Nghiên cứu bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2 - Viện Y Dược 108

Phần này cung cấp cái nhìn tổng quan về bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) ở bệnh… 176 trang · Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108 · 2022.

• Tác giả: Lê Ngọc Long
• Người hướng dẫn: Phạm Nguyên Sơn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Nội tim mạch
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 mắc bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Danh mục các chữ viết tắt trong Luận án
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.1.1. Giải phẫu động mạch chi dưới
• 1.1.2. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 1.1.3. Dịch tễ học
• 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của BĐMCDMT
• 1.1.6. BĐMCDMT và các biến chứng mạch máu
• 1.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của BĐMCDMT
• 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 1.2.2. Các phương pháp thăm dò chẩn đoán BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.3. Tình hình nghiên cứu về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2.3. Tiến hành nghiên cứu
• 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.2.5. Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.6. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.6.1. Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 2.2.6.2. Phân loại giai đoạn lâm sàng của BĐMCDMT
• 2.2.6.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
• 2.2.6.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán THA
• 2.2.6.5. Tiêu chuẩn và phân loại BMI
• 2.2.6.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Lipid máu
• 2.2.6.7. Phân loại và ý nghĩa chỉ số ABI
• 2.2.6.8. Siêu âm động mạch chi dưới
• 2.2.6.9. Tiêu chuẩn phân loại tổn thương động mạch chi dưới trên hình ảnh chụp động mạch cản quang
• 2.2.6.10. Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch cảnh
• 2.2.6.11. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mạch máu não
• 2.2.6.12. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động mạch vành ổn định
• 2.3. Xử lý số liệu
• 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới của nhóm nghiên cứu
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 3.2.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ở nhóm BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 3.2.4. Đặc điểm hình ảnh tổn thương ĐMCD của nhóm nghiên cứu
• 3.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các YTNC với đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên chụp ĐM cản quang qua da ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2
• 3.3.1. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới theo phân loại TASC II
• 3.3.2. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới
• 3.3.3. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với số lượng động mạch tổn thương
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
• 4.1.2. Đặc điểm BMI
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số YTNC của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2
• 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 4.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng theo phân loại Rutherford
• 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.2.3. Một số yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ týp 2
• 4.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với đặc điểm tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.3.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới phân loại theo TASC II ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.3.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.3.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với số lượng ĐM chi dưới tổn thương trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2

Phần này cung cấp cái nhìn tổng quan về bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2. BĐMCDMT là bệnh lý vữa xơ động mạch chi dưới, gây thiếu máu cục bộ và có liên quan mật thiết đến đái tháo đường tuýp 2. Bệnh tiến triển âm thầm, thường không có triệu chứng rõ ràng, dẫn đến nguy cơ cao bị loét, hoại tử và cắt cụt chi. Đái tháo đường tuýp 2 làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên 2-4 lần, đặc biệt ở những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dài và kiểm soát đường huyết kém.

1.1. Giải phẫu động mạch chi dưới

Hệ thống động mạch chi dưới bao gồm các động mạch chính như động mạch chậu, động mạch đùi, động mạch khoeo, và các nhánh nhỏ hơn cung cấp máu cho cẳng chân và bàn chân. Sự tắc nghẽn hoặc hẹp các động mạch này do vữa xơ là nguyên nhân chính gây ra BĐMCDMT. Đái tháo đường tuýp 2 làm tăng tốc độ vữa xơ, dẫn đến tổn thương mạch máu nhanh hơn.

1.2. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) được định nghĩa là tình trạng vữa xơ động mạch chi dưới, gây thiếu máu cục bộ với triệu chứng đau cách hồi kéo dài trên 2 tuần. Bệnh thường đi kèm với các biến chứng mạch máu khác như bệnh mạch vành và đột quỵ. Đái tháo đường tuýp 2 là một trong những yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của BĐMCDMT.

II. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Phần này tập trung vào các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2. Triệu chứng lâm sàng thường gặp bao gồm đau cách hồi, loét chi dưới, và hoại tử. Các phương pháp cận lâm sàng như đo chỉ số ABI, siêu âm Doppler, và chụp động mạch cản quang giúp chẩn đoán chính xác mức độ và vị trí tổn thương.

2.1. Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của BĐMCDMT bao gồm đau cách hồi, đau khi nghỉ ngơi, loét chi dưới, và hoại tử. Ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2, các triệu chứng này thường bị che lấp do tổn thương thần kinh ngoại vi, dẫn đến chẩn đoán muộn và tăng nguy cơ biến chứng.

2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

Các phương pháp cận lâm sàng như đo chỉ số ABI, siêu âm Doppler, và chụp động mạch cản quang là công cụ quan trọng trong chẩn đoán BĐMCDMT. Chỉ số ABI thấp (<0.9) là dấu hiệu đặc trưng của bệnh. Chụp động mạch cản quang được coi là tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí và mức độ tổn thương.

III. Yếu tố nguy cơ và biến chứng

Phần này phân tích các yếu tố nguy cơ và biến chứng liên quan đến BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm tuổi tác, hút thuốc, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, và kiểm soát đường huyết kém. Biến chứng nghiêm trọng nhất là cắt cụt chi, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

3.1. Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ chính của BĐMCDMT bao gồm tuổi tác, hút thuốc, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, và đái tháo đường tuýp 2. Kiểm soát kém đường huyết và thời gian mắc bệnh dài làm tăng đáng kể nguy cơ mắc BĐMCDMT.

3.2. Biến chứng

Biến chứng nghiêm trọng nhất của BĐMCDMT là cắt cụt chi, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2. Các biến chứng khác bao gồm loét chi dưới, hoại tử, và tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch khác như nhồi máu cơ tim và đột quỵ.

