CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Vài nét về bệnh đái tháo đường 1. Khái niệm Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA), ĐTĐ được định nghĩa như một bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi nồng độ đường máu cao, do thiếu hụt về tiết insulin, tác động của insulin hoặc cả hai. Việc tăng đường máu mạn tính có liên quan đến nhiều tổn thương ở các cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim mạch… Định nghĩa này nhấn mạnh những biến chứng ở cơ quan đích do ĐTĐ gây ra.
Trong đó, ĐTĐ type 2 là bệnh lý mạn tính đặc trưng bởi tình trạng đường huyết cao và đề kháng insulin. Đây là vấn đề sức khỏe nhận được sự quan tâm lớn từ cộng đồng [53]. Có tới 90 – 95% bệnh nhân ĐTĐ thuộc type 2 [37]. Bệnh thường xuất hiện ở người lớn tuổi song đang có xu hướng trẻ hóa, do đó, việc chẩn đoán bệnh và phát hiện sớm các tổn thương cơ quan đích là vấn đề ngày càng được quan tâm [54].
Dịch tễ Tỷ lệ ĐTĐ ngày càng tăng cùng với sự phát triển số dân, đô thị hóa, tình trạng béo phì, chế độ ăn không hợp lý, lối sống ít vận động. Ước tính số người mắc bệnh ĐTĐ sẽ tăng mạnh qua các năm và đạt tới 592 triệu người vào năm 2035 [71]. WHO ước tính năm 2021 có khoảng 422 triệu người mắc ĐTĐ, tập trung phần lớn ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình, đồng thời hàng năm có tới 1,6 triệu người chết vì ĐTĐ [85]. Cũng theo WHO, ĐTĐ là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, đặc biệt ở nam giới, tỷ lệ này tăng 80% từ năm 2000 [10].
Theo số liệu của IDF, năm 2020 Việt Nam có 3,779,600 ca mắc ĐTĐ, với tỷ lệ người trưởng thành mắc ĐTĐ là 5. Năm 2021, tỷ lệ đó là 6% và gánh nặng bệnh tật là 418,1 USD/người [48]. Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theo ADA 2019 [89]) dựa vào một trong các tiêu chuẩn sau: 2 - Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ.
Hoặc: - Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của WHO. Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. Hoặc: - Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) với triệu chứng của tăng đường huyết (uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân) Nế u không có tăng đường huyế t rõ ràng, nên lă ̣p la ̣i xét nghiê ̣m để xác nhâ ̣n kế t quả.
Biến chứng Ước tính rằng một nửa số bệnh nhân ĐTĐ không nhận biết về tình trạng bệnh của họ và do đó, khả năng có biến chứng cũng cao hơn. Tuân thủ điều trị ĐTĐ có thể giảm trên 10% nguy cơ của các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn [44]. Do đó, việc phát hiện sớm nguy cơ của các biến chứng và đưa ra các phác đồ kịp thời là rất quan trọng trong việc kiểm soát bệnh ĐTĐ. Biến chứng cấp tính Biến chứng cấp tính gồm có nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm máu và hạ đường huyết, thường xảy ra trên bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém.
Hạ đường huyết do những nguyên nhân như tiêm quá liều insulin, thuốc hạ đường huyết đường uống, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng. Khi đó cần điều trị tăng đường huyết nhanh nhất tới an toàn. Nhiễm toan ceton xảy ra khi cơ thể có quá ít insulin, tạo năng lượng thông qua chuyển hóa chất béo, làm tăng lượng ceton trong cơ thể quá cao, gây nên triệu chứng nôn, mất nước và có thể hôn mê. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, có tỷ lệ tử vong từ 10 – 20%, gấp 10 lần so với trường hợp nhiễm toan ceton [70].
Biến chứng mạn tính 1. Biến chứng mạch máu nhỏ Việc chẩn đoán phát hiện sớm biến chứng mạch máu nhỏ, từ đó đưa ra phác đồ theo dõi điều trị sớm là điều rất cần thiết. Một nghiên cứu về bệnh ĐTĐ tại Anh cho thấy, những bệnh nhân có sự kiểm soát đường huyết chặt chẽ sẽ có ít nguy cơ mắc các biến chứng vi mạch hơn [46]. Biến chứng vi mạch thường gặp là bệnh võng mạc ĐTĐ, một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây mù lòa.
Các nguyên nhân gây giảm hay mất thị lực gồm có phù hoàng điểm do ĐTĐ gây nên giảm thị lực trung tâm, bệnh võng mạc tăng sinh dẫn đến tăng tạo mạch máu mới và mô sợi, gây nên bong võng mạc hoặc xuất huyết thủy tinh thể, xuất huyết tiền võng mạc [37]. Tình trạng nhiễm trùng da đặc biệt nhiễm trùng bàn chân là một trong những biến chứng thường gặp của người bệnh ĐTĐ. Nếu không được điều trị và chăm sóc, tình trạng này có thể tiến triển đến bàn chân Charcot, loét bàn chân và cuối cùng là cắt cụt chân [37]. Do vậy ADA khuyến cáo đánh giá toàn diện bàn chân ít nhất một năm một lần để phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ có thể gây loét và cắt cụt chi ở bệnh nhân ĐTĐ [11].
