Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Bệnh động mạch vành hiện đang là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới. Phương pháp điều trị nền tảng trong bệnh mạch vành là điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu động mạch vành khi có chỉ định. Sang thương tắc hoàn toàn mạn tính (Chronic Total Occlusion: CTO) động mạch vành là những sang thương phức tạp, chiếm tỉ lệ khoảng 15% những bệnh nhân được chụp mạch vành. Can thiệp qua da sang thương tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành (THTMT ĐMV) là thủ thuật khó nhất và được xem là ranh giới cuối cùng trong tim mạch can thiệp.
Những trở ngại lớn trong can thiệp mạch sang thương THTMT ĐMV là kinh nghiệm của thủ thuật viên, tỉ lệ biến chứng cao hơn so với sang thương thông thường, đòi hỏi rất nhiều dụng cụ và do đó giá thành thủ thuật cao khi so với can thiệp các sang thương khác16. Tần suất THTMT ĐMV ở bệnh nhân có bệnh mạch vành mạn ổn định khá cao từ 18% – 46%, nhưng tỉ lệ thủ thuật can thiệp sang thương THTMT ĐMV chỉ chiếm dưới 4% trong tổng số ca can thiệp mạch vành17,18,19. Trước đây, can thiệp sang thương THTMT ĐMV có tỉ lệ biến chứng cao và tỉ lệ thành công của thủ thuật thấp, cùng với việc thiếu các dữ kiện nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đã khiến cho việc chỉ định và thực hiện thủ thuật này có phần hạn chế ngay cả với các bác sĩ tim mạch can thiệp. Tuy nhiên, nhờ có nhiều tiến bộ về mặt công nghệ chế tạo dụng cụ can thiệp cũng như các bác sĩ tim mạch can thiệp ngày càng có nhiều kinh nghiệm hơn, tỉ lệ thành công trong can thiệp sang thương THTMT ĐMV đã tăng lên đáng kể, xấp xỉ 90% ở các trung tâm có kinh nghiệm20.
Hơn nữa, tỉ lệ biến chứng và biến cố tim mạch nặng trong can thiệp sang thương này cũng giảm đáng kể 21. Mặc dù các nghiên cứu ngẫu nhiên cho tới nay vẫn chưa chứng minh được kết quả vượt trội của can thiệp sang thương THTMT ĐMV so với điều trị nội khoa đơn thuần khi xét về các biến cố tim mạch nặng, các nghiên cứu quan sát và phân tích 5 gộp cho thấy nhiều lợi ích của việc can thiệp điều trị sang thương THTMT ĐMV22,23,24. Trong bài trình bày này, chúng ta sẽ phân tích kĩ hơn các nghiên cứu về kết quả và an toàn của can thiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV nhằm hiểu rõ hơn về thủ thuật này cũng kết quả và an toàn của thủ thuật can thiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV. Tổng quan về THTMT động mạch vành 1.
Định nghĩa Tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành (THTMT ĐMV) được định nghĩa là sang thương làm tắc 100% lòng động mạch vành với dòng chảy TIMI 0 trong thời gian ít nhất ba tháng8. Với định nghĩa này, thời điểm có thể khó xác định nếu bệnh nhân không được chụp mạch vành trước đây. Trong trường hợp đó, việc ước lượng thời điểm tắc hoàn toàn có thể dựa vào triệu chứng đau ngực/khó thở hoặc tiền căn nhồi máu cơ tim ở vùng của nhánh thủ phạm. Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành Tiêu chuẩn Định nghĩa Chắc chắn THTMT ĐMV THTMT ĐMV với hình ảnh điển hình* và có bằng chứng ≥ 3 tháng** Có thể THTMT ĐMV THTMT ĐMV với hình ảnh điển hình* *Tắc hoàn toàn với dòng chảy TIMI 0 kèm không có huyết khối, không có hình ảnh biến dạng ở mỏm gần và tuần hoàn bàng hệ trưởng thành **Dựa vào chụp mạch vành chọn lọc hoặc chụp cắt lớp điện toán, hoặc triệu chứng “Nguồn: Wu EB, 2021”25 1.