IV. Chẩn đoán và điều trị

Phần này đề cập đến các phương pháp chẩn đoán và điều trị BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2. Chẩn đoán sớm và chính xác là yếu tố quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, bao gồm thay đổi lối sống, dùng thuốc, và can thiệp phẫu thuật.

4.1. Chẩn đoán

Chẩn đoán BĐMCDMT dựa trên các triệu chứng lâm sàng và kết quả cận lâm sàng như đo chỉ số ABI, siêu âm Doppler, và chụp động mạch cản quang. Chụp động mạch cản quang là phương pháp chính xác nhất để xác định vị trí và mức độ tổn thương.

4.2. Điều trị

Điều trị BĐMCDMT bao gồm thay đổi lối sống, kiểm soát các yếu tố nguy cơ, dùng thuốc (như thuốc chống kết tập tiểu cầu, statin), và can thiệp phẫu thuật (như nong mạch, đặt stent). Ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2, kiểm soát đường huyết chặt chẽ là yếu tố quan trọng trong điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là bệnh lý vữa xơ các mạch máu cung cấp máu cho một phần hoặc toàn bộ chi dưới với triệu chứng đau cách hồi kéo dài trên 2 tuần. Đây là bệnh lý mạch máu phổ biến, đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý tim mạch do vữa xơ sau bệnh động mạch vành và tai biến mạch máu não. Sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 trên toàn cầu kéo theo sự gia tăng rõ rệt các biến chứng mạch máu ngoại vi, trong đó BĐMCDMT là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến loét chân, hoại tử, đoạn cụt chi và làm tăng tỷ lệ tử vong do các biến cố tim mạch kết hợp.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định xuất phát từ thực tế: các nghiên cứu quốc tế quy mô lớn chủ yếu tập trung vào dịch tễ học hoặc khảo sát các yếu tố nguy cơ độc lập. Tại Việt Nam, đa số các công trình trước đây được thực hiện trên cỡ mẫu nhỏ, thiếu thiết kế so sánh có nhóm chứng bệnh không mắc đái tháo đường, hoặc chỉ mô tả đơn thuần mà chưa phân tích sâu mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ với hình thái và mức độ tổn thương giải phẫu mạch máu trên chụp động mạch số hóa xóa nền (DSA).

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên chụp động mạch cản quang qua da ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2.

Đối tượng nghiên cứu gồm 180 bệnh nhân được chẩn đoán BĐMCDMT bằng chụp động mạch cản quang qua da, chia thành 2 nhóm: nhóm bệnh gồm 90 bệnh nhân có ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng gồm 90 bệnh nhân không mắc ĐTĐ týp 2. Không gian nghiên cứu tại Khoa Phẫu thuật Mạch máu - Bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian thu thập số liệu từ tháng 10/2015 đến tháng 10/2018.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu dịch tễ và lâm sàng trong và ngoài nước:

Các nghiên cứu trên thế giới

• Nghiên cứu NHANES (Hoa Kỳ, 1999–2000): Khảo sát trên 2.174 người trên 40 tuổi ghi nhận tỷ lệ mắc BĐMCDMT là 4,3%, trong đó nhóm có đái tháo đường chiếm 10,8%.
• Nghiên cứu UKPDS (2002): Theo dõi tiến cứu 3.834 bệnh nhân ĐTĐ trong 6 năm cho thấy tỷ lệ BĐMCDMT chỉ chiếm 1,2% khi mới phát hiện nhưng tăng lên 12,5% sau 18 năm mắc bệnh. Cứ mỗi 1% HbA1c tăng thêm làm tăng 28% nguy cơ mắc BĐMCDMT (95% CI: 12–46) và huyết áp tâm thu tăng mỗi 10 mmHg làm tăng 25% nguy cơ.
• Nghiên cứu Framingham (Kannel W. và cộng sự, 1985): ĐTĐ làm tăng nguy cơ đau cách hồi lên 3,5 lần ở nam giới và 8,6 lần ở nữ giới. Nồng độ cholesterol máu > 270 mg/dl làm tăng gấp đôi nguy cơ xuất hiện đau cách hồi.
• Selvin E. và cộng sự (2004): Tỷ lệ BĐMCDMT ở bệnh nhân ĐTĐ là 10,8% so với 3,6% ở người không ĐTĐ (ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2,71 lần). Nguy cơ cắt cụt chi ở nhóm ĐTĐ cao gấp 5 lần (41,4% so với 11,5%, OR = 5,4, p < 0,0001) và tỷ lệ tử vong cao hơn (51,7% so với 25,6%, OR = 3,1, p = 0,002).
• Ness J. và cộng sự (2000): Khảo sát 467 nam và 1.444 nữ cao tuổi, xác định ĐTĐ làm tăng nguy cơ BĐMCDMT lên 6,054 lần ở nam và 3,594 lần ở nữ.
• Fowkes F. và cộng sự (2013): Phân tích gộp 34 nghiên cứu trên 112.027 đối tượng, chỉ ra rằng ở các nước thu nhập cao, ĐTĐ làm tăng 1,88 lần nguy cơ mắc BĐMCDMT, trong khi ở các nước thu nhập thấp và trung bình mức tăng là 1,47 lần.
• Shammas và cộng sự (2017): Theo dõi 1.906 bệnh nhân BĐMCDMT can thiệp qua da, ghi nhận bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương vôi hóa nặng (p = 0,002), tổn thương đa mạch (p = 0,03), tổn thương dưới gối chiếm ưu thế (p < 0,001), nguy cơ cắt cụt chi cao hơn (HR = 5,02, p = 0,011) và tăng nguy cơ tử vong sau 12 tháng (HR = 4,64, p < 0,001).

