CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi 1. Đặc điểm lâm sàng Các triệu chứng giai đoạn sớm của ung thư phổi thường nghèo nàn và dễ bị bỏ qua, bệnh chỉ phát hiện được qua các xét nghiệm cận lâm sàng. Chính vì vậy, khi phát hiện ung thư phổi thường đã ở giai đoạn muộn với những biểu hiện lâm sàng rõ ràng.
Bệnh nhân có thể có những triệu chứng toàn thân không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn, sụt cân hoặc các triệu chứng trực tiếp của khối u tại chỗ và các biểu hiện khi u đã lan tràn. Một số ít bệnh nhân có thể có hội chứng cận u[1, 3, 19]. Triệu chứng của khối u nguyên phát - Ho: đa số ung thư rốn phổi có biểu hiện ban đầu là ho khan hoặc ho khạc đờm, kéo dài, dùng các thuốc điều trị ho thông thường không đỡ. - Khó thở: là triệu chứng không đặc hiệu, thường gặp ở giai đoạn muộn khi u đã to, gây chèn ép và bít tắc đường hô hấp.
Có thể gây thở khò khè, thở rít do u chèn ép phế quản lớn. - Ho ra máu: gặp ở khoảng 50% các trường hợp, số lượng ít, lẫn với đờm thành dây máu màu đỏ hoặc hơi đen. Ho thường về buổi sáng và kéo dài trong nhiều ngày. Các triệu chứng do khối u xâm lấn và chèn ép * Triệu chứng xâm lấn thành ngực - Đau ngực: vị trí điểm đau thường tương ứng với khối u, thường không có điểm đau rõ rệt và dễ nhầm với đau thần kinh liên sườn.
- Hội chứng tràn dịch màng phổi: do ung thư đã di căn vào màng phổi. Cần chọc hút dịch màng phổi làm tế bào học và sinh thiết để chẩn đoán. - Hội chứng Pancoast-Tobias: do khối u ở đỉnh phổi chèn ép đám rối thần kinh cánh tay. Triệu chứng bao gồm đau quanh bả vai, mặt trong cánh tay, đau liên tục.
- Hội chứng Claude-Bernard-Horner: do u chèn ép thần kinh giao cảm cổ. Bệnh nhân có biểu hiện nửa mặt đỏ, khe mí mắt hẹp, đồng tử nhỏ, nhãn cầu tụt về phía sau. 3 Luan van * Hội chứng trung thất - Chèn ép thực quản: khó nuốt, nuốt nghẹn. - Chèn ép thần kinh hoành: nấc.
- Chèn ép thần kinh thanh quản quặt ngược: khó nói, khàn tiếng, giọng đôi. - Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: khối u thùy trên phổi phải xâm lấn vào tĩnh mạch chủ trên hoặc hạch di căn ở trung thất. Biểu hiện phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ ở ngực, mặt, môi tím, tĩnh mạch cảnh ngoài nổi rõ. - Hội chứng chèn ép tim cấp: do tràn dịch màng ngoài tim.
Các triệu chứng di căn - Di căn não: hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú - Di căn xương: đau xương, gãy xương bệnh lý - Di căn gan, di căn tuyến thượng thận - Hạch: xâm lấn hạch bờ trước cơ bậc thang, hạch thượng đòn. Cần chọc hút, sinh thiết hạch để chẩn đoán. Các hội chứng cận u - Vú to một hoặc hai bên ở nam giới. - Hội chứng Pierre – Marie: ngón tay dùi trống, sưng đau các khớp nhỏ nhỡ và đau dọc các xương dài.
- Hội chứng Cushing: tiến triển nhanh do khối u bài tiết chất có hoạt tính giống ACTH. - Hội chứng Schwarts-Bartter: gây hạ natri máu, giảm áp lực thẩm thấu máu, natri nước tiểu có thể bình thường hoặc tăng và tăng áp lực thẩm thấu niệu. Đặc điểm cận lâm sàng 1. Chẩn đoán hình ảnh a.
