Luận án nghiên cứu ảnh hưởng của alen cyp2c19 2 cyp2c19 3 và một số yếu tố liên quan tới tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não

Alen CYP2C19 đóng vai trò quan trọng trong việc chuyển hóa clopidogrel, một loại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. 172 trang · Học viện Quân y · 2020.

• Tác giả: Đỗ Đức Thuần
• Người hướng dẫn: PTS. Phạm Đình Đài
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Khoa học thần kinh
• Đề tài: Ảnh Hưởng Của Alen CYP2C19 Và Yếu Tố Liên Quan Đến Đáp Ứng Clopidogrel Ở Bệnh Nhân Nhồi Máu Não
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Định nghĩa đột quỵ não
• 1.2. Bệnh sinh nhồi máu não và vai trò của tiểu cầu trong nhồi máu não
• 1.3. Phân loại nhồi máu não
• 1.4. Lâm sàng nhồi máu não
• 1.5. Dịch tễ học nhồi máu não
• 1.6. Clopidogrel trong điều trị, dự phòng nhồi máu não
• 1.7. Các yếu tố ảnh hưởng tới tính đáp ứng của clopidogrel
• 1.8. Dược lý học clopidogrel
• 1.9. Sự đáp ứng của clopidogrel trong điều trị dự phòng nhồi máu não
• 1.10. Khái niệm và phương pháp đánh giá sự đáp ứng của clopidogrel
• 1.11. Một số yếu tố ngoài gen CYP2C19 liên quan với tính đáp ứng của clopidogrel
• 1.12. Ảnh hưởng của alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 tới tính đáp ứng của clopidogrel
• 1.13. Tính đáp ứng của clopidogrel với hiệu quả điều trị, dự phòng nhồi máu não và biện pháp khắc phục
• 1.14. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước
• 1.14.1. Nghiên cứu trên thế giới
• 1.14.2. Nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Các bước tiến hành
• 2.7. Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu
• 2.8. Quy trình tiến hành đo độ ngưng tập tiểu cầu
• 2.9. Xét nghiệm xác định kiểu alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3
• 2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 2.11. Xử lý số liệu nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2. Kết quả nghiên cứu về một số yếu tố ngoài gen CYP2C19 liên quan với tính đáp ứng của clopidogrel
• 3.3. Tỷ lệ kháng clopidogrel
• 3.4. Liên quan của giới với tính đáp ứng của clopidogrel
• 3.5. Liên quan của tuổi với tính đáp ứng của clopidogrel
• 3.6. Liên quan BMI với đáp ứng của clopidogrel
• 3.7. Liên quan đặc điểm lâm sàng với tính đáp ứng của clopidogrel
• 3.8. Liên quan của nghiện rượu, hút thuốc lá, các bệnh đồng diễn tới tính đáp ứng của clopidogrel
• 3.9. Liên quan lipid máu với tính đáp ứng của clopidogrel
• 3.10. Liên quan một số chỉ số sinh hóa máu với tính đáp ứng của clopidogrel
• 3.11. Liên quan chỉ số huyết học với tính đáp ứng của clopidogrel
• 3.12. Liên quan giữa hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não, siêu âm động mạch cảnh với đáp ứng của clopidogrel
• 3.13. Liên quan các thuốc điều trị với tính đáp ứng của clopidogrel
• 3.14. Kết quả nghiên cứu ảnh hưởng của alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 tới tính đáp ứng của clopidogrel
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Một số yếu tố ngoài gen CYP2C19 liên quan với tính đáp ứng của clopidogrel
• 4.3. Tỷ lệ kháng clopidogrel
• 4.4. Liên quan của giới tới tính đáp ứng của clopidogrel
• 4.5. Liên quan của tuổi với tính đáp ứng của clopidogrel
• 4.6. Ảnh hưởng của BMI tới tính đáp ứng của clopidogrel
• 4.7. Liên quan một số yếu tố lâm sàng với tính đáp ứng của clopidogrel
• 4.8. Liên quan của nghiện rượu, hút thuốc lá và các bệnh đồng diễn với tính đáp ứng của clopidogrel
• 4.9. Liên quan các chỉ số sinh hóa máu với tính đáp ứng của clopidogrel
• 4.10. Liên quan chỉ số công thức máu với tính đáp ứng của clopidogrel
• 4.11. Liên quan của thể nhồi máu não với tính đáp ứng của clopidogrel
• 4.12. Liên quan của các chỉ số siêu âm động mạch cảnh với tính đáp ứng của clopidogrel
• 4.13. Liên quan của các thuốc điều trị với tính đáp ứng của clopidogrel
• 4.14. Ảnh hưởng của alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 tới tính đáp ứng của clopidogrel
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
• 2. DANH MỤC CÁC BẢNG
• 3. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• 4. DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
• 5. DANH MỤC CÁC HÌNH

Tóm tắt

I. Ảnh hưởng của alen CYP2C19

Alen CYP2C19 đóng vai trò quan trọng trong việc chuyển hóa clopidogrel, một loại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. Nghiên cứu cho thấy các alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 có thể dẫn đến giảm hoạt tính của enzym này, từ đó ảnh hưởng đến hiệu quả của clopidogrel trong điều trị nhồi máu não. Bệnh nhân mang các alen này có nguy cơ cao hơn về việc không đáp ứng với thuốc, dẫn đến khả năng tái phát nhồi máu não. Theo một nghiên cứu, tỷ lệ kháng clopidogrel ở bệnh nhân mang alen này có thể lên tới 30%. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc xác định kiểu gen CYP2C19 trước khi chỉ định clopidogrel cho bệnh nhân nhồi máu não.

1.1. Tác động của alen CYP2C19 đến đáp ứng clopidogrel

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng alen CYP2C19 có ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng chuyển hóa clopidogrel thành dạng hoạt động. Bệnh nhân mang alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 thường có mức độ chuyển hóa thấp hơn, dẫn đến giảm hiệu quả điều trị. Việc đánh giá kiểu gen CYP2C19 có thể giúp bác sĩ điều chỉnh liều lượng hoặc lựa chọn phương pháp điều trị thay thế cho bệnh nhân, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tái phát nhồi máu não.

II. Các yếu tố liên quan đến đáp ứng clopidogrel

Ngoài alen CYP2C19, nhiều yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến đáp ứng của bệnh nhân với clopidogrel. Các yếu tố di truyền khác, tình trạng sức khỏe như béo phì, đái tháo đường, và thói quen sinh hoạt như hút thuốc lá, uống rượu đều có thể làm giảm hiệu quả của thuốc. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) cao có xu hướng kháng clopidogrel nhiều hơn. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xem xét toàn diện các yếu tố nguy cơ khi điều trị bằng clopidogrel.

