Luận văn tốt nghiệp về đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh hạt xơ dây thanh

Tài liệu chuyên sâu Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh hạt xơ dây thanh, phân tích đa chiều, cung cấp kiến thức nền tảng vững chắc cho y học

• Tác giả: Nguyễn Hữu Sơn
• Người hướng dẫn: BS Đào Đình Thi
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh hạt xơ dây thanh
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Lịch sử nghiên cứu
• 1.1.1. Trên thế giới
• 1.1.2. Việt Nam
• 1.2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý thanh quản
• 1.2.1. Giải phẫu thanh quản
• 1.2.1.1. Các sụn thanh quản
• 1.2.1.2. Các cơ thanh quản
• 1.2.1.2.1. Cơ căng
• 1.2.1.2.2. Cơ mở
• 1.2.1.2.3. Cơ khép
• 1.2.1.3. Phân bố mạch máu thanh quản
• 1.2.1.4. Thần kinh chi phối thanh quản
• 1.2.1.5. Niêm mạc
• 1.2.2. Giải phẫu dây thanh
• 1.2.2.1. Đại thể
• 1.2.2.2. Vi thể
• 1.2.3. Sinh lý thanh quản
• 1.2.3.1. Chức năng hô hấp
• 1.2.3.2. Chức năng phát âm
• 1.2.3.3. Chức năng bảo vệ
• 1.2.4. Các thuyết rung của dây thanh
• 1.2.4.1. Thuyết cơ đàn hồi cơ của Ewald (1989)
• 1.2.4.2. Thuyết dao động theo luồng thần kinh của Husson (1950)
• 1.2.4.3. Thuyết sóng rung niêm mạc của Perello - Smith
• 1.2.4.4. Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.2.3. Các thông số nghiên cứu
• 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.5. Quy trình nghiên cứu
• 2.2.6. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3
• 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng hạt xơ dây thanh
• 3.1.1.1. Phân bố theo giới
• 3.1.1.2. Phân bố theo tuổi
• 3.1.1.3. Phân bố địa dư
• 3.1.1.4. Yếu tố nguy cơ
• 3.1.1.4.1. Phân bố theo nghề nghiệp
• 3.1.1.4.2. Thời gian mắc bệnh
• 3.1.1.5. Triệu chứng cơ năng
• 3.1.1.5.1. Đặc điểm khàn tiếng
• 3.1.1.5.2. Mức độ khàn tiếng
• 3.1.1.6. Đặc điểm mô bệnh học hạt xơ dây thanh
• 3.1.1.6.1. Mức độ tổn thương của lớp biểu mô
• 3.1.1.6.2. Mức độ tổn thương của mô đệm
• 3.1.1.6.3. Đặc điểm tổn thương xâm nhập viêm của mô đệm
• 3.1.1.6.4. Đặc điểm của màng đáy
• 3.1.1.7. Mối liên quan mức độ khàn tiếng với quá sản biểu mô
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng hạt xơ dây thanh (tiếp tục)
• 3.1.2.1. Đặc điểm về giới
• 3.1.2.2. Phân bố theo tuổi
• 3.1.2.3. Phân bố theo yếu tố nguy cơ
• 3.1.2.3.1. Phân bố theo nghề nghiệp
• 3.1.2.3.2. Phân bố theo nguy cơ khác
• 3.1.2.4. Thời gian mắc bệnh
• 3.1.2.5. Triệu chứng cơ năng
• 3.1.2.5.1. Đặc điểm khàn tiếng
• 3.1.2.5.2. Mức độ khàn tiếng
• 3.1.2.6. Đặc điểm mô bệnh học
• 3.1.2.7. Mối liên quan mức độ khàn tiếng với quá sản biểu mô
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng hạt xơ dây thanh

Hạt xơ dây thanh (HXDT) là tổn thương lành tính thường gặp ở thanh quản, đặc biệt là ở những người thường xuyên sử dụng giọng nói như giáo viên và ca sĩ. Triệu chứng chính của bệnh là khàn tiếng, có thể kèm theo rối loạn âm sắc và mất tiếng. Theo thống kê, tỷ lệ mắc bệnh này khá cao, với khoảng 1000 ca được ghi nhận mỗi năm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ơng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm viêm nhiễm mũi họng, tiền sử trào ngược dạ dày thực quản và dị ứng. Việc chẩn đoán thường dựa vào triệu chứng lâm sàng và các phương pháp hình ảnh như nội soi thanh quản. Kết quả giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để xác định chính xác tình trạng của HXDT.

