ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ phổi (UTP) là bệnh ung thƣ phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thƣ trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam. Theo thống kê của Globocan năm 2018, trên thế giới có khoảng 2,1 triệu ca mới mắc UTP, chiếm 11,6% tổng số ca mới mắc. UTP là loại ung thƣ gây tử vong hàng đầu ở nam giới, hàng năm có khoảng 1,76 triệu ngƣời chết, chiếm tỷ lệ 18,4% tổng số ca tử vong do ung thƣ [1]. Tại Việt Nam tính chung cho cả 2 giới UTP đứng thứ 2 chỉ sau ung thƣ gan, với 23667 trƣờng hợp mới mắc, chiếm 14,4% tổng số ung thƣ, với tỷ lệ mắc ở nam là 35,4/100000 dân và ở nữ là 11,1/100000 [2].
Về thực hành lâm sàng, UTP chia làm 2 nhóm chính là ung thƣ phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) chiếm khoảng 15% và ung thƣ phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm khoảng 85%. Hai nhóm bệnh này có tiên lƣợng và phƣơng pháp điều trị khác nhau. UTPKTBN có tiên lƣợng tốt hơn và có nhiều lựa chọn điều trị hơn [3],[4],[5]. Chẩn đoán xác định UTP thƣờng khó khăn do phổi là một cơ quan nằm trong lồng ngực.
Ở giai đoạn sớm của bệnh thƣờng không có biểu hiện lâm sàng, nếu có triệu chứng cũng không đặc hiệu dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lý về phổi khác. Bệnh tiến triển âm thầm, đến khi các triệu chứng trở nên rõ rệt thì bệnh đã ở giai đoạn muộn. Trong điều trị UTP phẫu thuật triệt căn là phƣơng pháp hiệu quả nhất nhƣng chỉ khi tổn thƣơng còn khu trú. Khi bệnh đã ở giai đoạn không mổ đƣợc, hóa trị và xạ trị là những phƣơng pháp điều trị chính.
Ðã có khá nhiều nghiên cứu phối hợp Paclitaxel với Cisplatin hoặc Carboplatin trong điều trị UTPKTBN ở nƣớc ngoài. Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên trên 560 bệnh nhân UTPKTBN của ECOG so sánh phác đồ Cisplatin/Etoposide (EP) với Paclitaxel liều thấp (135mg/m2 trong 24h) hoặc Paclitaxel liều cao (250mg/m2 trong 24h) phối hợp với Cisplatin (75mg/ m2) cho kết quả tỷ lệ đáp ứng ở phác đồ có Paclitaxel liều thấp và cao tƣơng ứng là 26,5% và 32,1%, cao hơn phác đồ EP [27],[28],[29]. Do những tác dụng nhƣ trên và độc tính chấp nhận đƣợc, phác đồ Paclitaxel/Cisplatin đã trở thành một trong những phác đồ đƣợc sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới. Ở Việt Nam hiện chƣa có nhiều đề tài nghiên cứu về paclitaxel trong điều trị UTPKTBN, do đó chúng tôi đề xuất tiến hành một nghiên cứu về thuốc điều trị hóa chất Paclitaxel tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bƣớu Bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu: 1.
Tình hình sử dụng Paclitaxel trong điều trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ tại Trung tâm y học hạt nhân và ung bƣớu Bệnh viện Bạch Mai. Tác dụng không mong muốn của Paclitaxel trong điều trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ tại Trung tâm y học hạt nhân và ung bƣớu Bệnh viện Bạch Mai. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về ung thƣ Phổi 1.
Khái niệm Ung thƣ phổi (UTP) là bệnh với sự xuất hiện của khối u ác tính trong nhu mô phổi, có nguồn gốc từ biểu mô niêm mạc phế quản, phế nang, các tuyến của phế quản hoặc các thành phần khác của phổi [11]. UTP đƣợc chia thành 2 loại chính là UTP tế bào nhỏ và ung thƣ phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN), UTPKTBN tiếp tục đƣợc chia thành ung thƣ biểu mô tuyến (có nguồn gốc từ các tế bào tiết nhày), ung thƣ biểu mô vảy (có nguồn gốc từ tế bào đƣờng dẫn khí trong phổi), ung thƣ biểu mô tế bào lớn và loại không xác định [12]. Dịch tễ học Năm 2018, cơ quan nghiên cứu Ung thƣ Quốc Tế thuộc Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã công bố bảng xếp hạng tỷ lệ ung thƣ đã hiệu chỉnh theo tuổi (số trƣờng hợp ung thƣ/100.000 dân) ở cả hai giới của 185 quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới. Theo đó, Australia xếp vị trí đầu bảng (468/1000.000), Mỹ có tỷ lệ mắc Ung thƣ thứ 5 thế giới (352,2/100.000) và Việt Nam có tỷ lệ mắc ung thƣ đứng thứ 99 thế giới (151,4/100.