2.1. Tác động của yếu tố di truyền và môi trường

Yếu tố di truyền không chỉ giới hạn ở alen CYP2C19 mà còn bao gồm các gen khác có liên quan đến chuyển hóa thuốc. Bên cạnh đó, các yếu tố môi trường như chế độ ăn uống, mức độ hoạt động thể chất cũng có thể ảnh hưởng đến đáp ứng của bệnh nhân với clopidogrel. Việc hiểu rõ các yếu tố này có thể giúp bác sĩ đưa ra các quyết định điều trị chính xác hơn, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân nhồi máu não.

III. Đánh giá hiệu quả điều trị và biện pháp khắc phục

Đánh giá hiệu quả điều trị bằng clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não cần dựa trên nhiều tiêu chí, bao gồm tỷ lệ tái phát nhồi máu não và các biến chứng liên quan. Nghiên cứu cho thấy rằng việc theo dõi thường xuyên và điều chỉnh liều lượng thuốc có thể giúp cải thiện đáp ứng của bệnh nhân. Ngoài ra, việc sử dụng các biện pháp khắc phục như thay đổi lối sống, điều trị đồng bệnh cũng rất quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả điều trị.

3.1. Các biện pháp can thiệp

Các biện pháp can thiệp như thay đổi chế độ ăn uống, tăng cường hoạt động thể chất, và điều trị các bệnh lý nền như tăng huyết áp, đái tháo đường có thể giúp cải thiện đáp ứng với clopidogrel. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân tuân thủ chế độ ăn uống lành mạnh và duy trì cân nặng hợp lý có khả năng đáp ứng tốt hơn với thuốc. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc giáo dục bệnh nhân về lối sống lành mạnh trong quá trình điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tai biến mạch máu não (đột quỵ não) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và để lại di chứng tàn phế nặng nề trong các bệnh lý nội khoa trên toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Trong các thể đột quỵ não, nhồi máu não chiếm tỷ lệ đa số, từ 80% đến 85% tổng số ca bệnh. Cơ chế bệnh sinh chính dẫn đến nhồi máu não là sự hình thành cục huyết khối gây hẹp hoặc tắc lòng động mạch nuôi não, trong đó sự kết dính và ngưng tập của tiểu cầu giữ vai trò khởi phát và trung tâm.

Để ngăn ngừa các biến cố tắc mạch và dự phòng nhồi máu não tái phát, các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đóng vai trò then chốt. Clopidogrel – dẫn chất thienopyridine – là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Hội Đột quỵ Hoa Kỳ (ASA) và Tổ chức Đột quỵ Thế giới khuyến cáo sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, clopidogrel là một tiền chất chưa có hoạt tính sinh học; thuốc cần phải trải qua quá trình chuyển hóa hai bước tại gan thông qua hệ enzym Cytochrome P450, đặc biệt là enzym CYP2C19, để tạo thành chất chuyển hóa có hoạt tính ức chế chọn lọc và không hồi phục thụ thể P2Y12 trên bề mặt tiểu cầu.

Trên thực tế lâm sàng, hiệu quả ức chế ngưng tập tiểu cầu của clopidogrel không đồng nhất giữa các cá thể. Tỷ lệ kháng hoặc kém đáp ứng với clopidogrel dao động từ 4% đến 30% tùy theo quần thể nghiên cứu. Tình trạng này làm gia tăng đáng kể nguy cơ tái phát nhồi máu não và các biến chứng tắc mạch nặng nề. Nguyên nhân gây kháng clopidogrel bao gồm hai nhóm chính:

• Yếu tố di truyền: Sự hiện diện của các alen đột biến làm mất chức năng enzym CYP2C19, điển hình là alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 (chiếm tới 99% các alen mất chức năng ở người châu Á).
• Yếu tố ngoài gen: Tuổi cao, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), các bệnh lý đồng diễn (đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu), các chỉ số sinh hóa - huyết học (protein C phản ứng - CRP, albumin huyết tương), cùng tương tác của các thuốc dùng đồng thời (chẳng hạn như thuốc ức chế bơm proton, statin).

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây về đa hình gen CYP2C19 và tính đáp ứng của clopidogrel chủ yếu thực hiện trên bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành hoặc người khỏe mạnh. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đỗ Đức Thuần, chuyên ngành Khoa học thần kinh (Mã số: 9720159), được thực hiện tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Đình Đài và GS.TS. Trần Văn Khoa, nhằm giải quyết khoảng trống dữ liệu này trên đối tượng bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án:

1. Xác định một số yếu tố ngoài gen CYP2C19 liên quan với tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não.
2. Đánh giá ảnh hưởng của alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 tới tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Gồm 248 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp, điều trị bằng clopidogrel liều 75 mg/ngày liên tục trong ít nhất 7 ngày.
• Địa điểm nghiên cứu: Khoa Đột quỵ và Khoa Huyết học Truyền máu - Bệnh viện Quân y 103; Bộ môn Sinh học và Di truyền Y học - Học viện Quân y.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 05 năm 2017 đến tháng 08 năm 2018.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu về vai trò của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong điều trị và dự phòng đột quỵ não đã được tiến hành từ cuối thập niên 1970. Clopidogrel được cấp bằng sáng chế năm 1982 và đưa vào sử dụng lâm sàng từ năm 1998. Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm CAPRIE (1996) trên 19.185 bệnh nhân đã chứng minh clopidogrel 75 mg/ngày giúp giảm nguy cơ tương đối các biến cố mạch máu 8,7% so với aspirin 325 mg/ngày ($p = 0,043$). Tiếp đó, nghiên cứu CHANCE (2013) khẳng định liệu pháp phối hợp clopidogrel và aspirin trong 21 ngày đầu sau nhồi máu não nhẹ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) giúp giảm có ý nghĩa tỷ lệ tái phát so với dùng aspirin đơn thuần.