1.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng của HXDT chủ yếu là khàn tiếng, một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán bệnh. Mức độ khàn tiếng có thể thay đổi từ nhẹ đến nặng, ảnh hưởng đến khả năng giao tiếp của bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân báo cáo cảm giác khó chịu khi nói, và một số có thể gặp khó khăn trong việc phát âm. Việc đánh giá mức độ khàn tiếng là cần thiết để xác định mức độ tổn thương và hướng điều trị phù hợp. Các phương pháp như nội soi thanh quản giúp bác sĩ quan sát trực tiếp tình trạng dây thanh và xác định mức độ tổn thương. Điều này không chỉ hỗ trợ trong việc chẩn đoán mà còn trong việc lập kế hoạch điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.

II. Đặc điểm mô bệnh học

Mô bệnh học của HXDT cho thấy sự quá sản biểu mô và tăng sinh xơ tại khu vực màng đáy. Các tổn thương này thường xuất hiện ở vị trí tiếp nối giữa 1/3 trước và 2/3 sau của bờ tự do dây thanh. Đặc điểm mô bệnh học này có thể dẫn đến sự thay đổi trong chức năng phát âm của bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy rằng mức độ tổn thương của lớp biểu mô và mô đệm có mối liên quan chặt chẽ với mức độ khàn tiếng. Việc phân tích mô bệnh học không chỉ giúp xác định chính xác tình trạng của HXDT mà còn cung cấp thông tin quan trọng cho việc điều trị. Các phương pháp như sinh thiết có thể được sử dụng để thu thập mẫu mô và đánh giá tình trạng bệnh lý một cách chính xác.

2.1 Mức độ tổn thương của lớp biểu mô

Mức độ tổn thương của lớp biểu mô trong HXDT là một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá tình trạng bệnh. Lớp biểu mô có thể bị tổn thương do viêm nhiễm hoặc do áp lực từ các yếu tố bên ngoài như lạm dụng giọng nói. Sự tổn thương này có thể dẫn đến sự thay đổi trong khả năng rung động của dây thanh, ảnh hưởng đến chất lượng giọng nói. Nghiên cứu cho thấy rằng sự quá sản biểu mô có thể làm giảm khả năng linh hoạt của dây thanh, dẫn đến khàn tiếng và khó khăn trong việc phát âm. Việc theo dõi và đánh giá mức độ tổn thương của lớp biểu mô là cần thiết để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp và hiệu quả cho bệnh nhân.

III. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt HXDT với các bệnh lý khác của dây thanh là rất quan trọng để đảm bảo điều trị chính xác. Các bệnh lý như polyp dây thanh, u lành tính và viêm thanh quản có thể có triệu chứng tương tự. Việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như nội soi thanh quản giúp bác sĩ phân biệt giữa các loại tổn thương. Kết quả mô bệnh học cũng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định chính xác loại tổn thương. Chẩn đoán chính xác không chỉ giúp điều trị hiệu quả mà còn giảm thiểu nguy cơ tái phát bệnh. Do đó, việc thực hiện các xét nghiệm và phân tích cần thiết là rất quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị.

3.1 Phân loại hạt xơ

Phân loại HXDT dựa trên các đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học là cần thiết để xác định phương pháp điều trị phù hợp. Các loại hạt xơ có thể được phân loại theo kích thước, vị trí và mức độ tổn thương. Việc phân loại này giúp bác sĩ có cái nhìn tổng quan về tình trạng bệnh và đưa ra quyết định điều trị chính xác. Nghiên cứu cho thấy rằng các loại hạt xơ khác nhau có thể có mức độ ảnh hưởng khác nhau đến chất lượng giọng nói. Do đó, việc phân loại hạt xơ không chỉ giúp trong việc chẩn đoán mà còn trong việc lập kế hoạch điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hạt xơ dây thanh (HXDT) là tổn thƣơng lành tính tại vị trí tiếp nối giữa 1/3 trƣớc và 2/3 sau của bờ tự do, hình tròn hoặc nhọn, có tính chất đối xứng hai bên [1], [2]. HXDT có thể gặp ở mọi giới, cả ngƣời lớn và trẻ em, nhƣng hay gặp ở giới nữ và những ngƣời lạm dụng giọng nói nhiều nhƣ: giáo viên, ca sĩ, kinh doanh, bán hàng [2]. Ngoài ra các yếu tố viêm nhiễm ở mũi họng nhƣ: viêm mũi xoang mạn tính, viêm họng mạn tính [3] hay tiền sử mắc hội chứng trào ngƣợc dạ dày – thực quản, dị ứng [4], [5] cũng đóng góp vai trò trong việc hình thành HXDT. Đây là một trong những bệnh lý thanh quản hay gặp và tỷ lệ mắc khá cao.

