Giới thiệu dự án

Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma - HCC) là bệnh lý ác tính nguyên phát phổ biến nhất của gan, chiếm 75% – 85% tổng số các ca ung thư gan nguyên phát. Theo dữ liệu thống kê từ GLOBOCAN 2020, HCC đứng thứ 6 về tỷ lệ mắc mới (khoảng 905.677 ca, chiếm 4,7%) và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ 3 trên toàn cầu (với 830.180 ca tử vong, chiếm 8,3%). Tại Việt Nam, HCC đứng đầu về cả tỷ lệ mắc mới lẫn tỷ lệ tử vong ở cả hai giới; trong đó, trên 40% bệnh nhân chỉ được phát hiện ở giai đoạn tiến triển hoặc giai đoạn muộn (BCLC B và C). Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B (HBV) và viêm gan C (HCV) mạn tính cùng thói quen lạm dụng rượu bia là những yếu tố căn nguyên chính dẫn đến xơ gan và tiến triển thành HCC.

+-----------------------------------------------------------------------------------+
|               DỊCH TỄ HỌC HCC TẠI VIỆT NAM & THÁCH THỨC LÂM SÀNG                  |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
|  - Tỷ lệ mắc: Hàng đầu trong các loại ung thư (Nam: 38,0/100.000 dân)             |
|  - Phát hiện muộn: >70% không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn                   |
|  - Tỷ lệ viêm gan B: Chiếm 70% - 80% quần thể bệnh nhân HCC                       |
|  - Thách thức: U kích thước lớn (>5 cm), tăng sinh mạch phức tạp, xơ gan nền      |
+-----------------------------------------------------------------------------------+

Ở giai đoạn muộn hoặc khi khối u có kích thước lớn, các phương pháp điều trị triệt căn như phẫu thuật cắt gan hay ghép gan thường không còn khả thi do thể tích gan còn lại không đủ hoặc chức năng gan suy giảm. Lúc này, can thiệp qua đường động mạch gan đóng vai trò chủ đạo. Trong đó, phương pháp xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ Yttrium-90 ($^{90}\text{Y}$ - Selective Internal Radiation Therapy - SIRT), còn gọi là tắc mạch phóng xạ (Radioembolization - RE), là kỹ thuật hiện đại cho phép tiêu diệt tổ chức u có chọn lọc cao thông qua bức xạ beta ($\beta^-$) năng lượng cực đại 0,93 MeV với quãng chạy ngắn trong mô (trung bình 2,5 mm, tối đa 11 mm), bảo tồn tối đa nhu mô gan lành.

Tuy nhiên, do khối u gan có mạng lưới tân tạo mạch phong phú và bất thường, các luồng thông động - tĩnh mạch có thể dẫn các hạt vi cầu phóng xạ từ động mạch gan đổ vào tuần hoàn phổi. Hiện tượng này tạo nên Shunt gan - phổi (Lung Shunt Fraction - LSF). Nếu tỷ lệ shunt vượt ngưỡng an toàn ($>20%$), liều tích lũy phóng xạ tại nhu mô phổi sẽ vượt quá 30 Gy (đối với một đợt điều trị) hoặc 50 Gy (tích lũy nhiều đợt), gây biến chứng viêm phổi do bức xạ (Radiation Pneumonitis) dẫn đến suy hô hấp hạn chế không hồi phục.

+-----------------------------------------------------------------------------------+
|                      MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CỦA ĐỒ ÁN / KHÓA LUẬN                    |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái u gan ở 29 bệnh nhân HCC    |
|    được chỉ định SIRT tại Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai.|
| 2. Đo lường định lượng tỷ lệ shunt gan - phổi (LSF) bằng xạ hình SPECT với        |
|    99mTc-MAA trong Phase I mô phỏng trước điều trị.                              |
| 3. Xác định mối tương quan giữa LSF với kích thước khối u, tình trạng xơ gan,      |
|    tuổi, giới tính, số lượng u và tiền sử can thiệp u trước đó.                   |
+-----------------------------------------------------------------------------------+

Phương pháp tiếp cận dựa trên quy trình mô phỏng tiền điều trị (Phase I Simulation Protocol) sử dụng chất đánh dấu $99\text{m}\text{Tc}\text{-MAA}$ (Technetium-99m Macroaggregated Albumin) bơm qua ống thông siêu chọn lọc dưới hướng dẫn chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), kết hợp xạ hình cắt lớp đơn photon (SPECT/Planar). Phạm vi nghiên cứu thực hiện trên 29 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát được chỉ định SIRT từ tháng 01/2021 đến tháng 12/2021 tại Bệnh viện Bạch Mai.