Tuy nhiên, các tác giả quốc tế cũng sớm ghi nhận hiện tượng thất bại điều trị và kháng thuốc:

• Muller I. và cộng sự (2003) cùng Gurbel P. và cộng sự (2003) lần đầu tiên mô tả khái niệm không đáp ứng và kháng clopidogrel ở bệnh nhân can thiệp mạch vành, với tỷ lệ kháng từ 5% đến 31% khi đo độ ngưng tập tiểu cầu bằng phương pháp đo độ truyền quang (LTA) sử dụng chất đồng vận ADP.
• Mega J. và cộng sự (2007, 2009) trong các nghiên cứu lớn như TRITON-TIMI 38 và ELEVATE-TIMI 56 đã xác định rõ bệnh nhân mang các alen giảm chức năng CYP2C19 (đặc biệt là CYP2C19*2) có nồng độ chất chuyển hóa hoạt tính trong huyết tương thấp hơn, mức độ ức chế tiểu cầu kém hơn và tỷ lệ biến cố huyết khối cao hơn rõ rệt (12,1% so với 8,0%, $p < 0,001$).
• Scott S. và cộng sự (2011, 2013) đại diện cho Hiệp hội Di truyền Dược lâm sàng (CPIC) đã ban hành hướng dẫn phân loại kiểu hình chuyển hóa CYP2C19 và khuyến cáo điều chỉnh liều hoặc lựa chọn thuốc thay thế (Prasugrel, Ticagrelor) cho các nhóm chuyển hóa trung bình (IM) và chuyển hóa kém (PM).
• Nghiên cứu của Yi X. và cộng sự (2016) trên 535 bệnh nhân nhồi máu não ghi nhận 38,88% bệnh nhân kháng clopidogrel; tỷ lệ tái phát nhồi máu não trong 6 tháng ở nhóm kháng thuốc cao hơn hẳn nhóm đáp ứng. Các tác giả khác như Gorelick P. (2014), Fifi J. (2013), Spokoyny I. (2014), Fukuoka T. (2011) cũng khẳng định tác động tiêu cực của tình trạng kháng thuốc và đa hình gen CYP2C19 lên tiên lượng bệnh nhân mạch máu não.

Về các yếu tố ngoài gen, Musallam K. và cộng sự (2011), Sakr H. (2006), Price M. (2009) đã tổng hợp các nguyên nhân gây giảm đáp ứng clopidogrel bao gồm: tuổi cao, giới nữ, hút thuốc lá, béo phì (tăng BMI, tăng leptin), đái tháo đường, tăng chỉ số viêm CRP, nồng độ albumin máu thấp và tương tác với các thuốc ức chế CYP2C19 (như omeprazole) hoặc CYP3A4 (như atorvastatin).

Các nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tần suất phân bố các alen và kiểu gen CYP2C19 đã được khảo sát trên người khỏe mạnh và bệnh nhân tim mạch:

• Lee S. và cộng sự (2007) ghi nhận ở 165 người Việt Nam khỏe mạnh, tỷ lệ alen CYP2C19*2 là 24% và CYP2C19*3 là 5%.
• Veiga M. và cộng sự (2009) ghi nhận tỷ lệ alen CYP2C19*2 là 31%, CYP2C19*3 là 6%.
• Lim Y. và cộng sự (2014) khảo sát 127 người Việt Nam bình thường thấy tỷ lệ alen CYP2C19*1 là 68,8%, CYP2C19*2 là 26,4% và CYP2C19*3 là 4,9%.
• Vũ Ngọc Trung và cộng sự (2016) xác định tần số kiểu gen ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp: CYP2C19*1/*1 (43%), *1/*2 (36%), *1/*3 (3%), *2/*2 (9%), *2/*3 (5%), *3/*3 (1%).
• Đỗ Quang Huân và cộng sự (2013) ghi nhận 26,4% bệnh nhân can thiệp mạch vành bị kháng clopidogrel khi đo bằng máy PFA-100.
• Nguyễn Thị Thúy Mậu và cộng sự (2017) cùng Vũ Thị Thơm và cộng sự (2018) khảo sát trên bệnh nhân mạch vành ghi nhận bệnh nhân mang alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 có độ ngưng tập tiểu cầu cao hơn nhóm không mang alen đột biến.

Khoảng trống nghiên cứu của luận án

Mặc dù clopidogrel là thuốc nền tảng trong phác đồ điều trị và dự phòng thứ phát cho bệnh nhân nhồi máu não tại Việt Nam, các nghiên cứu trong nước trước đó chỉ dừng lại ở quy mô mẫu nhỏ trên người bình thường hoặc bệnh nhân can thiệp mạch vành dùng phối hợp clopidogrel và aspirin. Chưa có công trình nào đánh giá một cách toàn diện và đồng thời cả hai khía cạnh: (1) ảnh hưởng của kiểu gen CYP2C19*2, CYP2C19*3 và (2) ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ngoài gen tới tính đáp ứng chống ngưng tập tiểu cầu của đơn trị liệu clopidogrel trên quần thể bệnh nhân nhồi máu não người Việt Nam. Luận án của Đỗ Đức Thuần là công trình chuyên biệt giải quyết khoảng trống khoa học này.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và tiêu chuẩn chẩn đoán

• Định nghĩa đột quỵ não: Dựa theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 1980), đột quỵ não là sự xuất hiện đột ngột các rối loạn chức năng thần kinh khu trú hoặc lan tỏa tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, loại trừ nguyên nhân chấn thương.
• Phân loại nhồi máu não: Áp dụng tiêu chuẩn TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) phân định các phân nhóm: tắc mạch lớn do xơ vữa, thuyên tắc từ tim, tắc mạch nhỏ (nhồi máu lỗ khuyết), nguyên nhân xác định khác và không xác định nguyên nhân.
• Cơ chế tác dụng dược lý của clopidogrel: Clopidogrel được chuyển hóa tại gan nhờ hệ enzym cytochrom P450 (chủ yếu qua isozym CYP2C19) tạo chất chuyển hóa có hoạt tính. Chất này gắn đặc hiệu, không hồi phục vào thụ thể P2Y12 của ADP trên bề mặt màng tiểu cầu, ngăn chặn quá trình hoạt hóa thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa, từ đó ức chế sự kết dính và ngưng tập tiểu cầu.
• Tiêu chuẩn kháng clopidogrel: Luận án sử dụng tiêu chuẩn xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu (ĐNTTC) bằng phương pháp đo độ truyền quang (Light Transmission Aggregometry - LTA) với chất kích tập ADP nồng độ 5 µmol/L (LTA-ADP 5 µmol/L). Tình trạng kháng clopidogrel được xác định khi ĐNTTC sau ít nhất 7 ngày điều trị đủ liều chuẩn (75 mg/ngày) vẫn duy trì ở mức $> 50%$.

