CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐỊNH NGHĨA, DỊCH TỄ VÀ THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN 1. Định nghĩa Định nghĩa HPQ hiện nay chủ yếu dựa vào bản chất của bệnh, các biểu hiện lâm sàng chính và rối loạn chức năng phổi. GINA đã cập nhật hàng năm về định nghĩa của HPQ.
Dịch tễ Với sự gia tăng không ngừng của độ lưu hành, tỷ lệ số tử vong và những tổn thất do HPQ gây ra trong những thập kỷ gần đây càng nghiêm trọng. Theo ước tính hiện nay có khoảng 300 triệu người mắc HPQ. Dự kiến đến năm 2025 sẽ là 400 triệu người bệnh HPQ [2], [18], [19]. Tại Mỹ tỷ lệ hiện mắc HPQ là 5,8%.
Tại Pháp, tỷ lệ mắc HPQ tăng trên 5 lần trong vòng 10 năm trở lại đây. Tại khu vực Châu Á độ lưu hành của HPQ cũng đang có xu hướng tăng cao, tỷ lệ mắc tăng từ 1- 10 lần trong những năm qua [1], [5]. Tại Việt Nam theo nghiên cứu mới nhất của Trung tâm Dị ứng Miễn dịch lâm sàng - Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ lưu hành chung của HPQ ở Việt Nam là 4,1%, trong đó cao nhất ở nhóm tuổi trên 80 (11,9%) và thấp nhất ở nhóm tuổi 21- 30 tuổi chiếm 1,5% [4], [5]. Tử vong do HPQ hàng năm trên toàn thế giới ước tính 250.000 và chiếm 1% tổng số gánh nặng bệnh tật toàn cầu [5], [18].
Tại Việt Nam tỷ lệ tử vong trong 7 tỉnh là 5,62 trường hợp/ 100.000 dân và trung bình trong 5 năm là 3,78 trường hợp/ 100. Tuy vậy điều luan an 4 đáng chú ý là phần lớn các trường hợp tử vong có thể phòng ngừa được nếu xã hội, gia đình, thầy thuốc và bệnh nhân quan tâm hơn tới HPQ [6]. Thực trạng kiểm soát hen phế quản Mức độ kiểm soát HPQ nói chung trên thế giới còn thấp mặc dù Chiến lược toàn cầu về HPQ đã được tiến hành ở nhiều nước. Nghiên cứu tại các nước phát triển và đang phát triển đều ghi nhận thành công của Chiến lược toàn cầu về HPQ, tuy nhiên thực trạng kiểm soát hen tại các nước khu vực Châu Á – Thái Bình Dương còn rất thấp, tỷ lệ HPQ được kiểm soát chỉ đạt khoảng 20% tùy theo các nước và khu vực [5], [20].1 Tình hình kiểm soát hen phế quản ở một số nước Châu Á Thái Bình Dương Mức kiểm soát Kiểm soát Kiểm soát Không kiểm Quốc gia tốt (%) 1 phần (%) soát (%) Australia 13 64 24 Trung Quốc 2 56 42 Hồng Kông 11 73 16 Ấn Độ 0 60 40 Malaysia 6 63 30 Singapore 14 61 26 Hàn Quốc 8 55 37 Đài Loan 6 73 22 Thái Lan 8 58 34 * Nguồn: Theo Gold L.S và CS (2014) [20] Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng ICS trong điều trị kiểm soát còn thấp.