Theo thống kê của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng mỗi năm có khoảng 1000 ca đến khám và điều trị [6]. Luan van Ảnh hƣởng chất lƣợng giọng nói là triệu chứng chính của HXDT. Bệnh biểu hiện: khàn tiếng, rối loạn âm sắc, có thể dẫn đến mất tiếng [7], [8]. Những triệu chứng này không chỉ gây khó khăn trong giao tiếp mà còn ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống ngƣời bệnh.

Hiện nay, việc chẩn đoán HXDT thƣờng dựa vào lâm sàng và các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh nhƣ: nội soi thanh quản ống cứng gắn optic, nội soi hoạt nghiệm thanh quản. Các phƣơng pháp này giúp bác sĩ đánh giá đƣợc vị trí tổn thƣơng, hình thái đại thể, hoạt động chức năng của dây thanh. Tuy nhiên, kết quả giải phẫu bệnh mới là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định HXDT. Nhằm góp phần bổ sung kiến thức về HXDT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh hạt xơ dây thanh” với hai mục tiêu: 1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của hạt xơ dây thanh. Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh của hạt xơ dây thanh. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Lịch sử nghiên cứu 1.

Trên thế giới Hạt xơ dây thanh (HXDT) là tổn thƣơng lành tính ở dây thanh, đƣợc mô tả lần đầu tiên bởi Tuker (1868) và sau đó đƣợc nhiều tác giả của nhiều nƣớc nghiên cứu nhƣ: Ch. Jackson, Tarneaud, Mayoux, Giraad, Feankel,…. Những năm gần đây, một số tác giả tiêu biểu nhƣ: Hirano, Bouchayer, Mosallam… đã đi sâu vào nghiên cứu HXDT trên cơ sở những hiểu biết mới về cấu trúc mô học của dây thanh, sinh lý phát âm, cơ chế bệnh sinh của HXDT kết hợp với các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại. 2 Luan van Năm 1975, Silverman E.

nghiên cứu tỷ lệ khàn giọng mạn tính ở trẻ em lứa tuổi đi học [9]. Năm 1991, Gray nghiên cứu mô bệnh học của bệnh nhân bị HXDT kéo dài trên 6 tháng, không đáp ứng với điều trị bảo tồn [10]. Năm 2010, Martins nghiên cứu hình thái học và hoá mô miễn dịch HXDT [11]. Năm 2013, Nunes nghiên cứu về chẩn đoán lâm sàng và phân tích mô bệnh học HXDT và polyp dây thanh [12].

Việt Nam Năm 2000, Nguyễn Giang Long thấy rằng tổn thƣơng mô bệnh học của HXDT là quá sản biểu mô vảy và tăng sinh xơ tại khu vực màng đáy [13]. Năm 2003, Nguyễn Duy Dƣơng nghiên cứu ảnh hƣởng của một số bệnh thanh quản trong đó có HXDT và thấy rằng bệnh lý này làm thay đổi tần số cơ bản của một số thanh điệu tiếng Việt [14]. Năm 2009, Vũ Toàn Thắng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học một số u lành tính của dây thanh [15]. Sơ lƣợc giải phẫu và sinh lý thanh quản 1.