Phân tích và thiết kế giải pháp

Phân tích hiện trạng

Trước khi kỹ thuật SIRT bằng hạt vi cầu $^{90}\text{Y}$ được triển khai, các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân HCC giai đoạn trung gian và tiến triển tại Việt Nam chủ yếu xoay quanh nút mạch hóa chất (TACE) và đốt sóng cao tần (RFA).

Tiêu chí so sánh Phẫu thuật cắt gan Đốt sóng cao tần (RFA) Nút mạch hóa chất (TACE) Xạ trị trong chọn lọc (SIRT $^{90}\text{Y}$)
Chỉ định chính Giai đoạn rất sớm/sớm (BCLC 0/A), chức năng gan tốt U đơn độc $\le 3\text{ cm}$ hoặc $\le 3\text{ u} \le 3\text{ cm}$ Giai đoạn trung gian (BCLC B), u nhiều ổ Giai đoạn tiến triển tại chỗ, u lớn, thất bại TACE
Cơ chế tác động Cắt bỏ giải phẫu khối u cơ học Phá hủy u bằng nhiệt đông điện từ Tắc mạch cơ học + Độc tính hóa chất tế bào Tắc vi mạch + Bức xạ ion hóa beta ($\beta^-$) nội bộ
Xâm lấn mạch/Huyết khối TMC Chống chỉ định tương đối/tuyệt đối Chống chỉ định Chống chỉ định khi tắc thân chính TMC Có thể thực hiện khi có huyết khối nhánh TMC
Hội chứng sau can thiệp Đau sau mổ, rò mật, suy gan Tổn thương tạng lân cận, phỏng Hội chứng sau tắc mạch nặng (sốt, đau, nôn) Nhẹ, dung nạp tốt, hiếm gặp suy gan/nhiễm độc
Thời gian sống thêm (OS) 5 năm $> 50%$ 5 năm $40% - 60%$ Trung bình 16 – 20 tháng Trung bình 18,4 – 23,9 tháng ở nhóm đáp ứng

Đánh giá yêu cầu kỹ thuật theo mô hình MoSCoW:

  • Must-have (Bắt buộc): Khảo sát mạch máu nuôi u trên DSA; nút tắc cuộn lò xo (Coils) các nhánh cấp máu ngoài ý muốn (Động mạch vị - tá tràng GDA, động mạch vành vị phải RGA); định lượng LSF bằng $99\text{m}\text{Tc}\text{-MAA}$ xạ hình SPECT; tính toán liều xạ hấp thụ vào phổi $<30\text{ Gy}$.
  • Should-have (Cần có): Sử dụng hệ thống chụp SPECT/CT đồng bộ để dựng hình 3D, phân biệt chính xác hoạt độ phóng xạ vòm gan và đáy phổi.
  • Could-have (Có thể mở rộng): Phân tích liều cá thể hóa theo mô hình nhiều ngăn (Partition Model).
  • Won't-have (Loại trừ): Tiến hành bơm hạt vi cầu $^{90}\text{Y}$ khi LSF $> 20%$ hoặc phát hiện trào ngược phóng xạ vào dạ dày - ruột không thể kiểm soát.

Thiết kế hệ thống và quy trình kỹ thuật

Hệ thống mô phỏng và định lượng Shunt gan - phổi bao gồm chuỗi liên kết giữa chẩn đoán hình ảnh can thiệp mạch và y học hạt nhân:

+-----------------------------------------------------------------------------------+
|               SƠ ĐỒ QUY TRÌNH KỸ THUẬT PHASE I ĐỊNH LƯỢNG LSF                     |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
  [Bệnh nhân HCC (BCLC A/B/C)]
              |
              v
  [Chụp mạch DSA (Siemens Artis)] ---> Nút Coils mạch bàng hệ (GDA, RGA)
              |
              v
  [Bơm 5 mCi 99mTc-MAA qua Microcatheter Progreat 2.0F/2.7F vào ĐM nuôi u]
              |
              v (Sau 30 phút)
  [Xạ hình SPECT / Gamma Camera (Siemens Symbia / GE Discovery)]
              |
              v
  [Vẽ ROI (Region of Interest) Phổi và Gan trên phần mềm xử lý hình ảnh DICOM]
              |
              v
  [Thuật toán tính LSF & Hiệu chỉnh liều hoạt độ 90Y (TheraSpheres / SIR-Spheres)]
              |
              +---> LSF < 10%  : 100% Liều chỉ định
              +---> LSF 10-15%: Giảm 20% liều 90Y
              +---> LSF 15-20%: Giảm 40% liều 90Y
              +---> LSF > 20%  : Chống chỉ định tuyệt đối (Hủy Phase II)

