CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 1. Dịch tễ học Bệnh động mạch vành (ĐMV) nói chung theo ước tính ảnh hưởng lên hơn 16,8 triệu người Mỹ. Trong số này 9,8 triệu người với biểu hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) mạn tính và gần 8 triệu người bị nhồi máu cơ tim (NMCT).
Số liệu thống kê cho thấy vào năm 2005 ở Mỹ, bệnh ĐMV là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong (khoảng 607.000 ca, chiếm 20% tổng số trường hợp tử vong) [10]. Tại Việt Nam, kết quả từ nghiên cứu tại Viện Tim mạch quốc gia từ 2003-2007 đã cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân (BN) nhập viện do bệnh lý ĐMV trong 5 năm là 18,3%, đứng thứ 3 sau bệnh lý về van tim và tăng huyết áp (THA). Tỷ lệ các BTTMCB mạn tính lại có khuynh hướng tăng lên rõ (11,2% năm 2003 tăng lên tới 24% trong năm 2007) [11]. Chính tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, hậu quả về kinh tế - xã hội do bệnh lý ĐMV đặt ra đã làm cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ĐMV nói chung và BTTMCB mạn tính nói riêng thu hút được sự quan tâm lớn của tất cả các chuyên gia y tế.
Hậu quả của quá trình thiếu máu cơ tim Hậu quả của thiếu máu cơ tim (TMCT) là sự phản ánh hiện tượng thiếu oxy cơ tim và sự tích tụ tại chỗ các sản phẩm thoái hóa của quá trình chuyển hóa. Khi bị thiếu máu, tế bào cơ tim sẽ chuyển hóa theo con đường yếm khí. Sự giảm tổng hợp ATP (Adenosine triphosphate) sẽ ảnh hưởng đến tương tác giữa các protein có ảnh hưởng tới hoạt động co cơ tim, hậu quả dẫn đến giảm tạm thời cả chức năng co bóp tâm thu và thư giãn tâm trương (cả 2 đều là những quá trình tiêu thụ rất nhiều năng lượng). Ngoài ra, hiện tượng TMCT còn thể hiện ở triệu chứng điển hình là cơn đau ngực [12].
Ảnh hưởng cuối 4 cùng của tình trạng thiếu máu lên cơ tim sẽ phụ thuộc vào thời gian và mức độ mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim. Trước đây, các nhà khoa học cho rằng hậu quả của TMCT có thể dẫn đến hoại tử tế bào cơ tim không hồi phục (như trong NMCT) hoặc tình trạng giảm chức năng tế bào cơ tim thoáng qua và có khả năng tự hồi phục hoàn toàn (ví dụ sau một cơn đau ngực điển hình ngắn). Tuy nhiên gần đây, khoa học đã chứng minh rằng TMCT còn có thể dẫn đến tình trạng suy giảm chức năng của tế bào diễn ra trong một thời gian dài (mặc dù không có hiện tượng hoại tử tế bào cơ tim) và có khả năng hồi phục hoàn toàn về mức bình thường. Hai bệnh cảnh được quan tâm nhất là tình trạng đờ cơ tim (stunning) và đông miên cơ tim (hibernation) [12].
Đờ cơ tim là một thuật ngữ dùng để chỉ hiện tượng giảm chức năng cơ học của tim, vẫn tồn tại sau khi đã được điều trị tái tưới máu mặc dù tế bào cơ tim không bị tổn thương hoại tử và tình trạng tưới máu đã trở về bình thường hoặc gần như bình thường. Trong bệnh cảnh này, các bất thường về cấu trúc, chức năng và sức co bóp cơ tim có thể dần hồi phục hoàn toàn. Cơ chế bệnh sinh của hiện tượng đờ cơ tim: là do tích luỹ các gốc oxy hóa và rối loạn cân bằng canxi nội môi của tế bào [12]. Đông miên cơ tim (hibernation) là tình trạng giảm chức năng co bóp cơ tim mạn tính do giảm cung cấp oxy, thường ở bệnh nhân bị bệnh ĐMV tổn thương nhiều, tình trạng này có thể được cải thiện hoàn toàn sau khi điều trị tái tưới máu bằng can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành.
