## Tổng quan nghiên cứu

Nhồi máu cơ tim (NMCT) và đặc biệt là nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và nhập viện trên toàn cầu. Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 1,6 triệu bệnh nhân nhập viện vì NMCT, trong đó 30% là STEMI, với khoảng 200.000 ca tử vong hàng năm. Tại châu Âu, tỷ lệ nhập viện do STEMI dao động từ 43 đến 144 trên 100.000 dân mỗi năm, ví dụ tại Thụy Sỹ là 58/100.000 ca (2015). Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân NMCT gia tăng nhanh chóng, trở thành vấn đề y tế cấp thiết. Việc chẩn đoán và điều trị sớm trong vòng 1 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng giúp giảm tỷ lệ tử vong tới 6,5%, trong khi điều trị muộn hơn làm giảm hiệu quả đáng kể.

Tuy nhiên, chẩn đoán sớm STEMI còn gặp nhiều khó khăn do triệu chứng không điển hình, biến đổi điện tim phức tạp và sự gia tăng muộn của các dấu ấn sinh học truyền thống như Troponin, CK-MB. Trong bối cảnh đó, Heart-type Fatty Acid Binding Protein (H-FABP) được quan tâm như một dấu ấn sinh học mới có khả năng tăng sớm hơn và nhạy hơn trong chẩn đoán STEMI. Nghiên cứu này nhằm khảo sát biến đổi nồng độ H-FABP huyết thanh ở bệnh nhân STEMI, đánh giá giá trị chẩn đoán và mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng, biến cố tim mạch và tử vong trong 30 ngày. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Quân y 175 từ tháng 11/2017 đến 6/2020, với 146 bệnh nhân STEMI và 146 nhóm chứng, góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp tại Việt Nam.

## Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

### Khung lý thuyết áp dụng

- **Lý thuyết về nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI):** STEMI xảy ra do tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành bởi huyết khối trên nền mảng xơ vữa, gây thiếu máu cục bộ và hoại tử cơ tim. Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ (ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp) và dấu ấn sinh học tim.

- **Mô hình phân tầng nguy cơ TIMI và GRACE:** TIMI và GRACE là hai thang điểm tiên lượng nguy cơ tử vong và biến cố tim mạch ngắn hạn, dựa trên các yếu tố lâm sàng, điện tim và xét nghiệm sinh hóa. TIMI có giá trị AUC khoảng 0,78-0,79 trong tiên lượng tử vong 30 ngày, GRACE có AUC 0,83.

- **Khái niệm về Heart-type Fatty Acid Binding Protein (H-FABP):** H-FABP là protein trọng lượng phân tử nhỏ (15 kDa), tập trung nhiều ở cơ tim, được giải phóng nhanh chóng vào máu khi cơ tim bị tổn thương do thiếu máu. H-FABP tăng trong vòng 30 phút, đạt đỉnh 6-8 giờ, nhanh hơn Troponin và CK-MB, có giá trị chẩn đoán và tiên lượng NMCT cấp.

- **Khái niệm về dấu ấn sinh học tim truyền thống:** Troponin I, Troponin T, CK-MB là các dấu ấn sinh học tiêu chuẩn trong chẩn đoán NMCT, tuy nhiên tăng muộn (3-6 giờ) và có thể bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý khác.

### Phương pháp nghiên cứu

- **Thiết kế nghiên cứu:** Mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc.

- **Đối tượng nghiên cứu:** 146 bệnh nhân NMCT cấp STEMI nhập viện ≤ 36 giờ từ khi khởi phát triệu chứng, và 146 nhóm chứng đau ngực không do tim mạch, tại Bệnh viện Quân y 175 (11/2017 - 6/2020).

- **Tiêu chuẩn loại trừ:** Bệnh nhân có chấn thương sọ não, bệnh mạn tính nặng, bệnh lý ác tính, phụ nữ có thai, không đồng ý tham gia.

- **Thu thập dữ liệu:** Thông tin lâm sàng, yếu tố nguy cơ tim mạch, tiền sử bệnh, khám lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp mạch vành, xét nghiệm sinh hóa (H-FABP, hs-Troponin, CK-MB, NT-proBNP, Hs-CRP...).