Kiểu hình enzym CYP2C19	Cặp alen tương ứng	Đặc tính chức năng
Chuyển hóa mạnh (EM)	*1/*1	Hoạt tính enzym bình thường
Chuyển hóa trung bình (IM)	*1/*2, *1/*3, *1/*4...	Giảm một phần hoạt tính chuyển hóa
Chuyển hóa kém (PM)	*2/*2, *2/*3, *3/*3...	Mất hoàn toàn hoạt tính enzym
Chuyển hóa siêu nhanh (UM)	*1/*17, *17/*17	Tăng hoạt tính enzym chuyển hóa

Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

• Thiết kế: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang kết hợp phân tích.
• Cỡ mẫu: 248 bệnh nhân nhồi máu não nội trú thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn chọn và loại trừ.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

1. Được chẩn đoán nhồi máu não theo định nghĩa của WHO (1980).
2. Có hình ảnh ổ nhồi máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não.
3. Được chỉ định dùng clopidogrel đơn trị liệu liều 75 mg/ngày (biệt dược Plavix 75 mg của hãng Sanofi) liên tục từ 7 ngày trở lên.
4. Điều trị phác đồ bảo vệ tế bào thần kinh đồng nhất: Cerebrolysin 20 ml tiêm tĩnh mạch chậm, Piracetam 8 g tiêm tĩnh mạch chậm, Choline alfoscerate 2 g tiêm bắp.

Tiêu chuẩn loại trừ

• Tiền sử dị ứng với clopidogrel hoặc dùng không đúng liều 75 mg/ngày.
• Sử dụng thuốc chống đông hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác (bao gồm aspirin) trong vòng 2 tuần trước và trong thời gian nghiên cứu; sử dụng omeprazole.
• Bệnh nhân đã dùng thuốc tiêu sợi huyết giai đoạn cấp; bệnh nhân có can thiệp nong, đặt stent hoặc phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh.
• Có rối loạn ý thức nặng, ổ nhồi máu lớn hơn 1/3 diện chi phối động mạch não giữa, hoặc nhồi máu chuyển dạng chảy máu.
• Hemoglobin $< 80\text{ g/L}$ hoặc $> 160\text{ g/L}$; số lượng tiểu cầu $< 100\text{ G/L}$ hoặc $> 450\text{ G/L}$; có bệnh lý rối loạn đông máu.
• Suy tim độ 3–4 (theo AHA), rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; viêm gan, xơ gan; mức lọc cầu thận $< 30\text{ mL/phút/1,73 m}^2$ da; đang có ổ nhiễm khuẩn dùng kháng sinh.

Quy trình kỹ thuật xét nghiệm

• Đo độ ngưng tập tiểu cầu: Thực hiện tại Khoa Huyết học Truyền máu - Bệnh viện Quân y 103 bằng máy Chrono-Log 530 VS (Mỹ). Máu toàn phần chống đông bằng natri citrat 3,2% được ly tâm để tách huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) và huyết tương nghèo tiểu cầu (PPP). Thử nghiệm thực hiện trong vòng 2 giờ sau lấy mẫu, ủ ấm 37°C trong 5 phút, kích tập bằng ADP 5 µmol/L theo nguyên lý đo độ truyền quang.
• Xác định kiểu gen CYP2C19*2 và CYP2C19*3: Thực hiện tại Bộ môn Sinh học và Di truyền Y học - Học viện Quân y. Tách chiết DNA tổng số từ bạch cầu máu ngoại vi, thực hiện phản ứng khuếch đại gen (PCR) trên máy Applied Biosystems GeneAmp PCR System 9700 và giải trình tự gen trực tiếp để xác định các đột biến nucleotide 681G>A (exon 5, alen *2) và 636G>A (exon 3, alen *3).

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 hệ thống hóa các kiến thức nền tảng và y văn hiện đại liên quan đến đề tài:

• Trình bày chi tiết định nghĩa đột quỵ não, dịch tễ học, các thể lâm sàng và cơ chế bệnh sinh nhồi máu não. Khẳng định vai trò khởi nguồn của tiểu cầu qua 3 pha: bám dính vào lớp collagen dưới nội mạc, hoạt hóa giải phóng các chất trung gian (ADP, Serotonin, Thromboxan A2) và kết dính tạo mạng lưới qua thụ thể GPIIb/IIIa.
• Phân tích dược lý học clopidogrel: 85% bị esterase bất hoạt, chỉ 15% được CYP450 oxy hóa qua hai giai đoạn để trở thành chất có hoạt tính sinh học.
• Đánh giá ưu nhược điểm của các phương pháp xét nghiệm chức năng tiểu cầu (LTA, VASP, PFA-100, WBA, VerifyNow), khẳng định phương pháp đo độ truyền quang LTA là "tiêu chuẩn vàng".
• Tổng quan các yếu tố ảnh hưởng ngoài gen: cơ chế giảm chức năng enzym ở người cao tuổi, ảnh hưởng của estrogen ở nữ giới, vai trò của mô mỡ tiết leptin ở người béo phì, hiện tượng đề kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường, tác động của chỉ số viêm CRP và nồng độ albumin huyết tương.
• Cơ sở di truyền học của gen CYP2C19 (nằm trên NST 10q24.1-q24.3, gồm 9 exon và 8 intron) cùng đặc điểm dịch tễ của 35 biến thể alen; trong đó alen *2 và *3 tạo mã kết thúc sớm, làm enzym mất hoàn toàn chức năng.
• Cập nhật các khuyến cáo của FDA, CPIC, AHA/ASA về xử trí kháng clopidogrel (tăng liều clopidogrel, phối hợp aspirin, hoặc chuyển sang prasugrel/ticagrelor).

