Tổng quan luận án

Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy (BCMDT - Chronic Myeloid Leukemia) là bệnh lý ác tính hệ tạo máu, chiếm khoảng 5% tổng số các bệnh về máu và 20% đến 25% các bệnh bạch cầu ở người lớn. Tính đến năm 2015, toàn cầu có khoảng 946.638 ca mắc và dự báo đạt 1,2 triệu người vào năm 2025. Tại Việt Nam, số liệu thống kê đến năm 2018 cho thấy có 2.778 bệnh nhân BCMDT đang được điều trị, tăng gấp 5 lần so với năm 2010.

Cơ chế sinh bệnh học của BCMDT gắn liền với biến đổi di truyền: hơn 90% bệnh nhân mang nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph+), hình thành từ chuyển đoạn giữa nhiễm sắc thể số 9 và 22, tạo ra gen tổ hợp BCR-ABL mã hóa protein P210 có hoạt tính tyrosine kinase bất thường kích thích tăng sinh dòng bạch cầu. Việc đưa thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) thế hệ 1 là Imatinib (IM) vào điều trị đã nâng tỷ lệ sống sau 5 năm từ 30% (năm 2004) lên 60% (năm 2010) và kéo dài thời gian sống trung vị giai đoạn mạn tính đạt 25-30 năm. Tuy nhiên, thực tế lâm sàng ghi nhận khoảng 20% đến 30% bệnh nhân xuất hiện tình trạng đề kháng hoặc không dung nạp với IM. Thuốc TKI thế hệ 2 là Nilotinib (NL) với hoạt lực ức chế chọn lọc mạnh hơn đã chứng minh hiệu quả giảm tỷ lệ tiến triển sang giai đoạn tăng tốc hoặc chuyển cấp, được nhiều quốc gia khuyến cáo sử dụng trong điều trị bước 1 từ năm 2012.

Tại Việt Nam, hướng dẫn điều trị hiện hành chỉ mới áp dụng NL cho bước 2 sau khi bệnh nhân thất bại với IM. Đồng thời, sau khi Thông tư 01/2020/TT-BYT có hiệu lực, các chương trình viện trợ thuốc (GIPAP, VPAP) kết thúc, Quỹ Bảo hiểm Y tế (BHYT) phải thanh toán 80% chi phí cho cả IM và NL. Mặc dù giá thuốc biệt dược gốc đã được điều chỉnh giảm (Glivec giảm còn 116.000 VNĐ/viên 100mg; Tasigna giảm còn 241.000 VNĐ/viên 200mg), chi phí điều trị ung thư vẫn tạo áp lực ngân sách lớn. Các nghiên cứu kinh tế dược trong nước trước đây chỉ dừng lại ở phạm vi điều trị bước 2 hoặc phân tích tác động ngân sách, chưa có bằng chứng chi phí - hiệu quả đối với việc sử dụng NL ở bước 1. Do đó, luận án được thực hiện nhằm cung cấp cơ sở khoa học phục vụ quá trình hoạch định danh mục chi trả BHYT.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 2 mục tiêu:

  1. Thiết lập mô hình phân tích chi phí - hiệu quả của nilotinib và imatinib trong điều trị bạch cầu mạn dòng tủy tại Việt Nam.
  2. Phân tích chi phí - hiệu quả của nilotinib so với imatinib trong điều trị bạch cầu mạn dòng tủy tại Việt Nam.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Dữ liệu dịch tễ, phác đồ điều trị của bệnh nhân BCMDT sử dụng IM (thuốc biệt dược gốc Glivec và các thuốc generic như Redivec, Alvotinib, Unitib) và NL (Tasigna); các cấu phần chi phí y tế trực tiếp, chi phí ngoài y tế, chi phí gián tiếp; các chỉ số kết quả điều trị gồm số năm sống đạt được (LYG) và số năm sống có điều chỉnh chất lượng cuộc sống (QALY).
  • Phạm vi không gian: Dữ liệu chi phí và lâm sàng thực tế được thu thập tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương (Hà Nội) và Bệnh viện Truyền máu - Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Phạm vi thời gian: Khung thời gian mô phỏng theo toàn bộ vòng đời người bệnh (lifetime horizon); các mức giá và chính sách BHYT cập nhật theo thời điểm năm 2020.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng và kinh tế dược liên quan đến điều trị BCMDT:

Nghiên cứu lâm sàng trong nước và quốc tế:

  • Các nghiên cứu dịch tễ tại Việt Nam của Nguyễn Thị Mỹ Hòa (tuổi trung vị 41, tỷ lệ nam:nữ là 1,2:1; tỷ lệ đạt đáp ứng huyết học hoàn toàn sau 48 tháng là 96%, đáp ứng tế bào di truyền 81%, đáp ứng phân tử 62%), Bùi Lê Cường tại Bệnh viện Chợ Rẫy (tuổi trung bình 43,8 ± 16,2), và Vũ Quang Hưng tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương (tỷ lệ đáp ứng huyết học sau 3 tháng đạt 97,5%, lui bệnh hoàn toàn sau 18 tháng đạt 55%).
  • Thử nghiệm lâm sàng quốc tế pha 3 IRIS (O'Brien và cs., Druker và cs.) trên 1.106 bệnh nhân BCMDT giai đoạn mạn tính mang Ph+ tại 16 quốc gia, chứng minh tỷ lệ sống không tiến triển bệnh sau 7 năm của nhóm dùng IM đạt 81,2% so với 60,6% ở nhóm dùng IFN phối hợp cytarabine; tỷ lệ sống toàn bộ đạt 86,4%.
  • Thử nghiệm lâm sàng ENESTnd (Saglio và cs., Hughes và cs., Kantarjian và cs.) trên 846 bệnh nhân mới chẩn đoán so sánh NL (300mg x 2 lần/ngày hoặc 400mg x 2 lần/ngày) với IM (400mg/ngày): sau 24 tháng, tỷ lệ đáp ứng sinh học phân tử (MMR) ở nhóm NL và IM lần lượt là 62% và 38%; sau 60 tháng, tỷ lệ MMR lần lượt là 77% và 60%, tỷ lệ sống toàn bộ ước tính là 93,7% so với 91,7%.
  • Thử nghiệm pha 3 của Jianxiang Wang trên 267 bệnh nhân Trung Quốc (quần thể có đặc điểm tương đồng với Việt Nam) cho thấy sau 24 tháng tỷ lệ MMR của nhóm dùng NL cao hơn nhóm IM (52,2% so với 27,8%, p < 0,0001).

Nghiên cứu kinh tế dược: Tổng quan hệ thống của tác giả Trần Thị Thu Hà (2015) ghi nhận 4 nghiên cứu trước năm 2014. Tác giả luận án mở rộng tổng quan hệ thống trên 3 cơ sở dữ liệu (PubMed, Cochrane, ScienceDirect), sàng lọc được 10 công trình quốc tế đánh giá chi phí - hiệu quả của NL so với IM bước 1.

Tác giả & Quốc gia Khung thời gian mô hình Đơn vị hiệu quả Kết luận về chi phí - hiệu quả
Inocencio và cs. (Mỹ) 72 tháng & 30 năm QALY ICER đạt 934.541 USD/QALY (72 tháng) và 839.000 USD/QALY (30 năm); không đạt chi phí - hiệu quả
Rochau và cs. (Mỹ, Áo) Vòng đời QALY ICER dao động 136.584 - 497.584 USD/QALY; đạt theo ngưỡng chi trả
Shin M. và cs. (Hàn Quốc) 36 năm (46–82 tuổi) QALY Không đạt chi phí - hiệu quả theo ngưỡng WTP của Hàn Quốc
Li N. và cs. (Trung Quốc) 20 năm QALY Phác đồ IM đạt chi phí - hiệu quả vượt trội
Tse V. và cs. (Hong Kong) Vòng đời QALY NL đạt chi phí - hiệu quả so với IM
Mildred và cs. (Anh) Vòng đời QALY Phác đồ NL kết hợp dasatinib bước 2 đạt mức chi phí - hiệu quả vượt trội
Martin và cs. (Colombia) Vòng đời PF-LYs Sử dụng số năm sống không tiến triển bệnh

