Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phân chia gan và giải phẫu vùng cuống gan 1. Phân chia gan Qua nhiều công trình NC có giá trị về giải phẫu gan, người ta nhận thấy có thể phân chia gan thành các phần nhỏ. Có 4 khe chính để làm mốc phân chia gan: - Khe chính hay khe dọc giữa: trong khe này có TM gan giữa.
- Khe phải: trong khe có TM gan phải. - Khe rốn: được xác định trên mặt hoành là chỗ bám của dây chằng liềm và ở mặt tạng bởi khe dây chằng tròn và khe dây chằng TM. - Khe bên trái: trong khe có TM gan trái. Có 3 cách phân chia gan chính thường được các tác giả đề cập đến là: Phân chia gan của Healey và Schroy (Anh-Mỹ) năm 1953, Couinaud (Pháp) năm 1957 và của Tôn Thất Tùng năm 1963 [15].
Năm 1986 Takasaki đưa ra cách phân chia gan dựa theo chi phối của cuống Glisson ngoài gan [6]. Hội nghị gan mật tụy quốc tế tại Brisbane năm 2000 đã đưa ra một số khuyến nghị về thuật ngữ trong phân chia gan như: PT là đơn vị giải phẫu nhỏ nhất (Tôn Thất Tùng gọi là hạ phân thùy (HPT)), sử dụng số Ả-rập (1, 2.) thay cho số La mã (I, II.), trên PT là phân khúc. Tuy nhiên, nhiều tác giả trên thế giới và tại Việt Nam vẫn sử dụng thuật ngữ PT, HPT và khái niệm vị trí theo Tôn Thất Tùng. Luận án này sử dụng thuật ngữ theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng và số Ả-rập để xác định tên HPT.
Phân chia gan của Healey và Schroy + Năm 1953, Healey và Schroy [16] qua NC 100 tiêu bản ăn mòn đường mật trong gan, chia gan thành 2 thuỳ phải và trái ngăn cách nhau bởi khe gian thuỳ. Thùy phải lại phân chia thành 2 PT: trước và sau ngăn cách bởi luan an 4 khe PT phải. Thùy trái phân chia thành 2 PT: giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe PT trái. Phân chia gan theo Healey và Schroy Nguồn: Healey và Schroy [16] + Năm 1957, Goldsmith và Woodburne cũng tán thành với cách chia PT gan theo sự phân bố đường mật trong gan của Healey và Schroy nhưng không chia PT giữa thành 2 diện nhỏ và PT bên theo một rãnh chếch.
Phân chia gan theo Couinaud Couinaud sử dụng sự phân chia TM cửa để phân chia gan. Cách phân chia như sau: - Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa. - Mỗi nửa gan được chia làm 2 phần gọi là khu vực. Khu vực phải gồm khu vực bên phải và khu vực cạnh giữa phải.
Khu vực trái gồm khu vực bên trái và khu vực cạnh giữa trái. - Thùy đuôi cổ điển được xếp thành khu vực lưng riêng biệt. - Các khu vực được chia làm 2 phần (trừ khu vực lưng và khu vực bên trái) gọi là các PT đánh số thứ tự từ I đến VIII. luan an 5 Hình 1.
Phân chia gan theo Couinaud Nguồn: C. Tôn Thất Tùng Tôn Thất Tùng (1963) [15] sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phân chia gan, bao gồm: - Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn. - Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải. Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau: - Chữ “thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhau bởi khe rốn.
- “Nửa gan phải và nửa gan trái”dùng để chỉ hai phần gan được dẫn lưu bởi ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan. - Nửa gan phải được chia thành hai PT: PT trước và PT sau, cách nhau bởi khe bên phải. Nửa gan trái được chia thành: PT giữa và PT bên, cách nhau bởi khe rốn. - Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là PT lưng.