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận khoa học, quy trình lấy mẫu và phân tích thực nghiệm:

• Xây dựng cụ thể 4 tiêu chuẩn lựa chọn và 15 tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt nhằm hạn chế tối đa các yếu tố nhiễu tác động lên chức năng tiểu cầu và chuyển hóa thuốc.
• Mô tả toàn bộ quy trình thu thập số liệu lâm sàng: đánh giá mức độ liệt theo Hội đồng Nghiên cứu Y học Anh (MRC), mức độ tàn phế theo thang điểm Rankin cải tiến (mRS), phân loại tăng huyết áp, phân loại thừa cân béo phì theo tiêu chuẩn của người châu Á (WPRO/WHO).
• Mô tả chi tiết quy trình chuẩn bị mẫu máu, chuẩn độ hóa chất và vận hành máy đo độ ngưng tập tiểu cầu Chrono-Log 530 VS.
• Trình bày quy trình kỹ thuật sinh học phân tử: thiết kế cặp mồi đặc hiệu, thành phần phản ứng PCR, chu trình nhiệt trên máy GeneAmp PCR 9700 và quy trình giải trình tự gen tự động.
• Nêu rõ các khía cạnh đạo đức nghiên cứu y sinh học (được Hội đồng Đạo đức thông qua, bệnh nhân ký cam kết tự nguyện) và các phương pháp thống kê y học xử lý số liệu (sử dụng phần mềm SPSS, phân tích đơn biến, phân tích đa biến logistic regression, kiểm định Chi-bình phương, tính Odds Ratio - OR, xây dựng đường cong ROC).

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các phát hiện và hệ thống số liệu thu được từ 248 bệnh nhân nhồi máu não:

• Đặc điểm chung: Bệnh nhân được phân tích theo tuổi, phân bố giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), các bệnh đồng diễn (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu), tiền sử hút thuốc lá, nghiện rượu.
• Tỷ lệ kháng clopidogrel: Luận án xác định tỷ lệ bệnh nhân có độ ngưng tập tiểu cầu LTA-ADP > 50% sau điều trị clopidogrel liều 75 mg/ngày liên tục ít nhất 7 ngày. Phân tích tỷ lệ kháng theo từng nhóm tuổi ($< 60$ và $\ge 60$ tuổi) và theo giới tính.
• Mối liên quan giữa các yếu tố ngoài gen với tính đáp ứng clopidogrel:
  • Tuổi và giới: So sánh mức ĐNTTC và tỷ lệ kháng giữa nam và nữ, giữa nhóm cao tuổi và người trẻ.
  • BMI: Phân tích tương quan giữa mức độ thừa cân/béo phì với ĐNTTC; xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của BMI qua diện tích dưới đường cong ROC.
  • Lâm sàng và tiền sử: Tương quan giữa ĐNTTC với tiền sử TIA, tiền sử nhồi máu não cũ, mức độ tổn thương thần kinh và điểm mRS.
  • Các chỉ số sinh hóa, huyết học: Phân tích mối liên quan giữa các chỉ số lipid máu (Cholesterol toàn phần, Triglycerid, LDL-C, HDL-C), CRP, Albumin máu, thể tích trung bình tiểu cầu (MPV), số lượng tiểu cầu với tỷ lệ kháng clopidogrel.
  • Chẩn đoán hình ảnh: Đánh giá mối liên quan giữa thể tổn thương trên cắt lớp vi tính sọ não, mức độ xơ vữa và độ dày nội trung mạc (IMT) trên siêu âm Doppler động mạch cảnh với tình trạng đáp ứng thuốc.
  • Thuốc điều trị phối hợp: Đánh giá tỷ suất chênh (OR) về tính kháng thuốc ở các nhóm bệnh nhân có sử dụng thuốc hạ áp (ức chế men chuyển), statin.
• Ảnh hưởng của alen và kiểu gen CYP2C19:
  • Phân bố tần số alen CYP2C19*1, CYP2C19*2, CYP2C19*3 và các tổ hợp kiểu gen (*1/*1, *1/*2, *1/*3, *2/*2, *2/*3, *3/*3).
  • Phân loại kiểu hình chuyển hóa: EM (chuyển hóa mạnh), IM (chuyển hóa trung bình), PM (chuyển hóa kém).
  • So sánh ĐNTTC trung bình và tỷ lệ kháng clopidogrel giữa các nhóm kiểu gen và kiểu hình.
  • Kết quả mô hình phân tích hồi quy logistic đa biến nhằm xác định các yếu tố độc lập dự báo tình trạng kháng clopidogrel.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 đối chiếu, biện luận các phát hiện của nghiên cứu với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

• Biện luận về tỷ lệ kháng clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não tại Việt Nam, phân tích sự tương đồng và khác biệt so với các nghiên cứu của Yi X., Fukuoka T., Đỗ Quang Huân.
• Giải thích cơ chế tác động của tuổi tác, giới tính và chỉ số BMI: Thừa cân, béo phì làm gia tăng giải phóng leptin và các cytokin tiền viêm, kích thích hoạt hóa tiểu cầu nội sinh vượt qua tác dụng ức chế của clopidogrel.
• Làm rõ vai trò của các bệnh lý phối hợp (đái tháo đường, tăng huyết áp) và các chỉ số xét nghiệm (CRP tăng cao, albumin máu thấp): Tình trạng viêm mạch mạn tính và giảm liên kết protein huyết tương làm biến đổi dược động học của thuốc.
• Biện luận sâu về vai trò của đa hình gen CYP2C19: Phân tích tần số lưu hành cao của alen mất chức năng CYP2C19*2 và CYP2C19*3 ở người Việt Nam, lý giải tại sao bệnh nhân mang kiểu hình chuyển hóa kém (PM) và chuyển hóa trung bình (IM) có nguy cơ kháng clopidogrel vượt trội.
• Thảo luận các biện pháp can thiệp trên lâm sàng: Ý nghĩa của việc cá thể hóa điều trị dự phòng, khuyến cáo chỉ định xét nghiệm gen hoặc theo dõi ĐNTTC để tối ưu hóa phác đồ chống huyết khối.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận khoa học

1. Cung cấp hệ thống dữ liệu khoa học toàn diện đầu tiên tại Việt Nam về tần số xuất hiện của các alen CYP2C19*1, CYP2C19*2, CYP2C19*3 và các kiểu hình chuyển hóa tương ứng (EM, IM, PM) chuyên biệt trên quần thể bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não.
2. Chứng minh rõ ràng mối quan hệ nhân quả giữa kiểu gen CYP2C19 giảm/mất chức năng với sự suy giảm khả năng ức chế ngưng tập tiểu cầu của clopidogrel, củng cố cơ sở lý luận về dược lý di truyền học trong chuyên ngành thần kinh học tại Việt Nam.
3. Xác lập mô hình đa yếu tố (kết hợp giữa đa hình gen và các biến số nhân trắc, lâm sàng, sinh hóa) chi phối tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