Tần suất THTMT ĐMV là một bệnh khá thường gặp. Trong một nghiên cứu gần đây, tần suất có ít nhất một động mạch vành tắc mạn tính chiếm 14,7% bệnh nhân hẹp động mạch vành trong 14.439 bệnh nhân chụp mạch vành ở ba trung tâm tại Canada (Biểu đồ 1. Tần suất THTMT ĐMV cao hơn ở những bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật bắc cầu mạch vành trước đây và thấp hơn ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 6 có ST chênh lên được can thiệp mạch vành thì đầu. Chức năng co bóp thất trái bình thường ở hơn 50% các trường hợp và một nửa các trường hợp THTMT nằm ở động mạch vành phải.
Kahn và cộng sự báo cáo tỉ lệ THTMT ĐMV là 35%, Werner và cộng sự báo cáo tỉ lệ THTMT là 33% ở bệnh nhân có bệnh mạch vành (được định nghĩa là hẹp ≥ 50% đường kính ở ≥ 1 động mạch vành)26,27. Christofferson và cộng sự báo cáo tỉ lệ THTMT là 52% ở bệnh nhân có bệnh mạch vành (được định nghĩa là hẹp ≥ 70% đường kính ở ≥ 1 động mạch vành) trên 8.004 cựu chiến binh trong thời gian 10 năm28.7% Không có 54% THTMTĐMV THTMTĐMV PTBCĐMV NMCTCSTCL Chụp mạch vành Biểu đồ 1. Tần suất THTMT động mạch vành theo mặt bệnh “Nguồn: Fefer, 2012”17 1. Các giai đoạn và phương thức vượt sang thương trong can thiệp sang thương THTMT ĐMV Có 4 giai đoạn trong đường cong học tập khi can thiệp sang thương THTMT ĐMV.
Theo thứ tự từ dễ đến khó và tỉ lệ biến chứng cũng tăng dần (Biểu đồ 1. - Giai đoạn 1: can thiệp thuận dòng và leo thang dây dẫn can thiệp từ mềm đến cứng, cuối cùng vượt qua được sang thương qua lòng thật. 7 - Giai đoạn 2: can thiệp thuận dòng và leo thang dây dẫn can thiệp thất bại. Vượt sang thương thuận dòng bằng cách đi vào lòng giả dưới lớp nội mạc và sau đó đi dây dẫn can thiệp vào lại lòng thật thành công.
Như vậy sẽ có một đoạn dây dẫn can thiệp đi dưới lớp nội mạc mạch máu. Cần hạn chế tối đa chiều dài đoạn đi dưới lớp nội mạc mạch máu. - Giai đoạn 3: can thiệp ngược dòng qua tuần hoàn bàng hệ nhánh vách hoặc cầu nối động mạch vành. - Giai đoạn 4: can thiệp ngược dòng qua tuần hoàn bàng hệ nhánh thượng tâm mạc.
Khi can thiệp ngược dòng ở giai đoạn 4 thường sẽ khó và dễ biến chứng cũng như khó xử lý biến chứng hơn do tuần hoàn bàng hệ thượng tâm mạc không có khả năng dãn nở thêm và không có lớp cơ tim bảo vệ như tuần hoàn bàng hệ nhánh vách. Các giai đoạn đường cong học tập khi can thiệp sang thương THTMT ĐMV “Nguồn: Peter, 2018”29 Có 4 phương thức vượt sang thương trong can thiệp sang thương THTMT động mạch vành như sau (Hình 1.1): - Phương thức 1: can thiệp thuận dòng đưa dây dẫn can thiệp vượt qua được sang thương vào lòng thật. 8 - Phương thức 2: can thiệp thuận dòng và leo thang dây dẫn can thiệp thất bại. Vượt sang thương thuận dòng bằng cách đi dây dẫn can thiệp vào lòng giả dưới lớp nội mạc và sau đó đi dây dẫn can thiệp vào lại lòng thật thành công.
