Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma - HCC) là bệnh lý ác tính phổ biến, đứng thứ 6 về tỷ lệ mắc mới và đứng thứ 3 về tỷ lệ tử vong do ung thư trên toàn cầu vào năm 2020. Tại Việt Nam, theo thống kê của GLOBOCAN 2020, ung thư biểu mô tế bào gan đứng đầu về tỷ lệ mắc bệnh nói chung, với trên 40% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển và trên 70% trường hợp không còn khả năng áp dụng các biện pháp phẫu thuật triệt căn tại thời điểm phát hiện. Đối với các trường hợp không thể phẫu thuật cắt u hoặc ghép gan, can thiệp qua đường động mạch gan là hướng tiếp cận chủ đạo, trong đó xạ trị trong chọn lọc (Selective Internal Radiation Therapy - SIRT, còn gọi là tắc mạch phóng xạ) bằng hạt vi cầu gắn đồng vị phóng xạ Yttrium-90 ($^{90}\text{Y}$) là kỹ thuật can thiệp tại chỗ tiên tiến.

Kỹ thuật SIRT hoạt động dựa trên đặc điểm cấp máu của khối u gan (90% nhận máu từ động mạch gan), bơm các hạt vi cầu phóng xạ theo ống thông chọn lọc vào hệ thống vi mạch u. Tuy nhiên, sự tăng sinh mạch máu bất thường của khối u ác tính có thể tạo nên các luồng thông động - tĩnh mạch đưa hạt vi cầu trôi vào tuần hoàn hệ thống và lắng đọng tại giường mao mạch phổi (hiện tượng shunt gan - phổi). Nếu luồng thông này lớn, liều bức xạ chiếu vào nhu mô phổi sẽ tăng cao, dẫn tới biến chứng nghiêm trọng là viêm phổi do tia xạ (radiation pneumonitis) kèm rối loạn thông khí hạn chế không hồi phục. Do đó, việc chụp xạ hình mô phỏng bằng dược chất phóng xạ $^{99\text{m}}\text{Tc-MAA}$ trong phase I (pha đánh giá tiền can thiệp) đóng vai trò quyết định nhằm tính toán phân liều hấp thụ và loại trừ các ca có nguy cơ biến chứng phổi vượt ngưỡng cho phép.

Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ y khoa của tác giả Vũ Thị Bích Loan (Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, 2022) được triển khai nhằm thực hiện hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có chỉ định xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ $^{90}\text{Y}$.
  2. Nhận xét một số đặc điểm và yếu tố liên quan tới giá trị shunt gan - phổi ở các bệnh nhân trên.

Nghiên cứu được tiến hành trên 29 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan đã được Hội đồng Gan mật và Tiêu hóa chỉ định SIRT, thực hiện phase I tại Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 12/2021.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết của đề tài dựa trên hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ban hành kèm theo Quyết định số 3127/QĐ-BYT năm 2020 của Bộ Y tế, hệ thống xếp giai đoạn ung thư gan của Hội Gan Mật Barcelona (BCLC), và thang điểm đánh giá chức năng gan Child-Pugh (phân loại Child-Pugh A, B, C).

Về nguyên lý can thiệp bức xạ, kỹ thuật SIRT sử dụng hạt vi cầu gắn $^{90}\text{Y}$ (hạt vi cầu nhựa SIR-Spheres hoặc vi cầu thủy tinh TheraSpheres), hạt có đường kính 20–40 $\mu\text{m}$, thời gian bán rã vật lý 64,1 giờ, phát tia bức xạ beta năng lượng cực đại 0,93 MeV với quãng chạy trung bình trong mô mềm từ 2 đến 11 mm. Ở phase I, chất mô phỏng là $^{99\text{m}}\text{Tc-MAA}$ (Macroaggregated Albumin) dạng keo hạt kích thước 10–100 $\mu\text{m}$, phát tia gamma năng lượng 140 keV, chu kỳ bán rã 6,01 giờ. Tỷ lệ shunt gan - phổi (Lung Shunt Fraction - LSF) được xác định trên hình ảnh xạ hình ghi nhận hoạt độ phóng xạ (HTPX) theo công thức chuẩn:

$$\text{Tỷ lệ shunt gan - phổi (%)} = \frac{\text{HTPX tại phổi}}{\text{HTPX tại phổi} + \text{HTPX tại gan}} \times 100%$$