Số liệu cho thấy tỷ lệ mắc ung thƣ có xu hƣớng gia tăng ở hầu hết các nƣớc trên thế giới, trong đó khoảng 70% ở các nƣớc đang phát triển. Theo WHO, năm 2018 sẽ có khoảng 18,1 triệu ngƣời bị phát hiện mắc ung thƣ, hơn 9,6 triệu ngƣời trong số này tử vong. Số ca ung thƣ mới ở nƣớc ta tăng nhanh từ 68.000 ngƣời năm 2000 lên 164.671 ngƣời vào năm 2018, con số này sẽ tăng lên khoảng 200. Năm bệnh ung thƣ phổ biến nhất ở Việt Nam bao gồm: Ung thƣ gan, hơn 25.000 ca (15,4%), kế đó là ung thƣ phổi (14,4%), ung thƣ dạ dày (10,6%), ung thƣ đại tràng và ung thƣ vú.
Tại Việt Nam và trên thế giới, UTP là loại ung thƣ phổ biến nhất trong vài thập kỷ qua và tăng nhanh trong những năm gần đây [7]. UTP là loại ung thƣ đứng hàng đầu ở nam giới và đứng hàng thứ ba ở nữ giới. Theo Globocan 2018 tại Việt Nam, ung thƣ phổi đứng thứ 2 chỉ sau ung thƣ gan với 23667 ca mới mắc và có 20710 trƣờng hợp tử vong [2]. Theo thống kê giai đoạn 2000-2010, tỷ lệ mắc ung thƣ phổi không ngừng gia tăng ở cả 2 giới.
Năm 2000, tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi ở nam và nữ tƣơng ứng là 29,3/100000 và 6,5/100000. Đến năm 2010, tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi ở nam và nữ tƣơng ứng là 35,1/100000 và 3 13,9/100000. Tại Hà Nội, thành phố có tỷ lệ UTP mắc chuẩn theo tuổi cao nhất, tỷ lệ này là 39,9/100.000 dân (giai đoạn 2004-2008) ở nam và 13,2/100. Các yếu tố nguy cơ - Thuốc lá : Là nguyên nhân quan trọng nhất gây ung thƣ phổi, ƣớc đoán 90% bệnh nhân bị ung thƣ phổi nguyên nhân do hút thuốc lá.
Nguy cơ phát triển thành ung thƣ phổi ở ngƣời hút thuốc lá 1 bao/ ngày trong 40 năm cao gấp 20 lần ngƣời không hút thuốc lá. Yếu tố này làm tăng nguy cơ ung thƣ phổi nếu kéo dài thời gian hút thuốc và kết hợp với những yếu tố nguy cơ khác nhƣ yếu tố gen sinh ung thƣ, asbetose [13]. - Phơi nhiễm nghề nghiệp đóng vai trò quan trọng trong nguy cơ ung thƣ phổi. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỉ lệ các trƣờng hợp ung thƣ phổi do các tác nhân nghề nghiệp ở Anh là 14.5% nam giới ở Pháp.
Các chất gây ung thƣ phổi do nguyên nhân nghề nghiệp quan trong đƣợc báo cáo là amimăng, silica, radon, kim loại nặng và hydrocarbon thơm đa vòng [13]. - Ô nhiễm không khí trong nhà đƣợc coi là một trong những yếu tố nguy cơ chính gây ung thƣ với phụ nữ không hút thuốc. Các nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa phơi nhiễm diesel và ung thƣ phổi là nguy cơ tăng khiêm tốn nhƣng phù hợp [13]. - Gen: ngƣời ta nhận thấy các nhiễm sắc thể bị mất đoạn trong nhiều tế bào UTP nổi bật là sự mất nhiễm sắc thể vùng 3p21.