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết: Chưa có nghiên cứu kinh tế dược nào tại Việt Nam xây dựng mô hình phân tích quyết định chuẩn hóa dựa trên dữ liệu chi phí thực tế thu thập tại các bệnh viện chuyên khoa huyết học đầu ngành để đánh giá chi phí - hiệu quả của việc sử dụng NL bước 1 so với IM, trong bối cảnh giá thuốc và tỷ lệ thanh toán của BHYT có sự thay đổi theo Thông tư 01/2020/TT-BYT.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm kinh tế dược

Luận án áp dụng phương pháp phân tích chi phí - hiệu quả (CEA) và phân tích chi phí - thỏa dụng (CUA), so sánh các phác đồ thông qua chỉ số gia tăng chi phí - hiệu quả (ICER):

$$\text{ICER} = \frac{\text{Chi phí}_A - \text{Chi phí}_B}{\text{Hiệu quả}_A - \text{Hiệu quả}_B}$$

Giá trị ICER được đối chiếu với ngưỡng chi trả (Willingness-to-Pay - WTP) để kết luận về tính chi phí - hiệu quả.

Phương pháp phân tích Đầu vào Đầu ra
Tối thiểu hóa chi phí (CMA) Tiền tệ Hiệu quả lâm sàng giữa các thuốc tương đương nhau
Chi phí - hiệu quả (CEA) Tiền tệ Đơn vị tự nhiên (LYG - số năm sống tăng thêm)
Chi phí - thỏa dụng (CUA) Tiền tệ QALY (Số năm sống được điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống)
Chi phí - lợi ích (CBA) Tiền tệ Tiền tệ
Phân tích giá thành bệnh (COI) Tiền tệ Không lượng hóa kết quả can thiệp

Tiêu chí đánh giá đáp ứng điều trị theo lâm sàng

Hiệu quả can thiệp của các thuốc TKI được phân loại theo các mốc thời gian dựa trên hướng dẫn chuyên môn:

Thời gian theo dõi Đáp ứng tối ưu Dấu hiệu cảnh báo Không đáp ứng / Kháng thuốc
Sau 3 tháng BCR-ABL ≤ 10% và/hoặc Ph+ ≤ 35% BCR-ABL > 10% và/hoặc Ph+ 36-95% Không đạt CHR và/hoặc Ph+ > 95%
Sau 6 tháng BCR-ABL < 1% và/hoặc Ph+ 0% BCR-ABL 1-10% và/hoặc Ph+ 1-35% BCR-ABL > 10% và/hoặc Ph+ > 35%
Sau 12 tháng BCR-ABL ≤ 0,1% BCR-ABL > 0,1-1% BCR-ABL > 1% và/hoặc Ph+ > 0%
Thời điểm bất kỳ sau đó BCR-ABL ≤ 0,1% Bất thường NST có tính chất dòng/Ph- Mất CHR, mất CCyR, mất MMR hoặc có đột biến kháng thuốc

(Ghi chú: CHR: Đáp ứng huyết học hoàn toàn; CCyR: Đáp ứng di truyền tế bào toàn phần; MMR: Đáp ứng sinh học phân tử).

Cấu trúc mô hình Markov và phương pháp phân tích

  • Loại mô hình: Mô hình Markov đoàn hệ (cohort Markov model) mô phỏng diễn tiến bệnh lý mạn tính qua các trạng thái sức khỏe:
    1. Giai đoạn mạn tính (CP - Chronic Phase): tiếp tục phân tách theo mức độ đáp ứng điều trị.
    2. Giai đoạn tăng tốc (AP - Accelerated Phase).
    3. Giai đoạn chuyển cấp (BP - Blast Phase).
    4. Cấy ghép tế bào gốc tạo máu (SCT - Stem Cell Transplantation).
    5. Tử vong (do BCMDT hoặc do nguyên nhân khác).
  • Tham số chuyển đổi: Tỷ lệ chuyển đổi được chuyển hóa thành xác suất chuyển đổi chu kỳ theo công thức:

$$p = 1 - e^{-rt}$$

(Trong đó $p$ là xác suất, $r$ là tỷ lệ biến cố, $t$ là độ dài chu kỳ).