Việc chẩn đoán phân biệt giữa hiện tượng đông miên cơ tim và sẹo NMCT cũ sẽ giúp định hướng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [12]. Đặc điểm lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Do đó cần xác định rõ khả năng đau ngực do bệnh ĐMV mạn tính. Đặc điểm 1 cơn đau thắt ngực điển hình được đưa ra từ năm 1983, đến nay vẫn được áp dụng phổ biến trên lâm sàng (Bảng 1.
Phân loại lâm sàng cơn đau thắt ngực theo ESC * Cơn đau thắt ngực điển hình: bao gồm cả 3 yếu tố (1) Đau thắt, chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình. (2) Xảy ra khi gắng sức hoặc xúc cảm. (3) Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrat. * Cơn đau thắt ngực không điển hình (có thể có bệnh): chỉ có 2 trong 3 yếu tố trên.
* Đau ngực không do bệnh tim mạch: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào trong 3 yếu tố trên * Nguồn: theo Hội tim mạch châu Âu (2013) [13]. Khám lâm sàng ít đặc hiệu, chủ yếu để phát hiện các bệnh lý như thiếu máu, bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại … để chẩn đoán phân biệt nguyên nhân đau ngực cũng như tìm yếu tố nguy cơ như THA, béo phì, các bằng chứng bệnh động mạch (ĐM) ngoại vi…Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4, tiếng ran ở phổi khi BN đã có suy tim hoặc có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu tại mỏm do hở van 2 lá cơ năng nhưng những triệu chứng này không đặc hiệu cho bệnh ĐMV. Có những BN hoàn toàn không có biểu hiện về triệu chứng lâm sàng [13]. Vai trò của các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán và tiên lượng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 1.
Điện tim lúc nghỉ Khoảng gần một nửa số BN BTTMCB mạn tính mà ECG lúc nghỉ lại bình thường. Biến đổi có giá trị nhất trong chẩn đoán và theo dõi là sự biến đổi của đoạn ST và sóng T, có hoặc không có sóng Q bệnh lý. ECG cũng giúp chẩn đoán phân biệt bệnh ĐMV cấp hay mạn tính. Sự biến đổi ST-T có liên quan đến độ rộng của vùng tổn thương, vị trí vùng tổn thương [15].
và cộng sự nghiên cứu trên 2457 BN thấy rằng tỷ lệ ST chênh 6 xuống chiếm 1114 (45%). Trong nhóm tổn thương cần can thiệp, 45% số BN có ST chênh xuống có tổn thương 3 thân hoặc thân chung [16]. Biến đổi sóng T hay gặp ở BTTMCB mạn tính là âm tính, nhọn đối xứng, thường xuất hiện cùng thay đổi của đoạn ST và trở về bình thường khi hết cơn đau. Sóng T ngoài cơn đau thắt ngực có thể bình thường, không có giá trị chẩn đoán nhưng nó làm tăng giá trị chẩn đoán của ECG gắng sức khi nghiệm pháp này có biến đổi đoạn ST – T [17].
Một số khác có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ). Trong nghiên cứu của Gorgels A. và cộng sự trên 113 BN, có 9% BN có sóng Q bị tổn thương 1 ĐMV, 32% BN tổn thương 2 ĐMV và 46% có tổn thương thân chung hoặc cả 3 thân [18]. Siêu âm tim Siêu âm tim qua thành ngực là một công cụ giúp đánh giá đầy đủ cấu trúc cũng như chức năng của tim.
