Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mắc bệnh động mạch chi dưới mạn tính.

• Tác giả: Lê Ngọc Long
• Người hướng dẫn: Phạm Nguyên Sơn
• Trường học: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108
• Chuyên ngành: Nội tim mạch
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mắc bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Danh mục các chữ viết tắt trong Luận án
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.1.1. Giải phẫu động mạch chi dưới
• 1.1.2. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 1.1.3. Dịch tễ học
• 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của BĐMCDMT
• 1.1.6. BĐMCDMT và các biến chứng mạch máu
• 1.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của BĐMCDMT
• 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 1.2.2. Các phương pháp thăm dò chẩn đoán BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.3. Tình hình nghiên cứu về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2.3. Tiến hành nghiên cứu
• 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.2.5. Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.6. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.6.1. Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 2.2.6.2. Phân loại giai đoạn lâm sàng của BĐMCDMT
• 2.2.6.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
• 2.2.6.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán THA
• 2.2.6.5. Tiêu chuẩn và phân loại BMI
• 2.2.6.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Lipid máu
• 2.2.6.7. Phân loại và ý nghĩa chỉ số ABI
• 2.2.6.8. Siêu âm động mạch chi dưới
• 2.2.6.9. Tiêu chuẩn phân loại tổn thương động mạch chi dưới trên hình ảnh chụp động mạch cản quang
• 2.2.6.10. Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch cảnh
• 2.2.6.11. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mạch máu não
• 2.2.6.12. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động mạch vành ổn định
• 2.2.7. Xử lý số liệu
• 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới của nhóm nghiên cứu
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 3.2.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ở nhóm BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 3.2.4. Đặc điểm hình ảnh tổn thương ĐMCD của nhóm nghiên cứu
• 3.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các YTNC với đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên chụp ĐM cản quang qua da ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2
• 3.3.1. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới theo phân loại TASC II
• 3.3.2. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới
• 3.3.3. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với số lượng động mạch tổn thương
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
• 4.1.2. Đặc điểm BMI
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số YTNC của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2
• 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 4.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng theo phân loại Rutherford
• 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.2.3. Một số yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ týp 2
• 4.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với đặc điểm tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.3.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới phân loại theo TASC II ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.3.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.3.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với số lượng ĐM chi dưới tổn thương trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mắc bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Bệnh nhân mắc đái tháo đường týp 2 thường có nhiều triệu chứng lâm sàng khác nhau. Triệu chứng phổ biến nhất là đau cách hồi, xảy ra khi bệnh nhân đi bộ và giảm khi nghỉ ngơi. Theo phân loại Rutherford, triệu chứng này có thể được phân loại từ mức độ nhẹ đến nặng, với các giai đoạn từ không triệu chứng đến loét và hoại tử chi dưới. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân này cho thấy sự liên quan mật thiết giữa bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) và tình trạng đái tháo đường. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi chiếm khoảng 30-40% trong số bệnh nhân mắc BĐMCDMT có đái tháo đường. Việc phát hiện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời, tránh các biến chứng nghiêm trọng như cắt cụt chi.

1.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường thường không rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Đau cách hồi là triệu chứng chính, nhưng nhiều bệnh nhân không nhận ra hoặc không báo cáo triệu chứng này. Theo nghiên cứu, có khoảng 20% bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng, điều này làm tăng nguy cơ biến chứng. Ngoài ra, các triệu chứng khác như tê bì, lạnh chân, và loét cũng thường gặp. Việc theo dõi và đánh giá triệu chứng lâm sàng là cần thiết để phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

II. Đặc điểm cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ

Các xét nghiệm cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Các phương pháp như đo chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI), siêu âm Doppler, và chụp động mạch cản quang được sử dụng để xác định mức độ tổn thương động mạch. Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, và hút thuốc lá có tỷ lệ mắc BĐMCDMT cao hơn. Cụ thể, tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở bệnh nhân có tăng huyết áp lên đến 50%. Việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh.

2.1. Các yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ chính của BĐMCDMT bao gồm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, và đái tháo đường. Theo nghiên cứu, bệnh nhân có đái tháo đường có nguy cơ mắc BĐMCDMT cao gấp 2-4 lần so với người không mắc. Ngoài ra, việc hút thuốc lá cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Các nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ đồng thời sẽ có tỷ lệ mắc BĐMCDMT cao hơn, do đó việc phát hiện và can thiệp sớm các yếu tố này là rất cần thiết.

III. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và tổn thương động mạch

Nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ tổn thương động mạch ở bệnh nhân mắc BĐMCDMT có đái tháo đường. Cụ thể, bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nặng thường có chỉ số ABI thấp hơn, cho thấy mức độ hẹp động mạch nghiêm trọng hơn. Hơn nữa, các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu cũng có ảnh hưởng lớn đến mức độ tổn thương động mạch. Việc phân tích mối liên quan này giúp các bác sĩ có cái nhìn tổng quan hơn về tình trạng bệnh và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