Quy chuẩn an toàn bức xạ quy định: bệnh nhân có tỷ lệ shunt gan - phổi $> 20%$ là chống chỉ định tuyệt đối với SIRT; các trường hợp shunt trong khoảng $10% - 20%$ bắt buộc phải giảm hoạt độ phóng xạ $^{90}\text{Y}$ dự kiến đưa vào nhằm khống chế liều tích lũy tại phổi dưới 30 Gy trong một lần điều trị hoặc dưới 50 Gy cho tổng các đợt điều trị.

Phương pháp nghiên cứu thực tế là nghiên cứu mô tả hồi cứu trên cỡ mẫu thuận tiện gồm 29 bệnh nhân. Quy trình thực hiện gồm các bước:

  • Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) đánh giá bản đồ mạch máu thân tạng và động mạch gan, tiến hành nút coils bít tắc dự phòng các nhánh mạch nuôi ngoài gan (động mạch vị tá tràng, động mạch vành vị phải) để tránh thoát hạt phóng xạ gây loét dạ dày - tá tràng hoặc viêm tụy cấp.
  • Luồn vi ống thông (microcatheter Progreat 2.7F) siêu chọn lọc vào cuống mạch nuôi khối u gan, bơm 5 mCi $^{99\text{m}}\text{Tc-MAA}$.
  • Sau 30 phút, bệnh nhân được đặt nằm ngửa ghi hình tĩnh (static, 5 phút/hình) trên hệ thống máy chụp cắt lớp phát xạ đơn photon (SPECT).
  • Thu thập dữ liệu hành chính, lâm sàng, xét nghiệm (HBsAg, Anti-HCV, AFP, đông máu, sinh hóa gan mật), đặc điểm hình ảnh u trên MSCT 64 dãy/MRI 1.5 Tesla và dữ liệu xạ hình SPECT. Số liệu được mã hóa và phân tích thống kê y học bằng phần mềm SPSS và STATA, sử dụng các kiểm định tham số và phi tham số với mức ý nghĩa $p < 0,05$.

Nguồn dữ liệu hoàn toàn trích xuất từ kho lưu trữ hồ sơ bệnh án và hệ thống lưu trữ hình ảnh phòng SPECT tại Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận dịch tễ học, các phương pháp chẩn đoán và phác đồ điều trị ung thư biểu mô tế bào gan trên thế giới và tại Việt Nam:

  • Dịch tễ học: Khái quát gánh nặng bệnh tật theo GLOBOCAN 2020. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam giới Việt Nam là 38,0/100.000 dân. Phân tích nguyên nhân chủ yếu dẫn đến ung thư gan tại Việt Nam là viêm gan virus B mạn tính (tỷ lệ bao phủ vắc xin liều sơ sinh giai đoạn 2010–2019 mới đạt 70,5%), tiếp đến là virus viêm gan C, lạm dụng rượu và bệnh gan thoái hóa mỡ không do rượu (NAFLD).
  • Chẩn đoán: Phân tích độ nhạy, độ đặc hiệu của các dấu ấn sinh học (AFP, AFP-L3, PIVKA-II), siêu âm gan, chụp cắt lớp vi tính động (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT/MRI), cắt lớp phát xạ đơn photon (SPECT, SPECT/CT) và PET/CT trong xác định giai đoạn tổn thương.
  • Điều trị: Phân tích chỉ định của phẫu thuật cắt gan, ghép gan theo tiêu chuẩn Milan, phá hủy u tại chỗ (tiêm cồn tuyệt đối PEIT, đốt nhiệt sóng cao tần RFA), nút mạch hóa chất (TACE), liệu pháp toàn thân (thuốc trúng đích, ức chế điểm kiểm soát miễn dịch) và xạ trị trong chọn lọc (SIRT).
  • Cơ chế và kỹ thuật SIRT: Trình bày chi tiết cấu trúc, đặc tính vật lý hạt vi cầu $^{90}\text{Y}$ (vi cầu thủy tinh TheraSpheres, vi cầu nhựa SIR-Spheres) và dược chất $^{99\text{m}}\text{Tc-MAA}$. Trình bày các chỉ định, chống chỉ định tuyệt đối (shunt gan - phổi $> 20%$, trào ngược mạch vị ruột không kiểm soát được bằng coils, dị ứng thuốc cản quang), chống chỉ định tương đối và các biến chứng (viêm gan nhiễm độc do tia xạ - REILD, viêm loét đường tiêu hóa, viêm túi mật, viêm phổi do tia xạ).
  • Lược sử nghiên cứu: Điểm lại các công trình quốc tế của Kallini (2017 trên 428 BN), Mohammad Elsayed (2019 trên 653 BN), Ron C. Gaba (2009 trên 141 BN) và các công trình trong nước của Mai Trọng Khoa (nghiên cứu cấp Nhà nước trên 100 BN), Nguyễn Duy Anh và Phạm Văn Thái (44 BN), Mai Hồng Sơn (52 BN tại Bệnh viện 108).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai đề tài:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chẩn đoán xác định HCC theo hướng dẫn Bộ Y tế 2020 (bằng chứng mô bệnh học, hoặc tổn thương u điển hình trên CLVT/MRI kết hợp nồng độ AFP $\ge 400\text{ ng/ml}$, hoặc u điển hình kèm AFP tăng trên mức bình thường có nhiễm HBV/HCV); được hội chẩn liên chuyên khoa chỉ định SIRT; hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Xơ gan mất bù, hội chứng não gan; thể trạng suy kiệt, tiên lượng sống thêm dưới 3 tháng; phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú; rối loạn đông máu nặng không kiểm soát được, dị ứng thuốc cản quang; các loại ung thư gan nguyên phát không phải HCC (như ung thư đường mật).
  • Quy trình can thiệp và thiết bị: Mô tả máy chụp mạch DSA, máy SPECT, máy đo liều chuẩn bức xạ gamma và beta, bộ vi ống thông Progreat 2.7F, vòng xoắn kim loại (coils), liều dùng $^{99\text{m}}\text{Tc-MAA}$ 5 mCi. Mô tả công thức tính tỷ lệ shunt gan - phổi và các biện pháp kiểm soát sai số.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài thông qua Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội và được sự chấp thuận của Ban Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai; bệnh nhân ký cam kết tự nguyện tham gia nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả

Chương này công bố toàn bộ dữ liệu định lượng thu được từ 29 bệnh nhân nghiên cứu:

  • Tuổi và giới: Tuổi trung bình của đối tượng là $60,2 \pm 9,2$ tuổi (dao động từ 34 đến 77 tuổi). Nhóm tuổi 50–70 chiếm đa số với 22 bệnh nhân (75,9%); nhóm $< 50$ tuổi có 5 bệnh nhân (17,2%); nhóm $> 70$ tuổi có 2 bệnh nhân (6,9%). Về giới tính, nam giới áp đảo với 24 bệnh nhân (82,8%), nữ giới có 5 bệnh nhân (17,2%), tỷ lệ nam/nữ là 4,8/1.
  • Lý do vào viện và yếu tố nguy cơ: Triệu chứng khởi phát thường gặp nhất là đau tức hạ sườn phải ở 17 bệnh nhân (58,6%), mệt mỏi ở 13 bệnh nhân (41,8%), sụt cân ở 2 bệnh nhân (6,9%), các triệu chứng khác hoặc phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ ở 9 bệnh nhân (31,0%). Nhiễm virus viêm gan B (HBV) là yếu tố nguy cơ chủ đạo với 23 bệnh nhân (79,3%); nhiễm virus viêm gan C (HCV) chiếm 1 bệnh nhân (3,4%); tiền sử lạm dụng rượu ghi nhận ở 2 bệnh nhân (6,9%); không có trường hợp nào đồng nhiễm cả HBV và HCV.
  • Giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị trước đó: Phân loại theo BCLC cho thấy phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn B (giai đoạn trung gian) với 22 trường hợp (75,9%), giai đoạn C (tiến triển) có 4 trường hợp (13,8%), giai đoạn A (gớm) có 3 trường hợp (10,3%), không ghi nhận bệnh nhân giai đoạn 0 hoặc giai đoạn D. Về tiền sử can thiệp khối u gan: 21 bệnh nhân (72,4%) chưa từng điều trị; 4 bệnh nhân (13,8%) từng phối hợp TACE + RFA; 2 bệnh nhân (6,9%) từng mổ cắt gan; 2 bệnh nhân (6,9%) từng can thiệp TACE đơn thuần.
  • Đặc điểm cận lâm sàng và khối u: Tình trạng xơ gan kèm theo xuất hiện ở 18 bệnh nhân (62,1%), trong đó Child-Pugh A chiếm 88,9% (16 bệnh nhân) và Child-Pugh B chiếm 11,1% (2 bệnh nhân). Nồng độ AFP huyết thanh trước can thiệp: $< 10\text{ ng/ml}$ (bình thường) chiếm 55,2% (16 bệnh nhân); $10 - 400\text{ ng/ml}$ chiếm 24,1% (7 bệnh nhân); $> 400\text{ ng/ml}$ chiếm 20,7% (6 bệnh nhân). Trên chẩn đoán hình ảnh: u xuất hiện chủ yếu ở thùy gan phải (28 bệnh nhân, chiếm 96,6%), gan trái chỉ có 1 bệnh nhân (3,4%). Số lượng u: 1 ổ chiếm 58,7% (17 bệnh nhân), 2 ổ chiếm 20,7% (6 bệnh nhân), 3 ổ chiếm 10,3% (3 bệnh nhân), nhiều ổ chiếm 10,3% (3 bệnh nhân). Kích thước khối u trung bình là $5,3 \pm 2,5\text{ cm}$; trong đó nhóm $< 5\text{ cm}$ chiếm 48,3% (14 bệnh nhân), nhóm $5 - 10\text{ cm}$ chiếm 41,4% (12 bệnh nhân), nhóm $> 10\text{ cm}$ chiếm 10,3% (3 bệnh nhân).
Đặc điểm khảo sát (n = 29) Phân nhóm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhóm tuổi < 50 tuổi 5 17,2
50 – 70 tuổi 22 75,9
> 70 tuổi 2 6,9
Giới tính Nam 24 82,8
Nữ 5 17,2
Yếu tố nguy cơ chính Viêm gan virus B (HBV) 23 79,3
Viêm gan virus C (HCV) 1 3,4
Lạm dụng rượu 2 6,9
Phân độ xơ gan Không xơ gan 11 37,9
Xơ gan Child-Pugh A 16 55,2
Xơ gan Child-Pugh B 2 6,9
Nồng độ AFP huyết thanh < 10 ng/ml (bình thường) 16 55,2
10 – 400 ng/ml (tăng nhẹ/vừa) 7 24,1
> 400 ng/ml (tăng cao) 6 20,7
Giai đoạn BCLC Giai đoạn A 3 10,3
Giai đoạn B 22 75,9
Giai đoạn C 4 13,8
Kích thước khối u < 5 cm 14 48,3
5 – 10 cm 12 41,4
> 10 cm 3 10,3
  • Giá trị shunt gan - phổi và các mối liên quan: Giá trị trung vị của shunt gan - phổi trên 29 bệnh nhân là 3,5%, giá trị nhỏ nhất là 1,0% và lớn nhất là 17,2%. Toàn bộ 29 bệnh nhân đều có giá trị shunt $< 20%$ (đáp ứng điều kiện an toàn để chuyển tiếp sang phase II can thiệp hạt vi cầu $^{90}\text{Y}$).
Yếu tố phân tích Phân nhóm Số BN (n) Shunt trung vị (%) Shunt Min - Max (%) Giá trị p
Giới tính Nam 24 3,4 1,4 – 17,2 $p = 0,287$
Nữ 5 5,2 1,8 – 15,2
Nhóm tuổi < 50 tuổi 5 5,2 1,1 – 15,2 $p = 0,498$
50 – 70 tuổi 22 3,3 1,0 – 17,2
> 70 tuổi 2 4,3 1,0 – 1,4
Tình trạng xơ gan Có xơ gan 18 2,5 1,0 – 6,9 $p = 0,013$
Không xơ gan 11 5,4 1,3 – 17,2
Tiền sử can thiệp u Từng điều trị (mổ, TACE, RFA) 8 3,3 1,1 – 17,2 $p = 0,952$
Chưa từng can thiệp 21 4,0 0,0 – 15,2
Số lượng khối u 1 khối u 17 3,3 1,0 – 15,2 $p = 0,563$
2 khối u 6 3,5 1,1 – 6,4
3 khối u 3 11,5 5,7 – 17,2
Nhiều khối u 3 4,0 2,5 – 15,2