  • Tỷ lệ tử vong nền: Ước tính dựa trên bảng sống theo tuổi và giới của dân số Việt Nam năm 2016.
  • Thời gian mô phỏng và tỷ lệ chiết khấu: Mô hình chạy trên toàn bộ vòng đời người bệnh; áp dụng tỷ lệ chiết khấu 3%/năm cho cả chi phí và kết quả y tế.

Phương pháp xác định chi phí và nguồn dữ liệu

  • Quan điểm nghiên cứu:
    1. Quan điểm toàn xã hội: bao gồm toàn bộ chi phí trực tiếp y tế, chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp do mất năng suất lao động.
    2. Quan điểm cơ quan chi trả (Quỹ BHYT / Hệ thống y tế): chỉ tính các chi phí trực tiếp y tế được quỹ chi trả theo quy định.
Phân loại chi phí Cấu phần chi tiết theo micro-costing
Chi phí trực tiếp y tế Tiền thuốc TKI (IM biệt dược gốc/generic, NL), thuốc hóa trị hỗ trợ (Hydroxyurea, phác đồ điều trị bạch cầu cấp), chi phí khám lâm sàng, giường bệnh nội trú, chi phí xét nghiệm cận lâm sàng (huyết đồ, sinh hóa máu, tủy đồ, NST đồ, lai tại chỗ gắn huỳnh quang - FISH, định lượng RQ-PCR gen BCR-ABL), chi phí phẫu thuật và chăm sóc cấy ghép tế bào gốc tạo máu.
Chi phí trực tiếp ngoài y tế Chi phí đi lại, ăn uống, lưu trú của người bệnh và người nhà đi kèm trong các đợt khám ngoại trú và điều trị nội trú.
Chi phí gián tiếp Giá trị ngày công lao động bị mất của người bệnh và người chăm sóc do nằm viện, đi khám bệnh hoặc giảm khả năng lao động.
  • Thu thập dữ liệu chi phí: Sử dụng phương pháp chi phí vi mô (micro-costing) từ dưới lên thông qua trích xuất hồ sơ bệnh án, bảng kê chi phí thanh toán BHYT và phát phiếu khảo sát thu thập thông tin người bệnh tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương và Bệnh viện Truyền máu - Huyết học TP. Hồ Chí Minh.
  • Đo lường chất lượng cuộc sống: Thu thập chỉ số thỏa dụng (utility weights) cho từng trạng thái bệnh dựa trên bộ công cụ EQ-5D và dữ liệu chuẩn từ các thử nghiệm lâm sàng (IRIS, ENESTnd).

Phân tích tính không chắc chắn và kiểm định chất lượng

  • Phân tích độ nhạy đơn biến (One-way sensitivity analysis): Đánh giá mức độ ảnh hưởng của từng tham số đơn lẻ (chi phí thuốc, chi phí xét nghiệm, chỉ số thỏa dụng, tỷ lệ chiết khấu) lên giá trị ICER, thể hiện bằng biểu đồ Tornado.
  • Phân tích độ nhạy hai chiều (Two-way sensitivity analysis): Khảo sát đồng thời sự thay đổi của hai biến số chính (giá thuốc NL và giá thuốc IM).
  • Phân tích độ nhạy xác suất (Probabilistic Sensitivity Analysis - PSA): Thực hiện mô phỏng Monte Carlo với 1.000 lần lặp, gán hàm phân phối xác suất phù hợp cho từng tham số đầu vào (phân phối Gamma cho chi phí, phân phối Beta cho xác suất và chỉ số thỏa dụng). Kết quả được biểu diễn bằng đồ thị phân tán trên mặt phẳng chi phí - hiệu quả và đường cong chấp nhận chi phí - hiệu quả (CEAC).
  • Đánh giá chất lượng nghiên cứu: Sử dụng bảng kiểm CHEERS (24 tiêu chí) để đánh giá chất lượng báo cáo kinh tế y tế và bảng kiểm Philips 2004 (57 câu hỏi) để kiểm định chất lượng mô hình phân tích quyết định.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện các kiến thức nền tảng về bệnh học BCMDT, cơ chế di truyền phân tử của tổ hợp gen BCR-ABL, các giai đoạn lâm sàng (mạn tính, tăng tốc, chuyển cấp) và các biện pháp can thiệp hiện nay (ghép tế bào gốc, hóa trị Hydroxyurea/Interferon-alpha, liệu pháp nhắm trúng đích TKI). Tác giả phân tích chi tiết cơ chế tác dụng, chỉ định, liều dùng và dữ liệu an toàn - hiệu quả của Imatinib (400–800 mg/ngày) và Nilotinib (300–400 mg x 2 lần/ngày).