X-Quang: Là phương pháp cơ bản giúp phát hiện các tổn thương ở phổi, khảo sát các tính chất cơ bản của tổn thương như vị trí, hình dạng, số lượng, xâm lấn… Hình ảnh ung thư phổi có thể gặp: 4 Luan van - Hình ảnh trực tiếp: đám mờ đường kính thường trên 3cm, bờ không rõ, có múi hoặc tua gai. Khi hoại tử có thể thấy hình hang dày, bờ bên trong gồ ghề - Hình ảnh gián tiếp: u chèn ép vào đường thở gây xẹp phổi, viêm phổi dưới chỗ chít hẹp, hoặc chèn ép thần kinh hoành gây liệt cơ hoành… b. Chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang giúp thấy rõ khối u phổi, hình ảnh xâm lấn xung quanh, hạch trung thất và các tổn thương phối hợp. Vì vậy rất có giá trị trong chẩn đoán và xếp loại giai đoạn TNM.
Siêu âm: Siêu âm phổi, màng phổi cho phép phát hiện hạch thượng đòn, tình trạng tràn khí, tràn dịch màng phổi và định hướng chọc hút làm tế bào học dịch màng phổi. Siêu âm ổ bụng giúp đánh giá tình trạng dịch ổ bụng, đánh giá di căn gan và tuyến thượng thận. Chụp MRI: Khi nghi ngờ có di căn não với các biểu hiện đau đầu, buồn nôn, liệt khu trú… e. Xạ hình xương: khi bệnh nhân đau xương, nghi ngờ có di căn xương.
Chụp PET/CT: Việc xác định nhanh chóng giai đoạn và chính xác là vô cùng quan trong trong chiến lược điều trị ung thư phổi, nhất là với thể ung thư phổi không tế bào nhỏ. Chụp PET/CT giúp phát hiện chính xác các tổn thương di căn xa, phát hiện các tổn thương hạch, từ đó có biện pháp điều trị phù hợp. Sau khi kết thúc điều trị, PET có độ chính xác cao hơn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trong phát hiện khối u tái phát[9]. Các xét nghiệm mô bệnh học Xét nghiệm tế bào học bao gồm chọc hút tế bào hạch và tìm tế bào ung thư trong dịch màng phổi (cells block) hoặc từ đờm.
Việc phát hiện các tế bào ung thư giúp chẩn đoán sớm ung thư phổi. Xét nghiệm mô bệnh học khối u là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định UTPKTBN. Ngoài xác định phân nhóm, hình ảnh giải phẫu bệnh còn cho biết mức độ ác tính và xâm lấn của khối u, góp phần lựa chọn phác đồ điều trị và tiên lượng bệnh. Ung thư biểu mô tại phổi được chia thành vào hai nhóm chính là UTPKTBN chiếm 80% và UTPTBN chiếm khoảng 20%[3].
Theo 5 Luan van Phân loại mô học khối u phổi và màng phổi WHO/IASLC 1999, UTPKTBN được chia thành 7 phân nhóm nhỏ như sau: Ung thư biểu mô vảy Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tế bào lớn Ung thư biểu mô tuyến vảy Ung thư biểu mô dạng sarcoma U carcinoid Ung thư biểu mô típ tuyến nước bọt 1. Các dấu ấn ung thư Chất chỉ điểm khối u là các chất được tổng hợp và tiết ra thông qua sự biểu hiện gen của tế bào ung thư, hoặc được tổng hợp thông qua phản ứng của cơ thể với sự xuất hiện và tăng sinh của những tế bào ác tính. Các chất này phản ánh sự tồn tại và phát triển của khối u. Vì vậy, chúng đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện tình trạng tái phát sau điều trị.