Tỷ lệ sử dụng ICS theo mức độ hen giữa các vùng trên thế giới Mức độ bệnh Hen nặng Hen trung Hen nhẹ Hen nhẹ luan an 5 dai dẳng bình dai dai dẳng ngắt quãng Khu vực/ Điều trị (%) dẳng (%) (%) (%) Dự phòng 20 18 16 10 Châu Mỹ Cắt cơn 80 78 70 42 Dự phòng 26 26 30 18 Tây Âu Cắt cơn 76 81 75 44 Châu Á Thái Dự phòng 19 19 14 13 Bình Dương Cắt cơn 60 66 54 53 Dự phòng 9 11 11 7 Nhật Cắt cơn 48 71 50 24 Trung và Dự phòng 16 9 12 13 Đông Âu Cắt cơn 68 58 50 33 * Nguồn: Theo Rabe K. Đây cũng là thách thức đặt ra trong thực hành kiểm soát HPQ tại nước ta và các nước trên thế giới. CHẨN ĐOÁN, ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VÀ PHÂN LOẠI KIỂU HÌNH HEN PHẾ QUẢN 1. Chẩn đoán hen phế quản Chẩn đoán HPQ dựa vào những căn cứ sau [1], [5], [6]: - Tiền sử và bệnh sử: Các triệu chứng đặc trưng của bệnh có vai trò định hướng chẩn đoán Những triệu chứng đặc trưng tăng khả năng chẩn đoán HPQ: Khi bệnh nhân có một trong các triệu chứng (thở rít, khó thở, ho, nghẹt lồng ngực) với đặc điểm sau: + Triệu chứng nặng về đêm và sáng sớm + Triệu chứng thay đổi cường độ theo thời gian luan an 6 + Triệu chứng xuất hiện khi nhiễm virus, vận động, tiếp xúc dị nguyên, khói thuốc… - Những triệu chứng ít khả năng chẩn đoán HPQ: + Ho đơn thuần không kèm các triệu chứng hô hấp khác + Khạc đờm mạn tính + Khó thở kèm chóng mặt, đau đầu hay ngứa … + Đau ngực + Khó thở khi vận động kèm theo thở rít khi hít vào - TKP xác định rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục và thay đổi: Đây là tiêu chuẩn xác định chẩn đoán bệnh + Rối loạn thông khí tắc nghẽn: Khi FEV1 giảm và FEV1/ FVC < 75% + Rối loạn thông khí hồi phục và thay đổi: FEV 1 tăng > 12% và > 200ml so với mức ban đầu sau 10-15 phút xịt 200- 400mcg salbutamol hoặc FEV 1 tăng >15% và > 400ml.
Dao động PEF trong ngày >10%. Hoặc sau 4 tuần điều trị ICS: FEV1 tăng > 12% và > 200ml so với mức ban đầu; Dao động PEF trong ngày > 20% ở người không có nhiễm trùng hô hấp - Cần chẩn đoán phân biệt HPQ với các bệnh sau: + Các bệnh có khó thở kịch phát: Hen tim, phù phổi cấp, nhồi máu phổi, tắc nghẽn đường thở trên (co thắt thanh quản, liệt dây thanh âm, dị vật đường thở lớn.) + Các bệnh có khó thở dai dẳng: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản lan toả, viêm phổi tăng bạch cầu E 1. Đánh giá mức độ hen phế quản Đánh giá mức độ HPQ có vai trò rất quan trọng trong điều trị kiểm soát giúp phân loại mức độ nặng của bệnh để tiếp cận điều trị ban đầu thích hợp, đánh giá đáp ứng sau điều trị kiểm soát và xác định các yếu tố nguy cơ trong tương lai để điều chỉnh điều trị kịp thời và thích hợp [5], [6]. Có nhiều cách đánh giá mức độ HPQ: luan an 7 - Đánh giá mức độ bệnh theo đặc điểm lâm sàng và chức năng phổi: Dựa vào mức độ triệu chứng, tắc nghẽn đường thở và sự thay đổi của chức năng phổi, mức độ bệnh được phân thành 4 nhóm: HPQ ngắt quãng (Intermmittent), HPQ dai dẳng nhẹ (Mild persistent), hen dai dẳng trung bình (Moderate persistent), HPQ dai dẳng nặng (Severve persistent).
