Luận án nghiên cứu kiểm soát chọn lọc cuống Glisson trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan - ĐH Y Hà Nội

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống glisson trong cắt gan điều trị ung thư tế bào, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Trịnh Quốc Đạt
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Tiến Quyết
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Kỹ Thuật Kiểm Soát Cuống Glisson Trong Điều Trị Ung Thư Gan
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Phân chia gan và giải phẫu vùng cuống gan
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu vùng cuống gan liên quan đến cắt gan
• 1.3. Chẩn đoán ung thư tế bào gan
• 1.4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
• 1.5. Điều trị ung thư tế bào gan
• 1.5.1. Điều trị triệt căn
• 1.5.2. Điều trị không triệt căn
• 1.6. Cắt gan trong điều trị ung thư tế bào gan
• 1.6.1. Chuẩn bị trước phẫu thuật
• 1.6.2. Kỹ thuật cắt gan trong điều trị ung thư tế bào gan
• 1.6.3. Tai biến trong khi cắt gan
• 1.6.4. Tái phát sau cắt gan điều trị ung thư tế bào gan
• 1.7. Kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson trong nghiên cứu
• 1.7.1. Kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson theo Takasaki
• 1.7.2. Kiểm soát chọn lọc cuống Glisson theo kỹ thuật của Machado
• 1.8. Tình hình nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson trong mổ cắt gan điều trị ung thư tế bào gan
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Chọn mẫu nghiên cứu
• 2.4.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.4.4. Quy trình phẫu thuật
• 2.4.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.5. Đặc điểm chung
• 2.6. Lâm sàng và cận lâm sàng
• 2.7. Loại phẫu thuật
• 2.8. Kết quả cắt gan
• 2.9. Xử lý số liệu
• 2.9.1. Thu thập số liệu
• 2.9.2. Xử lý số liệu
• 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.3. Cận lâm sàng
• 3.4. Đường mở bụng
• 3.5. Các loại cắt gan trong nghiên cứu
• 3.6. Phương tiện cắt gan
• 3.7. Kiểm soát cuống Glisson
• 3.8. Kết quả trong mổ
• 3.9. Kết quả gần
• 3.10. Kết quả xa
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm chung
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng
• 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.5. Giai đoạn bệnh
• 4.6. Đặc điểm phẫu thuật
• 4.7. Đặc điểm khối u trong mổ
• 4.8. Cắt túi mật, đặt dẫn lưu vào ống cổ túi mật
• 4.9. Kiểm soát chọn lọc cuống Glisson
• 4.10. Cặp cắt cuống Glisson
• 4.11. Cặp cuống Glisson toàn bộ
• 4.12. Cắt nhu mô gan
• 4.13. Kiểm tra cầm máu, rò mật
• 4.14. Kết quả phẫu thuật
• 4.14.1. Kết quả trong mổ
• 4.14.2. Kết quả gần
• 4.14.3. Kết quả xa
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson

Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson (KSCLCG) đã trở thành một phương pháp quan trọng trong điều trị ung thư gan. Phương pháp này giúp giảm thiểu nguy cơ chảy máu và tổn thương nhu mô gan trong quá trình cắt gan. Theo nghiên cứu, KSCLCG cho phép phẫu thuật viên xác định chính xác ranh giới giải phẫu, từ đó cắt bỏ vùng gan bị tổn thương mà không làm ảnh hưởng đến các vùng lân cận. Kỹ thuật này được phát triển từ những năm 2000 và đã được áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia. Tại Việt Nam, việc áp dụng KSCLCG trong điều trị ung thư tế bào gan còn mới mẻ, nhưng đã cho thấy những kết quả khả quan trong việc giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật.

1.1. Lịch sử phát triển kỹ thuật

Kỹ thuật KSCLCG được giới thiệu lần đầu tiên bởi Takasaki vào năm 1986. Trước đó, các phương pháp cắt gan truyền thống thường gặp khó khăn trong việc kiểm soát mạch máu, dẫn đến nguy cơ chảy máu cao. Năm 2003, Machado đã cải tiến kỹ thuật này, giúp việc cắt gan trở nên an toàn hơn. Nghiên cứu cho thấy, việc áp dụng KSCLCG không chỉ giúp giảm thiểu mất máu mà còn hạn chế sự phát tán tế bào ung thư sang các vùng gan lân cận. Điều này đặc biệt quan trọng trong điều trị ung thư gan, nơi mà việc bảo tồn nhu mô gan là rất cần thiết.

