CHƯƠNG 1 luan an 3 TỔNG QUAN 1. Khái niệm viêm phổi - Theo WHO: Viêm phổi là một bệnh thường gây ra bởi vi rút hoặc vi khuẩn. Viêm phổi thường không xác định được nguyên nhân cụ thể thông qua triệu chứng lâm sàng, X-quang. Viêm phổi được chia ra hai loại là viêm phổi nặng và không nặng tùy thuộc vào lâm sàng.
Kháng sinh thường được sử dụng trong viêm phổi và viêm phổi nặng. Viêm phổi nặng cần chăm sóc đặc biệt như thở Ô-xy và nhập viện [25]. Viêm phổi, thuật ngữ thường được dùng để chỉ sự viêm của nhu mô phổi (phần lớn thường là vi khuẩn và vi rút) dẫn đến phế nang bị lấp đầy dịch mủ [26]. - Có hai định nghĩa lâm sàng của viêm phổi trẻ em: gồm viêm phế quản phổi và viêm phổi thùy.
Trong đó, viêm phế quản phổi là một bệnh có sốt, ho, khó thở với bằng chứng thâm nhiễm khu trú hoặc lan tỏa trên X-quang lồng ngực. Viêm phổi thùy gần giống như viêm phế quản phổi ngoại trừ khám thực thể và X-quang cho thấy đông đặc thùy [27]. - Viêm phổi hiện nay gồm viêm phổi mắc phải cộng đồng, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế, viêm phổi mắc phải bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy [28]. - Viêm phế quản phổi là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác hai phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở, dễ gây suy hô hấp và tử vong [1].
Viêm phế quản phổi là thuật ngữ dùng cho trẻ em dưới 2 tuổi vì khi viêm phổi trẻ thường kèm theo viêm phế quản nhỏ. Điều này là do cấu trúc của lớp biểu mô phủ trên phế quản, phế nang của trẻ chưa được biệt hóa. Khái niệm viêm phổi do vi rút luan an 4 - Viêm phổi do vi rút: là viêm phổi gây nên bởi nhiễm vi rút tại đường hô hấp dưới. Bệnh hay xảy ra vào mùa đông xuân.
Vi rút xâm nhập gây kích thích, sưng nề, bong biểu mô và tắc nghẽn đường thở. Tổn thương phế nang do các chất dịch, nhầy hoặc mủ, làm chức năng trao đổi khí giảm hoặc mất, hậu quả là gây suy hô hấp [29]. - Viêm phổi có thể do nhiều loại vi rút hô hấp gây ra, nhưng thường gặp là vi rút cúm và vi rút hợp bào hô hấp. Bệnh thường xuất hiện vào mùa lạnh ở những cộng đồng dân cư đông [30].
Khái niệm hs-CRP, PCT và IL-6 1. Protein C phản ứng siêu nhạy CRP là một protein do gan sản xuất và là thành phần không thể thiếu trong phản ứng của hệ miễn dịch đối với tổn thương hay nhiễm trùng. CRP được biết đến như là chất chỉ điểm hiện tượng viêm [31]. Có hai loại protein phản ứng C có thể định lượng được trong máu: + Protein phản ứng C chuẩn (standard CRP): đánh giá tình trạng viêm tiến triển.
+ Protein phản ứng C siêu nhạy (high-sensitivity CRP) chất này được coi như chất chỉ điểm đối với tình trạng viêm, đặc biệt là viêm mạch cấp độ thấp. Hs-CRP có độ nhạy cao hơn CRP, đặc biệt ở những mẫu nồng độ thấp nên có giá trị chẩn đoán viêm tốt hơn. Procalcitonin PCT là một marker đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết. Nó được sản xuất chuyên biệt bởi nhiễm trùng không do vi rút.