Cấu hình trang thiết bị và thông số kỹ thuật chuẩn hóa:

  1. Hệ thống chụp mạch can thiệp: Máy chụp mạch số hóa xóa nền DSA một bình diện.
  2. Hệ thống xạ hình Y học hạt nhân: Máy SPECT 2 đầu thu (Dual-head Gamma Camera), tinh thể NaI(Tl), ống chuẩn trực năng lượng thấp đa dụng (LEHR), cửa sổ năng lượng $140\text{ keV} \pm 10%$.
  3. Vật tư can thiệp: Bộ vi ống thông siêu chọn lọc (Microcatheter Terumo Progreat 2.0F/2.7F), dây dẫn 0.014 inch, vòng xoắn kim loại (Microcoils).
  4. Dược chất phóng xạ: $99\text{m}\text{Tc}\text{-MAA}$ (hoạt độ $5\text{ mCi} = 185\text{ MBq}$, kích thước hạt keo $10 - 100\ \mu\text{m}$), hạt vi cầu phóng xạ $^{90}\text{Y}$ Resin/Glass (đường kính $20 - 40\ \mu\text{m}$, $T_{1/2} = 64,1\text{ giờ}$).
  5. Phần mềm xử lý dữ liệu và thống kê: IBM SPSS Statistics v26.0, STATA v16.0.

Phương pháp nghiên cứu (Methodology)

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang hồi cứu trên 29 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát được hội chẩn bởi Hội đồng Gan mật - Tiêu hóa tại Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 12/2021.

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Chẩn đoán xác định HCC theo hướng dẫn Bộ Y tế 2020 (giải phẫu bệnh hoặc kết hợp hình ảnh CT/MRI động ngấm thuốc điển hình thì động mạch/thải thuốc thì tĩnh mạch + chỉ số AFP tăng cao $\ge 400\text{ ng/ml}$ hoặc tăng kèm viêm gan B/C); chức năng gan còn bù Child-Pugh A, B; điểm toàn trạng ECOG/PS 0 - 2; thời gian sống kỳ vọng $> 3\text{ tháng}$.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Xơ gan mất bù Child-Pugh C, bệnh não gan; suy tim, suy hô hấp nặng; dị ứng thuốc cản quang; phụ nữ mang thai hoặc cho con bú.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài đã được thông qua Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội và được sự chấp thuận của Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai.

Implementation và kết quả

Quy trình triển khai và thuật toán tính toán

Quy trình Phase I bắt đầu bằng việc mở đường vào động mạch đùi phải bằng ống mở đường vào lòng mạch 5F/6F. Bác sĩ can thiệp luồn ống thông chụp mạch thân tạng và mạc treo tràng trên để khảo sát giải phẫu mạch máu gan. Khi phát hiện các nhánh động mạch nuôi dạ dày - tá tràng xuất phát gần vị trí dự kiến bơm xạ trị, tiến hành thả Microcoils để nút tắc nhằm ngăn chặn biến chứng viêm loét dạ dày - ruột.

Sau khi đưa đầu Microcatheter vào nhánh động mạch cấp máu nuôi khối u, dược chất phóng xạ $99\text{m}\text{Tc}\text{-MAA}$ liều $5\text{ mCi}$ được bơm chậm. Sau 30 phút, bệnh nhân được chuyển sang phòng xạ hình SPECT để ghi hình tĩnh (Static Planar) hướng trước - sau trong thời gian 5 phút/hình.