Phân loại này thích hợp cho bệnh nhân chưa điều trị corticosteroid hít bởi mức độ nặng của bệnh phụ thuộc vào tình trạng nặng và vào đáp ứng với điều trị [1]. Phân loại mức độ của hen phế quản Triệu chứng Triệu chứng Các mức độ Đợt cấp PEF, FEV1 hàng ngày về đêm HPQ bậc I PEF, FEV1 80% 2 lần/ (hen ngắt 1 lần/ tuần Ngắn Dao động của PEF tháng quãng) và FEV1 < 20% Có thể ảnh PEF, FEV1 80% HPQ bậc II hưởng đến >2 lần/ Giao động của (hen dai > 1 lần/ tuần hoạt động thể tháng PEF và FEV1 20- dẳng nhẹ) lực và giấc ngủ 30% PEF, FEV1 60- Sử dụng thuốc HPQ bậc III 80% chủ vận β2 >1 lần/ (hen dai dẳng Hàng ngày Giao động của giao cảm hít tuần trung bình) PEF và FEV1 hàng ngày >30% HPQ bậc IV Thường xuyên PEF, FEV1 60% Thường (hen dai Hàng ngày Hạn chế hoạt Giao động của PEF xuyên dẳng nặng) động thể lực và FEV1 > 30% * Nguồn: Theo GINA 2018 [17] - Đánh giá mức độ bệnh dựa trên mức độ điều trị yêu cầu để kiểm soát các triệu chứng và đợt cấp theo GINA 2019 [22]. luan an 8 + HPQ nhẹ: Bệnh được kiểm soát tốt ở điều trị bước 1 và 2 (chỉ điều trị kiểm soát đơn thuần theo nhu cầu hoặc với điều trị kiểm soát duy trì ở mức thấp (ICS liều thấp hay kháng leukotriene hoặc cromone). + HPQ trung bình: Bệnh được kiểm soát tốt ở điều trị bước 3 (điều trị ICS và LABA liều thấp).
+ HPQ nặng: Đòi hỏi yêu cầu điều trị cao (điều trị như bệnh ở bước 4 và 5 theo GINA) để duy trì kiểm soát tốt hoặc kiểm soát tốt không đạt được mặc dù điều trị ở mức cao. HPQ nặng là một thể của hen khó trị [17]. Mức độ bệnh luôn thay đổi theo thời gian do vậy cần phải đánh giá mức độ bệnh ở thời điểm ban đầu và trong suốt quá trình điều trị. Phân loại theo kiểu hình Sự không đồng nhất giữa biểu hiện bệnh và đáp ứng điều trị đã tạo nên các kiểu hình của HPQ.
Kiểu hình là kết quả của tương tác giữa yếu tố di truyền của bệnh nhân và yếu tố môi trường. Đánh giá kiểu hình chính là cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị hiện đại trong HPQ giúp cho điều trị bệnh hiệu quả hơn [145]. Có nhiều phân loại kiểu hình của HPQ [1], [5], [6]: - Kiều hình theo dấu hiệu lâm sàng: + HPQ dị ứng: Bệnh thường khởi phát từ tuổi trẻ (< 30 tuổi), hay gặp ở trẻ em có cơ địa dị ứng bản thân và gia đình, yếu tố gây triệu chứng là các dị nguyên, test da với dị nguyên (+); bệnh diễn biến tốt, đáp ứng tốt với điều trị corticosteroid và giảm mẫn cảm với các dị nguyên [5], [6], [17]. + HPQ mẫn cảm Aspirin: Thường kèm theo viêm mũi xoang dị ứng, polyp mũi và xuất hiện các triệu chứng khi dùng thuốc chống viêm không steroid, tăng bạch cầu E trong máu và đờm, tăng leukotriene, điều trị kháng leukotriene có hiệu quả tốt.
+ HPQ kết hợp với trào ngược dạ dày - thực quản: Có khoảng trên 70% bệnh nhân HPQ khó kiểm soát kèm trào ngược dạ dày - thực quản. Trào luan an 9 ngược dạ dày - thực quản làm tăng triệu chứng HPQ và ngược lại HPQ làm tăng nguy cơ trào ngược dạ dày - thực quản hơn 2 lần so với bệnh nhân không có HPQ. + HPQ vận động: Thường ở trẻ em, các triệu chứng (khó thở, thở rít) xuất hiện ngay sau vận động, test gắng sức (+). Dùng thuốc giãn phế quản trước vận động giảm sự xuất hiện các triệu chứng khi vận động [1], [5].
+ HPQ nghề nghiệp: Bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm trong nghề nghiệp (hoá chất, bụi). Triệu chứng khó thở xuất hiện sau làm việc vài phút đến vài giờ và cải thiện ngay khi rời công việc. Triệu chứng tái diễn khi tiếp xúc lại với môi trường nghề nghiệp. Test kích thích phế quản đặc hiệu với dị nguyên (hoặc các yếu tố kích phát không có tính dị nguyên) có ở môi trường làm việc (+) [23].
+ HPQ mẫn cảm với khí lạnh và khô: Các triệu chứng xuất hiện khi hít khí lạnh và khô. Bệnh nhân không có cơ địa dị ứng, ít nhạy cảm với corticosteroid hít [23].