Các nghiên cứu tại Việt Nam

• Nguyễn Thị Bích Đào (2014): Sàng lọc bằng chỉ số ABI ghi nhận tỷ lệ BĐMCDMT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 19,2%; 45,8% trường hợp có bệnh nhưng không có triệu chứng đau cách hồi và 71,5% không mất mạch mu chân/chày sau.
• Vũ Văn Long: Đánh giá giá trị của ABI trong chẩn đoán sớm BĐMCDMT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, ghi nhận ABI giảm dần theo tuổi và thời gian mắc bệnh ĐTĐ.
• Nguyễn Kim Lương và Nguyễn Hữu Chức: Nghiên cứu tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy tỷ lệ tổn thương ĐM chi dưới chiếm 34,1%, 92,1% bệnh nhân tổn thương từ 3 động mạch trở lên; tổn thương tắc (20,7%) và hẹp (30,9%) tập trung chủ yếu ở vùng cẳng chân từ ĐM khoeo xuống ĐM mu chân.
• Trần Đức Hùng (2014): Khảo sát trên bệnh nhân can thiệp nội mạch ghi nhận 97,5% bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn muộn (Fontaine IIb, III, IV), tổn thương TASC D chiếm 59,0%, tổn thương tầng đùi - khoeo chiếm 43,8% và dưới gối chiếm 39,0%.
• Trần Bảo Nghi, Hồ Thượng Dũng (2011): Xác định chỉ số ABI có độ nhạy 90,9% và độ đặc hiệu 91% trong chẩn đoán BĐMCDMT ở bệnh nhân ĐTĐ.
• Lương Tuấn Anh (2019): Khảo sát BĐMCDMT khu vực dưới gối, chỉ ra giai đoạn lâm sàng Rutherford càng nặng thì tỷ lệ thành công huyết động sau can thiệp càng giảm và tỷ lệ tái hẹp sau 12 tháng càng tăng.

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống dữ liệu so sánh bệnh - chứng có đối chứng chuẩn xác bằng hình ảnh chụp mạch cản quang DSA tại Việt Nam, phân tích chi tiết mối tương quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, thời gian mắc bệnh ĐTĐ với hình thái phân loại tổn thương theo TASC II và số lượng động mạch bị tổn thương.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và cơ chế bệnh sinh

Luận án dựa trên nền tảng giải phẫu hệ động mạch chi dưới (tầng chủ - chậu, tầng đùi - khoeo, tầng cẳng bàn chân gồm ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác và mạng mạch nối bàn chân) cùng sinh bệnh học vữa xơ mạch máu ở người bệnh ĐTĐ týp 2:

• Rối loạn chức năng nội mô: Tăng glucose máu và đề kháng insulin làm giảm sinh khả dụng Nitric Oxide (NO) do ức chế enzym eNOS, tăng sản xuất các gốc tự do oxy hóa (ROS), hoạt hóa Protein Kinase C (PKC) và tăng sinh các sản phẩm glycat hóa bền vững (AGEs).
• Phản ứng viêm mạch máu: Tăng nồng độ CRP, TNF-α, Interleukin-6, hoạt hóa yếu tố nhân NF-κB, làm tăng biểu hiện phân tử kết dính tế bào, thu hút monocyte/lymphocyte chuyển dạng thành tế bào bọt. Tăng nồng độ chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 (PAI-1) gây suy giảm quá trình tiêu sợi huyết.
• Rối loạn vận mạch và tế bào cơ trơn: Tăng tổng hợp Endothelin-1 (ET-1) gây co mạch bệnh lý, giảm số lượng tế bào cơ trơn ở lớp trung mạc làm mảng xơ vữa kém bền vững.
• Tăng đông và hoạt hóa tiểu cầu: Tăng biểu hiện glycoprotein Ib và IIb/IIIa, tăng fibrinogen và giải phóng vi hạt nội mô thúc đẩy hình thành huyết khối tại chỗ.

Đặc điểm tổn thương	Bệnh nhân đái tháo đường	Bệnh nhân không đái tháo đường
Giới tính	Nam = Nữ	Nam > Nữ
Độ tuổi	Trẻ hơn	Cao tuổi hơn
Tiến triển tổn thương	Nhanh, lan tỏa	Tiến triển từ từ
Vị trí giải phẫu	Động mạch dưới gối (cẳng chân)	Động mạch trên gối (chủ - chậu, đùi)
Phạm vi tổn thương	Hai bên, tắc hẹp nhiều đoạn	Thường một bên, khu trú một đoạn
Tuần hoàn bàng hệ	Bị tổn thương, kém phát triển	Ít bị ảnh hưởng, phát triển tốt

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có so sánh bệnh - chứng. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
• Cỡ mẫu: 180 bệnh nhân (90 bệnh nhân nhóm bệnh có ĐTĐ týp 2 và 90 bệnh nhân nhóm chứng không ĐTĐ).
• Địa điểm và thời gian: Khoa Phẫu thuật Mạch máu - Bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 10/2015 đến tháng 10/2018.

