CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa đột quỵ não Từ “Đột quỵ” (Stroke) lần đầu tiên được sử dụng trong y học vào năm 1689 bởi tác giả Wiliam Cole [17]. Năm 1970, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) lần đầu tiên đưa ra định nghĩa đột quỵ não. Năm 1980, định nghĩa đột quỵ não được WHO bổ sung và vẫn đang được sử dụng.
Định nghĩa đột quỵ não của WHO năm 1980: Đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các rối loạn chức năng thần kinh của não, thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong. Không thấy nguyên nhân nào khác ngoài nguyên nhân mạch máu [18]. Bệnh sinh nhồi máu não và vai trò của tiểu cầu trong nhồi máu não * Bệnh sinh nhồi máu não Nhồi máu não (NMN) là do động mạch não bị tắc gây giảm lưu lượng máu tới khu vực não được cung cấp bởi động mạch đó. Biểu hiện lâm sàng của ổ nhồi máu phụ thuộc vào sự cung cấp bù của tuần hoàn bên, vị trí giải phẫu của cục tắc và áp lực mạch máu.
Khi dòng chảy với lưu lượng 0 ml gây nên nhồi máu não sau 4-10 phút, với lưu lượng 14 ml đến 16 ml/100 g não gây nên nhồi máu trong vòng 1 giờ. Với lưu lượng < 20 ml/100 g não, nhồi máu sẽ xẩy ra trong vòng vài giờ đến vài ngày [3]. Về phương diện bệnh học, giữa ổ nhồi máu não thực thụ và vùng lành tồn tại một vùng thiều máu nhẹ tới vừa, đó là vùng bán ảnh hay được gọi là vùng nửa tối (penumbra). Vùng này chức năng tế bào bị ức chế bởi sự giảm dòng máu nhưng vẫn còn hoạt động chuyển hóa tế bào và có thể chết sau vài giờ hoặc vài ngày, nhưng nếu có dòng máu và oxy được đảm bảo thì nhu mô não khu vực đó có khả năng hồi phục.
Đây là vùng có cơ chế bệnh sinh biến động nhất, các tế bào vùng này là những tế bào sẽ chết cuối cùng và sự can thiệp bằng các biện pháp điều trị có 4 thể đạt hiệu quả cao nhất [19]. NMN do tắc mạch não, nguyên nhân cục tắc từ xa (từ tim hoặc từ mạch) di chuyển tới gây tắc động mạch; nhồi máu não lỗ khuyết do tắc các động mạch xuyên nhỏ (đường kính khoảng 200 µm đến 400 µm), sau khi quá trình tổn thương bệnh lý hoàn thành để lại khoang nhỏ có đường kính dưới 1,5 cm. Đối với huyết khối động mạch não quá trình xảy ra từ từ: ban đầu là thay đổi bệnh lý ở thành động mạch gây giảm dòng máu, khi hẹp tắc mạch máu gây thiếu máu, hoại tử các neuron các tế bào thần kinh đệm và các tổ chức nội sọ khác [19]. Tiểu cầu tham giai vào cả quá trình huyết khối vữa xơ và tiến trình nhồi máu não [4].
* Vai trò của tiểu cầu trong nhồi máu não - Tiểu cầu trong sự hình thành huyết khối vữa xơ Bình thường, các phần tử hữu hình của máu vận chuyển trong lòng mạch do cân bằng của hai hệ thống: prostaglandin được tổng hợp từ tế bào nội mạc của mạch máu có tác dụng ức chế sự kết dính của tiểu cầu và hệ thống thromboxan là chất tổng hợp của tiểu cầu có tác dụng làm tăng kết dính của tiểu cầu [20] Hiện tượng bám dính: khi tế bào nội mạc mạch máu bị tổn thương sẽ làm bộc lộ các sợi collagen tạo ra sự chênh lệch về điện tích với tiểu cầu, làm mất cân bằng sự ảnh hưởng của hệ thống prostaglandin và thromboxan lên sự kết dính của tiểu cầu [20]. Hiện tượng giải phóng và hoạt hóa: sau khi bám dính, tiểu cầu thay đổi hình dạng và được hoạt hóa. Khi hoạt hóa, tiểu cầu giải phóng ra nhiều chất tham gia vào quá trình viêm và đông máu từ hạt đặc (là các hạt dày đặc điện tử chứa ADP, serotonin, fibrinogen .), huy động ion canxi gây kích hoạt co sợi actin và myosin làm bộc lộ glycoprotein IIb/IIIa [20]. Hiện tượng kết dính tiểu cầu: các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa được bộc lộ ra kết dính với fibrin và Von Willebrand tạo thành lưới tiểu cầu, các hồng cầu và bạch cầu cũng bị kết dính vào.