3.1. Phân tích mối liên quan

Phân tích mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cho thấy rằng bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nặng thường có chỉ số ABI thấp hơn, cho thấy mức độ tổn thương động mạch nghiêm trọng hơn. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ đồng thời sẽ có tỷ lệ tổn thương động mạch cao hơn. Việc hiểu rõ mối liên quan này là rất quan trọng để xây dựng các chiến lược điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là tổn thương vữa xơ mạch máu tiến triển làm suy giảm nghiêm trọng tưới máu chi, đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý tim mạch do xơ vữa sau bệnh động mạch vành và đột quỵ não. Theo định nghĩa chuyên khoa được khẳng định trong công trình: "Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là bệnh vữa xơ các mạch máu cung cấp máu cho một phần hoặc toàn bộ chi dưới với triệu chứng đau cách hồi trên 2 tuần". Sự phối hợp giữa đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 và BĐMCDMT tạo nên một phức hợp bệnh lý ác tính, thúc đẩy tổn thương thành mạch nhanh gấp nhiều lần so với tiến trình xơ vữa thông thường, đồng thời làm tăng tỷ lệ thiếu máu cục bộ đe dọa đoạn chi nghiêm trọng (CLTI) và tử vong do biến cố tim mạch hệ thống.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi tại Việt Nam trước thời điểm công trình được công bố là sự thiếu hụt các dữ liệu lâm sàng - cận lâm sàng đối chứng chuẩn mực, có đối chiếu hình thái giải phẫu học tổn thương chi tiết qua chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) theo phân loại đồng thuận quốc tế TASC II. Hầu hết các nghiên cứu trong nước trước đó chỉ dừng lại ở cỡ mẫu nhỏ, mô tả đơn thuần hoặc không thiết lập nhóm chứng để làm rõ sự khác biệt đặc thù của tổn thương mạch máu do ĐTĐ týp 2 gây ra.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Ngọc Long (Mã số: 62720141, Chuyên ngành Nội tim mạch, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn) đã giải quyết trọn vẹn khoảng trống trên thông qua hai mục tiêu và hai giả thuyết nghiên cứu chính:

1. Mục tiêu 1: Mô tả toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ (YTNC) và hình thái tổn thương động mạch chi dưới ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2. Giả thuyết $H_1$: Bệnh nhân BĐMCDMT đồng mắc ĐTĐ týp 2 biểu hiện triệu chứng lâm sàng mờ nhạt hơn ở giai đoạn sớm do biến chứng thần kinh cảm giác, nhưng có mức độ tổn thương giải phẫu phân bố tập trung ở tầng dưới gối và đa tầng nặng nề hơn nhóm không ĐTĐ.
2. Mục tiêu 2: Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với đặc điểm tổn thương động mạch trên hình ảnh chụp mạch cản quang qua da (DSA). Giả thuyết $H_2$: Mức độ kiểm soát đường huyết (HbA1c), thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tăng huyết áp tâm thu và rối loạn lipid máu là các yếu tố dự báo độc lập đối với mức độ tổn thương nặng (TASC II loại D) và tổn thương tắc đa đoạn mạch máu dưới gối.

Phạm vi nghiên cứu bao quát 180 bệnh nhân (90 bệnh nhân nhóm bệnh có ĐTĐ týp 2 và 90 bệnh nhân nhóm chứng không ĐTĐ) tại Khoa Phẫu thuật Mạch máu - Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn 10/2015 – 10/2018. Kết quả nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa phác đồ tầm soát sớm và định hướng chiến lược can thiệp tái tưới máu nội mạch đối với nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao này.

---

Literature Review và Positioning

Bối cảnh y văn thế giới ghi nhận nhiều cột mốc quan trọng trong nghiên cứu dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh của BĐMCDMT trên bệnh nhân ĐTĐ:

• Nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey, Hoa Kỳ): Khảo sát 2.174 đối tượng trên 40 tuổi của Selvin và cộng sự (2004) chỉ ra tỷ lệ hiện mắc BĐMCDMT là 4,3%, trong đó nhóm có ĐTĐ chiếm 10,8%. Tác giả chứng minh ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2,71 lần; đặc biệt khẳng định dữ liệu then chốt: "nguy cơ phải cắt cụt chi cao gấp 5 lần nhóm không đái tháo đường (41,4% so với 11,5%, với OR = 5,4, p < 0,0001)" và tỷ lệ tử vong ở nhóm ĐTĐ là 51,7% so với 25,6% ở nhóm không ĐTĐ (OR = 3,1, p = 0,002).
• Nghiên cứu tiến cứu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study): Theo dõi 3.834 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ BĐMCDMT từ 1,2% lúc mới phát hiện ĐTĐ đã tăng vọt lên 12,5% sau 18 năm tiến triển bệnh. Dữ liệu dịch tễ từ UKPDS khẳng định: "Theo nghiên cứu UKPDS, HbA1c tăng lên mỗi 1% sẽ làm tăng 28% nguy cơ mắc BĐMCDMT (95% CI: 12-46)", đồng thời mỗi 10 mmHg huyết áp tâm thu gia tăng làm tăng 25% nguy cơ mắc BĐMCDMT.
• Nghiên cứu PARTNER (Hirsch et al., 2001): Khảo sát 6.417 người bệnh, phát hiện 29% mắc BĐMCDMT nhưng chỉ có 11% biểu hiện đau cách hồi điển hình, gần 1/3 hoàn toàn không có triệu chứng và 55% có triệu chứng không điển hình. Điều này nhấn mạnh sự che lấp triệu chứng do tổn thương thần kinh cảm giác ngoại biên ở bệnh nhân ĐTĐ.
• Nghiên cứu Framingham (Kannel et al., 1985) và nghiên cứu của Ness et al. (2000): Tồn tại tranh luận học thuật về vai trò của giới tính. Kannel nhận thấy ĐTĐ làm tăng nguy cơ đau cách hồi 3,5 lần ở nam nhưng lên tới 8,6 lần ở nữ; trong khi Ness ghi nhận nguy cơ ở nam cao hơn nữ (OR 6,054 so với 3,594).
• Nghiên cứu phân tích gộp toàn cầu của Fowkes et al. (Lancet, 2013): Tổng hợp 34 nghiên cứu trên 112.027 người xác lập ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT 1,88 lần tại các quốc gia thu nhập cao và 1,47 lần tại các quốc gia thu nhập thấp - trung bình.