Nhiều nghiên cứu về lâm sàng cho thấy PCT giúp phân biệt được có nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn, đồng thời cũng cho thấy PCT có thể rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh, phân biệt được nhiễm khuẩn do vi khuẩn hay vi rút, theo dõi đáp ứng với điều trị kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn tốt hơn các marker luan an 5 khác như CRP [32]. Nguyên nhân gây viêm phổi Nguyên nhân gây viêm phổi chủ yếu là do vi sinh vật như vi rút, vi khuẩn không điển hình, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm [1]. - Vi rút: viêm phổi do vi rút chiếm 60 - 70 %, gây bệnh theo mùa và vụ dịch [1]. Nghiên cứu dịch tễ về nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở 309 trẻ phải nhập viện tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 - 2008 cho thấy có 24% trẻ nhiễm RSV, 17% nhiễm cúm A, B, 5% nhiễm Adenovirus, 4% nhiễm Rhinovirus A [5].
Tại Pháp, các tỷ lệ này có sự thay đổi, Hoffmann J. và cộng sự (cs) nghiên cứu trên 295 trẻ cho thấy tỷ lệ nhiễm Rhinovirus nhiều nhất chiếm 20,5%, RSV tuýp A, B chiếm 19,5% [10]. - Vi khuẩn: còn phổ biến ở các nước đang phát triển. Các công trình nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là Streptococcus pneumoniae (S.
pneumoniae) và Haemophilus influenzae (H. influenzae thường là thứ phát sau khi cơ thể bị nhiễm vi rút, suy dinh dưỡng hoặc thiếu hụt miễn dịch [35]. Vi khuẩn gây bệnh hay gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện như Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae), Acinetobacter baumannii (A.
baumannii) … - Vi khuẩn không điển hình: phổ biến nhất là vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), vi khuẩn Chlamydophila pneumonia (C. pneumoniae) và vi khuẩn Legionella pneumophila ( L. - Ký sinh trùng: trứng giun đũa gây hội chứng Loeffler, sán lá phổi … luan an 6 - Nấm: Candida Albicans, Pneumocystis Carinii … Viêm phổi không chỉ đơn thuần do một nguyên nhân mà có thể kết hợp các nguyên nhân khác nhau.
Bệnh nhân có thể cùng nhiễm nhiều loại vi rút khác nhau hoặc đồng nhiễm vi rút với vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình [8], [10]. Theo một nghiên cứu của Juvén, khoảng 30% trường hợp kết hợp nhiễm vi rút và vi khuẩn [11]. Nghiên cứu của Ruuskanen O. và cs cho thấy 45% viêm phổi cộng đồng có bằng chứng đồng nhiễm vi rút, vi khuẩn [12].
Các tác nhân gây bệnh này gây ra hiện tượng viêm ở phổi nhất là phế nang. Quá trình viêm này làm tăng tiết dịch rỉ ứ đọng ở các phế nang làm giảm sự trao đổi oxy ở phế nang, phù nề đường thở gây tắc nghẽn và gây suy hô hấp. Vi rút gây viêm phổi thường gặp Các nguyên nhân gây viêm phổi do vi rút có thể gặp [29]: - Các vi rút hay gây viêm phổi: vi rút cúm, vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp, Adenovirus. - Vi rút hiếm khi gây viêm phổi: Rhinovirus, Coronavirus.
- Vi rút gây bệnh toàn thân, có biến chứng viêm phổi: Herpes, thủy đậu, sởi, Cytomegalovirus (CMV – hay gặp ở người có rối loạn miễn dịch). Cơ chế bệnh sinh viêm phổi do vi rút Bình thường đường hô hấp dưới được giữ vô trùng bởi cơ chế phòng vệ sinh lý, bao gồm sự vận chuyển của lớp dịch nhầy, những phân tử miễn dịch của dịch tiết bình thường như IgA tiết và phản xạ ho. Cơ chế miễn dịch phòng vệ của phổi hạn chế các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập gồm các đại thực bào có mặt ở trong phế nang và tiểu phế quản, IgA tiết, và globulin miễn dịch khác. Nếu các cơ chế phòng vệ không đủ khả năng loại bỏ vi rút ra khỏi đường hô hấp, vi rút từ đường hô hấp trên sẽ nhanh chóng lan dọc xuống dưới.