1. Xác định tỷ lệ kháng clopidogrel trên thực tế điều trị tại Bệnh viện Quân y 103, chỉ ra rằng một bộ phận không nhỏ bệnh nhân nhồi máu não không đạt được hiệu quả bảo vệ mong muốn khi sử dụng liều chuẩn 75 mg/ngày.
2. Nhận diện các yếu tố nguy cơ ngoài gen độc lập (như tuổi cao, béo phì theo BMI, đái tháo đường, nồng độ CRP tăng cao, giảm albumin máu) giúp bác sĩ lâm sàng dễ dàng phân tầng nguy cơ kém đáp ứng thuốc ngay khi tiếp nhận bệnh nhân.
3. Cung cấp bằng chứng thực nghiệm giá trị ủng hộ việc ứng dụng xét nghiệm đo độ ngưng tập tiểu cầu LTA-ADP và xét nghiệm xác định kiểu gen CYP2C19 vào thực hành thường quy, từ đó hỗ trợ quyết định lâm sàng: tăng liều clopidogrel, phối hợp thuốc hoặc chuyển đổi sang nhóm thuốc ức chế P2Y12 thế hệ mới (như ticagrelor, prasugrel) cho những đối tượng nguy cơ cao.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Phạm vi không gian: Đề tài được thực hiện đơn trung tâm tại Khoa Đột quỵ - Bệnh viện Quân y 103, cỡ mẫu 248 bệnh nhân dù đảm bảo tính đại diện thống kê nhưng chưa phản ánh toàn bộ đặc điểm đa dạng của các vùng miền trên cả nước.
• Giới hạn biến thể gen: Nghiên cứu tập trung phân tích 2 alen mất chức năng phổ biến nhất ở người châu Á là CYP2C19*2 và CYP2C19*3, chưa khảo sát các alen tăng chức năng (như CYP2C19*17) hoặc các gen khác liên quan đến hấp thu và vận chuyển thuốc (như ABCB1, PON1, P2RY12).
• Thời gian theo dõi: Nghiên cứu tập trung đánh giá tính đáp ứng sinh học (đo độ ngưng tập tiểu cầu sau ít nhất 7 ngày dùng thuốc nội trú), chưa theo dõi dọc dài hạn (1–3 năm) để thống kê tỷ lệ biến cố lâm sàng nhồi máu não tái phát hoặc tử vong do tim mạch gắn liền với từng kiểu gen.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều bệnh viện lớn trên toàn quốc.
• Thực hiện các nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu theo dõi dài hạn biến cố tắc mạch tái phát và biến chứng chảy máu ở bệnh nhân mang alen mất chức năng CYP2C19 được điều chỉnh liều hoặc đổi thuốc so với nhóm duy trì phác đồ kinh điển.
• Mở rộng phân tích đa hình các gen khác tham gia vào con đường chuyển hóa và tác động của clopidogrel.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị học thuật và ứng dụng cao đối với nhiều nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Thần kinh và Đột quỵ: Cung cấp cơ sở khoa học để đánh giá hiệu quả đáp ứng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, nhận diện sớm các ca bệnh có nguy cơ thất bại điều trị dự phòng để kịp thời điều chỉnh phác đồ.
• Bác sĩ Tim mạch và Hồi sức cấp cứu: Cung cấp tài liệu tham khảo về cơ chế đề kháng clopidogrel, tương tác thuốc và các yếu tố nguy cơ cận lâm sàng chi phối ngưng tập tiểu cầu.
• Dược sĩ lâm sàng và chuyên gia Dược di truyền: Là tài liệu tham khảo chi tiết về dược động học, dược lực học và ứng dụng xét nghiệm gen CYP2C19 trong cá thể hóa liều lượng thuốc.
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh: Cung cấp quy trình chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp kỹ thuật sinh học phân tử (PCR, giải trình tự gen) và quy trình đo độ ngưng tập tiểu cầu LTA.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân nào và tại đâu?
Nghiên cứu được tiến hành trên 248 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp (xác nhận bằng lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não), điều trị bằng clopidogrel đơn trị liệu liều 75 mg/ngày liên tục ít nhất 7 ngày tại Khoa Đột quỵ - Bệnh viện Quân y 103 trong giai đoạn từ tháng 05/2017 đến tháng 08/2018.

2. Tiêu chuẩn nào được sử dụng để xác định tình trạng kháng clopidogrel trong luận án?
Luận án sử dụng phương pháp đo độ ngưng tập tiểu cầu bằng đo độ truyền quang (LTA) trên máy Chrono-Log 530 VS với chất kích tập ADP nồng độ 5 µmol/L. Bệnh nhân được chẩn đoán kháng clopidogrel khi độ ngưng tập tiểu cầu sau ít nhất 7 ngày điều trị duy trì ở mức $> 50%$.

3. Tại sao tác giả chỉ tập trung nghiên cứu hai alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3?
Vì đây là hai alen đột biến làm enzym CYP2C19 mất hoàn toàn chức năng chuyển hóa clopidogrel thành dạng hoạt tính, đồng thời hai alen này chiếm tới 99% tổng số các alen mất chức năng của gen CYP2C19 ở người châu Á (với tỷ lệ lưu hành lần lượt khoảng 28,0% và 9,3%).

4. Những yếu tố ngoài gen nào được khảo sát có liên quan đến tính đáp ứng của clopidogrel?
Luận án khảo sát toàn diện các yếu tố: tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), tiền sử hút thuốc lá, nghiện rượu, các bệnh đồng diễn (đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu), chỉ số sinh hóa - huyết học (CRP, Albumin, Glucose máu, tiểu cầu, MPV), hình ảnh tổn thương trên CT sọ não, siêu âm Doppler động mạch cảnh và các thuốc điều trị phối hợp.

5. Kỹ thuật sinh học phân tử nào được dùng để xác định kiểu gen trong nghiên cứu?
Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật tách chiết DNA từ bạch cầu máu ngoại vi, nhân bản đoạn gen mục tiêu bằng phản ứng chuỗi polymerase (PCR) trên máy Applied Biosystems GeneAmp PCR System 9700 và tiến hành giải trình tự gen tự động để phát hiện các đột biến điểm 681G>A (alen *2) và 636G>A (alen *3).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Đỗ Đức Thuần là công trình nghiên cứu y học chuyên sâu, cung cấp bức tranh toàn diện về ảnh hưởng của kiểu gen CYP2C19*2, CYP2C19*3 cũng như các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ngoài gen tới tính đáp ứng điều trị của clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não tại Việt Nam. Bằng phương pháp nghiên cứu tiến cứu chặt chẽ kết hợp giữa thăm khám lâm sàng, đo độ ngưng tập tiểu cầu LTA chuẩn mực và kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại, luận án đã làm sáng tỏ các nguyên nhân dẫn đến hiện tượng kháng clopidogrel trên thực tế điều trị. Kết quả nghiên cứu là luận cứ khoa học vững chắc phục vụ công tác cá thể hóa điều trị, góp phần nâng cao hiệu quả dự phòng thứ phát và giảm thiểu nguy cơ tái phát đột quỵ não cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa đột quỵ não Từ “Đột quỵ” (Stroke) lần đầu tiên được sử dụng trong y học vào năm 1689 bởi tác giả Wiliam Cole [17]. Năm 1970, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) lần đầu tiên đưa ra định nghĩa đột quỵ não. Năm 1980, định nghĩa đột quỵ não được WHO bổ sung và vẫn đang được sử dụng.