Tại Việt Nam, các tác giả Nguyễn Thị Bích Đào (2014), Vũ Văn Long, Nguyễn Kim Lương - Nguyễn Hữu Chức (2013), Trần Đức Hùng (2014), Trần Bảo Nghi - Hồ Thượng Dũng (2011), Lương Tuấn Anh (2019) đã tiếp cận BĐMCDMT dưới các góc độ sàng lọc bằng chỉ số ABI hoặc can thiệp nội mạch ở các nhóm bệnh đơn lẻ. Tuy nhiên, chưa có công trình nào thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng đồng bộ, kết hợp đo lường huyết động chi tiết (ABI, TBI), siêu âm Doppler màu, CTA và định danh tổn thương hình thái học mạch máu qua chụp DSA chuẩn hóa TASC II tại trung tâm phẫu thuật mạch máu tuyến cuối như luận án của Lê Ngọc Long.

---

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đã tổng hòa và mở rộng 4 lý thuyết sinh bệnh học mạch máu kinh điển vào quần thể bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại Việt Nam:

[Tăng đường huyết & Kháng Insulin]
[Trục AGE - RAGE & Stress Oxy Hóa (ROS)]          [Bất hoạt eNOS & Giảm NO Khả dụng]
[Hoạt hóa NF-κB, Tăng sinh Cytokine (TNF-α, IL-6)]     [Tăng Endothelin-1, Co Mạch Bệnh Lý]
                    [Rối Loạn Chức Năng Nội Mạc Toàn Diện]
[Tăng Hoạt Hóa Tiểu Cầu (GP IIb/IIIa)]            [Xơ cứng Lớp Áo Giữa (Mönckeberg)]
[Tăng PAI-1, Fibrinogen -> Huyết Khối]            [Tổn thương Đa Đoạn, Tắc ĐM Dưới Gối]

1. Mô hình suy giảm hoạt tính sinh học Nitric Oxide (NO) và rối loạn chức năng nội mạc: Hiện tượng tăng đường huyết mạn tính làm bất hoạt enzyme tổng hợp NO nội mạc (eNOS) thông qua con đường phụ thuộc phosphoinositol-3-kinase, đồng thời kích thích giải phóng các gốc tự do oxy hóa (ROS). Sự thiếu hụt NO làm mất khả năng giãn mạch tự nhiên, đẩy nhanh quá trình co mạch dưới tác động của endothelin-1 (minh chứng qua lý thuyết của Cardillo et al.).
2. Trục bệnh sinh Phản ứng Maillard - AGEs - RAGE: Tăng đường huyết tạo ra các sản phẩm glycat hóa bền vững (Advanced Glycation End-products - AGEs). Khi AGEs gắn vào thụ thể bề mặt RAGE, chúng kích hoạt phức hợp phiên mã nhân NF-κB, làm tăng tiết các cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-6) và các phân tử kết dính tế bào mạch máu (VCAM-1, ICAM-1). Tiến trình này gia tăng hóa ứng động bạch cầu, chuyển hóa đại thực bào thành tế bào bọt và gây mất ổn định mảng xơ vữa.
3. Thuyết mất cân bằng đông máu - tiêu sợi huyết: Tình trạng kháng insulin làm tăng nồng độ chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 (PAI-1) và nồng độ fibrinogen trong huyết tương. Đồng thời, sự hấp thu glucose độc lập với insulin ở tiểu cầu làm hoạt hóa Protein Kinase C (PKC), điều hòa tăng các thụ thể glycoprotein Ib và IIb/IIIa, biến lòng mạch thành môi trường ưu huyết khối (prothrombotic state).
4. Mô hình xơ cứng lớp áo giữa (Mönckeberg's medial calcific sclerosis): Giải thích vì sao bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tổn thương mạch máu tập trung ở tầng cẳng chân (động mạch chày trước, chày sau, động mạch mác) với cấu trúc vôi hóa dạng ống chuỗi liên tục, lòng mạch kém đàn hồi, dẫn đến hiện tượng chỉ số ABI tăng giả tạo (>1,4) dù lòng mạch bị hẹp tắc nặng.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án kết nối ba tầng chuyển hóa - huyết động - giải phẫu:

• Tầng chuyển hóa & YTNC nền: Nồng độ HbA1c, thời gian mắc ĐTĐ, chỉ số lipid máu (tỷ lệ Cholesterol toàn phần/HDL-C), protein phản ứng C (CRP) và trị số huyết áp lúc nhập viện.
• Tầng biểu hiện lâm sàng & huyết động: Phân loại giai đoạn lâm sàng Fontaine (I - IV) và Rutherford (độ 0 - 6), phối hợp định lượng huyết áp tâm thu chi dưới thông qua chỉ số ABI khi nghỉ và ABI sau gắng sức.
• Tầng hình thái giải phẫu học mạch máu (DSA & TASC II): Đánh giá mức độ tổn thương hẹp/tắc, chiều dài đoạn tổn thương (>10 cm), số lượng động mạch bị tổn thương và phân tầng giải phẫu (tầng chủ - chậu, tầng đùi - khoeo, tầng dưới gối).

---

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh bệnh - chứng (case-control comparative study), đặt trên nền tảng phương pháp luận thực chứng (positivism) với độ tin cậy và chuẩn hóa cao:

• Nhóm bệnh ($n_1 = 90$): Bệnh nhân được xác định BĐMCDMT bằng chụp DSA (hẹp $\ge 50%$ đường kính lòng mạch, triệu chứng thiếu máu chi kéo dài $> 2$ tuần, có chỉ định can thiệp) và được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 theo tiêu chuẩn Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2015).
• Nhóm chứng ($n_2 = 90$): Bệnh nhân BĐMCDMT có tổn thương tương tự trên DSA nhưng không mắc ĐTĐ týp 2 (đường huyết lúc đói và HbA1c hoàn toàn trong giới hạn bình thường, không có tiền sử dùng thuốc hạ đường huyết).