Hậu quả chính của quá trình TMCT là giảm sức co bóp từng vùng của cơ tim trong thì tâm thu. Nếu TMCT mức độ nặng sẽ dẫn đến hoại tử tế bào cơ tim, hình thành sẹo cơ tim và ảnh hưởng đến chức năng này lâu dài [19]. Do đó, siêu âm tim ở những BN BTTMCB mạn tính thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng [20]. Mức độ rối loạn vận động được chia làm 4 mức: vận động bình thường (1 điểm), giảm vận động (2 điểm), không vận động (3 điểm), vận động nghịch thường (4 điểm) [21],.
Theo khuyến cáo của Hội Siêu âm tim Hoa kỳ (ASE), cơ tim được chia thành 16 vùng và từ năm 2006 là 17 vùng (vùng 17 là vùng mỏm), vùng mỏm được chia thành 5 vùng và nhìn rõ nhất ở mặt cắt 2 buồng và 4 buồng. Gần đây thì phân chia thành 18 vùng (Hình 1. Từ đó, chỉ số đánh giá vận động thành tim (WMSI: Wall Motion Score Index) được xác định bằng tổng số điểm chia cho tổng số vùng đánh giá [21]. Bình thường, chỉ số này bằng 1, chỉ số này càng tăng khi rối loạn càng nặng.
Chỉ số này cũng có tương quan với kích thước vùng nhồi máu. WMSI: 1,1 - 1,9 dự đoán vùng nhồi máu nhỏ. WMSI 2 thì vùng nhồi máu rộng, có thể kèm theo nhiều biến chứng [22]. Rối loạn 7 vận động vùng có liên quan tới vùng cấp máu của ĐMV, từ đó dự đoán được nhánh ĐMV bị tổn thương [21], [23].
Tuy nhiên, không phải lúc nào trên siêu âm cũng thấy rối loạn vận động thành thất BN BTTMCB mạn tính trong trạng thái nghỉ. Điều này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là mức độ hẹp ĐMV. Do đó, ngoài phương pháp này ta cần phối hợp nhiều phương pháp khác. Đánh giá độ biến dạng của cơ tim bằng siêu âm đánh dấu mô 3D (STE 3D) cũng giúp định hướng các vùng giảm tưới máu ĐMV [19].
và cộng sự, GLS có mối tương quan thuận với độ nặng của tổn thương ĐMV mà biểu hiện là chỉ số Gensini (r = 0,568; p < 0,001) [24]. Sơ đồ vận động vùng theo Hội Siêu âm tim Hoa kỳ (ASE) * Nguồn: theo Lang R. và cộng sự (2015) [21] Hình 1. Vùng cấp máu của động mạch vành * Nguồn: theo Lang R.
(2015) và cộng sự [21] Ngoài rối loạn vận động vùng, trên siêu âm còn có thể thấy giảm chức năng tâm thu thất trái ở BN BTTMCB mạn tính. EF là một chỉ số đánh giá 8 chức năng tâm thu thất trái, có ý nghĩa tiên lượng mắc bệnh – tử vong, không bị ảnh hưởng bởi tuổi, giới, trọng lượng cơ thể, và được chuẩn hóa theo diện tích da (BSA). Tuy nhiên, EF cũng có thể bình thường ở 1 số trường hợp. Chỉ số này còn lệ thuộc vào tiền gánh, hậu gánh và tần số tim [25].
Ở BN BTTMCB mạn tính có rối loạn vận động vùng, đo EF theo phương pháp Simpson sửa đổi được ASE khuyến cáo nên sử dụng để có kết quả chính xác hơn [21]. Giảm chức năng tâm trương cũng là một trong các dấu hiệu sớm ở những vùng cơ tim bị thiếu máu có thể thấy trên siêu âm. Theo khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu (ESC) (2019), siêu âm tim ở những BN nghi ngờ bệnh ĐMV để phát hiện rối loạn vận động vùng, đánh giá EF và rối loạn chức năng tâm trương cũng như để loại trừ nguyên nhân đau ngực khác được đưa vào mức khuyến cáo nhóm I, mức độ bằng chứng B [20]. Trong BTTMCB mạn tính, sức co bóp của cơ tim giảm.