Giải phẫu thanh quản Cấu tạo của thanh quản gồm các mảnh sụn liên kết với nhau bởi các khớp, dây chằng và màng, đƣợc vận động bởi một số cơ thanh quản [16]. Các sụn thanh quản Sụn thanh quản tạo nên hình dạng của thanh quản và điều tiết hoạt động của dây thanh. Thanh quản gồm năm sụn chính [6]: - Sụn nhẫn: giống nhƣ hình chiếc nhẫn quay mặt về sau. - Sụn giáp: giống nhƣ hình quyển sách mở dựng đứng, gáy nhìn về phía trƣớc.

3 Luan van - Hai sụn phễu: hình tam giác, giống nhƣ cái kim tự tháp đặt trên sụn nhẫn. Trên mỗi sụn phễu còn có các sụn con phụ mang tên là sụn sừng và sụn chêm. Sụn thanh thiệt: là sụn đơn hình chiếc lá mà cuống lá dính vào góc giữa hai màng sụn giáp. Sụn thanh quản[16].

Tất cả sụn này (trừ sụn phễu) đều đƣợc củng cố thêm bằng một lớp xơ đàn hồi, dính chặt vào màng sụn. Các cơ thanh quản Các cơ thanh quản bám, bao bọc ở mặt ngoài và mặt trong khung sụn thanh quản. Thanh quản gồm có chín cơ và đƣợc xếp ra làm ba loại: cơ căng, cơ mở và cơ khép [6]. a) Cơ căng Cơ nhẫn giáp kéo sụn giáp về phía trƣớc và phía dƣới, làm cho dây thanh bị kéo căng về phía trƣớc.

Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn giáp. b) Cơ mở Cơ nhẫn phễu sau đi từ mặt sau cảu sụn nhẫn đến mấu cơ của sụn phễu. 4 Luan van Tác động: quay sụn phễu ra phía ngoài xung quanh trục đứng thẳng, làm cho hai mấu xa nhau và thanh môn mở ra. Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn phễu sau.

c) Cơ khép - Cơ nhẫn phễu bên: Cơ nhẫn phễu bên đi bờ trên và trƣớc của sụn nhẫn đến mấu cơ của sụn phễu. Tác động: kéo mấu cơ về phía trƣớc, làm cho sụn phễu quay về phía trong xung quanh trục thẳng đứng. Mấu thanh hai bên khít lại gần và thanh môn đóng lại. Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn phễu hai bên.

- Cơ giáp phễu: Cơ này gồm hai phần, cơ giáp phễu trên và cơ giáp phễu dƣới. Tác động: cơ giáp phễu dƣới làm hẹp thanh môn, làm chùng dây thanh. Cơ này còn đảm bảo sự rung động của dây thanh bằng những thớ phễu thanh và giáp thanh. Mỗi bên thanh quản có một cơ giáp phễu.

- Cơ liên phễu: Nối liền sụn phễu bên phải với sụn phễu bên trái. Tác dụng: Kéo hai sụn phễu lại gần nhau làm cho đoạn sau của thanh môn khít lại. 5 Luan van Hình 1. Phẫu tích mặt bên các cơ thanh quản [17].

Phân bố mạch máu thanh quản Hai mạch máu chính của thanh quản là động mạch thanh quản trên và động mạch thanh quản dƣới. Ngoài ra còn có động mạch thanh quản sau [6]. Thần kinh chi phối thanh quản Phân bố thần kinh của thanh quản gồm hai nhánh của dây thần kinh X hay dây phế vị: dây thần kinh trên và dây thần kinh hồi quy hay dây thần kinh quặt ngƣợc. Cả hai dây thần kinh này đều có các nhánh vận động và cảm giác.

Dây thần kinh thanh quản trên: xuất phát từ cực dƣới của hạch hình đám rối, phân thành hai nhánh ngoài và trong. Nhánh ngoài gồm các sợi chi phối vận động cơ giáp nhẫn, nhanh trong gồm các sợi chi phối cảm giác cho toàn bộ thanh quản. Dây thần kinh hồi quy (thần kinh quặt ngƣợc): chi phối vận động cho tất cả các cơ còn lại của thanh quản (trừ cơ giáp nhẫn) và chi phối cảm giác cho vùng niêm mạc thanh quản nằm phía dƣới hai dây thanh. Ngoài ra dây thần kinh này còn chi phối cảm giác cho thực quản, khí quản, hạ họng [6].