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập dữ liệu và tiêu chuẩn kỹ thuật được thực hiện nghiêm ngặt tại Bệnh viện Chợ Rẫy:

• Tiêu chuẩn loại trừ chặt chẽ: Loại bỏ các trường hợp thiếu máu chi cấp tính, ĐTĐ týp 1, bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu chi, bệnh tĩnh mạch đi kèm (suy giãn hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu), bệnh lý động mạch chủ (phình bóc tách, viêm động mạch Takayasu), tắc mạch do chấn thương/khối u chèn ép, suy gan/thận nặng và dị ứng thuốc cản quang.
• Đo chỉ số ABI chuẩn hóa: Sử dụng máy áp kế cơ học kết hợp máy siêu âm mạch máu chuyên dụng Dopplex DMX của hãng Huntleigh (Anh) trang bị đầu dò Doppler liên tục tần số cao (5 - 10 MHz). Bệnh nhân được nghỉ ngơi 5 - 15 phút tại phòng kiểm soát nhiệt độ; đo huyết áp tâm thu tại cả hai tay và hai chân (động mạch chày sau và động mạch mu chân) theo đúng khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA).
• Chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu:
  • Siêu âm Doppler màu hệ động mạch chi dưới bằng máy Vivid E95 (GE Healthcare, Hoa Kỳ).
  • Chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa dãy cản quang bằng máy Brivo 385 MSCT (GE, Hoa Kỳ).
  • Chụp động mạch cản quang số hóa xóa nền qua da bằng hệ thống Ziehm Vision R, đóng vai trò tiêu chuẩn vàng (gold standard) để đo đạc khẩu kính, độ dài tổn thương và phân loại hình thái TASC II.

                  [180 Bệnh nhân BĐMCDMT có triệu chứng > 2 tuần]
     [Nhóm Bệnh: 90 Bệnh nhân]                       [Nhóm Chứng: 90 Bệnh nhân]
        (Đồng mắc ĐTĐ týp 2)                           (Không mắc ĐTĐ týp 2)
      [Thăm khám Lâm sàng]     [Thăm dò Huyết động]    [Chẩn đoán Hình ảnh]
      • Phân độ Rutherford     • Đo ABI (Huntleigh)    • Doppler (Vivid E95)
      • Khám mất mạch, loét    • Khảo sát TBI / ABI    • CTA (GE Brivo 385)
                     [Chụp Mạch DSA Tiêu Chuẩn Vàng (Ziehm)]
                     • Đánh giá mức độ hẹp/tắc (>50%)
                     • Phân loại hình thái tổn thương TASC II
                     • Phân tầng: Chủ-chậu, Đùi-khoeo, Dưới gối
                     [Xử lý Thống kê: SPSS (Hồi quy Đa biến)]

Data và phân tích

Số liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê sinh học chuyên sâu (SPSS):

• Các biến định lượng biểu diễn dưới dạng trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$), so sánh bằng Student's t-test hoặc Mann-Whitney U-test.
• Các biến định tính biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%), so sánh bằng Chi-square test ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test.
• Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến (multivariate logistic regression) nhằm tính toán tỷ suất chênh điều chỉnh (Adjusted Odds Ratio - aOR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI) để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập dự báo tổn thương đa tầng, tổn thương tắc mạch và phân loại TASC II mức độ nặng (TASC D).

---

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Đặc điểm phân bố giải phẫu học tổn thương chi dưới mang tính đặc thù: Ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tổn thương động mạch phân bố áp đảo ở tầng dưới gối (động mạch chày trước, chày sau, động mạch mác) với tỷ lệ tổn thương cẳng chân lên tới trên 80% - 85%, cao hơn vượt trội so với nhóm chứng không ĐTĐ (vốn có ưu thế tổn thương ở tầng chủ - chậu và đùi - khoeo). Tổn thương ở bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu là tổn thương tắc hoàn toàn kéo dài ($>10\text{ cm}$) và tổn thương đa mạch máu đồng thời (chiếm $>80%$).
2. Hình thái tổn thương theo TASC II mức độ nặng chiếm tỷ lệ chi phối: Tỷ lệ tổn thương loại TASC II C và D ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ týp 2 cao hơn rõ rệt so với nhóm không ĐTĐ ($p < 0,01$). Các tổn thương vôi hóa nặng nề, lan tỏa làm tăng đáng kể độ phức tạp kỹ thuật khi can thiệp tái thông nội mạch.
3. Nghịch lý lâm sàng giữa chỉ số ABI và mức độ thiếu máu thực tế: Do tình trạng xơ vữa vôi hóa lớp áo giữa thành mạch (Mönckeberg), độ cứng thành mạch tăng cao khiến động mạch không thể ép xẹp khi bơm bao hơi đo huyết áp. Kết quả là nhiều bệnh nhân có chỉ số ABI bình thường giả tạo ($0,91 - 1,4$) hoặc tăng cao ($>1,4$), dù trên lâm sàng đã ở giai đoạn Rutherford 4 - 6 (đau khi nghỉ, loét thiếu máu hoặc hoại tử ngọn chi).
4. Mối liên quan giữa các chỉ số chuyển hóa và độ nặng tổn thương mạch: Phân tích hồi quy khẳng định thời gian mắc ĐTĐ $>5\text{ năm}$, mức HbA1c tăng cao, nồng độ CRP và tăng huyết áp tâm thu là các yếu tố tương quan độc lập với số lượng động mạch bị tổn thương và mức độ tắc mạch trên DSA ($p < 0,05$).

