lượt là 1. Theo một khảo sát khác năm 2012 tại Hoa Kỳ, tỉ lệ mới mắc ung thư phổi tế bào nhỏ ở nữ giới có xu hướng gia tăng trong 3 thập kỷ [8]. Số ca mới mắc ung thư phổi được ghi nhận cao nhất ở khu vực châu Á chiếm 59,6% tổng số 2.771 các trường hợp, trong đó số ca bệnh mới được chẩn đoán khu vực Đông Á được ước tính 1.
Theo sau châu Á về tỉ lệ mới mắc là khu vực châu Âu, Bắc Mỹ, Mỹ Latin và Caribbean, châu Phi, và thấp nhất là châu Đại Dương với tỉ lệ lần lượt theo thứ tự là 21,6%; 11,5%; 4,4%; 2,1% và 0,8% [1]. Về tỉ lệ tử vong do ung thư phổi, khu vực châu Á cũng xếp vị trí thứ nhất với 1.021 trường hợp trên tổng số 1.144 trường hợp tử vong trên toàn cầu. Khu vực có số ca tử vong thấp nhất là châu Đại Dương với 12.012 trường hợp, tương đương 0,7% [1]. Số ca bệnh sống sót sau 5 năm được ghi nhận cao nhất ở châu Á với 1.321 trường hợp trên tổng số 2.791 ca, tương đương 58,2%.
Con số này ở châu Đại Dương là 21.677 ca bệnh, xấp xỉ 0,8% [1]. Riêng với ung thư phổi tế bào nhỏ, theo số liệu khảo sát tại Hoa Kỳ (2012), trung vị thời gian sống thêm là 7 tháng, tỉ lệ sống sót sau 5 năm là 6,4%. Đối với các bệnh nhân SCLC không điều trị, trung vị thời gian sống thêm dao động từ 2 tới 4 tháng [8]. Việt Nam Tại Việt Nam, theo ghi nhận của GLOBOCAN 2020, số ca mới được chẩn đoán ung thư phổi ở cả hai giới được ước tính là 26.262, tương đương 14,4% tổng số các ung thư mới phát hiện (182.563 ca), xếp hàng thứ hai về độ phổ biến chỉ sau ung thư gan (14,5%).
Số bệnh nhân nam giới mắc ung thư phổi ở Việt Nam cũng cao hơn so với nữ giới, số ca mới mắc ở nam và nữ lần lượt là 18.577 trường hợp. Số ca tử vong do ung thư phổi ở cả hai giới tại Việt Nam theo GLOBOCAN 2020 cũng xếp vào hàng thứ hai chỉ sau ung thư gan. Cụ thể, con số này là 23.797 trường hợp, chiếm 19,4% tổng số các ca bệnh tử vong do ung thư. Cũng theo GLOBOCAN 2020, số ca bệnh sống sót sau 5 năm được ghi nhận là 28.638 trường hợp [9].
Yếu tố nguy cơ của ung thư phổi Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi có thể liệt kê bao gồm hút thuốc lá, tiếp xúc với hóa chất, tia xạ, yếu tố di truyền, chế độ dinh dưỡng, tổn thương phổi mạn tính, tác nhân vi sinh vật. Trong đó, yếu tố quan trọng nhất là sử dụng thuốc lá. Hút thuốc lá Thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong sinh bệnh học ung thư phổi, đặc biệt là thể tế bào nhỏ. Nghiên cứu bệnh chứng kinh điển của Richard Doll và Bradford Hill (1951) chỉ hút thuốc lá làm tăng odds mắc ung thư phổi lên 14 lần.
Khảo sát tại Hoa Kỳ cho biết, trong vòng 4 thập kỷ, tỉ lệ mới mắc SCLC có xu hướng giảm, đi kèm với việc giảm tỉ lệ tiêu thụ thuốc lá [8]. Khả năng phát sinh ung thư phổi từ hút thuốc phụ thuộc vào tuổi người hút, lượng tiêu thụ hàng ngày, số năm hút thuốc (được đánh giá bằng đơn vị bao-năm). Nguy cơ ung thư phổi cũng tăng lên khi có kèm theo phơi nhiễm với các carcinogens khác: Amiăng, phóng xạ, kim loại nặng, Chloromethyl Ethers, Hydrocacbon thơm đa vòng, khí thải. Việc ngừng sử dụng thuốc lá sẽ chấm dứt sự gia tăng nguy cơ mắc ung thư phổi, tuy nhiên, nguy cơ mắc sẽ không bao giờ quay trở về mức nền [2].
Các yếu tố nguy cơ khác Yếu tố di truyền: Hai nhóm gene chính liên quan tới bệnh sinh ung thư là các gene ức chế khối u – nhóm gene kiểm soát chu kỳ tế bào, và các gene 4 tiền ung thư– nhóm gene kích thích sự tăng trưởng của tế bào (EGFR, HER2, K-ras, MYC). TP53, FHIT và RB1 là các đột biến phổ biến trong ung thư phổi tế bào nhỏ [10]. Xạ trị: Khảo sát biến chứng điều trị u lympho ác tính của Lorigan Paul (1985) cho biết nguy cơ mắc ung thư phổi dao động 2,6-7,0 ở nhóm được xạ trị [11]. Bên cạnh đó, một nghiên cứu thuần tập trên 7.408 trường hợp ung thư vú (5.695 bệnh nhân xạ trị, 1.713 bệnh nhân không xạ trị) chỉ ra tỉ lệ phát sinh ung thư phổi ở hai nhóm xạ trị và không xạ trị lần lượt là 2,25% và 0,23% [12].
Tác nhân sinh học: HPV là tác nhân sinh học đáng chú ý nhất. Báo cáo phân tích tổng hợp trên 4.058 bệnh nhân cho biết tỉ lệ mắc HPV chung ở bệnh nhân ung thư phổi là 24,5%, trong đó có các vùng có tỉ lệ lên tới 80% ở Okinawa và Taichung [13]. Chế độ dinh dưỡng: Chế độ ăn với hàm lượng cao Beta-Carotene kết hợp với hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi, theo khảo sát của Tanvetyanon T và Bepler G (2008) trên 109.394 trường hợp sử dụng Beta- Carotene với liều 20-30 mg/ngày [14]. Tổn thương phổi: Các bệnh nhân có tổn thương phổi mạn tính thường gia tăng nguy cơ mắc ung thư phổi bao gồm COPD, Thiếu hụt men Alpha-1 Antitrypsin, xơ phổi, lao phổi [2].