Phân tích tương quan tuyến tính ghi nhận:

  • Tương quan giữa shunt gan - phổi và tuổi: Hệ số tương quan $r = -0,263$ với $p = 0,169$ (không có tương quan tuyến tính).
  • Tương quan giữa shunt gan - phổi và kích thước u: Ghi nhận mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ shunt gan - phổi và kích thước u gan lớn nhất ($r = 0,394; p = 0,034$).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận và đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với các y văn trong nước và quốc tế:

  • Về dịch tễ, lâm sàng: Độ tuổi trung bình 60,2 tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Duy Anh ($60,6 \pm 9,9$) và Đào Việt Hằng ($57,5 \pm 10,2$), nhưng trẻ hơn đáng kể so với quần thể bệnh nhân tại Anh (độ tuổi mắc cao nhất ở nhóm 70–80 tuổi). Tác giả giải thích sự khác biệt này bắt nguồn từ đặc thù dịch tễ tại Việt Nam: nhiễm HBV xảy ra từ rất sớm (đặc biệt là lây truyền từ mẹ sang con giai đoạn chu sinh), dẫn đến tiến triển xơ gan và ung thư hóa ở lứa tuổi trẻ hơn. Sự chênh lệch giới tính (nam chiếm 82,8%) phù hợp với các nghiên cứu trong nước (Vũ Mạnh Duy: nam 83,13%; Đào Việt Hằng: nam 82,3%), do nam giới phơi nhiễm nhiều hơn với các yếu tố nguy cơ (uống rượu, hút thuốc, nồng độ ferritin dự trữ cao). Tỷ lệ phát hiện bệnh ở giai đoạn BCLC B (75,9%) và triệu chứng khởi phát chủ yếu là đau hạ sườn phải (58,6%) phản ánh công tác khám sàng lọc tại cộng đồng vẫn còn khoảng trống lớn, bệnh nhân thường chỉ đi khám khi u đã phát triển kích thước lớn.
  • Về nồng độ AFP: Nghiên cứu ghi nhận 55,2% bệnh nhân có nồng độ AFP trong giới hạn bình thường ($< 10\text{ ng/ml}$). Tác giả đối chiếu với nghiên cứu của Thái Doãn Kỳ và Lê Văn Trường để khẳng định: nồng độ AFP không tăng không đồng nghĩa với không mắc u gan ác tính, nhất là đối với thể ung thư gan biệt hóa cao, đòi hỏi phải phối hợp chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu hoặc can thiệp sinh thiết mô bệnh học.
  • Về giá trị shunt gan - phổi: Mức trung vị shunt 3,5% (1,0% – 17,2%) của mẫu nghiên cứu tương đương với các tác giả trong nước như Đàm Phương Thảo ($1% - 19,4%$) và Mai Trọng Khoa ($4,2 \pm 2,9%$), nhưng thấp hơn mức trung vị 8,4% trong nghiên cứu của Ron C. Gaba tại Hoa Kỳ (quần thể có nhiều bệnh nhân ung thư gan thứ phát và u kích thước rất lớn).
  • Về các yếu tố ảnh hưởng đến shunt:
    • Khối u có kích thước càng lớn thì nhu cầu oxy và chuyển hóa càng cao, kích thích phản ứng tiết các yếu tố tăng sinh mạch mạnh mẽ, hình thành hệ thống mạng lưới vi mạch tân tạo với những cầu nối shunt thông động - tĩnh mạch có khẩu kính lớn, làm tăng lượng hạt $^{99\text{m}}\text{Tc-MAA}$ thoát lên giường mao mạch phổi ($r = 0,394; p = 0,034$).
    • Nhóm bệnh nhân có xơ gan có giá trị shunt trung vị (2,5%) thấp hơn rõ rệt nhóm không xơ gan (5,4%) với $p = 0,013$. Tác giả biện giải hiện tượng bệnh lý này là do quá trình xơ hóa lan tỏa tạo tổ chức xơ liên kết dày đặc ở các khoảng cửa và tiểu thùy gan, làm co thắt và thiểu sản giường mạch máu cục bộ, gián tiếp cản trở các luồng thông mạch lớn phát triển so với tổ chức gan lành không xơ.
    • Các yếu tố tuổi, giới tính, số lượng u và tiền sử can thiệp nút mạch/cắt u trước đây không tạo ra sự biến thiên có ý nghĩa thống kê lên giá trị shunt gan - phổi ($p > 0,05$).