- Các PT lại chia thành các HPT đánh số từ 1 dến 8 (tương ứng với các PT của Couinaud). luan an 6 Hình 1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Nguồn: Tôn Thất Tùng [15] 1. Takasaki Tại cuống gan: đường mật, ĐM gan, TM cửa là ba thành phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành phần này tạo thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan.
Như vậy, cách chia này chỉ khác về gọi tên các PT, còn HPT tương tự Tôn Thất Tùng. Trong phẫu thuật, việc cắt gan theo giải phẫu là cắt bỏ vùng gan cùng với cuống Glisson tương ứng. Do vậy, khi tổn thương khu trú trong HPT hoặc PT chúng ta có thể cắt gan PT hoặc HPT theo đúng giải phẫu, lấy hết tổn thương, vẫn đảm bảo về nguyên tắc ung thư học mà không cần thiết phải cắt gan lớn gây nhiều nguy cơ tai biến và biến chứng đặc biệt là suy gan sau mổ. Ngoài ra, trong ghép gan dựa vào phân chia gan chúng ta cũng có thể chia gan để ghép hoặc lấy một phần gan từ người cho sống để ghép [18].
luan an 7 Hình 1. Phân chia gan theo Takasaki Nguồn: Takasaki [11] Bảng 1. So sánh phân chia gan theo các tác giả Couinaud Tôn Thất Tùng Takasaki PT VI PT sau PT phải PT VII Gan phải PT V Thùy phải PT trước PT giữa PT VIII PT IV PT giữa Gan trái (4A &4B) PT trái PT 3 Thùy trái PT bên PT II Thùy đuôi Gan sau HPT I PT đuôi Vùng đuôi 1. Đặc điểm giải phẫu vùng cuống gan liên quan đến cắt gan Những thành phần chính thường được đề cập đến trong giải phẫu ngoại khoa cuống gan đó là: TM cửa, ĐM gan, đường mật và vùng rốn gan.
Động mạch gan Theo Trịnh Văn Minh NC trên 120 mẫu phẫu tích gan thấy có ba nhóm biến thể giải phẫu của ĐM gan ngoài gan [19] (Hình 1. Trong đó thường gặp là ngành phải ĐM gan cấp máu cho gan phải có nguồn gốc từ ĐM mạc treo tràng trên, còn ngành trái ĐM gan cấp máu cho gan trái có nguồn gốc từ ĐM vị trái. luan an 8 Hình 1. Biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan Nguồn: Theo Trịnh Văn Minh (2007) [19] Khi thực hiện cắt gan, việc nhận biết các ĐM cấp máu cho các vùng của gan là vô cùng quan trọng.
Một dấu hiệu giá trị là các ĐM nằm bên phải ống mật thì thường cấp máu cho gan phải nhưng ĐM nằm bên trái ống mật thì có thể cấp máu cho bên đối diện. Tĩnh mạch cửa Bất thường của TM cửa trong gan hiếm khi gặp. Loại bất thường phổ biến nhất là không có ngành phải của TM cửa, các nhánh TM cửa trước phải và sau phải xuất phát trực tiếp từ thân TM cửa. Khi đó nhánh trước phải sẽ nằm khá cao phía trên cửa gan và có thể sẽ không nhìn thấy được.
Phẫu thuật viên (PTV) có thể nhầm lẫn giữa nhánh TM cửa sau phải với ngành phải TM cửa trong trường hợp này nếu không chú ý [20]. luan an 9 Hình 1. Móc Hjortso Nguồn: Hjortso.rauberg (2008)[20] Một biến thể khác cực kỳ hiếm gặp và có thể gây hậu quả nghiêm trọng nếu không được phát hiện là ngành trái TM cửa nằm ngoài gan. Trong bất thường này, ngành phải TM cửa đồng thời cũng là thân TM cửa đi vào gan, đi về bên phải sau đó vòng bên trong nhu mô gan để cấp máu cho gan trái.