Định nghĩa đột quỵ não của WHO năm 1980: Đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các rối loạn chức năng thần kinh của não, thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong. Không thấy nguyên nhân nào khác ngoài nguyên nhân mạch máu [18]. Bệnh sinh nhồi máu não và vai trò của tiểu cầu trong nhồi máu não * Bệnh sinh nhồi máu não Nhồi máu não (NMN) là do động mạch não bị tắc gây giảm lưu lượng máu tới khu vực não được cung cấp bởi động mạch đó. Biểu hiện lâm sàng của ổ nhồi máu phụ thuộc vào sự cung cấp bù của tuần hoàn bên, vị trí giải phẫu của cục tắc và áp lực mạch máu.

Khi dòng chảy với lưu lượng 0 ml gây nên nhồi máu não sau 4-10 phút, với lưu lượng 14 ml đến 16 ml/100 g não gây nên nhồi máu trong vòng 1 giờ. Với lưu lượng < 20 ml/100 g não, nhồi máu sẽ xẩy ra trong vòng vài giờ đến vài ngày [3]. Về phương diện bệnh học, giữa ổ nhồi máu não thực thụ và vùng lành tồn tại một vùng thiều máu nhẹ tới vừa, đó là vùng bán ảnh hay được gọi là vùng nửa tối (penumbra). Vùng này chức năng tế bào bị ức chế bởi sự giảm dòng máu nhưng vẫn còn hoạt động chuyển hóa tế bào và có thể chết sau vài giờ hoặc vài ngày, nhưng nếu có dòng máu và oxy được đảm bảo thì nhu mô não khu vực đó có khả năng hồi phục.

Đây là vùng có cơ chế bệnh sinh biến động nhất, các tế bào vùng này là những tế bào sẽ chết cuối cùng và sự can thiệp bằng các biện pháp điều trị có 4 thể đạt hiệu quả cao nhất [19]. NMN do tắc mạch não, nguyên nhân cục tắc từ xa (từ tim hoặc từ mạch) di chuyển tới gây tắc động mạch; nhồi máu não lỗ khuyết do tắc các động mạch xuyên nhỏ (đường kính khoảng 200 µm đến 400 µm), sau khi quá trình tổn thương bệnh lý hoàn thành để lại khoang nhỏ có đường kính dưới 1,5 cm. Đối với huyết khối động mạch não quá trình xảy ra từ từ: ban đầu là thay đổi bệnh lý ở thành động mạch gây giảm dòng máu, khi hẹp tắc mạch máu gây thiếu máu, hoại tử các neuron các tế bào thần kinh đệm và các tổ chức nội sọ khác [19]. Tiểu cầu tham giai vào cả quá trình huyết khối vữa xơ và tiến trình nhồi máu não [4].

* Vai trò của tiểu cầu trong nhồi máu não - Tiểu cầu trong sự hình thành huyết khối vữa xơ Bình thường, các phần tử hữu hình của máu vận chuyển trong lòng mạch do cân bằng của hai hệ thống: prostaglandin được tổng hợp từ tế bào nội mạc của mạch máu có tác dụng ức chế sự kết dính của tiểu cầu và hệ thống thromboxan là chất tổng hợp của tiểu cầu có tác dụng làm tăng kết dính của tiểu cầu [20] Hiện tượng bám dính: khi tế bào nội mạc mạch máu bị tổn thương sẽ làm bộc lộ các sợi collagen tạo ra sự chênh lệch về điện tích với tiểu cầu, làm mất cân bằng sự ảnh hưởng của hệ thống prostaglandin và thromboxan lên sự kết dính của tiểu cầu [20]. Hiện tượng giải phóng và hoạt hóa: sau khi bám dính, tiểu cầu thay đổi hình dạng và được hoạt hóa. Khi hoạt hóa, tiểu cầu giải phóng ra nhiều chất tham gia vào quá trình viêm và đông máu từ hạt đặc (là các hạt dày đặc điện tử chứa ADP, serotonin, fibrinogen .), huy động ion canxi gây kích hoạt co sợi actin và myosin làm bộc lộ glycoprotein IIb/IIIa [20]. Hiện tượng kết dính tiểu cầu: các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa được bộc lộ ra kết dính với fibrin và Von Willebrand tạo thành lưới tiểu cầu, các hồng cầu và bạch cầu cũng bị kết dính vào.

Quá trình kết dính tiểu cầu có thể chia 5 làm hai giai đoạn: giai đoạn 1 là huyết khối có hồi phục, thường tồn tại trong 24 giờ đầu - cục huyết khối có thể tan ra; giai đoạn 2 là giai đoạn huyết khối không hồi phục gây NMN [4]. Tiểu cầu hoạt hóa và vữa xơ: các chất trung gian gây viêm giải phóng từ tiểu cầu làm phát triển vữa xơ do kết dính bạch cầu, tiểu cầu với tế bào nội mô gây hoạt hóa tiểu cầu hơn nữa (vị trí kết dính là các P-selectin tiểu cầu). Ngoài ra tại vị trí mảng vữa xơ tiểu cầu còn bị hoạt hóa do biến đổi dòng chảy, giảm oxyt nitric (NO) tại đây làm tăng GMP vòng và các ion canxi trong tiểu cầu gây tăng P-selectin và gycoprotein IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu [4] Tiểu cầu hoạt hóa cũng làm tăng hình thành thromboxan A2 từ các phospholipid màng gây ngưng tập tiểu cầu và co mạch. Thromboxan A2 còn được sản xuất từ những tế bào cơ trơn mạch máu vùng vữa xơ [4].