Các dấu ấn ung thư phổi thường dùng là CYFRA 21-1, CEA. Xét nghiệm sinh học phân tử Thời gian qua, nhiều đột biến gen có liên quan đến UTPKTBN đã được phát hiện, bao gồm các gen EGFR, ALK, BRAF, KRAS, ROS1, …Đối với mỗi đột biến sẽ có các thuốc điều trị nhắm trúng đích khác nhau. Mức độ đáp ứng của cơ thể người bệnh với thuốc phụ thuộc vào tình trạng có hay không có đột biến trên gen EGFR, gen KRAS và một số biến đổi di truyền khác như phức hợp chuyển đoạn ALK. Chính vì vậy bệnh nhân phải được làm xét nghiệm xác định tình trạng các gen này trước khi áp dụng điều trị đích.
Hóa mô miễn dịch Nhuộm hóa mô miễn dịch giúp xác định rõ tuýp mô bệnh học trong một số trường hợp tổn thương không điển hình hoặc khó xác định tuýp. Bên cạnh đó, hóa mô miễn dịch còn giúp phát hiện các chất gắn đặc hiệu ức chế điểm kiểm soát miễn dịch tế bào PD-1 là PD-L1 và PD-L2 của tế bào ung thư, giúp cho quá trình điều trị miễn dịch. Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu Giúp đánh giá toàn trạng trước, trong và sau điều trị. Ngoài ra các xét nghiệm này còn giúp phát hiện một số hội chứng cận ung thư gặp trong UTP.
Đánh giá giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ Phân loại giai đoạn UTPKTBN mang tính quyết định phương pháp điều trị cho từng bệnh nhân. Hiện nay phân loại UTP dựa trên hệ thống TNM phiên bản lần thứ 8 năm 2017 của AJCC (American Joint Committee on Cancer)[13]. Phân loại TMN theo AJCC 2017 (Phụ lục 02). Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Điều trị UTPKTBN có mối tương quan chặt chẽ với giai đoạn của bệnh khi được phát hiện.
Với những ung thư giai đoạn sớm, vẫn còn khu trú, phẫu thuật được coi là phương pháp điều trị hiệu quả. Ở giai đoạn bệnh muộn hơn, điều trị bằng hóa trị, xạ trị hoặc trị liệu đa mô thức được lựa chọn. Gần đây, các phương pháp như điều trị đích hoặc điều trị miễn dịch đang đem lại những hiệu quả đáng kể, tuy nhiên các phương pháp này chỉ áp dụng được trên một số bệnh nhân có đặc điểm sinh học phân tử nhất định. Phẫu thuật Phẫu thuật là một phương pháp điều trị triệt căn, được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm (I, II, IIIA) khi khối u còn chưa lan rộng, chức năng phổi còn tốt và đáp ứng đủ khả năng để phẫu thuật.
Với UTP giai đoạn sớm nhưng không đủ yêu cầu phẫu thuật, có thể được xem xét để hóa – xạ trị. Là một phương pháp điều trị triệt căn, phẫu thuật cắt bỏ giúp loại bỏ hoàn toàn khối u, làm giảm triệu chứng và ngăn chặn xâm lấn xung quanh và di căn xa. Xạ trị Xạ trị bao gồm xạ trị trước phẫu thuật, xạ trị phối hợp với hóa trị và xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật. Xạ trị được chỉ định cho trường hợp không thể phẫu thuật, kết hợp với hóa trị trong điều trị giai đoạn IIIB.
Ngoài ra, xạ trị giúp giảm triệu chứng trong di căn xương và chống chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Hóa trị Với UTPKTBN, mục đích của hóa trị là điều trị khi khối u đã lan tràn ra toàn thân từ vị trí nguyên phát của bệnh. Hóa trị bao gồm hóa trị phối hợp với phẫu thuật và xạ trị trong điều trị triệt căn ung thư phổi giai đoạn IB, IIA, IIIB, IIIA, hóa trị tân bổ trợ trong giai đoạn IIIA, kết hợp với xạ trị lồng ngực trong giai đoạn IIIB và hóa chất triệu chứng trong giai đoạn IV. Với UTPKTBN giai đoạn tiến triển, hóa trị giúp kéo dài thêm thời gian sống và chất lượng cuộc sống[22].
Điều trị đích 1.