Thuật toán tính toán chỉ số Shunt gan - phổi (LSF) và liều bức xạ phổi dự kiến ($D_{\text{lung}}$) được mô hình hóa như sau:

$$\text{LSF (%)} = \frac{\sqrt{C_{\text{phổi, trước}} \times C_{\text{phổi, sau}}}}{\sqrt{C_{\text{phổi, trước}} \times C_{\text{phổi, sau}}} + \sqrt{C_{\text{gan, trước}} \times C_{\text{gan, sau}}}} \times 100$$

$$D_{\text{lung}}\text{ (Gy)} = \frac{A_{\text{total}}\text{ (GBq)} \times \text{LSF} \times 49,67}{M_{\text{lung}}\text{ (kg)}}$$

Trong đó:

  • $C_{\text{phổi}}$, $C_{\text{gan}}$ là số đếm xung phóng xạ (Counts) đo được trong vùng quan tâm (ROI) ở hai tư thế trước (Anterior) và sau (Posterior).
  • $A_{\text{total}}$ là tổng hoạt độ phóng xạ $^{90}\text{Y}$ dự kiến tiêm truyền (GBq).
  • $M_{\text{lung}}$ là khối lượng ước tính của hai lá phổi (chuẩn hóa $1,0\text{ kg}$).
  • $49,67\text{ J/GBq}$ là hằng số bức xạ tích lũy của đồng vị $^{90}\text{Y}$.

Đoạn mã mô phỏng giải thuật tính LSF và kiểm tra điều kiện an toàn xạ trị:

import numpy as np

def calculate_lung_shunt_fraction(lung_ant: float, lung_post: float, 
                                  liver_ant: float, liver_post: float) -> float:
    """
    Tính tỷ lệ Shunt Gan - Phổi (LSF) dựa trên trung bình nhân số đếm xung ROI.
    """
    geom_lung = np.sqrt(lung_ant * lung_post)
    geom_liver = np.sqrt(liver_ant * liver_post)
    lsf = (geom_lung / (geom_lung + geom_liver)) * 100.0
    return round(lsf, 2)

def evaluate_sirt_safety(lsf: float, intended_activity_gbq: float, lung_mass_kg: float = 1.0):
    """
    Đánh giá mức độ an toàn và hiệu chỉnh liều Y-90 theo LSF.
    """
    fraction = lsf / 100.0
    lung_absorbed_dose_gy = (intended_activity_gbq * fraction * 49.67) / lung_mass_kg
    
    if lsf > 20.0 or lung_absorbed_dose_gy > 30.0:
        recommendation = "CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI (Nguy cơ viêm phổi xạ cao)"
        dose_adjustment = 0.0
    elif 15.0 < lsf <= 20.0:
        recommendation = "GIẢM 40% LIỀU CHỈ ĐỊNH"
        dose_adjustment = 0.60
    elif 10.0 <= lsf <= 15.0:
        recommendation = "GIẢM 20% LIỀU CHỈ ĐỊNH"
        dose_adjustment = 0.80
    else:
        recommendation = "ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIẾN HÀNH PHASE II (Giữ nguyên 100% liều)"
        dose_adjustment = 1.00
        
    return {
        "LSF_Percent": lsf,
        "Lung_Dose_Gy": round(lung_absorbed_dose_gy, 2),
        "Safety_Status": recommendation,
        "Dose_Factor": dose_adjustment
    }

# Thử nghiệm trên ca bệnh có số đếm thực tế
counts = {"lung_ant": 12500, "lung_post": 11800, "liver_ant": 185000, "liver_post": 192000}
lsf_result = calculate_lung_shunt_fraction(**counts)
safety_profile = evaluate_sirt_safety(lsf=lsf_result, intended_activity_gbq=2.2)
print(f"LSF: {lsf_result}% | Khuyến cáo: {safety_profile['Safety_Status']}")

Dữ liệu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng (Testing & Validation Cohort)

Nghiên cứu trên $N = 29$ bệnh nhân ghi nhận các thông số nền tảng sau:

+-----------------------------------------------------------------------------------+
|               PHÂN BỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU             |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
|  Tuổi trung bình: 60,2 ± 9,2 tuổi (Dao động: 34 - 77 tuổi)                        |
|  - Nhóm < 50 tuổi       : 5 BN (17,2%)                                            |
|  - Nhóm 50 - 70 tuổi    : 22 BN (75,9%)                                           |
|  - Nhóm > 70 tuổi       : 2 BN (6,9%)                                             |
|                                                                                   |
|  Giới tính:                                                                       |
|  - Nam                  : 24 BN (82,8%)                                           |
|  - Nữ                   : 5 BN (17,2%)    ==> Tỷ lệ Nam/Nữ: 4,8 / 1               |
|                                                                                   |
|  Yếu tố nguy cơ chính:                                                            |
|  - Viêm gan B (HBV)     : 23 BN (79,3%)                                           |
|  - Viêm gan C (HCV)     : 1 BN (3,4%)                                             |
|  - Tiền sử lạm dụng rượu: 2 BN (6,9%)                                             |
|                                                                                   |
|  Phân loại chức năng gan & Giai đoạn BCLC:                                        |
|  - Xơ gan kèm theo      : 18 BN (62,1%) [Child-Pugh A: 88,9%; Child-Pugh B: 11,1%]|
|  - BCLC Giai đoạn A     : 3 BN (10,3%)                                            |
|  - BCLC Giai đoạn B     : 22 BN (75,9%)                                           |
|  - BCLC Giai đoạn C     : 4 BN (13,8%)                                            |
+-----------------------------------------------------------------------------------+

