Đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp bít thông liên thất bằng coil PFM và dụng cụ 1 cánh

Luận án đánh giá hiệu quả trung hạn của phương pháp bít thông liên thất bằng coil PFM và dụng cụ 1 cánh trong điều trị bệnh lý tim mạch.

• Tác giả: Đoàn Đức Dũng
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Lân Hiếu
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội Tim mạch
• Đề tài: Đánh Giá Hiệu Quả Phương Pháp Bít Thông Liên Thất Bằng Coil PFM Và Dụng Cụ 1 Cánh
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• CHỮ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về thông liên thất phần quanh màng
• 1.2. Sơ lược phôi thai học hình thành vách liên thất
• 1.3. Sinh lý bệnh của thông liên thất
• 1.4. Diến biến tự nhiên của thông liên thất
• 1.5. Giải phẫu thông liên thất phần quanh màng
• 1.6. Siêu âm tim trong chẩn đoán và can thiệp thông liên thất phần quanh màng
• 1.7. Vai trò của thông tim và chụp buồng tim trong chẩn đoán TLT
• 1.8. Điều trị thông liên thất
• 1.9. Tổng quan về can thiệp bít TLT bằng dụng cụ qua đường ống thông
• 1.10. Chỉ định và chống chỉ định
• 1.11. Các loại dụng cụ bít TLT
• 1.12. Những khía cạnh cần lưu ý trong lựa chọn bệnh nhân TLT phần quanh màng bằng dụng cụ
• 1.13. Quy trình bít TLT bằng dụng cụ một cánh hoặc Coil-pfm qua đường ống thông
• 1.14. Các tiêu chí đánh giá thành công về mặt thủ thuật
• 1.15. Một số biến chứng có thể gặp và cách khắc phục trong và sau thủ thuật
• 1.16. Tình hình nghiên cứu ứng dụng can thiệp bít thông liên thất phần quanh màng trong nước và trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.7. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.9. Sơ đồ nghiên cứu và cách thức lựa chọn dụng cụ
• 2.10. Sơ đồ nghiên cứu: chúng tôi sơ đồ hoá quá trình thực hiện nghiên cứu thông qua sơ đồ nghiên cứu sau đây
• 2.11. Cách thức lựa chọn dụng cụ trong nghiên cứu
• 2.12. Các biến số nghiên cứu
• 2.13. Các biến số đánh giá trong thời gian nằm viện
• 2.14. Các biến số đánh giá trong can thiệp đóng TLT phần quanh màng
• 2.15. Tiêu chuẩn can thiệp thành công
• 2.16. Tiêu chuẩn đánh giá shunt tồn lưu sau can thiệp trên siêu âm tim qua thành ngực và trên thông tim
• 2.17. Các biến số đánh giá sau can thiệp 6 tháng, 1 năm
• 2.18. Phương tiện chính sử dụng trong nghiên cứu:
• 2.19. Xử lý số liệu
• 2.20. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi, giới, năm và trung tâm can thiệp
• 3.3. Một số đặc điểm khác
• 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng và cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu trước can thiệp
• 3.5. Kết quả sớm và các yếu tố ảnh hưởng
• 3.6. Tỷ lệ thành công, thất bại, biến chứng
• 3.7. Đặc điểm dụng cụ và số lần can thiệp
• 3.8. Tỷ lệ shunt tồn lưu
• 3.9. Các thông số đánh giá huyết động học của tim trước và sau can thiệp
• 3.10. Các biến chứng của thủ thuật
• 3.11. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật
• 3.12. Kết quả theo dõi ngắn hạn
• 3.13. Thay đổi về triệu chứng
• 3.14. Thay đổi về huyết động
• 3.15. Kết quả theo dõi trung hạn
• 3.16. Thời gian theo dõi trung bình
• 3.17. Thay đổi về triệu chứng
• 3.18. Các thông số huyết động trên siêu âm tim
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tuổi và cân nặng của đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Số ngày nằm viện
• 4.4. Dị tật kèm theo
• 4.5. Bàn luận về giới của đối tượng nghiên cứu
• 4.6. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 4.7. Bàn luận về kết quả sớm và các yếu tố ảnh hưởng
• 4.8. Tỷ lệ thành công
• 4.9. Đặc điểm dụng cụ và số lần can thiệp
• 4.10. Biến đổi huyết động trước và ngay sau can thiệp
• 4.11. Biến chứng sớm
• 4.12. Kỹ thuật can thiệp
• 4.13. Cách lựa chọn dụng cụ và tiêu chí đánh giá
• 4.14. Bàn luận về kết quả ngắn hạn của can thiệp
• 4.15. Bàn luận về kết quả trung hạn của can thiệp
• KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT
• DANH MỤC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng quan về bít thông liên thất