Chương 1 cũng tổng kết quá trình chuyển giao chính sách viện trợ thuốc tại Việt Nam từ chương trình GIPAP/VPAP sang cơ chế thanh toán BHYT 80% theo Thông tư 01/2020/TT-BYT, đồng thời điểm luận các nghiên cứu kinh tế dược quốc tế về TKI bước 1. Kết quả đánh giá bằng bảng kiểm CHEERS cho thấy các công trình quốc tế đạt mức độ tuân thủ báo cáo trên 90%, và bảng kiểm Philips ghi nhận các mô hình quyết định đạt điểm chất lượng từ 57% đến 67%.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thiết kế nghiên cứu mô hình hóa kinh tế dược:

  • Xây dựng khung mô hình: Xác định cấu trúc mô hình Markov gồm 5 trạng thái bệnh chính với chu kỳ chuyển đổi cố định và khung thời gian trọn đời người bệnh.
  • Phương pháp thu thập tham số: Trình bày kỹ thuật PICO trong sàng lọc dữ liệu lâm sàng từ các thử nghiệm ENESTnd và IRIS; quy trình thu thập dữ liệu chi phí thực tế tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương và Bệnh viện Truyền máu - Huyết học TP. Hồ Chí Minh.
  • Phương pháp tính toán và xử lý số liệu: Mô tả chi tiết việc chuẩn hóa các loại chi phí (trực tiếp y tế, trực tiếp ngoài y tế, gián tiếp) theo phương pháp vi mô; thiết lập bảng sống tử vong nền năm 2016; quy trình ước tính điểm thỏa dụng QALY; các bước tiến hành phân tích nền (base-case analysis), phân tích độ nhạy đơn biến, hai chiều và phân tích độ nhạy xác suất PSA trên phần mềm chuyên dụng.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng cụ thể:

  • Thiết lập tham số mô hình: Xác định ma trận xác suất chuyển đổi giữa các trạng thái bệnh; bảng tổng hợp chi phí điều trị ngoại trú định kỳ, chi phí đợt điều trị tăng tốc, chi phí phác đồ tấn công/duy trì chuyển cấp và chi phí phẫu thuật cấy ghép tế bào gốc; bảng chỉ số thỏa dụng theo từng trạng thái bệnh.
  • Kết quả phân tích nền (Base-case): Tổng hợp chi phí tích lũy trọn đời và số QALY/LYG đạt được giữa các nhánh phác đồ so sánh từ quan điểm xã hội và quan điểm cơ quan chi trả. Xác định giá trị ICER gia tăng khi sử dụng NL bước 1 so với IM bước 1.
  • Kết quả phân tích tính bất định:
    • Biểu đồ Tornado xác định các yếu tố có ảnh hưởng lớn nhất đến ICER là giá thuốc NL, giá thuốc IM và chỉ số thỏa dụng của giai đoạn mạn tính.
    • Phân tích độ nhạy 2 chiều xác định các ngưỡng giá tương quan giữa NL và IM để phác đồ đạt tính chi phí - hiệu quả.
    • Biểu đồ Scatter Plot và đường cong CEAC thể hiện xác suất đạt chi phí - hiệu quả của các phác đồ dưới các mức ngưỡng chi trả (WTP) khác nhau từ cả hai quan điểm chi trả.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành biện luận sâu về các kết quả đạt được:

  • Lựa chọn và cấu trúc mô hình: So sánh mô hình Markov thiết lập trong luận án với các mô hình của Rochau, Inocencio, Shin M., Li N. Phân tích tính phù hợp của cấu trúc 5 trạng thái đối với diễn tiến tự nhiên của BCMDT tại Việt Nam.
  • Các tham số đầu vào: Thảo luận về tính đại diện của mẫu khảo sát chi phí tại hai bệnh viện chuyên khoa đầu ngành; tác động của việc giảm giá thuốc biệt dược theo Thông tư 01/2020/TT-BYT đến kết quả đầu ra.
  • Biện luận kết quả chi phí - hiệu quả: Giải thích sự khác biệt về chỉ số ICER giữa Việt Nam và các quốc gia khác (Mỹ, Anh, Áo, Hàn Quốc, Trung Quốc, Hong Kong). Đánh giá tính khả thi tài chính của Quỹ BHYT khi mở rộng chỉ định NL bước 1.
  • Đề xuất giải pháp: Thảo luận các chính sách đàm phán giá thuốc, cơ chế đồng chi trả và lộ trình bổ sung thuốc vào danh mục thanh toán BHYT.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  1. Luận án đã xây dựng mô hình phân tích quyết định Markov chuẩn hóa phản ánh đầy đủ tiến trình bệnh lý BCMDT trong bối cảnh thực hành lâm sàng và chính sách y tế tại Việt Nam.
  2. Cung cấp bộ dữ liệu có hệ thống về xác suất chuyển trạng thái, bảng tham số thỏa dụng chất lượng cuộc sống (QALY) và phương pháp chuyển đổi tỷ lệ sang xác suất phục vụ các nghiên cứu kinh tế dược tiếp theo trong lĩnh vực ung bướu - huyết học.

Đóng góp về mặt thực tiễn và chính sách

  1. Lượng hóa chi tiết gánh nặng kinh tế của bệnh BCMDT tại Việt Nam theo phương pháp chi phí vi mô (micro-costing), bao gồm chi phí trực tiếp y tế, chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp ở từng giai đoạn bệnh (mạn tính, tăng tốc, chuyển cấp, ghép tủy).
  2. Cung cấp bằng chứng khoa học định lượng về chỉ số gia tăng chi phí - hiệu quả (ICER) của Nilotinib so với Imatinib trong điều trị bước 1 dưới hai góc độ: quan điểm xã hội và quan điểm Quỹ BHYT.
  3. Đưa ra các kịch bản phân tích độ nhạy xác định khoảng giá mục tiêu của Nilotinib, làm căn cứ phục vụ cơ quan quản lý (Bộ Y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam) trong công tác đàm phán giá thuốc, xây dựng danh mục thuốc BHYT chi trả và tối ưu hóa phân bổ nguồn lực y tế.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài:

  • Dữ liệu hiệu quả lâm sàng dài hạn của Nilotinib bước 1 chủ yếu dựa trên các thử nghiệm lâm sàng quốc tế (ENESTnd, thử nghiệm trên quần thể Trung Quốc) do tại thời điểm nghiên cứu, Việt Nam chưa triển khai sử dụng NL rộng rãi cho bước 1.
  • Chỉ số thỏa dụng chất lượng cuộc sống (EQ-5D) được thu thập trên cỡ mẫu người bệnh tại hai bệnh viện tuyến cuối, chưa bao phủ toàn bộ các cơ sở điều trị tuyến tỉnh.
  • Mô hình Markov giả định xác suất chuyển đổi cố định giữa các chu kỳ, chưa phản ánh toàn diện sự biến thiên của xác suất chuyển đổi phụ thuộc thời gian lưu trú kéo dài trong từng trạng thái bệnh cụ thể.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Tiến hành các nghiên cứu quan sát theo dõi dọc tại Việt Nam khi Nilotinib được phê duyệt điều trị bước 1 để thu thập dữ liệu đời thực (real-world evidence) về hiệu quả sống còn và tác dụng không mong muốn.
  • Ứng dụng mô hình vi mô phỏng (micro-simulation) hoặc mô hình bán Markov nhằm theo dõi từng cá thể bệnh nhân và tích hợp xác suất phụ thuộc thời gian.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn cho các nhóm đối tượng sau:

  • Cơ quan quản lý và hoạch định chính sách y tế: Cung cấp bằng chứng kinh tế y tế phục vụ Hội đồng tư vấn xây dựng danh mục thuốc BHYT của Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam trong việc đánh giá tác động ngân sách và đàm phán giá thuốc TKI.
  • Bác sĩ lâm sàng chuyên khoa huyết học: Cung cấp thông tin tổng hợp về hiệu quả đáp ứng sinh học phân tử, tỷ lệ tiến triển bệnh và tiên lượng sống còn giữa các phác đồ TKI thế hệ 1 và thế hệ 2.
  • Giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên ngành Dược học/Kinh tế Y tế: Cung cấp quy trình phương pháp luận chuẩn mực về thiết lập mô hình Markov, kỹ thuật vi mô chi phí (micro-costing), phân tích độ nhạy xác suất (PSA) và phương pháp đánh giá chất lượng nghiên cứu theo bảng kiểm CHEERS và Philips 2004.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao cần đánh giá chi phí - hiệu quả của Nilotinib bước 1 khi Imatinib đã giúp kéo dài thời gian sống của bệnh nhân?

Mặc dù Imatinib giúp nâng thời gian sống trung vị của bệnh nhân giai đoạn mạn tính lên 25-30 năm, thực tế có 20-30% bệnh nhân bị kháng thuốc hoặc không dung nạp. Nilotinib bước 1 mang lại tỷ lệ đáp ứng sinh học phân tử cao hơn và giảm tỷ lệ tiến triển sang giai đoạn tăng tốc/chuyển cấp. Đánh giá kinh tế dược giúp xác định mức chi phí gia tăng để đổi lấy số năm sống chất lượng tăng thêm có phù hợp với khả năng chi trả của xã hội và Quỹ BHYT hay không.

2. Sự thay đổi chính sách theo Thông tư 01/2020/TT-BYT tác động như thế nào đến chi phí điều trị BCMDT?

Thông tư 01/2020/TT-BYT chấm dứt các chương trình viện trợ thuốc đồng chi trả (GIPAP, VPAP). Quỹ BHYT tăng mức thanh toán lên 80% chi phí cho cả IM và NL. Đồng thời, giá thuốc biệt dược gốc giảm mạnh (Glivec giảm 3,5 lần còn 116.000 VNĐ/viên 100mg; Tasigna giảm 2,9 lần còn 241.000 VNĐ/viên 200mg). Điều này làm thay đổi toàn bộ các tham số chi phí đầu vào của các đánh giá kinh tế dược trước đó.

3. Mô hình quyết định trong luận án bao gồm những trạng thái bệnh nào?

Mô hình Markov trong luận án cấu trúc 5 trạng thái bệnh chính:

  1. Giai đoạn mạn tính (CP - Chronic Phase) có phân chia theo mức độ đáp ứng điều trị;
  2. Giai đoạn tăng tốc (AP - Accelerated Phase);
  3. Giai đoạn chuyển cấp (BP - Blast Phase);
  4. Trạng thái sau cấy ghép tế bào gốc tạo máu (SCT);
  5. Trạng thái tử vong (do bệnh BCMDT hoặc do nguyên nhân khác theo bảng sống quốc gia).

4. Luận án sử dụng những công cụ nào để kiểm định chất lượng báo cáo và chất lượng mô hình?

Luận án sử dụng hai bộ công cụ chuẩn hóa quốc tế:

  • Bảng kiểm CHEERS (Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards) gồm 24 tiêu chí đánh giá chất lượng báo cáo kinh tế y tế.
  • Bảng kiểm Philips 2004 gồm 57 câu hỏi đánh giá chất lượng mô hình phân tích quyết định trên 3 khía cạnh: cấu trúc mô hình, dữ liệu đầu vào và tính nhất quán của mô hình.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Thu Cúc đã hoàn thành việc thiết lập mô hình Markov phân tích chi phí - hiệu quả của Nilotinib so với Imatinib trong điều trị BCMDT tại Việt Nam theo khung thời gian trọn đời người bệnh. Công trình đã lượng hóa toàn diện các cấu phần chi phí y tế trực tiếp, chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp dựa trên số liệu thực tế tại hai bệnh viện chuyên khoa huyết học hàng đầu cả nước trong bối cảnh chính sách BHYT mới. Kết quả phân tích nền và phân tích tính bất định cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng phục vụ công tác đàm phán giá thuốc và xây dựng chính sách chi trả BHYT hợp lý, hướng tới sử dụng hiệu quả nguồn lực tài chính y tế.