Kết quả và đóng góp

Nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Bích Loan đã tổng hợp được các dữ liệu định lượng cụ thể:

  • Xác lập bức tranh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân HCC có chỉ định SIRT tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2021: bệnh nhân chủ yếu là nam giới (82,8%), độ tuổi trung bình 60,2 tuổi; nguyên nhân nhiễm HBV chiếm ưu thế tuyệt đối (79,3%); phần lớn u khu trú tại gan phải (96,6%), kích thước khối u trung bình $5,3 \pm 2,5\text{ cm}$; đa số được phát hiện ở giai đoạn BCLC B (75,9%) với chức năng gan còn bù (Child-Pugh A chiếm 88,9% trong số các ca xơ gan).
  • Về chỉ số phân liều an toàn bức xạ: 100% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (29/29 trường hợp) có tỷ lệ shunt gan - phổi $< 20%$ (dao động từ 1,0% đến 17,2%, giá trị trung vị 3,5%), không có ca nào bị loại trừ do chống chỉ định tuyệt đối về luồng thông mạch phổi.
  • Đóng góp khoa học về các mối liên quan huyết động - mạch máu: Nghiên cứu khẳng định kích thước khối u tỷ lệ thuận có ý nghĩa thống kê với mức độ shunt gan - phổi ($r = 0,394; p = 0,034$); đồng thời phát hiện sự suy giảm luồng shunt ở nhóm bệnh nhân có xơ gan nền so với nhóm gan không xơ ($2,5%$ so với $5,4%$, $p = 0,013$).

Về mặt giải pháp và khuyến nghị, tác giả đề xuất:

  • Cần chủ động tầm soát định kỳ cho các đối tượng có nguy cơ cao (nhiễm HBV, HCV, xơ gan) để phát hiện u ở giai đoạn sớm, tránh tình trạng phát hiện muộn ở giai đoạn BCLC B và C khi kích thước u đã lớn.
  • Trong thực hành lâm sàng, tuyệt đối không được loại trừ ung thư biểu mô tế bào gan chỉ dựa vào nồng độ AFP huyết thanh bình thường, vì hơn một nửa số ca mắc bệnh (55,2%) không có tăng nồng độ dấu ấn này.
  • Khi chuẩn bị phác đồ SIRT cho bệnh nhân có kích thước u gan lớn, bác sĩ y học hạt nhân và can thiệp mạch cần chú ý nguy cơ tỷ lệ shunt gan - phổi cao để chủ động tính toán giảm hoạt độ phóng xạ $^{90}\text{Y}$ hoặc điều chỉnh kế hoạch can thiệp, ngăn chặn biến chứng viêm phổi bức xạ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận có một số giới hạn thực tiễn được ghi nhận từ thiết kế nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án sẵn có, phụ thuộc vào mức độ đầy đủ của dữ liệu ghi chép tại một trung tâm điều trị đơn lẻ (Bệnh viện Bạch Mai).
  • Cỡ mẫu nghiên cứu còn hạn chế ($n = 29$), thu thập trong khung thời gian 12 tháng (từ tháng 01/2021 đến tháng 12/2021), do SIRT là kỹ thuật điều trị chuyên sâu, chi phí cao và đòi hỏi chỉ định khắt khe. Cỡ mẫu nhỏ có thể làm giảm sức mạnh thống kê ở một số phân nhóm so sánh (như phân nhóm bệnh nhân theo số lượng u hay tiền sử can thiệp u trước đây).
  • Nghiên cứu chỉ dừng lại ở việc đánh giá các thông số xạ hình SPECT mô phỏng ở phase I, chưa liên hệ theo dõi dọc để đánh giá mức độ hấp thu hạt vi cầu $^{90}\text{Y}$ thực tế ở phase II cũng như đáp ứng khối u sau điều trị.

Hướng nghiên cứu mở rộng cần thực hiện:

  • Mở rộng quy mô mẫu nghiên cứu trên quần thể bệnh nhân lớn hơn và thiết kế nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm.
  • Triển khai ứng dụng kỹ thuật xạ hình cắt lớp tích hợp SPECT/CT thay thế cho SPECT thông thường để dựng hình thể tích 3D, từ đó đo lường chính xác hơn thể tích u bắt hoạt độ phóng xạ và khắc phục hiện tượng trùng lặp tín hiệu giữa vòm gan và đáy phổi.
  • Nghiên cứu đối chiếu dài hạn giữa giá trị shunt gan - phổi phase I với liều hấp thụ thực tế tại phổi và tỷ lệ sống thêm không tiến triển của người bệnh sau khi hoàn thành phase II.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là nguồn tư liệu học thuật hữu ích cho:

  • Bác sĩ chuyên khoa, học viên sau đại học và sinh viên ngành Y đa khoa, Ung bướu, Chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhân: Nắm vững quy trình hai pha chuẩn của kỹ thuật can thiệp SIRT theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam.
  • Các nhóm nghiên cứu triển khai đề tài về can thiệp mạch gan: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về các thông số kỹ thuật can thiệp (chụp DSA mạch gan, kỹ thuật nút bít coils dự phòng các nhánh mạch vị tá tràng và vành vị phải, kỹ thuật dùng microcatheter bơm 5 mCi $^{99\text{m}}\text{Tc-MAA}$).
  • Bác sĩ lâm sàng thực hành: Tham khảo các bảng số liệu dịch tễ, tỷ lệ AFP âm tính giả, mức độ biến thiên của shunt gan - phổi theo kích thước u và tình trạng mô gan nền nhằm tối ưu hóa tính toán liều bức xạ an toàn trước can thiệp.

Câu hỏi thường gặp

1. Mục đích cốt lõi của việc chụp xạ hình với $^{99\text{m}}\text{Tc-MAA}$ trong phase I trước khi can thiệp SIRT là gì?

Xạ hình phase I với 5 mCi $^{99\text{m}}\text{Tc-MAA}$ đóng vai trò mô phỏng phân bố hạt vi cầu trong tuần hoàn mạch máu u gan. Mục đích chính là: xác định xem các hạt phóng xạ có bị trào ngược sang các nhánh mạch cấp máu cho dạ dày, ruột, tụy hay không; đồng thời định lượng chính xác tỷ lệ shunt gan - phổi để tính toán phân liều hấp thụ của $^{90}\text{Y}$, đảm bảo liều bức xạ tới phổi không vượt quá ngưỡng an toàn gây viêm phổi bức xạ (dưới 30 Gy/lần hoặc 50 Gy tích lũy).