Thông liên thất (TLT) là một trong những bệnh tim bẩm sinh phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh lý tim mạch. TLT xảy ra do khiếm khuyết vách liên thất, dẫn đến sự thông thương giữa tâm thất trái và tâm thất phải. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, TLT có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Phương pháp điều trị truyền thống là phẫu thuật vá TLT, tuy nhiên, phương pháp này có nhiều nhược điểm như biến chứng, thời gian hồi phục lâu và ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân. Do đó, can thiệp bít TLT qua đường ống thông đã trở thành một lựa chọn ưu việt hơn, với tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp. Việc áp dụng các dụng cụ mới như coil PFM và dụng cụ một cánh đã mở ra hướng đi mới trong điều trị TLT phần quanh màng.

1.1. Phương pháp điều trị thông liên thất

Phương pháp điều trị TLT đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển. Từ phẫu thuật vá TLT truyền thống, đến can thiệp bít TLT qua đường ống thông, các kỹ thuật này đã được cải tiến đáng kể. Phương pháp điều trị hiện đại sử dụng coil PFM và dụng cụ một cánh đã cho thấy hiệu quả cao trong việc giảm thiểu biến chứng như Bloc nhĩ thất cấp 3. Những nghiên cứu ban đầu cho thấy tỷ lệ thành công của các phương pháp này cao hơn so với phương pháp phẫu thuật truyền thống. Việc lựa chọn dụng cụ phù hợp và quy trình can thiệp chính xác là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.

II. Đặc điểm của dụng cụ bít thông liên thất

Dụng cụ bít TLT hiện nay bao gồm nhiều loại, trong đó coil PFM và dụng cụ một cánh là hai loại phổ biến nhất. Dụng cụ bít này được thiết kế để giảm thiểu tổn thương cho các cấu trúc xung quanh và đảm bảo hiệu quả bít kín lỗ thông. Coil PFM có cấu tạo linh hoạt, giúp dễ dàng thích ứng với các hình dạng và kích thước khác nhau của lỗ thông. Trong khi đó, dụng cụ một cánh cũng cho thấy khả năng bít kín tốt mà không gây chèn ép lên các đường dẫn truyền. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng hai loại dụng cụ này có thể giảm thiểu tỷ lệ biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

2.1. Tính năng và ưu điểm của coil PFM

Coil PFM được thiết kế với tính năng linh hoạt, cho phép dễ dàng điều chỉnh trong quá trình can thiệp. Dụng cụ này giúp giảm thiểu nguy cơ gây tổn thương cho các cấu trúc xung quanh, đặc biệt là các đường dẫn truyền. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp bít TLT bằng coil PFM cao hơn so với các dụng cụ truyền thống. Hơn nữa, thời gian hồi phục của bệnh nhân cũng nhanh hơn, giúp họ trở lại cuộc sống bình thường sớm hơn. Điều này cho thấy coil PFM không chỉ hiệu quả trong việc bít thông mà còn an toàn cho bệnh nhân.

2.2. Dụng cụ một cánh trong can thiệp bít thông

Dụng cụ một cánh là một trong những lựa chọn mới trong can thiệp bít TLT. Dụng cụ này có thiết kế đặc biệt giúp giảm thiểu chèn ép lên các cấu trúc tim mạch, từ đó giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ thành công của dụng cụ một cánh trong bít TLT phần quanh màng là rất cao. Hơn nữa, dụng cụ này cũng giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng và giảm thiểu thời gian nằm viện. Việc áp dụng dụng cụ một cánh đã mở ra hướng đi mới trong điều trị TLT, mang lại hy vọng cho nhiều bệnh nhân.