Tiêu chuẩn chọn và loại trừ bệnh nhân

• Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh:
  1. Chẩn đoán BĐMCDMT: có triệu chứng cơ năng (đau cách hồi, đau khi nghỉ, loét/hoại tử chi) kéo dài > 2 tuần; khám thấy mạch chi dưới yếu hoặc mất; chụp động mạch cản quang có hẹp > 50% đường kính lòng mạch phù hợp lâm sàng; có chỉ định và đồng ý can thiệp mạch; không có tiền sử mổ bắc cầu động mạch chi dưới.
  2. Chẩn đoán ĐTĐ týp 2: xác định theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2015.
• Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng: Thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán BĐMCDMT như nhóm bệnh nhưng không mắc ĐTĐ týp 2 (không có tiền sử ĐTĐ, glucose máu lúc đói và HbA1c bình thường).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Tắc mạch chi dưới cấp tính; ĐTĐ týp 1; không có triệu chứng lâm sàng; bệnh lý tĩnh mạch chi dưới phối hợp (giãn tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch sâu); bệnh lý động mạch chủ (phình, tách ĐM chủ, bệnh Takayasu); tổn thương mạch do chèn ép cơ học, chấn thương; chống chỉ định chụp cản quang (suy thận nặng, dị ứng thuốc cản quang); bệnh lý toàn thân nặng (suy gan, suy thận giai đoạn cuối, nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ não cấp).

Quy trình kỹ thuật và tiêu chuẩn đánh giá

• Đo chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI): Sử dụng máy siêu âm Doppler mạch máu chuyên dụng (Dopplex DMX - Huntleigh, Anh). Tính bằng tỷ số giữa HATT cổ chân (ĐM chày sau hoặc ĐM mu chân) chia cho HATT cánh tay cao nhất. Phân loại theo AHA:
  • ABI > 1,4: Động mạch cứng, vôi hóa không ép được.
  • ABI 0,91 – 1,40: Bình thường.
  • ABI 0,75 – 0,90: BĐMCDMT mức độ nhẹ (thường không triệu chứng).
  • ABI 0,40 – 0,75: BĐMCDMT mức độ vừa (đau cách hồi).
  • ABI < 0,40: BĐMCDMT mức độ nặng (thiếu máu chi nghiêm trọng).
• Các kỹ thuật thăm dò khác: Đo chỉ số ngón chân - cánh tay (TBI, bất thường khi < 0,7), đo huyết áp từng tầng (chênh lệch > 30 mmHg giữa các tầng nghi ngờ tổn thương), đo phân áp oxy qua da (TcPO2, thiếu máu nặng khi < 20–30 mmHg), siêu âm Doppler mạch máu (máy GE Vivid E95), chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa dãy (MSCT/CTA - máy GE Brivo 385) và chụp động mạch số hóa xóa nền (DSA - máy Ziehm Vision R).
• Phân loại giai đoạn lâm sàng: Phân loại Fontaine (giai đoạn I đến IV) và phân loại Rutherford (độ 0 đến độ IV, gồm 7 loại từ 0 đến 6).
• Phân loại tổn thương giải phẫu theo TASC II (2015): Đánh giá chi tiết hình thái tổn thương loại A, B, C, D cho từng tầng mạch máu: tầng chủ - chậu, tầng đùi - khoeo và tầng dưới gối (cẳng chân).
• Phương pháp xử lý số liệu: Phân tích thống kê mô tả, kiểm định so sánh tỷ lệ/trung bình giữa hai nhóm, phân tích hồi quy đơn biến và đa biến để xác định mối liên quan giữa các biến số lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với mức độ và hình thái tổn thương theo TASC II.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày hệ thống lý thuyết giải phẫu chi tiết hệ thống động mạch chi dưới từ động mạch chủ bụng, ĐM chậu chung, chậu ngoài, ĐM đùi chung, đùi nông, đùi sâu, ĐM khoeo đến các nhánh dưới gối (ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác và mạng mạch bàn chân). Tác giả phân tích dịch tễ học toàn cầu và tại Việt Nam, nêu rõ tác động của đái tháo đường đối với bệnh lý mạch máu ngoại biên.

Chương này trình bày chi tiết cơ chế bệnh sinh phân tử: vai trò của rối loạn chức năng nội mô, suy giảm tổng hợp NO nội sinh do tăng đường huyết, stress oxy hóa, phản ứng viêm hệ thống qua trung gian CRP, TNF-α, IL-6 và rối loạn đông máu qua PAI-1 và hoạt hóa tiểu cầu. Tác giả tổng quan các yếu tố nguy cơ kinh điển (tuổi, giới tính, hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng homocystein) và vai trò của các công cụ chẩn đoán từ thăm dò huyết động không xâm lấn (ABI, TBI, đo áp lực tầng, TcPO2, siêu âm Doppler) đến các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cao cấp (CTA, MRA, DSA). Cuối cùng, chương 1 điểm lại toàn diện các công trình nghiên cứu lớn trên thế giới và tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của luận án: thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh bệnh - chứng trên 180 bệnh nhân (90 bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 và 90 bệnh nhân BĐMCDMT không ĐTĐ) tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn 2015–2018.

Tác giả quy chuẩn hóa các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân dựa trên hướng dẫn quốc tế (tiêu chuẩn ĐTĐ theo ADA 2015, tiêu chuẩn tăng huyết áp theo Hội Tim mạch Việt Nam, tiêu chuẩn phân loại BMI theo WHO cho người châu Á, tiêu chuẩn rối loạn lipid máu, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động mạch vành ổn định, bệnh mạch máu não và hẹp động mạch cảnh). Quy trình kỹ thuật thực hiện đo ABI, siêu âm Doppler mạch máu, chụp CTA và chụp DSA can thiệp được mô tả chi tiết, bảo đảm tính tái lập của nghiên cứu. Các khía cạnh đạo đức nghiên cứu y sinh học cũng được trình bày đầy đủ.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Cấu trúc kết quả nghiên cứu trong luận án được xây dựng bám sát 2 mục tiêu:

1. Đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng: Trình bày phân bố tuổi, giới tính, chỉ số BMI, phân loại giai đoạn bệnh theo Rutherford, tỷ lệ mất mạch ngoại vi (ĐM mu chân, ĐM chày sau), giá trị trung bình chỉ số ABI trước và sau can thiệp, nồng độ glucose máu lúc đói, HbA1c và tỷ lệ rối loạn lipid máu ở hai nhóm.
2. Đặc điểm tổn thương mạch máu: Trình bày vị trí và hình thái tổn thương trên siêu âm Doppler, CTA và DSA; phân tích số lượng tầng động mạch bị tổn thương (đơn tầng hay đa tầng), số lượng động mạch bị hẹp/tắc và mức độ vôi hóa mạch máu.
3. Phân loại hình thái tổn thương theo TASC II: Trình bày tỷ lệ tổn thương loại A, B, C, D ở từng tầng động mạch (chủ - chậu, đùi - khoeo, dưới gối) giữa nhóm bệnh và nhóm chứng.
4. Phân tích mối liên quan (Hồi quy đơn biến và đa biến): Phân tích tương quan giữa các yếu tố nguy cơ (thời gian mắc ĐTĐ, HbA1c, tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu) và đặc điểm lâm sàng/cận lâm sàng với hình thái tổn thương TASC II, mức độ hẹp/tắc mạch và số lượng động mạch chi dưới bị tổn thương trên DSA.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận và so sánh các phát hiện của luận án với các y văn trong nước và quốc tế:

• Biện luận về đặc điểm nhân khẩu học: độ tuổi mắc bệnh, sự khác biệt về giới tính giữa nhóm ĐTĐ và không ĐTĐ (ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ nữ giới mắc bệnh có xu hướng cao hơn so với nhóm không ĐTĐ vốn chiếm ưu thế tuyệt đối ở nam giới hút thuốc).
• Biện luận về đặc điểm lâm sàng theo Rutherford: giải thích nguyên nhân bệnh nhân ĐTĐ thường nhập viện ở giai đoạn thiếu máu chi nghiêm trọng (loét, hoại tử chi) do biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi làm lu mờ triệu chứng đau cách hồi.
• Biện luận về đặc điểm hình thái tổn thương trên DSA: khẳng định sự khác biệt về vị trí tổn thương (bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu tổn thương tầng dưới gối, tắc nghẽn nhiều đoạn kéo dài > 10cm, vôi hóa thành mạch nặng, tổn thương đa mạch và bàng hệ kém) so với bệnh nhân không ĐTĐ (tổn thương ưu thế ở tầng chủ - chậu và đùi - khoeo).
• Biện luận về các yếu tố dự báo tổn thương nặng: phân tích kết quả hồi quy đa biến nhằm làm rõ vai trò độc lập của thời gian mắc bệnh ĐTĐ, mức độ kiểm soát đường huyết (HbA1c) và các bệnh đồng mắc đối với độ phức tạp của tổn thương mạch máu theo phân loại TASC II.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án mang lại những đóng góp cụ thể về mặt khoa học và thực tiễn lâm sàng:

• Đóng góp về mặt nhận thức bệnh học: Cung cấp bức tranh toàn diện và có đối chứng về sự khác biệt lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu mạch máu giữa bệnh nhân BĐMCDMT có và không có ĐTĐ týp 2 tại Việt Nam. Chứng minh rõ nét tính chất tổn thương lan tỏa, đa tầng, ưu thế ở các động mạch cẳng chân dưới gối và mức độ vôi hóa phức tạp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
• Đóng góp về mặt chẩn đoán và điều trị: Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chủ động tầm soát BĐMCDMT bằng chỉ số ABI, TBI và siêu âm Doppler định kỳ ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ngay cả khi chưa có triệu chứng đau cách hồi kinh điển. Kết quả nghiên cứu hình thái tổn thương theo TASC II trên DSA cung cấp cơ sở dữ liệu thực tế giúp các nhà can thiệp mạch máu và phẫu thuật viên lựa chọn chiến lược tái thông mạch (nội mạch hoặc phẫu thuật bắc cầu) phù hợp cho nhóm bệnh nhân này.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án

• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa mạch máu tuyến cuối (Bệnh viện Chợ Rẫy), thu nhận các bệnh nhân đã có triệu chứng thiếu máu chi và có chỉ định chụp mạch cản quang qua da, do đó chưa bao quát được nhóm bệnh nhân BĐMCDMT giai đoạn rất sớm hoặc hoàn toàn không có triệu chứng trong cộng đồng.
• Thiết kế nghiên cứu cắt ngang có so sánh bệnh - chứng chưa theo dõi dọc dài hạn để đánh giá toàn diện tỷ lệ tái hẹp, biến cố tim mạch chính (MACE) và tỷ lệ bảo tồn chi sau các can thiệp tái tưới máu qua nhiều năm.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Tiến hành các nghiên cứu thuần tập tiến cứu đa trung tâm theo dõi dọc dài hạn sau can thiệp tái thông mạch nhằm đánh giá hiệu quả duy trì lưu thông mạch máu, tỷ lệ cứu chi và các biến cố tim mạch kết hợp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
• Mở rộng ứng dụng các thăm dò vi tuần hoàn chuyên sâu như chỉ số ngón chân - cánh tay (TBI) và đo phân áp oxy qua da (TcPO2) trong việc tiên lượng khả năng lành vết loét bàn chân đái tháo đường sau can thiệp.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao đối với:

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch, Can thiệp Tim mạch và Phẫu thuật Mạch máu: Cung cấp dữ liệu chi tiết về đặc điểm giải phẫu tổn thương trên phim chụp mạch cản quang DSA và phân loại TASC II ở bệnh nhân đái tháo đường, hỗ trợ xây dựng chỉ định và chiến lược can thiệp tái thông mạch tối ưu.
• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết - Đái tháo đường: Hỗ trợ nâng cao nhận thức về biến chứng mạch máu ngoại vi không triệu chứng, thúc đẩy việc sử dụng thường quy các nghiệm pháp đo ABI/TBI trong quản lý bàn chân đái tháo đường.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh ngành Nội khoa và Tim mạch: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp chẩn đoán hình ảnh can thiệp mạch máu, các quy trình đo ABI và phân loại tổn thương mạch máu mạn tính.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Bệnh động mạch chi dưới mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường có đặc điểm giải phẫu khác biệt gì so với bệnh nhân không đái tháo đường?

Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, tổn thương thường xuất hiện ở độ tuổi trẻ hơn, tiến triển nhanh, tổn thương cả hai bên chi dưới. Vị trí tổn thương tập trung chủ yếu ở các động mạch tầng dưới gối (ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác), tổn thương tắc hẹp lan tỏa nhiều đoạn (đặc biệt các đoạn tắc kéo dài > 10cm), thành mạch vôi hóa nặng và hệ tuần hoàn bàng hệ bị tổn thương kém phát triển. Ngược lại, bệnh nhân không đái tháo đường thường tổn thương ưu thế ở tầng trên gối (chủ - chậu, đùi), tổn thương khu trú một đoạn và tuần hoàn bàng hệ phát triển tốt hơn.

2. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số ABI theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) được áp dụng như thế nào?

Chỉ số ABI được tính bằng HATT cổ chân chia cho HATT cánh tay cao nhất. Phân loại theo AHA bao gồm:

• ABI > 1,4: Thành động mạch xơ cứng, vôi hóa nặng không ép được.
• ABI từ 0,91 đến 1,40: Giá trị bình thường.
• ABI từ 0,75 đến 0,90: Tổn thương mức độ nhẹ (thường chưa có triệu chứng lâm sàng rõ rệt).
• ABI từ 0,40 đến 0,75: Tổn thương mức độ vừa (xuất hiện triệu chứng đau cách hồi).
• ABI < 0,40: Tổn thương mức độ nặng (thiếu máu chi nghiêm trọng, đau khi nghỉ hoặc loét, hoại tử).

3. Những cơ chế bệnh sinh phân tử chính nào thúc đẩy BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2?

Cơ chế sinh bệnh học bao gồm sự phối hợp của 4 quá trình chính:

• Rối loạn chức năng tế bào nội mô và giảm tổng hợp NO nội sinh do tăng đường huyết, đề kháng insulin và stress oxy hóa.
• Phản ứng viêm mạn tính thành mạch qua sự gia tăng các cytokine (CRP, TNF-α, IL-6), hoạt hóa yếu tố phiên mã NF-κB và tăng tích tụ phân tử AGEs.
• Rối loạn trương lực mạch máu và tế bào cơ trơn: tăng tổng hợp Endothelin-1 gây co mạch, giảm số lượng tế bào cơ trơn làm mảng xơ vữa không ổn định.
• Tình trạng tăng đông và tăng hoạt hóa, kết tập tiểu cầu qua trung gian các thụ thể màng glycoprotein và tăng nồng độ PAI-1 ức chế tiêu sợi huyết.

4. Luận án đã lựa chọn và loại trừ đối tượng nghiên cứu theo những tiêu chí cụ thể nào?

Nghiên cứu tuyển chọn 180 bệnh nhân (90 bệnh nhân có ĐTĐ týp 2 và 90 bệnh nhân không ĐTĐ) có triệu chứng thiếu máu chi kéo dài > 2 tuần, chụp DSA xác định hẹp > 50% đường kính lòng mạch, có chỉ định và đồng ý can thiệp mạch, chưa từng mổ bắc cầu mạch máu. Nghiên cứu loại trừ các trường hợp: tắc mạch chi cấp tính, ĐTĐ týp 1, không có triệu chứng lâm sàng, có bệnh lý tĩnh mạch chi dưới phối hợp, tổn thương động mạch chủ (phình/tách ĐM chủ, Takayasu), tắc hẹp do u hoặc chấn thương, chống chỉ định thuốc cản quang, và bệnh nhân mắc các bệnh lý toàn thân giai đoạn cuối.

5. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường và chỉ số HbA1c làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT như thế nào theo y văn được tổng quan?

Theo nghiên cứu tiến cứu UKPDS, tỷ lệ mắc BĐMCDMT chỉ là 1,2% ở thời điểm mới phát hiện ĐTĐ nhưng tăng vọt lên 12,5% sau 18 năm mắc bệnh. Cứ mỗi 1% HbA1c tăng thêm làm tăng 28% nguy cơ mắc BĐMCDMT (95% CI: 12–46). Nghiên cứu của Selvin E. và cộng sự chỉ ra rằng ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên 2,71 lần, tăng nguy cơ cắt cụt chi gấp 5,4 lần và làm tăng nguy cơ tử vong lên 3,1 lần so với nhóm không mắc đái tháo đường.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Lê Ngọc Long đã hệ thống hóa và làm sáng tỏ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ và hình thái tổn thương giải phẫu động mạch chi dưới ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2 thông qua thiết kế so sánh bệnh - chứng có đối chứng bằng chụp mạch cản quang DSA tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả nghiên cứu khẳng định tính chất tổn thương lan tỏa, đa tầng, ưu thế ở các động mạch cẳng chân dưới gối và mức độ vôi hóa phức tạp ở bệnh nhân đái tháo đường, nhấn mạnh vai trò của việc phát hiện sớm qua chỉ số ABI và cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc lựa chọn chiến lược can thiệp tái tưới máu nhằm bảo tồn chi thể cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 1. Tổng quan về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 1. Giải phẫu động mạch chi dưới Về mặt giải phẫu, chi dưới được phân chia thành hai thành phần gồm đai chi (hay đai chậu) và phần tự do của chi. Hệ thống động mạch chi dưới gồm động mạch chậu (bao gồm động mạch chậu chung, động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài) và động mạch đùi chung (kể cả các nhánh), động mạch khoeo, các động mạch cẳng chân, các cung động mạch bàn chân kèm các động mạch đốt bàn và ngón [13].