Đặc điểm so sánh	Nhóm BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 ($n=90$)	Nhóm BĐMCDMT không ĐTĐ ($n=90$)	Giá trị $p$ / Ý nghĩa thống kê
Vị trí tổn thương ưu thế	Động mạch dưới gối (chày trước, chày sau, mác)	Động mạch tầng trên gối (chủ - chậu, đùi nông)	$p < 0,001$
Tính chất tổn thương mạch	Tắc mạch lan tỏa, đa đoạn, chiều dài $>10\text{ cm}$	Hẹp/tắc khu trú, ngắn đoạn, đơn mạch	$p < 0,01$
Phân loại TASC II	Ưu thế TASC C và D (phức tạp)	Ưu thế TASC A và B	$p < 0,01$
Mức độ vôi hóa thành mạch	Vôi hóa nặng lớp áo giữa, thành mạch cứng	Vôi hóa mảng xơ vữa không liên tục	$p < 0,01$
Giai đoạn lâm sàng Rutherford	Tỷ lệ loét, hoại tử chi (Rutherford 5, 6) cao	Đau cách hồi điển hình (Rutherford 1 - 3)	$p < 0,05$
Tuần hoàn bàng hệ ngọn chi	Bị tổn thương, tái lập bàng hệ kém	Phát triển bàng hệ tương đối tốt	$p < 0,05$

Implications đa chiều

• Đổi mới quy trình chẩn đoán lâm sàng: Cảnh báo các bác sĩ lâm sàng không được loại trừ BĐMCDMT chỉ dựa vào chỉ số ABI bình thường ở bệnh nhân ĐTĐ. Khuyến nghị bắt buộc phối hợp đo chỉ số ngón chân - cánh tay (TBI), siêu âm Doppler mạch máu độ phân giải cao và chỉ định chụp CTA/DSA sớm khi có biểu hiện đau cách hồi hoặc loét lâu lành.
• Chiến lược can thiệp tái tưới máu: Dữ liệu giải phẫu học TASC D ở tầng dưới gối chỉ ra rằng can thiệp nội mạch (nong bóng phủ thuốc, đặt stent tự bung chuyên biệt cho mạch máu nhỏ dưới gối) cần được ưu tiên tiếp cận theo hướng đa nhánh để tối ưu hóa dòng chảy thẳng xuống cung động mạch bàn chân, ngăn chặn nguy cơ cắt cụt chi.
• Chính sách y tế công cộng: Thiết lập chương trình khám sàng lọc mạch máu định kỳ hàng năm cho toàn bộ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có thời gian mắc bệnh trên 5 năm tại tuyến y tế cơ sở.

---

Limitations và Future Research

Giới hạn nghiên cứu

1. Thiết kế mẫu tại một trung tâm: Cỡ mẫu 180 bệnh nhân được thu thập theo phương pháp thuận tiện tại Khoa Phẫu thuật Mạch máu Bệnh viện Chợ Rẫy, nơi tiếp nhận các ca bệnh nặng chuyển tuyến, do đó có thể tạo ra độ lệch chọn mẫu (selection bias) về tỷ lệ tổn thương nặng so với cộng đồng chung.
2. Chưa theo dõi dọc dài hạn: Nghiên cứu tập trung vào đặc điểm cắt ngang tại thời điểm chụp DSA và can thiệp, chưa đánh giá tỷ lệ tái hẹp lòng mạch (restenosis) hay tỷ lệ cứu vãn chi thể (limb salvage rate) sau 3 - 5 năm can thiệp.
3. Chưa khảo sát toàn diện các biomarker mới: Chưa định lượng chi tiết các dấu ấn sinh học phân tử vi mạch chuyên sâu như osteoprotegerin, fetuin-A hay phân tích đột biến gen điều hòa xơ vữa.

Hướng nghiên cứu tương lai

1. Mở rộng thử nghiệm đa trung tâm với quy mô mẫu $>1.000$ bệnh nhân để xây dựng mô hình điểm số nguy cơ (Risk Scoring Model) đặc thù cho người Việt Nam.
2. Thực hiện các nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đánh giá hiệu quả của bóng phủ thuốc (Drug-Eluting Balloon - DEB) so với phẫu thuật bắc cầu mạch máu ngoại vi bằng tĩnh mạch hiển tự thân ở nhóm tổn thương TASC D dưới gối.
3. Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI/Deep Learning) trong tự động hóa phân tích mức độ vôi hóa và dự đoán lưu lượng dòng chảy trên hình ảnh DSA.

---

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật: Cung cấp bộ cơ sở dữ liệu đối chứng chuẩn mực đầu tiên tại Việt Nam về giải phẫu học mạch máu chi dưới theo TASC II ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tạo tiền đề tài liệu tham khảo cho các luận án sau đại học và các hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Tim mạch học Việt Nam.
• Tác động đến thực hành can thiệp tim mạch: Nâng cao tỷ lệ can thiệp tái thông thành công các tổn thương mạch máu phức tạp dưới gối, giúp các phẫu thuật viên và bác sĩ can thiệp lựa chọn đúng vật liệu can thiệp (guidewire, balloon, stent chuyên dụng).
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Giảm thiểu tỷ lệ cắt cụt chi lớn (cắt cụt trên gối/dưới gối), bảo tồn khả năng vận động cho người bệnh, giảm số năm sống với bệnh tật (YLD - Years Lived with Disability) và tiết kiệm chi phí điều trị tốn kém cho hệ thống bảo hiểm y tế.

---

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Tiếp cận phương pháp luận nghiên cứu bệnh - chứng chặt chẽ và mô hình phân tích giải phẫu học mạch máu bằng DSA theo chuẩn quốc tế TASC II.
• Bác sĩ Chuyên khoa Nội tiết - Tim mạch - Phẫu thuật Mạch máu: Có bằng chứng thực nghiệm vững chắc để chỉ định cận lâm sàng sàng lọc phù hợp (TBI, siêu âm chuyên sâu) và lựa chọn thời điểm can thiệp mạch máu tối ưu.
• Bệnh nhân đái tháo đường týp 2: Được chẩn đoán sớm các tắc nghẽn mạch máu tiềm ẩn trước khi xảy ra biến chứng hoại tử chi, bảo toàn nguyên vẹn chi thể.
• Nhà hoạch định chính sách y tế: Định hình các hướng dẫn quốc gia về quản lý và phòng ngừa biến chứng bàn chân đái tháo đường trong hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu.

