CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỔ TỬ CUNG KHI CÓ THAI VÀ CHUYỂN DẠ 1. Đặc điểm cấu trúc giải phẫu cổ tử cung (CTC). CTC là phần cấu chúc rắn chắc, hình trụ nằm ở phần cực thấp của tử cung.
Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC làm hai phần: phần trên âm đạo và phần dưới âm đạo. Âm đạo bám vào CTC theo một đường chếch xuống dưới và ra trước, ở phần sau bám vào giữa CTC còn phía trước bám thấp hơn vào khoảng một phần ba dưới CTC [22], [23], [24]. - Phần trên âm đạo: Ở mặt trước, CTC dính vào mặt dưới bàng quang với một mô lỏng lẻo dễ bóc tách, còn mặt sau có phúc mạc bao phủ qua túi cùng trực tràng. CTC nhận nguồn cung cấp máu chủ yếu từ các nhánh của động mạch tử cung, động mạch âm đạo phát sinh ra từ động mạch chậu trong cũng cấp máu một phần cho CTC.
Giải phẫu mạch máu của CTC ở chỗ giao nhao giữa CTC với tử cung được chia thành bốn vùng riêng biệt: một vùng ở ngoài chứa mạch máu lớn hơn, vùng động mạch và tĩnh mạch, vùng mao mạch tuyến CTC và vùng xung quanh kênh của tĩnh mạch và mao mạch nhỏ.1: Giải phẫu cổ tử cung [25] 1. Thay đổi giải phẫu CTC khi có thai và khi chuyển dạ 1. Thay đổi giải phẫu CTC khi có thai Chức năng sinh học chính của CTC từ thời điểm có thai là lưu giữ và bảo vệ thai nhi đang phát triển. Điều này đòi hỏi CTC phải có đủ lực để chịu được các lực tác động từ tử cung xuống CTC bao gồm: trọng lượng thai trong tử cung, lượng nước ối cũng như áp suất thụ động từ thành tử cung.
Người ta cho rằng tính chất cơ học của CTC phát sinh từ ma trận ngoại bào trong đó thành phần quan trọng nhất là collagen – một protein collagen phát sinh từ chính CTC tạo ra “sức mạnh” của ma trận này. Các phân tử trong ma trận khác có ảnh hưởng đến mạng collagen bao gồm: nước, proteoglycans, hyanuronan, và elastin [23]. Năm 1981 Mont Liggns lần đầu tiên nghiên cứu phát hiện tế bào viêm làm trung gian cho sự biến đổi hình thái CTC dẫn đến sự chín muồi CTC khi chuyển dạ. Nghiên cứu này đưa đến giả thiết rằng viêm nhiễm – trung gian của đẻ non – chỉ đơn giản là sự gia tăng phản ứng viêm xảy ra trong quá trình chín muồi CTC.
Các tế bào Lytokin xâm nhập vào CTC lúc sinh kích thích 5 CTC tiết ra protease – chất này góp phần phá hủy và biến đổi tổ chức của ma trận giàu collagen ở CTC làm cho CTC mở ra. Các tế bào viêm ở CTC tiết ra các cytokin có mặt tại CTC trước khi thai phụ sinh. Sự xuất hiện của interleukin 8 và số lượng bạch cầu trung tính ở CTC sau đẻ tăng cao hơn so với trong giai đoạn chín muồi CTC [26], [25]. Thay đổi CTC khi chuyển dạ: Chín muồi CTC, giãn và mở CTC Sự giãn và mở CTC là điều kiện tiên quyết và cần thiết cho việc sinh qua đường âm đạo.
Trước khi bắt đầu chuyển dạ, CTC có sự gia tăng đáng kể hàm lượng nước và sự biến đổi collagen dẫn đến làm mềm mô cơ cổ tử cung- quá trình này được gọi là chín muồi CTC. Khi quá trình chín muồi CTC hoàn thành thì CTC sẽ giãn và mở ra dần dần tương ứng với tần số, cường độ cơn co tử cung, cuối cùng là thúc đẩy thai nhi sổ ra ngoài âm hộ của sản phụ. a, Sinh lý của chín muồi CTC TC chứa khoảng 10 – 15% lượng cơ trơn với tỷ lệ giảm dần từ đáy TC đến CTC. Mô đệm CTC chủ yếu là mô liên kết tạo bởi các bó sợi collagen và glycosaminoglycan cùng với phân tử proteoglycan nằm xen kẽ giữa các sợi collagen [22].