Gen p53, gen đã đƣợc nghiên cứu rộng rãi trong UTPTBN, bị biến đổi trong mọi týp của UTP [13]. - Các bệnh lý viêm mạn tính: Một phân tích tổng hợp về liên quan giữa các trƣờng hợp ung thƣ phổi và bệnh lý hen suyễn với bệnh nhân chƣa từng hút thuốc cho thấy yếu tố nguy cơ tăng hơn 1. Các bệnh nhân có tiền sử lao phổi cũng làm tăng nguy cơ mắc ung thƣ phổi, theo 1 nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Thƣợng Hải, Trung Quốc thì nguy cơ mắc ung thƣ phổi của bệnh nhân tiền sử lao phổi là 1.5 lần và nguy cơ này tăng lên 2. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng sớm của UTP rất nghèo nàn, bệnh thƣờng phát hiện do tình cờ khi đi khám sức khỏe, khi chụp XQ hoặc đi khám một bệnh khác (5%-10%).
Còn lại, đại đa số các ung thƣ phổi đƣợc phát hiện ở giai đoạn muộn với các biểu hiện lâm sàng phong phú, tùy thuộc vào vị trí u, mức độ lan rộng, xâm lấn của của tổn 4 thƣơng, sự di căn vào các cơ quan mà có các triệu chứng tƣơng ứng. Các triệu chứng hô hấp: Khó thở: Triệu chứng này thƣờng gặp ở giai đoạn muộn khi u to, chèn ép, bít tắc đƣờng hô hấp, hoặc khi khối u gây viêm nhiễm, xuất tiết nhiều dịch đờm dãi. Thở rít: Do tổn thƣơng lòng khí quản chủ yếu là do khối u xâm lấn vào khí quản gây hẹp đƣờng thở hoặc ít gặp hơn là do liệt dây thanh hai bên. Ho khan: Bệnh nhân ho kéo dài, điều trị kháng sinh ít hiệu quả, dễ nhầm với viêm phế quản, viêm phổi, lao phổi.
Ho có đờm lẫn máu rải rác số lƣợng ít, ho ho máu số lƣợng nhiều khi u ở rốn phổi, xâm lấn mạch máu. Các triệu chứng do khối u chèn ép, xâm lấn trong lồng ngực và thành ngực: Đau ngực: Bệnh nhân đau âm ỉ, kéo dài, vị trí điểm đau gợi ý vị trí khối u. Đau ở thành ngực khi u ở ngoại vi dính vào thành ngực, Đau ở dƣới xƣơng đòn đối với u nằm ở thùy trên, Đau vùng vú đối với u nằm ở gần cuống phổi. Khàn tiếng: Do hạch di căn ở sát mặt dƣới đoạn ngang quai động mạch chủ chèn ép dây thần kinh quặt ngƣợc hoặc khối u ở phổi trái lan vào trung thất.
Soi thanh quản thấy dây thanh âm liệt, thƣờngliệt dây thanh trái. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù cổ mặt hoặc phù áo khoác do u chèn ép tĩnh mạch chủ trên (bên phải) hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên trái) gây phù hố thƣợng đòn trái, đỏ mặt, các tĩnh mạch cổ và ngực giãn. Nấc: Do tổn thƣơng thần kinh hoành và thần kinh phế vị. Nuốt khó: Có thể do hạch trung thất to chèn ép gây tắc nghẽn hoặc do tổn thƣơng dây thanh quản quặt ngƣợc dẫn đến mất chức năng nuốt của họng.
Khoảng 15% bệnh nhân UTP có tràn dịch màng phổi lúc chẩn đoán. Mặc dù hầu hết các trƣờng hợp tràn dịch cuối cùng đƣợc xác định là ác tính, khoảng một nửa ban đầu có tế bào học âm tính. Tràn dịch màng tim: Xuất hiện ở 5 - 10% bệnh nhân UTP. Bệnh nhân thƣờng biểu hiện khó thở ( đặc biệt là khi nằm) là triệu chứng đầu tiên, kèm theo có lo âu, cảm giác bó chặt ngực dƣới xƣơng ức, giãn tĩnh mạch cổ và gan to.