Hệ thống biểu mô lông chuyển bị tổn thương trực tiếp dẫn đến tắc nghẽn đường thở do phù nề, tăng tiết, ứ đọng dịch và do các mảnh vỡ tế bào. Ở trẻ nhỏ do đường thở nhỏ nên quá trình này đặc biệt nghiêm trọng. luan an 7 Đáp ứng viêm liên quan đến nhiễm vi rút bao gồm thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân ở lớp dưới niêm mạc và khoảng quanh mạch có thể dẫn đến tắc lòng phế quản. Co thắt cơ trơn phế quản thường xảy ra trong phản ứng viêm này.
Sự ảnh hưởng đến các phế bào II trong viêm phổi vi rút dẫn đến giảm sản xuất Surfactant, hình thành màng Hyaline và phù phổi. Hậu quả là xẹp phổi, phù phổi kẽ và rối loạn thông khí-tưới máu gây ra thiếu oxy máu đáng kể đi kèm với tắc nghẽn đường thở. Bội nhiễm vi khuẩn cũng thường gặp do cơ chế bảo vệ bình thường bị thay đổi, biến đổi dịch tiết và thay đổi hệ vi khuẩn [36]. Xâm nhập của vi rút tại đường thở - Sau khi vi rút xâm nhập vào cơ thể, vi rút không tự bản thân nhân lên, mà ký sinh và xâm nhập vào tế bào biểu mô của đường hô hấp trên của vật chủ và nhân lên.
- Vi rút xâm nhập vào phổi thông qua việc hít phải dịch có chứa vi rút từ đường hô hấp trên. Khi vào đến phổi, vi rút xâm nhập vào tế bào của đường thở và phế nang. Sự phá huỷ tế bào và phản ứng viêm Cơ chế tổn thương nhu mô phổi phụ thuộc vào chủng vi rút. Một số vi rút gây độc trực tiếp cho tế bào, hủy hoại trực tiếp tế bào phế quản và phế nang.
Tuy nhiên, phần lớn vi rút tác động lên tế bào qua phản ứng viêm. Sau khi bị vi rút xâm nhập, tế bào đường hô hấp bị chết do vi rút nhân lên phá huỷ tế bào hoặc bởi phản ứng miễn dịch, nhằm tiêu diệt vi rút sẽ tiêu diệt luôn tế bào. Phổi có thể tổn thương thêm nữa thông qua đáp ứng miễn dịch khi bạch cầu lympho kích hoạt các chất hoá ứng động, cytokine, làm phát động quá trình viêm, làm các dịch thoát ra các phế nang. Vi rút đường hô hấp phá hủy tế bào đường thở và làm giải phóng các yếu tố gây viêm.
Nhiễm RSV kích hoạt tế bào biểu mô đường thở giải phóng histamine, leukotrien C4, Ig E đặc hiệu cho RSV. Nhiễm Rhinovirus kích hoạt sản xuất bradykinin, IL-1, IL-6, IL-8. Nhiễm RSV còn làm thay đổi luan an 8 dạng cư trú của vi khuẩn, tăng khả năng bám dính của vi khuẩn lên tế bào biểu mô đường thở, giảm tiết các chất nhầy và thay đổi khả năng thực bào đối với vi khuẩn của tế bào biểu mô đường thở. Cùng với đáp ứng miễn dịch dịch thể, đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò quan trọng trong hồi phục đường thở sau nhiễm vi rút.
Đáp ứng kiểu týp 1 kích hoạt phản ứng viêm trong khi đáp ứng kiểu týp 2 kích hoạt phản ứng dị ứng. Trẻ em nhiễm RSV thường biểu hiện triệu chứng của viêm tiểu phế quản, với phản ứng đáp ứng miễn dịch theo dạng týp 2. Sự kết hợp giữa sự phá hủy đường thở và xuất tiết dịch trong phổi ảnh hưởng đến sự trao đổi và vận chuyển Ô-xy. Viêm phổi nặng là hậu quả của quá trình đông đặc lan rộng ở phổi với xuất huyết phổi ở các mức độ khác nhau.
Một số bệnh nhân có triệu chứng chảy máu phổi và tổn thương phế nang lan tỏa. Giảm đáp ứng miễn dịch kiểu týp 1 trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch là cơ sở để giải thích viêm phổi nặng do vi rút.