Vào những tuần cuối của thai kỳ CTC thay đổi cấu trúc mạnh mẽ với biểu hiện mềm ra và dẻo hơn. Sự thay đổi này là do có sự thay đổi số lượng glycosaminoglycan thể hiện qua sự tăng tập trung acid hyaluronic và giảm tập trung chondroitin sulfate. Acid hyaluronic là chất ưa nước do đó khi lượng acid này tập trung nhiều ở CTC sẽ làm tăng thu hút các phân tử nước đến CTC làm cho CTC mềm ra. Bên cạnh đó sự giảm tập trung chất chondroitin sulfate lại phá hủy cầu nối giữa các sợi collagen làm cho liên kết giữa các sợi collagen lỏng lẻo và làm tăng sự collagen hóa ở CTC dẫn tới chín muồi CTC [27], [28].
Cơ chế gây chín muồi CTC cho đến nay vẫn chưa sáng tỏ nhưng nhiều nghiên cứu đã tìm thấy có sự tác động của các hormon nội tiết lên quá trình chín muồi CTC như sự thay đổi tỷ lệ estrogen tăng và 6 progesteron giảm vào giai đoạn thai đủ tháng trong đó estrogen thúc đẩy chín muồi CTC bằng cách tăng quá trình collagen hóa trong khi lượng progesteron giảm làm tăng quá trình chín muồi CTC. Prostaglandin điều hòa thành phần hỗn hợp ngoại tế bào và có khả năng cắt đứt liên kết giữa các bó collagen và làm tăng lượng acid hyaluronic ở dưới niêm mạc CTC, tăng lượng nước ở CTC [29]. b, Sự giãn, mở CTC trong chuyển dạ. Khi chuyển dạ xuất hiện CTC có sự thay đổi về độ dài và mật độ CTC gọi là hiện tượng xóa mở CTC [30]: - Sự xóa: CTC khi chưa chuyển dạ có hình trụ với lỗ trong và lỗ ngoài rõ rang.
Xóa là hiện tượng rút ngắn các thớ cơ dọc của CTC làm kéo lỗ trong CTC lên và làm CTC ngắn lại, mỏng dần đi. - Sự mở: Dưới tác dụng của cơn co tử cung (CCTC), áp lực buồng ối tăng lên làm đầu ối căng phồng, chính điều này làm nong dần CTC là cho lỗ ngoài CTC từ từ giãn rộng 1 cm đến khi mở hết là 10 cm. Ở người sinh con so CTC xóa hết mới bắt đầu mở , còn ở người sinh con rạ thì hiện tượng xóa mở diễn ra đồng thời. Trong một cuộc chuyển dạ bình thường, pha tiềm tàng có thể kéo dài đến 8 giờ với người sinh con so và 6 giờ với người sinh con dạ.
Ở pha tích cực, tốc độ mở CTC trung bình là 1 cm/ giờ. TỔNG QUAN VỀ CHÍN MUỒI CTC VÀ GÂY CHUYỂN DẠ 1. Định nghĩa gây chuyển dạ: là sử dụng thuốc và/hoặc các kỹ thuật để gây ra CCTC và sự xóa mở CTC giống như chuyển dạ tự nhiên, nhằm mục đích giúp thai nhi sổ ra ngoài theo đường âm đạo trước khi chuyển dạ tự 7 nhiên xuất hiện trong những trường hợp nếu kéo dài thai kỳ có thể gây nguy hiểm cho sản phụ và/ hoặc thai nhi [1], [31]. GCD được mô tả lần đầu tiên năm 1948 khi tinh chất thùy sau tuyến yên được sử dụng truyền tĩnh mạch chậm để tạo cơn co tử cung gây chuyển dạ cho những trường hợp cần đình chỉ thai nghén [32].