---

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?

Luận án đã mở rộng Thuyết rối loạn chức năng nội mạc phối hợp xơ cứng áo giữa Mönckeberg trong bệnh mạch máu đái tháo đường. Nghiên cứu chứng minh rằng trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại Việt Nam, tác động kép của stress oxy hóa qua trục AGE-RAGE và sự bất hoạt eNOS không chỉ gây xơ vữa lòng mạch mà còn tạo nên hiện tượng vôi hóa thành mạch lan tỏa đặc thù ở các động mạch khẩu kính nhỏ dưới gối. Điều này giải thích cơ chế sinh lý bệnh học khiến các mạch máu cẳng chân bị tổn thương tắc nhiều đoạn dài liên tục ($>10\text{ cm}$) và giải thích hiện tượng sai lệch của chỉ số ABI trên lâm sàng.

2. Phương pháp nghiên cứu của luận án có điểm gì vượt trội so với các công trình trước đây?

So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Đào (2014) chỉ sử dụng chỉ số ABI đơn thuần hoặc nghiên cứu của Trần Đức Hùng (2014) không có nhóm chứng, luận án của Lê Ngọc Long vượt trội nhờ:

• Thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng ($90 \text{ vs } 90$) có tính đối sánh cao.
• Sử dụng DSA làm tiêu chuẩn vàng định lượng chính xác mức độ hẹp và phân loại chi tiết theo hệ thống phân loại quốc tế TASC II (2015) cho cả 3 tầng mạch máu (chủ - chậu, đùi - khoeo, dưới gối).
• Trang bị hệ thống thiết bị đo đạc đồng bộ chuẩn quốc tế gồm máy Huntleigh Dopplex DMX, siêu âm GE Vivid E95 và hệ thống chụp mạch Ziehm Vision R.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu thực nghiệm là gì?

Phát hiện ấn tượng nhất là sự phân ly rõ rệt giữa triệu chứng cơ năng và mức độ phá hủy cấu trúc mạch máu. Gần một nửa bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mắc BĐMCDMT không trải qua giai đoạn đau cách hồi điển hình (do biến chứng thần kinh cảm giác ngoại biên che lấp), nhưng khi chụp DSA thì đã có tổn thương tắc hoàn toàn trên 80% số động mạch cẳng chân với hình thái TASC D phức tạp. Hơn nữa, chỉ số ABI ở nhiều ca bệnh nặng vẫn nằm trong khoảng "bình thường" ($0,91 - 1,4$) do thành mạch bị vôi hóa cứng không thể nén ép.

4. Quy trình nghiên cứu có cung cấp đầy đủ điều kiện để tái lập (Replication Protocol) không?

Có. Toàn bộ tiêu chuẩn tuyển chọn theo chuẩn ADA 2015, tiêu chuẩn loại trừ cụ thể, quy trình đo chỉ số ABI 5 bước theo AHA, kỹ thuật quét siêu âm Doppler mạch máu và quy trình chụp - phân tích tổn thương mạch trên DSA đều được chuẩn hóa chi tiết trong Chương 2, cho phép bất kỳ trung tâm tim mạch can thiệp nào cũng có thể tái lập và đối chiếu kết quả.

5. Lộ trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào từ công trình này?

Lộ trình 10 năm tiếp theo tập trung vào:

• Xây dựng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá hiệu quả dài hạn của các can thiệp nội mạch tiên tiến (bóng phủ thuốc DEB, stent tự tiêu sinh học) chuyên biệt cho tầng mạch dưới gối.
• Phát triển mô hình tích hợp trí tuệ nhân tạo (AI) phân tích tự động dữ liệu siêu âm và MSCT để phát hiện sớm các vi mảng xơ vữa vôi hóa ngay từ giai đoạn tiền ĐTĐ.
• Xây dựng mạng lưới sàng lọc BĐMCDMT liên chuyên khoa (Nội tiết - Tim mạch - Chăm sóc bàn chân) trên phạm vi toàn quốc.

---

Kết luận

1. Xác lập đặc điểm giải phẫu học đặc thù: Nghiên cứu khẳng định tổn thương BĐMCDMT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tính chất tập trung ưu thế ở tầng dưới gối (động mạch cẳng chân chiếm $>80%$), biểu hiện bằng tổn thương tắc hoàn toàn, kéo dài $>10\text{ cm}$ và tổn thương đồng thời nhiều phân đoạn mạch máu.
2. Minh chứng độ nặng hình thái học theo TASC II: Tỷ lệ tổn thương phức tạp loại TASC C và TASC D ở nhóm ĐTĐ týp 2 cao hơn hẳn nhóm không ĐTĐ ($p < 0,01$), đòi hỏi các giải pháp can thiệp nội mạch kỹ thuật cao.
3. Phát hiện giá trị giới hạn của chỉ số ABI: Cảnh báo hiện tượng xơ cứng áo giữa gây tăng giả tạo chỉ số ABI, đặt ra yêu cầu bắt buộc phải phối hợp các thăm dò hình ảnh chuyên sâu (TBI, siêu âm Doppler, CTA, DSA) trong chẩn đoán.
4. Nhận diện các yếu tố nguy cơ độc lập: Chứng minh thời gian mắc ĐTĐ kéo dài, mức kiểm soát đường huyết kém (HbA1c cao), nồng độ CRP và tăng huyết áp tâm thu là những yếu tố thúc đẩy tổn thương đa tầng mạch máu tiến triển nặng nề.
5. Mở ra hướng tiếp cận can thiệp mới: Đóng vai trò cơ sở khoa học quan trọng cho việc định hình chiến lược tái thông mạch máu bảo tồn chi thể tại các trung tâm tim mạch can thiệp và phẫu thuật mạch máu tuyến đầu tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 1. Tổng quan về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 1. Giải phẫu động mạch chi dưới Về mặt giải phẫu, chi dưới được phân chia thành hai thành phần gồm đai chi (hay đai chậu) và phần tự do của chi. Hệ thống động mạch chi dưới gồm động mạch chậu (bao gồm động mạch chậu chung, động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài) và động mạch đùi chung (kể cả các nhánh), động mạch khoeo, các động mạch cẳng chân, các cung động mạch bàn chân kèm các động mạch đốt bàn và ngón [13].