- Phương thức 3: can thiệp ngược dòng qua tuần hoàn bàng hệ vượt qua sang thương vào lòng thật. - Phương thức 4: can thiệp ngược dòng qua tuần hoàn bàng hệ đưa dây dẫn can thiệp vượt qua sang thương vào lòng giả lớp dưới nội mạc, sau đó dây dẫn can thiệp vào lại lòng thật. Các phương thức đưa dây dẫn can thiệp vượt sang thương trong can thiệp THTMT ĐMV “Nguồn: Brilakis, 2019”30 1. Chỉ định và chống chỉ định can thiệp sang thương THTMT động mạch vành Quyết định can thiệp mạch vành qua da của tổn thương THTMT phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân và cân nhắc lợi ích nguy cơ.
Một bác sĩ tim mạch can thiệp kinh nghiệm trong can thiệp sang thương THTMT động mạch vành có thể có tỉ lệ thành công lên đến 80 – 90%, ngay cả ở những trường hợp tổn thương 9 THTMT phức tạp7. Chỉ định can thiệp sang thương THTMT động mạch vành được trình bày trong bảng sau (Bảng 1. Chỉ định can thiệp sang thương THTMT ĐMV Hướng dẫn Mức độ Mức độ Khuyến cáo khuyến cáo chứng cứ Hội Tim châu Âu IIa B Can thiệp qua da sang thương THTMT 201831 ĐMV được tiến hành nhằm làm giảm thiếu máu cục bộ cơ tim và/hoặc giảm đau ngực. Hội Tim châu Âu IIb C Can thiệp ngược dòng sang thương 201432 THTMT có thể thực hiện khi can thiệp thuận dòng thất bại hoặc là phương pháp chọn lựa đầu tiên ở một số bệnh nhân.
Hội Tim Hoa Kì IIb B Can thiệp qua da sang thương THTMT 202133 ĐMV ở bệnh nhân có giải phẫu phù hợp có thể được tiến hành sau khi đã tái tưới máu các sang thương không khác, lợi ích của việc can thiệp trong cải thiện triệu chứng chưa rõ ràng. Chống chỉ định can thiệp sang thương THTMT ĐMV34 * Chống chỉ định tuyệt đối: - Không thể dung nạp thuốc kháng kết tập tiểu cầu. Các bệnh nhân chống chỉ định thuốc kháng kết tập tiểu cầu phù hợp nhất với phẫu thuật bắc cầu mạch vành. - Tổn thương da do tia X.
* Chống chỉ định tương đối: - Không thể sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu lâu dài sau khi đặt stent phủ thuốc. - Nhiễm trùng tại vị trí đường vào mạch máu. - Giảm tiểu cầu do Heparin. 10 - Nhiễm trùng chưa được kiểm soát.
- Suy thận cấp chưa ổn định. Tiếp cận sang thương THTMT động mạch vành Cách tiếp cận sang thương THTMT ĐMV được mô tả trong sơ đồ dưới đây (Hình 1. Nếu bệnh nhân có triệu chứng đau ngực và siêu âm tim ghi nhận bình thường hoặc giảm động nhẹ thì có chỉ định tái tưới máu sang thương THTMT. Hoặc nếu bệnh nhân không có triệu chứng mà vùng chi phối cơ tim > 10% khối cơ thất trái thì cũng có chỉ định tái thông sang thương THTMT động mạch vành.
Nếu vùng cơ tim chi phối bởi sang thương THTMT đã bị nhồi máu cơ tim gây hình ảnh vô động hoặc loạn động trên siêu âm tim thì cần đánh giá sống còn cơ tim trước can thiệp. Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân có sang thương THTMT ĐMV “Nguồn: Galassi, 2015”35 11 1. Kết quả của can thiệp sang thương THTMT động mạch vành Những lợi ích lâm sàng có thể mang đến cho bệnh nhân khi can thiệp thành công sang thương THTMT ĐMV bao gồm: o Cải thiện triệu chứng, bao gồm đau ngực và khó thở. o Giảm chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.
o Giảm sử dụng các thuốc chống đau thắt ngực. o Giảm tỉ lệ tử vong (khi so sánh với nhóm bệnh nhân can thiệp thất bại). o Cải thiện chức năng thất trái. o Tái tưới máu toàn bộ trong trong bệnh nhiều nhánh mạch vành.
o Giảm nguy cơ rối loạn nhịp. o Tăng khả năng dung nạp với hội chứng vành cấp có thể xuất hiện trong tương lai.