Về vị trí thân TM cửa nằm ở vị trí tương tự ngành phải TM cửa nhưng có kích thước lớn hơn [20]. Cắt ngang qua trong trường hợp này sẽ làm gián đoạn hoàn toàn nguồn cấp máu của gan từ hệ TM cửa. Đây là bất thường luôn luôn phải được phát hiện trước mổ bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh(CĐHA). Hệ thống đường mật Đường mật gan phải: Đường mật gan phải được cấu tạo từ các ống mật HPT hợp lưu với nhau thành ống mật tiểu phần, rồi các ống này tiếp tục hợp lưu thành ống gan phải.
Một đặc điểm giải phẫu quan trọng của hệ thống đường mật gan phải là Móc Hjortsjo tức là hiện tượng ống mật tiểu phần sau phải bắt chéo qua nguyên ủy của TM cửa tiểu phần trước phải. Trong phẫu thuật, việc kẹp quá luan an 10 gần vị trí chia nhánh của ngành phải TM cửa có thể làm tổn thương cấu trúc này. Theo Trịnh Hồng Sơn, tỉ lệ gặp bất thường này là 43/130, còn theo Hjortso tỉ lệ gặp là 69/100 [12]. Không có ống gan phải Nguồn: Theo Strauberg (2008) [20] Biến thể giải phẫu quan trọng của đường mật gan phải liên quan tới cắt gan là hiện tượng không có ống gan phải.
Bất thường này khá phổ biến, các ống mật gan phải đổ trực tiếp vào ống gan trái có thể là ống mật PT sau hoặc PT trước. Tỉ lệ gặp các bất thường này của Couinaud là 24,6%, của Trịnh Hồng Sơn là 17,2% [12]. Trường hợp vị trí đổ vào ống gan trái của các ống này lệch trái so với mặt phẳng giữa PTV có thể gây tổn thương cho đường mật gan phải khi thực hiện thủ thuật thắt đường mật trong phẫu thuật cắt gan trái. Để tránh điều này, việc thắt đường mật trong phẫu thuật cắt gan trái cần được thực hiện sát vị trí dây chằng liềm.
Đường mật gan trái: Các bất thường quan trọng của đường mật gan trái bao gồm các biến thể về vị trí đổ vào của nhánh đường mật HPT 4 và bất thường hợp lưu của các nhánh đường mật HPT 2,3. luan an 11 Hình 1. Bất thường đường mật gan trái Nguồn: Theo Strauberg (2008) [20] 1. Giải phẫu vùng rốn gan Tại cuống gan, đường mật, ĐM gan, TM cửa, mạch bạch huyết và thần kinh là các thành phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bọc lại thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan.
Bao Glisson tiếp tục bọc các thành phần này trong nhu mô gan. Giải phẫu rốn gan Nguồn: Blumgart [21] luan an 12 Ở vùng rốn gan, bao Glisson dày lên phủ rốn gan, giường túi mật, rãnh rốn và rãnh dây chằng TM. Bờ trước trên của vùng rốn gan có thể giải phóng tách khỏi nhu mô gan mà không gây tổn thương mạch máu [11],[21]. Trong vùng rốn gan có chứa vòng nối giữa ĐM gan phải và trái.
Mọi biến đổi giải phẫu đều nằm ở rốn gan, do vậy sự hiểu biết về giải phẫu rốn gan giúp các PTV dễ dàng bộc lộ các cuống Glisson phải, cuống Glisson trái, cuống PT trước, cuống PT sau mà không gây tổn thương các thành phần trong cuống gan, đặc biệt là đường mật. Chẩn đoán ung thư tế bào gan 1. Chẩn đoán xác định UTBG là tổn thương ác tính thường xuất hiện trên nền gan xơ, ngoài tiêu chuẩn vàng là sinh thiết có tế bào ung thư người ta còn có các tiêu chuẩn chẩn đoán cho phép khẳng định là UTBG.