Động mạch chậu Động mạch (ĐM) chậu gốc (hay còn gọi là động mạch chậu chung) bắt đầu từ chỗ chia đôi của ĐM chủ bụng ngang mức L4/L5, gồm ĐM chậu gốc trái và ĐM chậu gốc phải. ĐM chậu gốc chia thành ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài. ĐM chậu trong đi xuống chia nhiều ĐM nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu khung. ĐM chậu ngoài là ĐM cấp máu chính cho chi dưới.

Khi hẹp, tắc ĐM chậu ngoài sẽ gây thiếu máu cho chi dưới [14]. Động mạch đùi khoeo ĐM chậu ngoài sau khi đi qua dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung, sau đó tách ra 2 nhánh tận là ĐM đùi sâu và ĐM đùi nông. ĐM đùi đi ở mặt trước đùi, dần đi vào trong, sau đó chui qua vòng gân khép rồi đổi tên thành ĐM khoeo. ĐM đùi sâu cung cấp máu cho hầu hết các cơ ở đùi.

ĐM đùi nông cấp máu chính cho các cơ ở vùng cẳng và bàn chân. Động mạch khoeo đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia ra ba nhánh tận là ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác và bảy nhánh bên (cấp máu vùng gối), tạo nhiều nhánh nối tiếp giữa các nhánh bên và các nhánh tận, hình thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè [15]. Giải phẫu hệ động mạch đùi khoeo Động mạch cẳng bàn chân Động mạch cẳng bàn chân bao gồm các ĐM vùng cẳng chân (ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác) và các ĐM vùng bàn chân (ĐM mu chân, ĐM gan chân trong, ĐM gan chân ngoài). ĐM chày trước là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước.

Đoạn 2/3 trên của ĐM chày trước nằm trên màng gian cốt, đoạn 1/3 dưới nằm ở trên xương chày và khớp cổ chân, rồi tiếp tục đi xuống dưới chui qua giữa các gân duỗi bàn chân và đổi tên thành ĐM mu chân. Ở cổ chân, ĐM chày trước tách ra nhánh ĐM mắt cá trước ngoài, nối với nhánh xiên và các nhánh mắt cá ngoài của ĐM mác. Ngoài ra, còn vòng nối ĐM gan chân ngoài của ĐM chày trước và ĐM gan chân ngoài của ĐM 5 chày sau để cấp máu cho bàn chân. Nhờ các vòng nối này mà trong can thiệp có thể đưa dụng cụ từ ĐM mác, chày sau sang can thiệp ĐM chày trước khi có tổn thương và ngược lại [16].

ĐM chày sau là nhánh tận chính của ĐM khoeo từ bờ dưới cơ khoeo hay cung gân cơ khép. ĐM chày sau chia rất nhiều nhánh bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau. Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài [17]. ĐM mác là nhánh tận, tách từ thân chày mác.

Lúc đầu ĐM mác nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái rồi đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác tới cổ chân và chia các nhánh tận cho cổ chân và gót. ĐM mác có các nhánh mắt cá sau ngoài nối với ĐM mắt cá trước ngoài của ĐM chày trước và nhánh nối tiếp nối với ĐM chày sau. Đây là các vòng nối quan trọng trong can thiệp cẳng và bàn chân [13]. Giải phẫu hệ động mạch cẳng bàn chân 1.

Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là bệnh vữa xơ các mạch máu cung cấp máu cho một phần hoặc toàn bộ chi dưới với triệu chứng đau cách 6 hồi trên 2 tuần [3]. Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương, vết thương, huyết khối trên các động mạch lành, tai biến do phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nội mạch máu [18]. Dịch tễ học BĐMCDMT là bệnh lý tim mạch phổ biến, đứng thứ ba sau bệnh ĐM vành, đột quị não và đang dần trở thành vấn đề toàn cầu khi ảnh hưởng hơn 200 triệu người trên thế giới. Theo kết quả nghiên cứu của cuộc điều tra dinh dưỡng và sức khỏe tại Mỹ năm 1999 – 2000 (nghiên cứu NHANES) trên 2174 người > 40 tuổi, tỷ lệ hiện mắc BĐMCDMT chiếm 4,3%, trong đó số lượng bệnh nhân mắc BĐMCDMT có bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm 10,8% [8].

Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên 2 - 4 lần và khoảng 12 - 20% bệnh nhân BĐMCDMT có kèm theo đái tháo đường [19]. Theo nghiên cứu Framingham, đái tháo đường làm tăng nguy cơ đau cách hồi lên 3,5 lần ở nam và 8,6 lần ở nữ [20]. Một trong những lý do khiến tỷ lệ mắc BĐMCDMT ngày càng tăng cao là bởi bệnh tiến triển âm thầm, chỉ có dưới 20% bệnh nhân được báo cáo là có triệu chứng. Bên cạnh đó, tổn thương thần kinh ngoại vi do đái tháo đường có thể ảnh hưởng đến thần kinh cảm giác, làm các triệu chứng của BĐMCDMT càng thêm mờ nhạt khiến tỷ lệ mắc bệnh này cao hơn so với người không mắc bệnh đái tháo đường.