Niêm mạc Lòng của thanh quản đƣợc che phủ bởi một lớp biểu mô trụ (ở những vùng rộng nhƣ tiền đình) và biểu mô lát (ở vùng hẹp nhƣ dây thanh). 6 Luan van Trong niêm mạc có tuyến nhày và nang lympho. Lớp dƣới niêm mạc lỏng lẻo, do đó thanh quản dễ bị phù nề [6]. Giải phẫu dây thanh 1.

Đại thể Hình 1. Nếp thanh thất 7. Nếp phễu – thanh thiệt 8. Khuyết gian phễu 4.

Sụn thanh thiệt Dây thanh là một cấu trúc hình nẹp nằm ở tầng thanh môn của thanh quản gồm có niêm mạc, sợi đàn hồi và cơ đi từ trƣớc (góc sụn giáp) ra sau (sụn phễu). Dây thanh là một bộ phận di động có thể khép mở hoặc rung động. Kích thƣớc: - Phụ nữ : 1,6 – 2,0 cm - Nam giới : 2,0 – 2,4 cm Màu sắc trắng ngà, nhẵn bóng. Dây thanh nằm trong tầng thanh môn của ống thanh quản trên một bình diện ngang chạy từ trƣớc ra sau.

Trên dây thanh là băng thanh thất. Giữa băng thanh thất và dây thanh có buồng Morgani. Trên dây thanh là thƣợng thanh môn, dƣới là hạ thanh môn [1], [20]. Vi thể Dây thanh âm có cấu trúc vi thể phức tạp (hình 1.

Nó cho phép lớp biểu mô mềm mại ở nông dễ dàng rung động tự do ngay cả khi dƣới nó là một tổ chức niêm mạc cứng chắc hơn. Về mô học từ nông đến sâu, cấu trúc dây thanh gồm ba lớp [21], [22]: - Lớp biểu mô: + Là lớp ngoài cùng của dây thanh. Mặt trên và mặt dƣới giống biểu mô đƣờng hô hấp. + Biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển và các tế bào hình đài tiết nhầy.

+ Bờ tự do của dây thanh là biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa, đƣợc ngăn cách với biểu mô đƣờng hô hấp bằng một vùng niêm mạc chuyển tiếp, mỏng ở 1/3 trƣớc, dày ở 2/3 sau, có vai trò giúp dây thanh rung động dễ dàng [23]. + Lớp biểu mô vảy giúp duy trì hình dạng dây thanh, bảo vệ các mô nằm phía dƣới đặc biệt là điều hoà nƣớc cho dây thanh. - Lớp tổ chức dưới niêm mạc hay màng đáy: Gồm: Khoang Reinke, lớp giữa và lớp sâu. + Lớp mô đệm nông còn gọi là khoảng Reinke: Nằm ngay dƣới lớp biểu mô, ít mạch, chứa Gelatin (bản chất là các chất chun) nên lớp này có vai trò nhƣ lớp đệm mềm dẻo và linh hoạt.

Nó có vai trò quan trọng trong chức năng rung và đàn hồi của dây thanh [24], [25]. Nếu do nguyên nhân nào đó nhƣ: viêm nhiễm, khối u,… gây xơ cứng lớp nông sẽ gây ra những biến đổi về giọng nói. + Lớp giữa: Nằm dƣới lớp nông, chủ yếu là sợi chun dày 0,5 - 1,5 mm. + Lớp sâu: Là thành phần chính của dây chằng thanh âm.

Chủ yếu là sợi collagen đƣợc sắp xếp sát nhau và xoắn vặn thành bó song song với bờ của cơ thanh âm. Dây chằng thanh âm bao gồm: lớp giữa và lớp sâu của lamina propria cấu tạo bởi sợi chun và collagen [24]. 8 Luan van - Lớp cơ của dây thanh: Đƣợc cấu tạo bởi cơ giáp phễu đi từ mặt trong của sụn giáp tới sụn phễu theo chiều trƣớc ra sau. Cơ dây thanh là tổ chức vân.

Cấu tạo dây thanh gồm ba loại thớ đi theo ba chiều khác nhau, chúng đi song song với nhau khi thở và bắt chéo nhau khi phát âm [21], đó là: + Bó thẳng: Các thớ sợi đi song song từ sụn giáp ở trƣớc sụn nhẫn ở sau.