Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sự thụ thai, làm tổ của trứng và tình hình sinh mổ 1. Sinh lý thụ tinh và làm tổ của trứng Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào cái là noãn bào để tạo thành một tê bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là trứng [1,10]. Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng tử cung mất 4 - 6 ngày.
Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòi trứng. Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 - 3 ngày để đạt mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh. Các bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm.
Quá trình diễn biến như sau [11]: Ngày 6 - 8: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô. Ngày 9 - 10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín.
Ngày 11 - 12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui qua biểu mô cũng chưa được che kín. Ngày 13 - 14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành hai lớp tế bào và hình thành những gai rau đầu tiên. Nơi làm tổ của trứng hay của phôi thường là vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước. Một vài trường hợp, sự làm tổ xảy ra tại vùng cơ tử cung có sẹo mổ lấy thai trước đây, lớn lên, dẫn đến hiện tượng “Chửa sẹo mổ lấy thai”.
Theo phân loại thì đây là thể thứ 9 trong chửa ngoài tử cung [12]. Mổ lấy thai 1. Tỷ lệ mổ lấy thai Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mổ lấy thai tăng từ 5 - 7% trong những năm 1970 lên 25 - 30% vào năm 2003.
Theo thống kê của Việt Nam năm 2002, tỷ lệ MLT là 9,9%, chủ yếu tập trung ở thành thị. Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội ghi nhận tỷ lệ MLT năm 2002 là 34,3%, năm 2006 là 43,2%, năm 2011 là 49,2%, năm 2012 là 51,1%, năm 2020 là 57,3% [13]. Bệnh viện Phụ Sản Trung ương ghi nhận tỷ lệ MLT tăng dần từ năm 1960 là 9%, ở những năm 90 là 23%, năm 2006 là 40. Trong năm 2021, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ghi nhận 19598 trường hợp mổ lấy thai, chiếm 57,9% tổng số ca đẻ của viện.
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mổ lấy thai cũng tăng dần, năm 1970 là 5,5%, năm 1996 là 20,7%, năm 2006 là 30,5%, năm 2007 là 31,7% [3]. Trong cuộc khảo sát được thực hiện vào năm 2007 - 2008 tại 122 bệnh viện công và tư nhân, chọn ngẫu nhiên tại các nước Campuchia, Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản, Nepal, Philippines, Srilanca và Việt Nam thì đứng đầu tỉ lệ MLT là Trung Quốc với tỉ lệ 46%, kế đến là Việt Nam (36%), Thái Lan (34%), Ấn Độ (18%), thấp nhất là Campuchia (15%) [3]. Các phương pháp mổ lấy thai Lịch sử phát triển của mổ lấy thai ghi nhận nhiều thay đổi trong kỹ thuật là từ rạch dọc thân tử cung chuyển sang rạch ngang đoạn dưới tử cung. Rạch dọc thân tử cung lấy thai với mong muốn lợi dụng vùng vô mạch của tử cung, lấy thai ra khỏi buồng tử cung, lấy rau, lau sạch buồng tử cung.
Khâu phục hồi cơ tử cung hai lớp mũi rời, lớp trong khẩu nửa bề dày cơ tử cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại. Tuy nhiên, kỹ thuật này không thể phủ được phục mạc tử cung do phúc mạc thân tử cung không tách ra được khỏi tử cung nên dính ổ phúc mạc là khó tránh. Hơn nữa, tỷ lệ vỡ tử cung ở những lần mang thai sau là khá cao. 3 Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai, lợi dụng vùng cơ tử cung có hai lớp, mỏng hơn, lại có phúc mạc di động bao bọc.
Sau khi lấy thai ra khỏi buồng tử cung, lấy rau, lau sạch buồng tử cung, việc khâu cơ tử cung có thể thực hiện hai lớp hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, kết thúc là phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung. Hiện nay thường áp dụng kỹ thuật khâu vắt một lớp, không khâu vào niêm mạc tử cung và cũng không phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung. Chửa ngoài tử cung tại sẹo mổ lấy thai Chửa SMLT là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí SMLT của tử cung. Đây là hình thái khá hiếm gặp của CNTC [1][6].
Hình ảnh chửa ở sẹo mổ lấy thai [1] 1. Các yếu tố nguy cơ của chửa sẹo mổ lấy thai Yếu tố nguy cơ lớn nhất là khi MLT càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp chửa SMLT càng tăng. Theo nghiên cứu của Maymon và cộng sự trong 8 trường hợp chửa SMLT thì 63% trường hợp có tiền sử MLT trên hai lần [15]. Theo Jurkovic và cộng sự, tỷ lệ này là 72% chửa SMLT ở trường hợp MLT trên hai lần [16].
Nhiều bằng chứng nhận thấy có sự liên quan rất chặt chẽ giữa chửa SMLT và số lần MLT. Nghiên cứu của Rotas 2006 thấy rằng 52% chửa trên SMLT xảy ra ở trường hợp MLT một lần, 36% trên trường hợp MLT hai lần và 12% ở trường hợp MLT trên hai lần [17]. Theo Diêm Thị Thanh Thủy năm 2009, 62,5% chửa SMLT gặp ở trường hợp có tiền sử MLT trên hai lần [18]. 4 Theo tác giả Trần Thị Ngọc Hà năm 2021, 51,1% chửa SMLT gặp ở trường hợp có tiền sử 2 lần MLT [19].