Đặc điểm hình thái khối u và dấu ấn sinh học AFP trước can thiệp:

  • Chỉ số AFP huyết thanh: Bình thường ($< 10\text{ ng/ml}$): 16 BN (55,2%); tăng vừa ($10 - 400\text{ ng/ml}$): 7 BN (24,1%); tăng cao ($> 400\text{ ng/ml}$): 6 BN (20,7%).
  • Số lượng u: 1 khối u đơn độc: 17 BN (58,7%); 2 khối u: 6 BN (20,7%); 3 khối u: 3 BN (10,3%); nhiều hơn 3 khối u: 3 BN (10,3%).
  • Vị trí u: Gan phải chiếm ưu thế tuyệt đối với 28 BN (96,6%), gan trái chiếm 1 BN (3,4%).
  • Kích thước khối u: Trung bình đạt $5,3 \pm 2,5\text{ cm}$; trong đó $< 5\text{ cm}$: 14 BN (48,3%), $5 - 10\text{ cm}$: 12 BN (41,4%), $> 10\text{ cm}$: 3 BN (10,3%).

Kết quả đo lường và tương quan Shunt gan - phổi (LSF)

Toàn bộ 29 bệnh nhân trong nghiên cứu đều hoàn thành Phase I chụp SPECT với $99\text{m}\text{Tc}\text{-MAA}$:

Thông số đo lường Shunt gan - phổi (LSF) Giá trị ghi nhận ($N = 29$) Ý nghĩa lâm sàng
Giá trị trung vị (Median) 3,5% Mức độ shunt an toàn, nằm trong dải cho phép
Giá trị nhỏ nhất (Min) 1,0% Luồng thông mạch gan - phổi tối thiểu
Giá trị lớn nhất (Max) 17,2% Nằm dưới ngưỡng chống chỉ định ($< 20%$)
Tỷ lệ bệnh nhân LSF $< 20%$ 100% (29/29 BN) 100% bệnh nhân đủ tiêu chuẩn an toàn chuyển sang Phase II

Phân tích các yếu tố liên quan đến giá trị Shunt gan - phổi:

+------------------------------------------------------------------------------------+
|               PHÂN TÍCH TƯƠNG QUAN BIẾN SỐ VỚI CHỈ SỐ SHUNT GAN - PHỔI             |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Kích thước khối u gan:                                                          |
|    - Tương quan tuyến tính thuận rõ rệt (r = 0,394; p = 0,034 < 0,05)               |
|    - Khối u càng lớn, diện tích tăng sinh mạch càng rộng -> Shunt gan - phổi càng cao|
|                                                                                    |
| 2. Tình trạng xơ gan nền:                                                          |
|    - Bệnh nhân có xơ gan: Trung vị LSF = 2,5% (Min: 1,0% - Max: 6,9%)              |
|    - Bệnh nhân không xơ gan: Trung vị LSF = 5,4% (Min: 1,3% - Max: 17,2%)           |
|    - Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,013 < 0,05)                              |
|    -> Cơ chế: Mô xơ co thắt làm thiểu sản các nhánh vi mạch, giảm luồng thông ngoại vi|
|                                                                                    |
| 3. Các yếu tố không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05):                                |
|    - Nhóm tuổi (<50 tuổi: 5,2%; 50-70 tuổi: 3,3%; >70 tuổi: 4,3% | p = 0,498)      |
|    - Giới tính (Nữ: 5,2% vs Nam: 3,4% | p = 0,287)                                 |
|    - Số lượng u (1 u: 3,3%; 2 u: 3,5%; 3 u: 11,5%; >3 u: 4,0% | p = 0,563)         |
|    - Tiền sử điều trị u trước đó (Đã can thiệp: 4,0% vs Chưa can thiệp: 3,3% | p=0,952)|
+------------------------------------------------------------------------------------+