- **Phương pháp xét nghiệm H-FABP:** Miễn dịch đo độ đục (latex turbidimetric immunoassay), cho kết quả nhanh trong vòng 14 phút, độ nhạy và độ chính xác cao.

- **Phân tích số liệu:** Sử dụng thống kê mô tả, phân tích hồi quy Cox, ROC curve để đánh giá giá trị chẩn đoán và tiên lượng của H-FABP, so sánh với các dấu ấn sinh học khác và thang điểm TIMI, GRACE.

- **Theo dõi biến cố:** Biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện và 30 ngày sau NMCT, bao gồm tử vong, tái nhồi máu, suy tim, rối loạn nhịp.

## Kết quả nghiên cứu và thảo luận

### Những phát hiện chính

- **Nồng độ H-FABP tăng sớm và có giá trị chẩn đoán cao:** Nồng độ H-FABP tăng rõ rệt trong vòng 6 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng, đạt đỉnh 6-8 giờ. AUC của H-FABP trong chẩn đoán STEMI là 0,93, cao hơn hs-Troponin (0,91) và CK-MB (0,83). Độ nhạy và độ đặc hiệu của H-FABP lần lượt là 84,97% và 84,31%.

- **Mối liên quan giữa H-FABP và mức độ tổn thương tim:** Nồng độ H-FABP có tương quan thuận với phân độ suy tim theo Killip, mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm Gensini, số nhánh động mạch bị tổn thương và vùng nhồi máu trên điện tim.

- **H-FABP tiên lượng biến cố tim mạch và tử vong:** Bệnh nhân có nồng độ H-FABP cao (> 6,4 ng/ml) có nguy cơ tử vong và biến cố tim mạch trong 30 ngày cao hơn đáng kể (HR khoảng 2,6-4,9). Kết hợp H-FABP với thang điểm TIMI và GRACE cải thiện khả năng tiên lượng tử vong so với chỉ dùng thang điểm.

- **So sánh với các dấu ấn sinh học khác:** H-FABP có độ nhạy cao hơn trong giai đoạn sớm (< 6 giờ) so với Troponin và CK-MB, đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán bệnh nhân nhập viện sớm. Độ đặc hiệu của H-FABP cũng cao hơn hs-Troponin trong nhóm bệnh nhân nhập viện trong 3 giờ đầu.

### Thảo luận kết quả

- Nồng độ H-FABP tăng nhanh và sớm hơn các dấu ấn sinh học truyền thống do trọng lượng phân tử nhỏ và tính thấm cao qua màng tế bào cơ tim bị tổn thương, giúp chẩn đoán NMCT cấp trong giai đoạn sớm hiệu quả hơn.

- Mối liên quan chặt chẽ giữa H-FABP với các thang điểm nguy cơ và biến cố tim mạch cho thấy H-FABP không chỉ là dấu ấn chẩn đoán mà còn có giá trị tiên lượng quan trọng, hỗ trợ bác sĩ trong việc phân tầng nguy cơ và quyết định chiến lược điều trị.

- Kết quả phù hợp với các nghiên cứu quốc tế và trong nước, khẳng định vai trò của H-FABP trong thực hành lâm sàng, đặc biệt tại các cơ sở y tế có điều kiện hạn chế về thời gian và trang thiết bị.

- Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ ROC so sánh các dấu ấn sinh học, biểu đồ Kaplan-Meier phân tầng nguy cơ tử vong theo nồng độ H-FABP, và bảng phân tích hồi quy Cox cho các biến cố tim mạch.

## Đề xuất và khuyến nghị

- **Áp dụng xét nghiệm H-FABP trong chẩn đoán sớm NMCT cấp:** Đưa H-FABP vào quy trình chẩn đoán tại các khoa cấp cứu để tăng độ nhạy phát hiện bệnh nhân nhập viện trong 6 giờ đầu, giảm thiểu tỷ lệ bỏ sót.

- **Kết hợp H-FABP với thang điểm TIMI và GRACE:** Sử dụng đồng thời để phân tầng nguy cơ chính xác hơn, từ đó xây dựng phác đồ điều trị phù hợp, giảm biến cố và tử vong.

- **Đào tạo nhân viên y tế:** Tổ chức các khóa đào tạo về kỹ thuật xét nghiệm H-FABP và cách giải thích kết quả, đảm bảo quy trình xét nghiệm chính xác và hiệu quả.