Cũng có những ghi nhận chửa SMLT có liên quan đến một số tình huống như tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn được xử trí bảo tồn ở lần sinh trước, tiền sử CNTC, chửa tại ống CTC, hỗ trợ sinh sản (IVF), tiền sử nạo phá thai nhiều lần. Vial nhận thấy chửa SMLT gặp trong trường hợp MLT do ngôi mông là 63% và cho rằng trong MLT ngôi mông thường hay được mổ chủ động, thành lập đoạn dưới tử cung chưa tốt nên vị trí rạch cơ tử cung cao và khi lành sẹo dễ gây hiện tượng sẹo lõm, tạo điều kiện cho phôi bám vào [20]. Sinh bệnh học Cơ chế xuất hiện chửa SMLT chưa được giải thích rõ ràng. Có giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh được chấp nhận nhiều nhất là giai đoạn phôi thoát màng, thâm nhập vào cơ tử cung qua khe hở vi thể tại SMLT hay sẹo mổ ở tử cung [21].
Theo Krishna, khoảng 60% sẹo có các khe hở sau phẫu thuật mổ lấy thai. Hiện nay với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm bơm dịch buồng tử cung có thể xác định được sự toàn vẹn của tử cung khi không mang thai [22]. Nguyên nhân Nguyên nhân đưa đến chửa SMLT chưa rõ. Đa số các tác giả chấp nhận nguyên nhân là do khiếm khuyết của SMLT, tạo khe hở vi thể, tạo điều kiện cho phoi thai bám vào [3,21].
Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên quan đến số lần MLT hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ tử cung 1 lớp hay 2 lớp hay không [15,16]. Chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai 1. Phân loại Vial và cộng sự đề xuất chia chửa SMLT thành 2 hình thái [20]: - Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ, có xu hướng phát triển về phía eo - CTC hoặc hướng lên trên BTC. Dạng này thai có 5 thể phát triển được nhưng nguy cơ trở thành rau cài răng lược hoặc gây chảy máu ồ ạt nơi rau bám đe dọa tính mạng thai phụ.
- Hình thái thứ hai: gai rau thâm nhập sâu vào trong SMLT và có xu hướng phát triển vào bàng quang, ổ bụng và tiến triển dẫn tới vỡ tử cung. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, hơn 50% trường hợp được phát hiện tình cờ khi thăm khám mà không có triệu chứng bất thường, 1/3 có ra máu âm đạo ít một, 1/4 có đau bụng hạ vị [1,6]. Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm trong 44% các trường hợp. Ra máu âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu [6].
Theo Nguyễn Huy Bạo ra máu âm đạo ít một chiếm trên 50% [18]. Khoảng 16% đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau này không khác so với những trường hợp dọa sẩy thai hay CNTC, cảm giác tức nặng, buồn đi ngoài [1,6]. Băng huyết với hiện tượng ra máu âm đạo ồ ạt trên 500ml. Có thể băng huyết tự nhiên.
Khoảng 10% các trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử cung, nhầm với sẩy thai băng huyết hoặc chửa ống cổ tử cung [1,2,6]. Sốc mất máu là triệu chứng của vỡ tử cung. Lúc này khi thăm khám trên lâm sàng người bệnh có triệu chứng của bụng ngoại khoa. Triệu chứng cận lâm sàng 1.
Siêu âm Siêu âm đường âm đạo được xem là phương tiện tốt và sớm để chẩn đoán chửa SMLT [22-24]. Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định vị trí túi ối ở đoạn eo tử cung ngang SMLT với độ nhạy 86,4 - 95%. Ngày nay, việc chẩn đoán chửa SMLT qua siêu âm đã trở nên dễ dàng hơn do có những tiêu chuẩn rõ ràng của các hiệp hội uy tín trên thế giới như Hiệp hội Siêu âm Sản Phụ khoa thế giới ISUOG, Hội Sản Phụ khoa Mỹ ACOG, Hội Sản Phụ khoa Hoàng gia Anh RCOG. Tiêu chuẩn chẩn đoán chửa SMLT qua siêu âm theo RCOG 2014 gồm các triệu chứng chính là: 6 (1) BTC rỗng, không có túi thai trong khoang nội mạc tử cung; (2) Túi thai hoặc khối tế bào nuôi bám vào vùng VMC ở đoạn eo tử cung; (3) Lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai biến mất hoặc rất mỏng; (4) Tăng sinh mạch máu quanh khối thai qua siêu âm Doppler; (5) Kênh ống cổ tử cung trống.
Hình ảnh túi ối ở SMLT qua siêu âm đường âm đạo [20] Hình 1. Hình ảnh BTC và ống CTC rỗng, túi thai làm tổ tại cơ tử cung 3 mặt trước [20] Siêu âm đường âm đạo chẩn đoán chửa SMLT có độ nhạy 84,6% [23].