Đổi mới và đóng góp

Nghiên cứu mang lại những đóng góp khoa học và thực tiễn quan trọng trong việc ứng dụng kỹ thuật cao thuộc chuyên ngành Y học hạt nhân và Điện quang can thiệp tại Việt Nam:

  1. Chuẩn hóa quy trình mô phỏng xạ trị cá thể hóa (Phase I Personalized Dosimetry): Thiết lập quy trình chuẩn bị và đánh giá LSF nghiêm ngặt tại Bệnh viện Bạch Mai, giúp kiểm soát 100% nguy cơ biến chứng phổi do tia xạ ở bệnh nhân được điều trị bằng hạt vi cầu phóng xạ Resin $^{90}\text{Y}$.
  2. Khám phá mối liên hệ huyết động học ở bệnh nhân xơ gan: Nghiên cứu chứng minh bệnh nhân HCC có kèm xơ gan có giá trị shunt gan - phổi trung vị thấp hơn đáng kể so với nhóm không xơ gan ($2,5%$ so với $5,4%$, $p = 0,013$). Kết quả này củng cố bằng chứng khoa học cho thấy tình trạng xơ hóa làm tái cấu trúc khoảng cửa và giảm thiểu các luồng thông shunt lớn, mang lại độ an toàn xạ trị cao hơn cho nhóm bệnh nhân này.
  3. Đối chiếu với các dữ liệu công bố quốc tế và trong nước:
Công trình nghiên cứu Cỡ mẫu ($N$) Đối tượng u gan Trung vị / Trung bình LSF (%) Tỷ lệ LSF $> 20%$
Nghiên cứu này (2022) $N = 29$ HCC nguyên phát Trung vị: 3,5% (1,0% – 17,2%) 0,0%
GS. Mai Trọng Khoa et al. $N = 100$ HCC nguyên phát Trung bình: $4,2 \pm 2,9%$ $< 1,0%$
Nguyễn Duy Anh et al. (2021) $N = 44$ HCC nguyên phát Trung bình: $5,3 \pm 3,7%$ $0,0%$
Mohammad Elsayed et al. (2019) $N = 653$ HCC & Thứ phát $11,7%$ (HCC) vs $7,4%$ (Di căn) $3,8%$
Ron C. Gaba et al. (Mỹ) $N = 141$ HCC & Thứ phát Trung vị: $8,4%$ $4,2%$

Ứng dụng thực tế và triển khai

Kỹ thuật định lượng Shunt gan - phổi trong Phase I điều trị SIRT có giá trị thực tiễn to lớn trong thực hành lâm sàng ung bướu:

+-----------------------------------------------------------------------------------+
|                 CÁC KỊCH BẢN ỨNG DỤNG THỰC TẾ CỦA KỸ THUẬT SIRT                   |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| Kịch bản 1: Điều trị triệt căn bắc cầu (Bridge-to-Transplant / Downstaging)        |
| -> Làm nhỏ kích thước khối u lớn từ giai đoạn BCLC B xuống BCLC A để phẫu thuật.   |
|                                                                                   |
| Kịch bản 2: Bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa (PVT) nhánh phân thùy           |
| -> TACE chống chỉ định do nguy cơ hoại tử gan; SIRT là giải pháp thay thế tối ưu.  |
|                                                                                   |
| Kịch bản 3: U gan kích thước lớn (>10 cm) kháng TACE                              |
| -> SIRT phân bố hạt phóng xạ sâu vào vi mạch u, đạt liều tiêu diệt >120 Gy.       |
+-----------------------------------------------------------------------------------+

Yêu cầu triển khai hệ thống tại các trung tâm y tế chuyên sâu:

  • Cơ sở hạ tầng: Phòng can thiệp mạch đạt chuẩn an toàn bức xạ, hệ thống máy SPECT hoặc SPECT/CT 16 - 64 dãy, buồng pha chế thuốc phóng xạ đạt chuẩn GMP-WHO với thiết bị hiệu chuẩn liều (Dose Calibrator) và đầu dò phóng xạ gamma/beta.
  • Nhân lực đa chuyên khoa (MDT): Đội ngũ phối hợp chặt chẽ gồm Bác sĩ Ung bướu, Bác sĩ Y học hạt nhân, Bác sĩ Điện quang can thiệp, Dược sĩ phóng xạ, Kỹ sư vật lý y khoa và Điều dưỡng phòng can thiệp.
  • Hiệu quả kinh tế - y tế: Dù chi phí ban đầu cho hạt vi cầu $^{90}\text{Y}$ cao hơn TACE, SIRT chỉ cần thực hiện 1 – 2 lần (thay vì lặp lại 4 – 6 chu kỳ như TACE), giúp rút ngắn tổng thời gian nằm viện, giảm số đợt tái nhập viện do hội chứng sau tắc mạch, kéo dài thời gian sống không tiến triển (PFS) và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.