Bệnh thận ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây nên bệnh thận mạn và bệnh thận giai đoạn cuối [14]. Albumin niệu và eGFR là những dấu ấn sinh học thường được sử dụng hiện nay để chẩn đoán và tầm soát bệnh thận ĐTĐ [37]. Biến chứng thần kinh có thể hiện diện ở đầu gần hoặc xa của sợi thần kinh trong bệnh cảnh viêm đơn dây thần kinh, hoặc ảnh hưởng đến hệ thần kinh soma hoặc thần kinh thực vật [19]. Các dây thần kinh bị tổn thương gây các triệu chứng đau, mất cảm giác và đôi khi rối loạn chức năng tình dục ở một số trường hợp.
Biến chứng mạch máu lớn Tổn thương mạch máu lớn gây nên bệnh tim mạch, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên. Một nghiên cứu hệ thống trên hơn 4500000 bệnh nhân ĐTĐ 4 type 2 toàn thế giới từ năm 2007 đến 2017 cho thấy tỷ lệ 32,2% bệnh nhân mắc bệnh tim mạch; cụ thể 29,1% trường hợp xơ vữa động mạch; 21,2% bệnh tim mạch, suy tim chiếm 14,9%; 7,6% bệnh nhân đột quỵ. Bệnh tim mạch là nguyên nhân của 50,3% ca tử vong ở người bệnh ĐTĐ [35]. Người trưởng thành mắc ĐTĐ có tỷ lệ mắc bệnh tim mạch gấp 2 đến 3 lần so với người không mắc ĐTĐ.
Những bệnh nhân ĐTĐ không có tiền sử nhồi máu cơ tim trước đây có cùng mức nguy cơ hội chứng vành cấp so với những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim trước đây mà không mắc ĐTĐ [44]. Bệnh lý động mạch ngoại biên là một trong các nguyên nhân gây nên tình trạng loét bàn chân và cắt cụt chi, đặc trưng bởi tình trạng thuyên tắc động mạch chi dưới, hậu quả làm giảm chức năng chi và có thể gây tàn tật [22]. Vài nét về bệnh lý tim mạch 1. Khái niệm Theo WHO, bệnh tim mạch là nhóm các rối loạn của tim và mạch máu và bao gồm bệnh tim mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh thấp tim và các bệnh khác.
Phổ biến và có tỷ lệ tử vong cao với hơn 80% trường hợp tử vong do bệnh tim mạch là do đau tim và đột quỵ, và một phần ba số ca tử vong này xảy ra sớm ở những người dưới 70 tuổi [84]. Dịch tễ Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Theo ước tính của WHO, năm 2019 có tới 17.9 triệu người tử vong do bệnh tim mạch, chiếm 32% tổng số ca tử vong trên toàn cầu. 85% số bệnh nhân tử vong do bệnh tim mạch do các nguyên nhân đau tim và đột quỵ.
¾ trong số đó thuộc các nước thu nhập thấp và trung bình, trong đó có Việt Nam. Theo thống kê của trường Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), số người mắc bệnh tim mạch tăng gấp đôi từ năm 1990 (271 triệu ca) và năm 2019 (523 triệu ca) [9]. Do vậy, chiến lược đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch nhằm có các kế hoạch điều trị sớm giúp giảm nhẹ nguy cơ tiến triển bệnh cũng như biến chứng là rất quan trọng. Một số bệnh lý tim mạch - Bệnh lý mạch vành: + Cơn đau thắt ngực: đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định, đau mờ nhạt không điển hình, gọi là cơn thiếu máu cơ tim thầm lặng.
+ Nhồi máu cơ tim: có khi phát hiện tình cờ trước dấu hiệu nhồi máu cơ tim cũ trên điện tâm đồ, có khi là cơn đau ngực điển hình. Đôi khi chính nhờ dấu hiệu nhồi máu cơ tim mà bệnh ĐTĐ mới được phát hiện. - Tăng huyết áp: Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu > 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 90mmHg [75]. Tăng huyết áp ở BN ĐTĐ týp 2 có thể là do sự đề kháng insulin làm tăng insulin máu.
Insulin có tác dụng giữ natri máu đồng thời kích thích tăng tiết catecholamine. Ngoài ra, sự đề kháng insulin còn làm mất khả năng giãn mạch của insulin. Tất cả các yếu tố này có thể gây ra tăng huyết áp. - Bệnh lý mạch não: Nhồi máu não hoặc xuất huyết não với các biểu hiện lâm sàng gồm liệt nửa người, liệt mặt, khó nói, khó nuốt, thất ngôn, …Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não.
- Bệnh mạch máu ngoại biên: Triệu chứng bao gồm đau cách hồi; chân lạnh tím đỏ ở phần dưới, ở ngón chân; vết loét, hoại tử, có thể kèm nhiễm khuẩn. Bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 1. Một số đặc điểm bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Theo IDF, bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ dễ có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch nguy hiểm ở độ tuổi trẻ hơn những người không mắc ĐTĐ.
Đặc biệt ĐTĐ type 2 có mối liên quan đến các yếu tố nguy cơ của các bệnh tim mạch, làm tăng nguy cơ tử vong do các bệnh tim mạch từ 2 đến 4 lần [18]. Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch tương đương với người không mắc ĐTĐ mà đã có bệnh tim mạch trước đó [43]. 6 Một nghiên cứu trên những bệnh nhân ĐTĐ không triệu chứng chưa có chẩn đoán hoặc nghi ngờ bệnh mạch vành, được kiểm tra xạ hình tưới máu cơ tim khi gắng sức và theo dõi lâm sàng, phát hiện 22% bệnh nhân mắc bệnh thiếu máu cơ tim thầm lặng với 6% bệnh nhân có hình ảnh kém tưới máu ở mức độ trung bình hoặc nặng.