III. Đánh giá hiệu quả và an toàn của phương pháp bít thông

Đánh giá hiệu quả của phương pháp bít thông liên thất bằng coil PFM và dụng cụ một cánh là rất quan trọng để xác định tính khả thi và an toàn của các phương pháp này. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ thành công của phương pháp bít thông này cao, với ít biến chứng xảy ra. Đặc biệt, tỷ lệ Bloc nhĩ thất cấp 3 đã giảm đáng kể so với các phương pháp truyền thống. Điều này cho thấy rằng việc áp dụng các dụng cụ mới trong can thiệp bít TLT không chỉ mang lại hiệu quả cao mà còn đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

3.1. Kết quả nghiên cứu và phân tích

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp bít thông liên thất bằng coil PFM và dụng cụ một cánh đạt trên 90%. Các biến chứng như Bloc nhĩ thất cấp 3 xảy ra với tỷ lệ rất thấp, chỉ khoảng 2-3%. Điều này cho thấy rằng các dụng cụ này đã đáp ứng được yêu cầu về hiệu quả và an toàn trong can thiệp bít TLT. Hơn nữa, thời gian hồi phục của bệnh nhân cũng nhanh chóng, giúp họ trở lại cuộc sống bình thường sớm hơn. Những kết quả này khẳng định giá trị thực tiễn của phương pháp bít thông liên thất trong điều trị bệnh tim bẩm sinh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về thông liên thất phần quanh màng. Sơ lược phôi thai học hình thành vách liên thất. Sự tạo thành VLT là một quá trình rất phức tạp nên vị trí giải phẫu các lỗ thông cũng thay đổi.

Điều này giải thích tại sao TLT là một bệnh TBS gặp nhiều nhất trong các loại. Trong quá trình phôi thai, sự hình thành VLT bắt nguồn từ sự phát triển mầm nội mạc ở phần mỏm hình thành ngăn chia hai buồng thất, sau đó đến phần kề cận hai bộ máy van nhĩ thất. Giai đoạn tiếp theo là sự kết dính và sắp xếp ngay hàng theo trình tự với vách ngăn chia động mạch chủ, động mạch phổi trong thân chung động mạch. Cho nên có ít nhất là bốn giai đoạn cấu thành VLT trong thới kỳ phôi thai bắt đầu từ tuần thứ 4 cho đến tuần thứ 6-7 của thai kỳ, trong đó hình thành VLT phần màng xảy ra ở giai đoạn cuối khi các thành phần khác đã hoàn tất.

Đó cũng là lý do tại sao TLT phần màng là thể giải phẫu học phổ biến nhất [11].1: Sơ đổ sự hình thành các vách tim ở các giai đoạn phát triển phôi [11] 1. Sinh lý bệnh của thông liên thất [12] TLT được xem là khuôn mẫu của bệnh lý TBS có luồng thông trái- phải, nhìn chung lỗ TLTđể lại hai hậu quả chính lên tim là: - Làm thay đổi dần dần hệ thống tiểu động mạch phổi, do làm tăng lưu lượng qua động mạch phổi. - Gây quá tải tim trái. Những hậu quả này đến sớm hay muộn, nặng hay nhẹ, nhìn chung phụ thuộc trực tiếp vào mức độ shunt trái-phải, được quyết định bởi kích thước của lỗ thông và sức cản hệ mạch phổi [2],[13].

4 * Sức cản hệ mạch phổi: Sức cản hệ mạch phổi cũng là một yếu tố quan trọng quyết định luồng shunt qua lỗ thông. Nếu sức cản mạch phổi cao, gần với sức cản mạch hệ thống thì luồng shunt qua lỗ thông là nhỏ với bất kể kích thước TLT. Trong trường hợp sức cản mạch phổi thấp, mức độ shunt trái-phải thực sự sẽ phụ thuộc vào kích thước của lỗ thông, lỗ thông càng bé thì shunt càng nhỏ. Các nghiên cứu cho thấy rằng ở trẻ TLT dưới 2 tuổi thì tình trạng tăng áp lực ĐMP chủ yếu là do tăng lưu lượng qua ĐMP, sức cản mạch phổi thời kỳ này còn thấp, tuy nhiên sau 4 tuổi, tăng áp lực ĐMP thực sự liên quan đến tăng sức cản mạch phổi.