2. Ngưỡng giá trị shunt gan - phổi nào được coi là chống chỉ định tuyệt đối đối với phương pháp SIRT?

Theo quy định chuyên môn của Bộ Y tế và văn bản khóa luận trích dẫn, bệnh nhân có tỷ lệ shunt gan - phổi $> 20%$ là chống chỉ định tuyệt đối điều trị bằng kỹ thuật SIRT. Đối với các ca có tỷ lệ shunt nằm trong khoảng $10% - 20%$, bệnh nhân vẫn có thể được điều trị nhưng phải tiến hành hiệu chỉnh giảm liều phóng xạ $^{90}\text{Y}$.

3. Nghiên cứu đã chứng minh những yếu tố nào có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với giá trị shunt gan - phổi?

Có hai yếu tố có mối liên quan có ý nghĩa thống kê:

  • Kích thước khối u: Có mối tương quan tuyến tính thuận giữa tỷ lệ shunt gan - phổi và kích thước khối u gan ($r = 0,394; p = 0,034$), u càng lớn thì shunt càng cao.
  • Tình trạng xơ gan: Bệnh nhân có xơ gan ghi nhận giá trị shunt trung vị thấp hơn đáng kể so với bệnh nhân không xơ gan ($2,5%$ so với $5,4%$, $p = 0,013$).

4. Tại sao bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có xơ gan lại có tỷ lệ shunt gan - phổi thấp hơn nhóm không xơ gan?

Tác giả giải thích nguyên nhân là do quá trình xơ gan tạo ra sự tăng sinh lan tỏa của các tổ chức liên kết dạng sợi ở khoảng cửa và bên trong tiểu thùy gan. Hiện tượng này làm đảo lộn cấu trúc giải phẫu mạch máu tại chỗ và gây thiểu sản giường mao mạch nuôi dưỡng, cản trở sự hình thành các luồng thông mạch máu lớn nối thông lên tuần hoàn phổi, khiến lượng hạt phóng xạ thoát lên phổi ở nhóm xơ gan thấp hơn nhóm gan không xơ.

5. Kết quả phân bố nồng độ AFP huyết thanh trong khóa luận mang lại lưu ý lâm sàng gì?

Trong 29 bệnh nhân nghiên cứu, có tới 55,2% bệnh nhân có nồng độ AFP trong giới hạn bình thường ($< 10\text{ ng/ml}$), 24,1% tăng từ $10 - 400\text{ ng/ml}$, và chỉ có 20,7% bệnh nhân có nồng độ AFP tăng cao điển hình ($> 400\text{ ng/ml}$). Do đó, nồng độ AFP huyết thanh bình thường không loại trừ được ung thư tế bào gan; việc chẩn đoán bắt buộc phải dựa vào hình ảnh ngấm thuốc điển hình trên cắt lớp vi tính động/cộng hưởng từ hoặc sinh thiết u.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Vũ Thị Bích Loan đã mô tả toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các thông số xạ hình phase I trước can thiệp xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu $^{90}\text{Y}$ trên 29 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2021. Kết quả nghiên cứu xác định giá trị trung vị của shunt gan - phổi là 3,5% (biến thiên từ 1,0% đến 17,2%), với 100% bệnh nhân đạt tiêu chuẩn an toàn bức xạ để tiếp tục tiến hành phase II điều trị. Công trình đã làm sáng tỏ mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sự tăng giá trị shunt gan - phổi với kích thước khối u lớn và tình trạng mô gan không bị xơ hóa, cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm quan trọng hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa phân liều phóng xạ và đảm bảo an toàn can thiệp cho người bệnh.