Từ đó đã có nhiều phương pháp được sử dụng để GCD như chất alkaroid, thụt rửa âm đạo và CTC, tiêm chất kích thích như oxytocin, prostaglandin. Trong các phương pháp này có một số phương pháp bị loại bỏ vì không có hiệu quả hoặc vì gây nhiều tai biến, nhưng cũng có một số phương pháp được nghiên cứu sử dụng liên tục và được sử dụng rộng rãi trong thực hành sản khoa hiện đại ngày nay [33]. Các kỹ thuật hiện đại sử dụng trong GCD được chia thành hai nhóm lớn chính dựa theo tình trạng CTC trước khi GCD: - Những thuốc, kỹ thuật sử dụng để GCD trong trường hợp CTC chưa chín muồi (chưa mềm, mỏng): nhóm này sử dụng các tác nhân tại chỗ như các phương pháp cơ học (đặt bóng CTC, nong CTC) hoặc các tác nhân hóa học (prostaglandin). - Những thuốc, kỹ thuật sử dụng GCD trong trường hợp CTC thuận lợi: sử dụng thuốc đường toàn thân (oxytocin) hoặc phương pháp cơ học như bấm ối sớm, tách màng ối.
Mỗi một phương pháp GCD đều có ưu điểm và nhược điểm riêng và không có một phương pháp nào được cho là tối ưu nhất. Do đó việc lựa chọn phương pháp GCD nào được quyết định dựa vào tiền sử, tình trạng lâm sàng, tuổi thai, tình trạng thai, màng ối, chỉ số Bishop CTC, tiền sử phẫu thuật ở TC trước đó, sự có sẵn các phương tiện trang thiết bị để mổ đẻ cấp cứu của cơ sở, chi phí y tế cũng cần được cân nhắc đến trước khi tiến hành GCD. Cuối cùng, 8 mỗi một chỉ định GCD nên xem xét đến nhu cầu, sở thích của mỗi sản phụ, cho phép sản phụ được quyền lựa chọn phương pháp mình yêu thích từ đó hợp tác tối đa với nhân viện y tế trong quá trình GCD. Định nghĩa chín muồi CTC (mềm, giãn và mở CTC): Chín muồi CTC được mô tả là quá trình biến đổi CTC từ đóng kín, cứng, chuyển sang thành CTC mềm, giãn mỏng và mở ra, trong đó quá trình giãn mỏng và mở ra của CTC là quá trình cấp tính xảy ra vào lúc chuyển dạ sinh.
Chín muồi CTC là một quá trình liên tục kéo dài, nó bắt đầu từ những ngày đầu tiên của quý III thai kỳ cho đến khi thai đủ tháng [34]. Quá trình chín muồi CTC diễn ra tuần tự theo ba bước như trên và chịu sự điểu khiển của hệ thống các phức hợp tại CTC kiểm soát từng bước chuyển tiếp và không làm đảo ngược các bước. Làm mềm CTC là bước quan trọng bởi vì quá trình giãn, mở CTC không thể xảy ra nếu không có sự biến đổi cấu trúc CTC này. Nhiều nghiên cứu cho thấy quá trình chín muồi CTC chịu sự kiểm soát bởi các hormon mặc dù cơ chế và tác dụng của hormon lên sự chín muồi CTC vẫn chưa được sáng tỏ.
Kiểm soát quá trình chín muồi CTC là các hormon đối kháng với progesterone như: estrogen, relatin và androgen [35, 36]. Chỉ định và chống chỉ định của GCD. Chỉ định gây chuyển dạ. - Thai quá ngày dự sinh: tuổi thai ≥ 40 tuần 1/7 ngày (tính theo kinh cuối cùng nếu kinh nguyệt đều hoặc theo siêu âm thai 3 tháng đầu nếu kinh nguyệt không đều).
- Thai chậm phát triển trong tử cung: Trọng lượng thai ước theo siêu âm < 2500gr lúc thai ≥ 38 tuần. - Thai thiểu ối: Chỉ số ối < 50mm - Thai đa ối. 9 - Ối vỡ non, ối vỡ sớm: là những trường hợp ối vỡ khi chưa có dấu hiệu của chuyển dạ (CTC chưa mở, CCTC không có). - Tăng huyết áp mãn tính, tiền sản giật nhẹ: sản phụ có tiền sử huyết ấp cao từ trước khi có thai (≥ 140/90mmHg) hoặc xuất hiện tăng HA và nước tiểu có protein ≥ 0,3g/l.