Quá trình kết dính tiểu cầu có thể chia 5 làm hai giai đoạn: giai đoạn 1 là huyết khối có hồi phục, thường tồn tại trong 24 giờ đầu - cục huyết khối có thể tan ra; giai đoạn 2 là giai đoạn huyết khối không hồi phục gây NMN [4]. Tiểu cầu hoạt hóa và vữa xơ: các chất trung gian gây viêm giải phóng từ tiểu cầu làm phát triển vữa xơ do kết dính bạch cầu, tiểu cầu với tế bào nội mô gây hoạt hóa tiểu cầu hơn nữa (vị trí kết dính là các P-selectin tiểu cầu). Ngoài ra tại vị trí mảng vữa xơ tiểu cầu còn bị hoạt hóa do biến đổi dòng chảy, giảm oxyt nitric (NO) tại đây làm tăng GMP vòng và các ion canxi trong tiểu cầu gây tăng P-selectin và gycoprotein IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu [4] Tiểu cầu hoạt hóa cũng làm tăng hình thành thromboxan A2 từ các phospholipid màng gây ngưng tập tiểu cầu và co mạch. Thromboxan A2 còn được sản xuất từ những tế bào cơ trơn mạch máu vùng vữa xơ [4].
- Tiểu cầu trong tiến trình của NMN Tiểu cầu không chỉ tham gia vào quá trình hình thành và phát triển của huyết khối - vữa xơ các động mạch não mà còn thể hiện sự gia tăng hoạt hóa tiểu cầu sau khi tắc mạch não, ngưng tập tiểu cầu ở các vi mạch trong vùng thiếu máu, giải phóng các chất tác động lên mạch máu [4]. Sự hoạt hóa tiểu cầu sau tắc mạch thể hiện thông qua giảm thời gian của tiểu cầu ở máu ngoại vi, tăng nồng độ các chất giải phóng do hoạt hóa tiểu cầu như yếu tố tiểu cầu 4, β-thromboglobulin, thrombospondin trong huyết tương, gia tăng các thụ thể bề mặt tiểu cầu sau đột quỵ não, quá trình này không chỉ diễn ra ở giai đoạn cấp mà có thể kéo dài vài tháng sau đó [4]. Tiểu cầu ngưng tập dẫn đến hiện tượng làm mất dòng máu cung cấp từ tuần hoàn bên, tắc vi mạch và lan rộng ổ nhồi máu. Sử dụng thuốc ức chế GPIIb/IIIa giúp duy trì tình trạng thông của vi mạch từ 7,5-30 µm, làm giảm tổn thương NMN trong 24 giờ [4].
Phân loại nhồi máu não Có nhiều cách phân loại NMN, hiện nay phân loại NMN theo TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) [21], với tỷ lệ tương ứng [22], được sử dụng nhiều trên lâm sàng: - Nhồi máu não liên quan đến động mạch lớn (37,3%) - Nhồi máu não do các rối loạn từ tim (20,6%) - Nhồi máu não liên quan động mạch nhỏ (22,9%) - Nhồi máu não do các nguyên nhân xác định khác (3,0%) - Nhồi máu não không xác định nguyên nhân + Nhiều hơn hoặc bằng 2 nguyên nhân được nhận ra (3,4%) + Không phát hiện nguyên nhân (11,1%) + Không rõ nguyên nhân (1,7%) 1. Lâm sàng nhồi máu não Thường xẩy ra ở người trung niên và người cao tuổi, có tiền sử tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ) [23], rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, nghiện rượu hay có các bệnh lý tim mạch kèm theo như suy tim, rung nhĩ, vữa xơ động mạch [24] Bệnh khởi phát đột ngột, tăng dần từng nấc hoặc từ từ [23] với các triệu chứng thần kinh tương ứng với các phân vùng mạch máu chi phối. - Hệ động mạch cảnh + NMN do tắc động mạch cảnh trong gây hội chứng mắt tháp: Giảm hay mất thị lực cùng bên với động mạch cảnh bị tắc và liệt trung ương nửa người bên đối diện + NMN do tắc động mạch não trước với đặc điểm lâm sàng chân nặng hơn tay kèm theo mất thực dụng động tác. + NMN do tắc đoạn gốc động mạch não giữa gây bệnh cảnh lâm sàng nặng nề gây liệt và mất cảm giác nửa người bên đối diện, rối loạn ngôn ngữ 7 và có thể gây rối loạn ý thức.