- Tiểu cầu trong tiến trình của NMN Tiểu cầu không chỉ tham gia vào quá trình hình thành và phát triển của huyết khối - vữa xơ các động mạch não mà còn thể hiện sự gia tăng hoạt hóa tiểu cầu sau khi tắc mạch não, ngưng tập tiểu cầu ở các vi mạch trong vùng thiếu máu, giải phóng các chất tác động lên mạch máu [4]. Sự hoạt hóa tiểu cầu sau tắc mạch thể hiện thông qua giảm thời gian của tiểu cầu ở máu ngoại vi, tăng nồng độ các chất giải phóng do hoạt hóa tiểu cầu như yếu tố tiểu cầu 4, β-thromboglobulin, thrombospondin trong huyết tương, gia tăng các thụ thể bề mặt tiểu cầu sau đột quỵ não, quá trình này không chỉ diễn ra ở giai đoạn cấp mà có thể kéo dài vài tháng sau đó [4]. Tiểu cầu ngưng tập dẫn đến hiện tượng làm mất dòng máu cung cấp từ tuần hoàn bên, tắc vi mạch và lan rộng ổ nhồi máu. Sử dụng thuốc ức chế GPIIb/IIIa giúp duy trì tình trạng thông của vi mạch từ 7,5-30 µm, làm giảm tổn thương NMN trong 24 giờ [4].

Phân loại nhồi máu não Có nhiều cách phân loại NMN, hiện nay phân loại NMN theo TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) [21], với tỷ lệ tương ứng [22], được sử dụng nhiều trên lâm sàng: - Nhồi máu não liên quan đến động mạch lớn (37,3%) - Nhồi máu não do các rối loạn từ tim (20,6%) - Nhồi máu não liên quan động mạch nhỏ (22,9%) - Nhồi máu não do các nguyên nhân xác định khác (3,0%) - Nhồi máu não không xác định nguyên nhân + Nhiều hơn hoặc bằng 2 nguyên nhân được nhận ra (3,4%) + Không phát hiện nguyên nhân (11,1%) + Không rõ nguyên nhân (1,7%) 1. Lâm sàng nhồi máu não Thường xẩy ra ở người trung niên và người cao tuổi, có tiền sử tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ) [23], rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, nghiện rượu hay có các bệnh lý tim mạch kèm theo như suy tim, rung nhĩ, vữa xơ động mạch [24] Bệnh khởi phát đột ngột, tăng dần từng nấc hoặc từ từ [23] với các triệu chứng thần kinh tương ứng với các phân vùng mạch máu chi phối. - Hệ động mạch cảnh + NMN do tắc động mạch cảnh trong gây hội chứng mắt tháp: Giảm hay mất thị lực cùng bên với động mạch cảnh bị tắc và liệt trung ương nửa người bên đối diện + NMN do tắc động mạch não trước với đặc điểm lâm sàng chân nặng hơn tay kèm theo mất thực dụng động tác. + NMN do tắc đoạn gốc động mạch não giữa gây bệnh cảnh lâm sàng nặng nề gây liệt và mất cảm giác nửa người bên đối diện, rối loạn ngôn ngữ 7 và có thể gây rối loạn ý thức.

Nếu chỉ tắc một nhánh của động mạch não giữa thì bệnh cảnh lâm sàng nhẹ hơn. - NMN do tắc hệ động mạch sống nền, bệnh nhân có các triệu chứng rối loạn chức năng tiểu não hay hội chứng giao bên [13]. Liệt nửa người hoặc mất cảm giác bên đối diện với bên liệt các dây thần kinh sọ não [25]. Trong tắc động mạch não sau bệnh nhân có triệu chứng của tổn thương đồi thị, bán manh bên đối diện tổn thương, có thể thấy liệt nhẹ nửa người, mất sử dụng động tác [23].

- Nhồi máu não lỗ khuyết hay gặp trong tắc các động mạch xiên có đường kính nhỏ hơn 400 µm, thường có cơn thiếu máu não thoáng qua đi trước (TIA- Transient Ischaemic Attack) sau đó biểu hiện 5 loại bệnh cảnh lâm sàng: rối loạn vận động nửa người đơn thuần; rối loạn cảm giác đơn thuần; rối loạn vận động _ cảm giác; rối loạn vận động _ thất điều; rối loạn ngôn ngữ _ bàn tay vụng về [23]. Dịch tễ học nhồi máu não Theo Wade S. công bố trong tài liệu Harrison năm 2013, thấy tỷ lệ NMN chiếm 85% trong tổng số đột quỵ não, trong đó nhồi máu do nguyên nhân từ tim gặp 17%, nhồi máu do nguyên nhân từ vữa xơ động mạch cảnh gặp 4%, do nguyên nhân khác là 64% [3]. - Tỷ lệ hiện mắc: Dựa trên các bằng chứng nghiên cứu cho thấy các tỷ lệ dịch tễ học đột quỵ não trên Thế giới khác nhau ở các vùng địa lý khác nhau.

Theo điều tra dịch tễ học năm 2010, tỷ lệ hiện mắc từ 82/100.000 dân ở Burundi đến 1187/100. Ở Việt Nam, tại tỉnh Khánh Hòa, năm 2011 Trịnh Viết Thắng nghiên cứu một số đặc điểm về dịch tễ học thấy tỷ lệ hiện mắc đột quỵ não là 294,7/100. - Tỷ lệ mới mắc: Theo Feigin V. và cộng sự năm 2010, tỷ lệ mới mắc đột quỵ não trên thế giới cũng khác nhau ở các vùng địa lý khác nhau, tỷ lệ mới mắc dao động từ 60/100.000 dân ở Kuwait đến 504/100.

Tại Việt Nam, năm 2012, Dương Đình Chỉnh thực hiện điều tra dịch tễ học đột quỵ não tại 25 xã/phường trên 3 huyện ở Nghệ An, kết quả cho thấy tỷ lệ mới mắc là 104,7/100. - Tỷ lệ tử vong: Trên Thế giới theo Feigin V. và cộng sự năm 2010, tỷ lệ tử vong do đột quỵ não từ 27/100.000 dân ở Pháp đến 264/100. Năm 2012, theo Dương Đình Chỉnh tỷ lệ tử vong do đột quỵ não là 65,1/100.

- Nhồi máu não tái phát: Nhồi máu não tái phát chiếm khoảng 25% tất cả các thể đột quỵ não và được cho đó là sự thất bại của điều trị dự phòng tái phát [28].