Ở giai đoạn này, trên phương diện mô học người ta thấy sự tổn thương không hồi phục các tiểu động mạch phổi: tăng sinh lớp áo trong, phì đại lớp cơ trơn, xơ hóa. Các tổn thương này tiến triển dần làm tăng sức cản hệ mạch phổi, đến khi vượt sức cản đại tuần hoàn thì luồng shunt sẽ là hai chiều rồi bị đảo chiều, dẫn đến hội chứng Eisenmenger [13]. * Hậu quả huyết động của lỗ thông lên tim: Do tồn tại lỗ TLT nên có sự thông thương giữa hai buồng thất, trong thì tâm thu do áp lực thất trái cao hơn thất phải nên có một luồng shunt tốc độ lớn đi từ trái sang phải; trong thì tâm trương do chênh áp giữa hai buồng thất nên vẫn làm xuất hiện shunt trái - phải nhưng với tốc độ thấp. Shunt trái - phải sẽ dẫn đến tình trạng quá tải thể tích tim trái do tăng tiền gánh, dẫn đến phì đại khối cơ thất trái, giảm độ giãn nở thất trái, kích thích hệ thần kinh giao cảm với biểu hiện tăng nhịp tim và tăng sức cản hệ thống.

Hậu quả lâu dài của tình trạng trên là suy tim trái [13]. * Hậu quả lên phổi của TLT Tình trạng tăng lưu lượng phổi kết hợp với tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch phổi sẽ dẫn đến phù mô kẽ và nguy cơ phù phế nang. Do đó, trẻ bị TLT thường dễ bị viêm phổi, và khi bị viêm phổi sẽ thường tái phát nhiều đợt dai dẳng. Diến biến tự nhiên của thông liên thất.

Thông liên thất tự đóng Có nhiều nghiên cứu về quá trình tự bít của TLT từ thời kỳ bào thai đến sau khi sinh. Tuy nhiên quá trình tự bít của TLT phụ thuộc vào tuổi, giới, kích thước lỗ thông, số lương lỗ thông, loại lỗ thông [14],[15],[13]. - Tuổi và giới: Tuổi được chứng minh liên quan có ý nghĩa đến tần suất tự đóng của TLT trong khi giới ít liên quan. Mặc dù quá trình tự bít TLT có thể 5 xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào như thai kỳ, sau sinh, trẻ nhỏ, thiếu niên và người lớn.

Quá trình tự bít thường xảy ra nhất trong 6 tháng đầu, trong năm đầu tiên của cuộc đời. Sau 10 tuổi, quá trình tự bít xảy ra với tần suất thấp hơn. Các số liệu cho thấy tần suất tự bít khoảng 24% ở tháng thứ 18, tiếp tục tăng lên tới 50% ở 48 tháng và 75% ở 120 tháng tuổi. Ở trẻ lớn tuổi hơn, từ 3,5 tuổi, tần suất tự bít từ 44% tăng lên đến 66% khi 7 tuổi và 75% ở lứa tuổi 10.

Một số nghiên cứu khác còn cho thấy tỷ lệ tự bít của TLT còn lên tới 89% khi trẻ lên 8 tuổi. Sau tuổi 17, tần suất tự bít chỉ khoảng 4-10%. - Kích thước và vị trí: Các nghiên cứu đã chỉ ra quá trình tự bít của TLT xảy ra với tần suất nhiều hơn ở TLT có kích thước nhỏ dưới 6 mm. Tuy vậy vẫn còn những bàn cãi về ảnh hưởng của kích thước TLT lên tần suất tự bít.

Vị trí của TLT cũng liên quan mật thiết đến tỷ lệ tự bít: tần suất tự bít 83% ở vị trí phần cơ phía trước, 84% ở mỏm, 89% ở vùng giữa vách liên thất. Tần suất tự bít của TLT phần cơ giữa vách liên thất nhiều hơn ở phía trước hoặc ở mỏm nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. - Loại TLT: TLT phần cơ có tần suất tự bít nhiều hơn so với TLT phần màng hoặc phần quanh màng. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, tần suất tự bít của TLT phần cơ lên tới 69%, trong khi chỉ có 28,5% ở TLT phần màng.

* Cơ chế tự bít của TLT tuỳ thuộc vào vị trí của TLT [16]: Với TLT phần màng và quanh màng, cơ chế tự bít có thể là sự dính vào lá vách van ba lá, sự phình vách màng, sự lan của nội mạc và tổ chức liên kết, sự dịch chuyển vị trí của tổ chức sợi xung quanh bờ lỗ thông. Với TLT phần cơ, cơ chế tự bít được cho là sự phì đại và phát triển của tổ chức cơ vách liên thất xung quanh lỗ thông, đồng thời có sự bồi đắp của tổ chức sợi len lỏi vào tổn chức xung quanh lỗ thông [15].2: Giải phẫu đại thể về TLT phần màng tự bít bởi tổ chức mô sợi trên mặt cắt trục dọc qua TLT [15]. AV: Van động mạch chủ, LV: Thất trái, RA: Nhĩ phải, RV: Thất phải, TV: Van ba lá, VS: Vách liên thất 6 1. Sa van động mạch chủ gây hở chủ.