Nếu chỉ tắc một nhánh của động mạch não giữa thì bệnh cảnh lâm sàng nhẹ hơn. - NMN do tắc hệ động mạch sống nền, bệnh nhân có các triệu chứng rối loạn chức năng tiểu não hay hội chứng giao bên [13]. Liệt nửa người hoặc mất cảm giác bên đối diện với bên liệt các dây thần kinh sọ não [25]. Trong tắc động mạch não sau bệnh nhân có triệu chứng của tổn thương đồi thị, bán manh bên đối diện tổn thương, có thể thấy liệt nhẹ nửa người, mất sử dụng động tác [23].
- Nhồi máu não lỗ khuyết hay gặp trong tắc các động mạch xiên có đường kính nhỏ hơn 400 µm, thường có cơn thiếu máu não thoáng qua đi trước (TIA- Transient Ischaemic Attack) sau đó biểu hiện 5 loại bệnh cảnh lâm sàng: rối loạn vận động nửa người đơn thuần; rối loạn cảm giác đơn thuần; rối loạn vận động _ cảm giác; rối loạn vận động _ thất điều; rối loạn ngôn ngữ _ bàn tay vụng về [23]. Dịch tễ học nhồi máu não Theo Wade S. công bố trong tài liệu Harrison năm 2013, thấy tỷ lệ NMN chiếm 85% trong tổng số đột quỵ não, trong đó nhồi máu do nguyên nhân từ tim gặp 17%, nhồi máu do nguyên nhân từ vữa xơ động mạch cảnh gặp 4%, do nguyên nhân khác là 64% [3]. - Tỷ lệ hiện mắc: Dựa trên các bằng chứng nghiên cứu cho thấy các tỷ lệ dịch tễ học đột quỵ não trên Thế giới khác nhau ở các vùng địa lý khác nhau.
Theo điều tra dịch tễ học năm 2010, tỷ lệ hiện mắc từ 82/100.000 dân ở Burundi đến 1187/100. Ở Việt Nam, tại tỉnh Khánh Hòa, năm 2011 Trịnh Viết Thắng nghiên cứu một số đặc điểm về dịch tễ học thấy tỷ lệ hiện mắc đột quỵ não là 294,7/100. - Tỷ lệ mới mắc: Theo Feigin V. và cộng sự năm 2010, tỷ lệ mới mắc đột quỵ não trên thế giới cũng khác nhau ở các vùng địa lý khác nhau, tỷ lệ mới mắc dao động từ 60/100.000 dân ở Kuwait đến 504/100.
Tại Việt Nam, năm 2012, Dương Đình Chỉnh thực hiện điều tra dịch tễ học đột quỵ não tại 25 xã/phường trên 3 huyện ở Nghệ An, kết quả cho thấy tỷ lệ mới mắc là 104,7/100. - Tỷ lệ tử vong: Trên Thế giới theo Feigin V. và cộng sự năm 2010, tỷ lệ tử vong do đột quỵ não từ 27/100.000 dân ở Pháp đến 264/100. Năm 2012, theo Dương Đình Chỉnh tỷ lệ tử vong do đột quỵ não là 65,1/100.
- Nhồi máu não tái phát: Nhồi máu não tái phát chiếm khoảng 25% tất cả các thể đột quỵ não và được cho đó là sự thất bại của điều trị dự phòng tái phát [28].