Động mạch chậu Động mạch (ĐM) chậu gốc (hay còn gọi là động mạch chậu chung) bắt đầu từ chỗ chia đôi của ĐM chủ bụng ngang mức L4/L5, gồm ĐM chậu gốc trái và ĐM chậu gốc phải. ĐM chậu gốc chia thành ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài. ĐM chậu trong đi xuống chia nhiều ĐM nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu khung. ĐM chậu ngoài là ĐM cấp máu chính cho chi dưới.

Khi hẹp, tắc ĐM chậu ngoài sẽ gây thiếu máu cho chi dưới [14]. Động mạch đùi khoeo ĐM chậu ngoài sau khi đi qua dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung, sau đó tách ra 2 nhánh tận là ĐM đùi sâu và ĐM đùi nông. ĐM đùi đi ở mặt trước đùi, dần đi vào trong, sau đó chui qua vòng gân khép rồi đổi tên thành ĐM khoeo. ĐM đùi sâu cung cấp máu cho hầu hết các cơ ở đùi.

ĐM đùi nông cấp máu chính cho các cơ ở vùng cẳng và bàn chân. Động mạch khoeo đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia ra ba nhánh tận là ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác và bảy nhánh bên (cấp máu vùng gối), tạo nhiều nhánh nối tiếp giữa các nhánh bên và các nhánh tận, hình thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè [15]. Giải phẫu hệ động mạch đùi khoeo Động mạch cẳng bàn chân Động mạch cẳng bàn chân bao gồm các ĐM vùng cẳng chân (ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác) và các ĐM vùng bàn chân (ĐM mu chân, ĐM gan chân trong, ĐM gan chân ngoài). ĐM chày trước là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước.

Đoạn 2/3 trên của ĐM chày trước nằm trên màng gian cốt, đoạn 1/3 dưới nằm ở trên xương chày và khớp cổ chân, rồi tiếp tục đi xuống dưới chui qua giữa các gân duỗi bàn chân và đổi tên thành ĐM mu chân. Ở cổ chân, ĐM chày trước tách ra nhánh ĐM mắt cá trước ngoài, nối với nhánh xiên và các nhánh mắt cá ngoài của ĐM mác. Ngoài ra, còn vòng nối ĐM gan chân ngoài của ĐM chày trước và ĐM gan chân ngoài của ĐM 5 chày sau để cấp máu cho bàn chân. Nhờ các vòng nối này mà trong can thiệp có thể đưa dụng cụ từ ĐM mác, chày sau sang can thiệp ĐM chày trước khi có tổn thương và ngược lại [16].

ĐM chày sau là nhánh tận chính của ĐM khoeo từ bờ dưới cơ khoeo hay cung gân cơ khép. ĐM chày sau chia rất nhiều nhánh bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau. Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài [17]. ĐM mác là nhánh tận, tách từ thân chày mác.

Lúc đầu ĐM mác nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái rồi đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác tới cổ chân và chia các nhánh tận cho cổ chân và gót. ĐM mác có các nhánh mắt cá sau ngoài nối với ĐM mắt cá trước ngoài của ĐM chày trước và nhánh nối tiếp nối với ĐM chày sau. Đây là các vòng nối quan trọng trong can thiệp cẳng và bàn chân [13]. Giải phẫu hệ động mạch cẳng bàn chân 1.

Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là bệnh vữa xơ các mạch máu cung cấp máu cho một phần hoặc toàn bộ chi dưới với triệu chứng đau cách 6 hồi trên 2 tuần [3]. Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương, vết thương, huyết khối trên các động mạch lành, tai biến do phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nội mạch máu [18]. Dịch tễ học BĐMCDMT là bệnh lý tim mạch phổ biến, đứng thứ ba sau bệnh ĐM vành, đột quị não và đang dần trở thành vấn đề toàn cầu khi ảnh hưởng hơn 200 triệu người trên thế giới. Theo kết quả nghiên cứu của cuộc điều tra dinh dưỡng và sức khỏe tại Mỹ năm 1999 – 2000 (nghiên cứu NHANES) trên 2174 người > 40 tuổi, tỷ lệ hiện mắc BĐMCDMT chiếm 4,3%, trong đó số lượng bệnh nhân mắc BĐMCDMT có bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm 10,8% [8].

Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên 2 - 4 lần và khoảng 12 - 20% bệnh nhân BĐMCDMT có kèm theo đái tháo đường [19]. Theo nghiên cứu Framingham, đái tháo đường làm tăng nguy cơ đau cách hồi lên 3,5 lần ở nam và 8,6 lần ở nữ [20]. Một trong những lý do khiến tỷ lệ mắc BĐMCDMT ngày càng tăng cao là bởi bệnh tiến triển âm thầm, chỉ có dưới 20% bệnh nhân được báo cáo là có triệu chứng. Bên cạnh đó, tổn thương thần kinh ngoại vi do đái tháo đường có thể ảnh hưởng đến thần kinh cảm giác, làm các triệu chứng của BĐMCDMT càng thêm mờ nhạt khiến tỷ lệ mắc bệnh này cao hơn so với người không mắc bệnh đái tháo đường.