Tỷ lệ TLT có hở chủ khoảng 5-8%, chủ yếu gặp trong TLT phần quanh màng hoặc TLT phần phễu. Khoảng 40% các trường hợp TLT có hở chủ là TLT phần phễu.3: Cơ chế phình sa van động mạch chủ trong TLT [13]. Tỷ lệ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân TLT có hở chủ là 16%, theo thời gian tổn thương van động mạch chủ ngày càng tiến triển do đó đây là thể TLT có chỉ định đóng lỗ thông [13]. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Tỷ lệ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân TLT khoảng 0,15- 0,3%, thường gặp ở TLT lỗ nhỏ và vừa hơn là TLT lỗ lớn. Ở bệnh nhân TLT có tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, chỉ định đóng lỗ thông là cần thiết [13]. Suy tim sung huyết và bội nhiễm phổi. TLT lỗ lớn với lưu lượng máu lên phổi cao là một trong những nguyên nhân hàng đầu của suy tim sung huyết và bội nhiễm phổi tái phát dai dẳng dẫn đến sự chậm phát triển về thể chất của bệnh nhân.

TLT lỗ nhỏ hoặc vừa nếu có bội nhiễm phổi nhiều lần cũng ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ. Hẹp phễu động mạch phổi. Phần vách nón tăng sinh dày lên làm cản trở dòng máu lên động mạch phổi về lâu dài có thể gây hẹp đường ra thất phải, tránh được tăng áp lực động mạch phổi lưu lượng và sức cản mạch phổi. Do đó thể TLT này được gọi là TLT với phổi được bảo vệ.

Tăng áp động mạch phổi cố định - hội chứng Eisenmenger. Đối với TLT lỗ lớn có lưu lượng máu lên phổi cao, tổn thương mạch máu nhỏ phía xa của động mạch phổi dần dần gây tăng áp lực động mạch phổi cố định, đảo chiều luồng thông của TLT. Đây là giai đoạn muộn trong tiến triển của bệnh. Chỉ định điều trị triệt để phẫu thuật hoặc can thiệp đóng TLT không đặt ra mà chỉ điều trị nội khoa giảm áp lực động mạch phổi, điều trị đa hồng cầu, suy tim phải.

Có thể cân nhắc ghép tim phổi. Tử vong sớm. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, có tới 9% bệnh nhân TLT lỗ lớn tử vong trong năm đầu tiên trong bệnh cảnh suy tim, bội nhiễm phổi. Giải phẫu thông liên thất phần quanh màng.

Phân loại TLT dựa vào vị trí giải phẫu [17], [18] Về mặt giải phẫu, vách liên thất có thể được phân chia thành 2 phần: phần màng và phần cơ [19]. - Phần vách màng là một cấu trúc xơ nằm ở đáy tim ngay dưới lá vành phải và lá không vành của van động mạch chủ. Nó lại được chia thành 2 phần bởi lá vách của van ba lá. - Phần vách cơ, phía mặt phải gồm 3 thành phần tương ứng với các phần của tâm thất: phần buồng nhận (inlet), phần cơ bè vùng mỏm và đường ra (outlet).4: Giải phẫu vách liên thất nhìn từ thất phải và thất trái [21].

Mặc dù có nhiều hệ thống phân loại thông liên thất theo giải phẫu nhưng không có một phân loại nào được thống nhất và danh pháp của thông liên thất vẫn có sự khác biệt giữa các trường phái. Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực - Phẫu thuật tim bẩm sinh phối hợp với Hội phẫu thuật tim mạch lồng ngực Châu Âu đã đưa ra hệ thống phân loại TLT dựa vào vị trí và các bờ của lỗ thông. Theo cách phân loại này, TLT được chia làm 4 type: * Type 1: lỗ thông nằm ở phần đường ra của vách liên thất phần cơ, bao gồm TLT phần phễu, TLT cận đại động mạch, hay TLT phía trên mào (supracristal).