Hạn chế và hướng phát triển

Hạn chế kỹ thuật và nghiên cứu

  1. Quy mô mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu còn khiêm tốn ($N = 29$), thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Bạch Mai trong khung thời gian 1 năm.
  2. Giới hạn phương tiện ghi hình: Nghiên cứu chủ yếu phân tích hình ảnh Planar/SPECT 2D thông thường. Kỹ thuật này có nguy cơ ghi nhận chồng lấp hoạt độ phóng xạ giữa vòm gan phải và đáy phổi phải, có thể dẫn đến sai số ước tính LSF cao hơn thực tế ở một số ca u sát cơ hoành.
  3. Chưa đánh giá đối chiếu với hậu kiểm Phase II: Chưa theo dõi tương quan trực tiếp giữa mức độ đáp ứng khối u sau xạ trị (theo tiêu chuẩn mRECIST) với giá trị LSF ban đầu trên toàn bộ cỡ mẫu mở rộng.

Hướng phát triển trong tương lai

  • Nâng cấp lên SPECT/CT 3D: Sử dụng phần mềm định lượng liều thể tích 3D (Voxel-based Dosimetry) để bóc tách chính xác thể tích u (GTV), thể tích gan lành (Normal Liver) và thể tích phổi, loại bỏ hoàn toàn nhiễu do hiệu ứng thể tích riêng phần (Partial Volume Effect).
  • Ứng dụng hậu kiểm xạ trị bằng $^{90}\text{Y}$ PET/CT: Tận dụng bức xạ phát sinh do hủy hạt positron nội tại của $^{90}\text{Y}$ (Internal Pair Production) để chụp PET/CT ngay sau can thiệp Phase II, đối chiếu trực tiếp phân bố hạt vi cầu thực tế so với hình ảnh mô phỏng $99\text{m}\text{Tc}\text{-MAA}$.
  • Nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm: Mở rộng nghiên cứu trên các phân nhóm HCC có huyết khối tĩnh mạch cửa và u gan thứ phát di căn từ đại trực tràng.

Đối tượng hưởng lợi

  • Bác sĩ lâm sàng và phẫu thuật viên Ung bướu: Có thêm công cụ chỉ định can thiệp chính xác, tin cậy đối với các trường hợp ung thư gan không còn khả năng phẫu thuật, giúp chuyển đổi giai đoạn bệnh an toàn.
  • Bác sĩ Y học hạt nhân và Kỹ sư Vật lý y khoa: Sở hữu dữ liệu lâm sàng định lượng thực tế để hiệu chỉnh liều hoạt độ phóng xạ $^{90}\text{Y}$ tối ưu cho từng bệnh nhân theo từng phân nhóm giải phẫu và bệnh nền.
  • Học viên, Sinh viên Y khoa: Cung cấp tài liệu tham khảo chuyên sâu, chuẩn mực về quy trình mô phỏng xạ trị trong chọn lọc, kết hợp liên chuyên khoa giữa chẩn đoán hình ảnh, can thiệp mạch và y học hạt nhân.
  • Người bệnh ung thư gan: Được thụ hưởng phương pháp điều trị tiên tiến với mức độ an toàn cao nhất, giảm thiểu tối đa biến chứng suy hô hấp và tổn thương gan lành.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao phải bắt buộc chụp xạ hình mô phỏng Phase I trước khi điều trị SIRT?

Hạt vi cầu phóng xạ $^{90}\text{Y}$ phát tia beta năng lượng cao không thể đảo ngược sau khi đã bơm vào cơ thể. Việc mô phỏng bằng $99\text{m}\text{Tc}\text{-MAA}$ (có kích thước hạt tương đương $10 - 100\ \mu\text{m}$ và thời gian bán rã ngắn 6 giờ) giúp phát hiện trước các luồng thông mạch máu sang phổi hoặc trào ngược vào dạ dày - ruột, đảm bảo tính mạng cho bệnh nhân trước khi đưa nguồn phóng xạ điều trị thực sự vào.