Nghiên cứu của Shu J. Nguy cơ phát triển BĐMCDMT tương xứng với mức độ nặng và thời gian bị bệnh đái tháo đường. Theo nghiên cứu UKPDS, HbA1c tăng lên mỗi 1% sẽ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT 28% [9]. Khi so sánh BĐMCDMT giữa hai nhóm mắc đái tháo đường và không mắc đái tháo đường, nghiên cứu của Lange S.

đã chỉ ra tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở nhóm đái tháo đường cao hơn hẳn với tỷ lệ 26,3% so với 15,3%. Bên cạnh đó, bệnh đái tháo đường còn làm tăng nguy cơ loét bàn chân do tắc mạch, hoại tử, và cắt cụt chi ở bệnh nhân mắc BĐMCDMT. Theo kết quả nghiên cứu của Bild D.E và cộng sự, bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân có BĐMCDMT gấp 7 - 15 lần so với bệnh nhân không mắc đái 7 tháo đường, tỷ lệ cắt cụt chi hàng năm ở những bệnh nhân này là 0,6%. So sánh tổn thương động mạch ở bệnh nhân có và không có đái tháo đường Bệnh động mạch chi dưới Đái tháo đường Không đái tháo đường Giới Nam = Nữ Nam > Nữ Tuổi Trẻ hơn Cao tuổi Tiến triển Nhanh Từ từ Hai bên Một bên Tổn thương Động mạch dưới gối Động mạch trên gối Tắc hẹp nhiều đoạn Một đoạn Tuần hoàn bàng hệ Bị tổn thương Không hoặc ít ảnh hưởng Bệnh nhân mắc BĐMCDMT kèm theo đái tháo đường thường có xu hướng nằm viện lâu hơn, chịu nhiều gánh nặng điều trị hơn và tốn nhiều nguồn lực y tế hơn so với bệnh nhân BĐMCDMT đơn thuần [22].

Đái tháo đường thường liên quan đến tổn thương động mạch chi dưới đoạn dưới gối (động mạch chày trước, chày sau, động mạch mác…), trong khi các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc thường có liên quan đến tổn thương các động mạch chậu - đùi [7]. Tỷ lệ đồng mắc BĐMCDMT và đái tháo đường đặc biệt cao ở những bệnh nhân thiếu máu cục bộ chi dưới cấp tính, với gần 50% bệnh nhân trong một nghiên cứu thiếu máu cục bộ chi cấp tính [23]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy BĐMCDMT làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột qụy và tử vong do nguyên nhân tim mạch. Bệnh nhân BĐMCDMT có tỷ lệ biến cố tim mạch trong vòng 5 năm, bao gồm NMCT và đột qụy là 20%, và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là 30% [24].

Trong số bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ chi dưới cấp tính, có khoảng 30% phải cắt cụt chi, và tỷ lệ tử vong trong 6 tháng là 20%. Theo nghiên cứu ARIC, nam giới mắc BĐMCDMT có nguy cơ đột qụy hoặc thiếu máu não thoáng qua cao gấp 4 – 5 lần người không mắc BĐMCDMT, dù mối liên quan này ở nữ không có ý nghĩa thống kê. Khoảng 12 - 25% người mắc BĐMCDMT có rối loạn dòng chảy do hẹp động mạch cảnh phát hiện trên siêu âm 8 Doppler. Mức độ nặng của BĐMCDMT tương quan với mức độ nặng và độ hẹp của động mạch cảnh.

Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường được tái thông mạch vành chiếm khoảng 25% - 30% và lên đến 60% trường hợp NMCT cấp. Tỷ lệ biến cố tim mạch và đột quỵ, bao gồm tử vong và không tử vong, đều có xu hướng tăng ở bệnh nhân BĐMCDMT kèm theo đái tháo đường so với bệnh nhân BĐMCDMT đơn thuần [7]. Điều đáng chú ý là hầu hết bệnh nhân bị BĐMCDMT không có triệu chứng lâm sàng điển hình của đau cách hồi. Nghiên cứu PARTNER thực hiện trên 6417 đối tượng cho thấy có 29% bị BĐMCDMT nhưng chỉ 11% trong số những người bị BĐMCDMT có triệu chứng đau cách hồi điển hình.

Gần 1/3 không có triệu chứng và 55% trong số còn lại có triệu chứng không điển hình gây khó khăn cho việc phát hiện sớm, chẩn đoán và can thiệp điều trị [25]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Nhìn chung, cơ chế bệnh sinh của BĐMCDMT ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường cũng tương tự với bệnh nhân không mắc đái tháo đường, nhưng sự hiện diện của bệnh đái tháo đường là yếu tố thúc đẩy. Vữa xơ động mạch (atherosclerosis) là một hình thức cụ thể của xơ cứng động mạch, trong đó thành động mạch dày lên như kết quả của sự tích tụ canxi và các chất béo như cholesterol và triglyceride [20]. Sự tiến triển của xơ vữa và tổn thương động mạch xảy ra rất sớm thậm chí ngay từ giai đoạn tiền đái tháo đường.

Tổn thương lớp nội mạc là một điểm nổi bật của đái tháo đường, liên quan đến tăng glucose máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đề kháng insulin. Rối loạn chức năng nội mạc là dấu hiệu biến chứng sớm của biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Quá trình này bao gồm các thay đổi trong sao chép gene, giải phóng các cytokines, các yếu tố phát triển và các tế bào kết tập, thay đổi chuyển hoá lipids và tình trạng ôxy hoá, tăng sản xuất các gốc oxy hoá tự do.