Nghiên cứu của Shu J. Nguy cơ phát triển BĐMCDMT tương xứng với mức độ nặng và thời gian bị bệnh đái tháo đường. Theo nghiên cứu UKPDS, HbA1c tăng lên mỗi 1% sẽ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT 28% [9]. Khi so sánh BĐMCDMT giữa hai nhóm mắc đái tháo đường và không mắc đái tháo đường, nghiên cứu của Lange S.

đã chỉ ra tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở nhóm đái tháo đường cao hơn hẳn với tỷ lệ 26,3% so với 15,3%. Bên cạnh đó, bệnh đái tháo đường còn làm tăng nguy cơ loét bàn chân do tắc mạch, hoại tử, và cắt cụt chi ở bệnh nhân mắc BĐMCDMT. Theo kết quả nghiên cứu của Bild D.E và cộng sự, bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân có BĐMCDMT gấp 7 - 15 lần so với bệnh nhân không mắc đái 7 tháo đường, tỷ lệ cắt cụt chi hàng năm ở những bệnh nhân này là 0,6%. So sánh tổn thương động mạch ở bệnh nhân có và không có đái tháo đường Bệnh động mạch chi dưới Đái tháo đường Không đái tháo đường Giới Nam = Nữ Nam > Nữ Tuổi Trẻ hơn Cao tuổi Tiến triển Nhanh Từ từ Hai bên Một bên Tổn thương Động mạch dưới gối Động mạch trên gối Tắc hẹp nhiều đoạn Một đoạn Tuần hoàn bàng hệ Bị tổn thương Không hoặc ít ảnh hưởng Bệnh nhân mắc BĐMCDMT kèm theo đái tháo đường thường có xu hướng nằm viện lâu hơn, chịu nhiều gánh nặng điều trị hơn và tốn nhiều nguồn lực y tế hơn so với bệnh nhân BĐMCDMT đơn thuần [22].

Đái tháo đường thường liên quan đến tổn thương động mạch chi dưới đoạn dưới gối (động mạch chày trước, chày sau, động mạch mác…), trong khi các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc thường có liên quan đến tổn thương các động mạch chậu - đùi [7]. Tỷ lệ đồng mắc BĐMCDMT và đái tháo đường đặc biệt cao ở những bệnh nhân thiếu máu cục bộ chi dưới cấp tính, với gần 50% bệnh nhân trong một nghiên cứu thiếu máu cục bộ chi cấp tính [23]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy BĐMCDMT làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột qụy và tử vong do nguyên nhân tim mạch. Bệnh nhân BĐMCDMT có tỷ lệ biến cố tim mạch trong vòng 5 năm, bao gồm NMCT và đột qụy là 20%, và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là 30% [24].

Trong số bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ chi dưới cấp tính, có khoảng 30% phải cắt cụt chi, và tỷ lệ tử vong trong 6 tháng là 20%. Theo nghiên cứu ARIC, nam giới mắc BĐMCDMT có nguy cơ đột qụy hoặc thiếu máu não thoáng qua cao gấp 4 – 5 lần người không mắc BĐMCDMT, dù mối liên quan này ở nữ không có ý nghĩa thống kê. Khoảng 12 - 25% người mắc BĐMCDMT có rối loạn dòng chảy do hẹp động mạch cảnh phát hiện trên siêu âm 8 Doppler. Mức độ nặng của BĐMCDMT tương quan với mức độ nặng và độ hẹp của động mạch cảnh.

Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường được tái thông mạch vành chiếm khoảng 25% - 30% và lên đến 60% trường hợp NMCT cấp. Tỷ lệ biến cố tim mạch và đột quỵ, bao gồm tử vong và không tử vong, đều có xu hướng tăng ở bệnh nhân BĐMCDMT kèm theo đái tháo đường so với bệnh nhân BĐMCDMT đơn thuần [7]. Điều đáng chú ý là hầu hết bệnh nhân bị BĐMCDMT không có triệu chứng lâm sàng điển hình của đau cách hồi. Nghiên cứu PARTNER thực hiện trên 6417 đối tượng cho thấy có 29% bị BĐMCDMT nhưng chỉ 11% trong số những người bị BĐMCDMT có triệu chứng đau cách hồi điển hình.

Gần 1/3 không có triệu chứng và 55% trong số còn lại có triệu chứng không điển hình gây khó khăn cho việc phát hiện sớm, chẩn đoán và can thiệp điều trị [25]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Nhìn chung, cơ chế bệnh sinh của BĐMCDMT ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường cũng tương tự với bệnh nhân không mắc đái tháo đường, nhưng sự hiện diện của bệnh đái tháo đường là yếu tố thúc đẩy. Vữa xơ động mạch (atherosclerosis) là một hình thức cụ thể của xơ cứng động mạch, trong đó thành động mạch dày lên như kết quả của sự tích tụ canxi và các chất béo như cholesterol và triglyceride [20]. Sự tiến triển của xơ vữa và tổn thương động mạch xảy ra rất sớm thậm chí ngay từ giai đoạn tiền đái tháo đường.

Tổn thương lớp nội mạc là một điểm nổi bật của đái tháo đường, liên quan đến tăng glucose máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đề kháng insulin. Rối loạn chức năng nội mạc là dấu hiệu biến chứng sớm của biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Quá trình này bao gồm các thay đổi trong sao chép gene, giải phóng các cytokines, các yếu tố phát triển và các tế bào kết tập, thay đổi chuyển hoá lipids và tình trạng ôxy hoá, tăng sản xuất các gốc oxy hoá tự do.