2. Ngưỡng Shunt gan - phổi bao nhiêu thì bị chống chỉ định điều trị SIRT?

Nếu chỉ số LSF $> 20%$ trên xạ hình SPECT hoặc liều hấp thụ tích lũy dự kiến tại phổi vượt quá $30\text{ Gy}$ trong 1 lần điều trị ($50\text{ Gy}$ tích lũy nhiều lần), bệnh nhân bị chống chỉ định tuyệt đối điều trị bằng SIRT do nguy cơ viêm phổi do bức xạ. Với LSF từ $10% - 15%$ cần giảm $20%$ liều, và LSF từ $15% - 20%$ cần giảm $40%$ liều hoạt độ $^{90}\text{Y}$.

3. Vì sao bệnh nhân có xơ gan trong nghiên cứu lại có giá trị Shunt thấp hơn nhóm không xơ gan?

Ở bệnh nhân xơ gan, quá trình viêm hoại tử mạn tính kích thích tăng sinh mô liên kết và xơ hóa lan tỏa khoảng cửa. Quá trình này làm co kéo, thiểu sản và bít tắc các vi mạch bàng hệ ngoại vi, làm giảm sự hình thành các luồng thông động - tĩnh mạch kích thước lớn từ gan lên phổi, dẫn đến giá trị trung vị LSF ở nhóm xơ gan ($2,5%$) thấp hơn rõ rệt so với nhóm không xơ gan ($5,4%$, $p = 0,013$).

4. Kích thước khối u ảnh hưởng như thế nào đến chỉ số Shunt gan - phổi?

Nghiên cứu chỉ ra mối tương quan tuyến tính thuận giữa kích thước u và giá trị LSF ($r = 0,394; p = 0,034$). Khối u càng lớn thì nhu cầu oxy và dinh dưỡng càng cao, kích thích tiết yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) mạnh mẽ, tạo ra mạng lưới mạch tân tạo giãn rộng bất thường và hình thành nhiều cầu nối thông động - tĩnh mạch hướng về tuần hoàn phổi.

5. Biến chứng viêm phổi do tia xạ biểu hiện như thế nào và cách xử trí?

Viêm phổi do tia xạ thường khởi phát từ 1 đến 6 tháng sau can thiệp SIRT với các triệu chứng ho khan dai dẳng, khó thở tăng dần khi gắng sức và hạn chế thông khí trên đo chức năng hô hấp. Xử trí bao gồm liệu pháp oxy, sử dụng Corticosteroid liều cao đường toàn thân hoặc khí dung, thuốc giãn phế quản và điều trị triệu chứng hỗ trợ.

Kết luận

Nghiên cứu "Nhận xét đặc điểm xạ hình shunt gan - phổi trong Phase I xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ $^{90}\text{Y}$ ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan" đã hoàn thành xuất sắc các mục tiêu đề ra:

  • Hồ sơ bệnh nhân: Bệnh nhân HCC chỉ định SIRT chủ yếu là nam giới ($82,8%$), độ tuổi trung niên ($60,2 \pm 9,2$ tuổi), căn nguyên hàng đầu do nhiễm virus viêm gan B ($79,3%$), đa số ở giai đoạn BCLC B ($75,9%$) và có chức năng gan Child-Pugh A ($88,9%$).
  • Chỉ số Shunt gan - phổi an toàn: Giá trị trung vị LSF đạt $3,5%$ (dao động từ $1,0%$ đến $17,2%$). $100%$ bệnh nhân trong nghiên cứu đều đạt tiêu chuẩn an toàn ($< 20%$) để tiến hành Phase II tiêm truyền hạt vi cầu $^{90}\text{Y}$.
  • Quy luật tương quan: Giá trị LSF tỷ lệ thuận với kích thước khối u gan ($p = 0,034$) và có giá trị thấp hơn rõ rệt ở nhóm bệnh nhân có xơ gan nền ($p = 0,013$). Không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa LSF với tuổi, giới tính, số lượng u hay tiền sử điều trị can thiệp trước đó.

Quy trình mô phỏng Phase I kết hợp chụp mạch DSA và xạ hình $99\text{m}\text{Tc}\text{-MAA}$ SPECT là bước kiểm soát chất lượng bắt buộc, đóng vai trò bản lề giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị tiêu diệt tế bào ung thư và bảo vệ tuyệt đối an toàn đường hô hấp cho người bệnh.