- **Theo dõi và quản lý bệnh nhân có nồng độ H-FABP cao:** Thiết lập chương trình theo dõi chặt chẽ trong 30 ngày đầu sau NMCT, ưu tiên can thiệp và điều trị tích cực cho nhóm nguy cơ cao.

- **Nghiên cứu tiếp tục:** Khuyến khích các nghiên cứu đa trung tâm với mẫu lớn hơn để xác định điểm cắt chuẩn và giá trị tiên lượng dài hạn của H-FABP, đồng thời đánh giá chi phí-hiệu quả khi áp dụng rộng rãi.

## Đối tượng nên tham khảo luận văn

- **Bác sĩ tim mạch và cấp cứu:** Nâng cao kiến thức về dấu ấn sinh học mới, cải thiện chẩn đoán và tiên lượng NMCT cấp, hỗ trợ quyết định điều trị kịp thời.

- **Nhân viên y tế phòng xét nghiệm:** Hiểu rõ kỹ thuật xét nghiệm H-FABP, quy trình thực hiện và cách xử lý kết quả để đảm bảo độ chính xác và tin cậy.

- **Nhà nghiên cứu y học:** Tham khảo phương pháp nghiên cứu, kết quả và phân tích để phát triển các nghiên cứu tiếp theo về dấu ấn sinh học tim mạch.

- **Quản lý y tế và hoạch định chính sách:** Đánh giá tiềm năng ứng dụng H-FABP trong hệ thống y tế, xây dựng chính sách xét nghiệm và điều trị phù hợp nhằm giảm gánh nặng bệnh tật do NMCT.

## Câu hỏi thường gặp

1. **H-FABP là gì và tại sao quan trọng trong chẩn đoán NMCT?**  
H-FABP là protein gắn acid béo trong cơ tim, tăng nhanh trong máu khi cơ tim bị tổn thương, giúp chẩn đoán NMCT sớm hơn các dấu ấn truyền thống như Troponin.

2. **So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của H-FABP với Troponin?**  
H-FABP có độ nhạy cao hơn trong 6 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng (khoảng 85%) và độ đặc hiệu tương đương hoặc cao hơn Troponin, đặc biệt hữu ích cho bệnh nhân nhập viện sớm.

3. **H-FABP có thể dùng để tiên lượng biến cố tim mạch không?**  
Có, nồng độ H-FABP cao liên quan đến tăng nguy cơ tử vong, suy tim và tái nhồi máu trong 30 ngày, giúp phân tầng nguy cơ và quản lý bệnh nhân hiệu quả.

4. **Phương pháp xét nghiệm H-FABP phổ biến hiện nay?**  
Phương pháp miễn dịch đo độ đục (latex turbidimetric immunoassay) được sử dụng rộng rãi do nhanh, chính xác và dễ thực hiện trong lâm sàng.

5. **Có hạn chế nào khi sử dụng H-FABP không?**  
H-FABP có thể tăng trong một số bệnh lý khác như tổn thương cơ xương, do đó cần kết hợp với lâm sàng và các xét nghiệm khác để chẩn đoán chính xác.

## Kết luận

- H-FABP là dấu ấn sinh học có giá trị chẩn đoán sớm và tiên lượng tốt trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên.  
- Nồng độ H-FABP tăng nhanh trong vòng 30 phút đến 6-8 giờ sau tổn thương cơ tim, vượt trội so với Troponin và CK-MB trong giai đoạn sớm.  
- Kết hợp H-FABP với thang điểm TIMI và GRACE giúp phân tầng nguy cơ chính xác, hỗ trợ điều trị hiệu quả.  
- Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học cho việc ứng dụng H-FABP trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam.  
- Đề xuất triển khai xét nghiệm H-FABP rộng rãi, đào tạo nhân viên y tế và nghiên cứu tiếp theo để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân NMCT cấp.

**Hành động tiếp theo:** Áp dụng xét nghiệm H-FABP trong quy trình chẩn đoán cấp cứu, đào tạo chuyên môn và phát triển nghiên cứu đa trung tâm nhằm tối ưu hóa quản lý bệnh nhân NMCT cấp.