II. Tình trạng nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật KSCLCG

Tại Việt Nam, tình hình ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson trong điều trị ung thư gan còn nhiều hạn chế. Số lượng trung tâm có khả năng thực hiện kỹ thuật này còn ít, và kỹ thuật cắt gan tại các trung tâm cũng chưa đồng nhất. Theo thống kê, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật vẫn còn cao, điều này cho thấy cần có sự cải thiện trong quy trình và kỹ thuật phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy, việc áp dụng KSCLCG giúp cải thiện đáng kể kết quả phẫu thuật, giảm thiểu biến chứng và thời gian nằm viện của bệnh nhân. Điều này khẳng định giá trị thực tiễn của kỹ thuật trong điều trị ung thư tế bào gan.

2.1. Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan với kỹ thuật KSCLCG có tỷ lệ sống sót cao hơn so với các phương pháp truyền thống. Cụ thể, tỷ lệ tái phát ung thư sau phẫu thuật giảm đáng kể, cho thấy hiệu quả của kỹ thuật trong việc loại bỏ hoàn toàn khối u. Hơn nữa, việc áp dụng KSCLCG còn giúp giảm thiểu các biến chứng như chảy máu và rò mật, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Kết quả này đã được nhiều nghiên cứu khác nhau xác nhận, khẳng định tính khả thi và hiệu quả của kỹ thuật trong điều trị ung thư gan.

III. Đánh giá và triển vọng của kỹ thuật KSCLCG

Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson không chỉ mang lại lợi ích trong việc giảm thiểu biến chứng mà còn mở ra hướng đi mới trong điều trị ung thư gan. Việc áp dụng kỹ thuật này trong thực tiễn đã cho thấy những kết quả khả quan, tuy nhiên vẫn cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến để nâng cao hiệu quả. Các chuyên gia y tế khuyến nghị cần có thêm các khóa đào tạo chuyên sâu cho các phẫu thuật viên để đảm bảo kỹ thuật được thực hiện đúng cách. Hơn nữa, việc nghiên cứu thêm về các biến chứng và cách phòng ngừa cũng là điều cần thiết để tối ưu hóa kết quả điều trị.

3.1. Triển vọng trong tương lai

Với sự phát triển không ngừng của y học, kỹ thuật KSCLCG hứa hẹn sẽ trở thành một tiêu chuẩn trong điều trị ung thư tế bào gan. Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc cải thiện quy trình phẫu thuật, cũng như đánh giá lâu dài về hiệu quả của kỹ thuật. Sự hợp tác giữa các trung tâm y tế trong và ngoài nước sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị, từ đó mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Kỹ thuật này không chỉ giúp cải thiện tỷ lệ sống sót mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư tế bào gan (UTBG) là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến tại Việt Nam và các quốc gia trong khu vực Châu Á. Đại đa số các trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển trên nền mô gan xơ do nhiễm virus viêm gan B hoặc virus viêm gan C. Trong các phương pháp điều trị hiện nay, phẫu thuật cắt gan được xác định là biện pháp điều trị triệt để mang lại hiệu quả lâu dài nhất; các phương pháp can thiệp khác như nút mạch hóa chất, đốt sóng cao tần hay xạ trị đóng vai trò hỗ trợ hoặc thay thế khi không còn chỉ định phẫu thuật.

Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan là một can thiệp ngoại khoa phức tạp do cấu trúc giải phẫu mạch máu - đường mật trong gan rất phong phú, khó xác định chính xác ranh giới giải phẫu và nguy cơ mất máu lớn trong mổ. Tại Việt Nam, số lượng trung tâm ngoại khoa thực hiện được phẫu thuật cắt gan còn hạn chế so với nhu cầu thực tế, kỹ thuật mổ giữa các cơ sở chưa đồng nhất, tỷ lệ biến chứng sau mổ còn cao và việc theo dõi đánh giá kết quả lâu dài chưa được thực hiện đầy đủ.

Kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson (KSCLCG) ngoài bao Glisson theo phương pháp Takasaki và cải tiến theo Machado đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới nhưng mới bắt đầu được triển khai tại Việt Nam trong những năm gần đây. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Trịnh Quốc Đạt, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa (mã số 62720125), thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Tiến Quyết (năm 2019), được tiến hành nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả kỹ thuật và tính khả thi của kiểm soát chọn lọc cuống Glisson trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan.
2. Đánh giá kết quả cắt gan có sử dụng kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào gan có chỉ định phẫu thuật cắt gan và được áp dụng kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson tại cơ sở nghiên cứu lâm sàng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn ghi nhận quá trình phát triển của các phương pháp kiểm soát mạch máu trong phẫu thuật cắt gan qua nhiều giai đoạn lịch sử:

• Thủ thuật Pringle (1908): Kỹ thuật luồn dây kẹp toàn bộ cuống gan giúp giảm nguy cơ chảy máu khi cắt nhu mô gan, tuy nhiên gây tổn thương thiếu máu toàn bộ mô gan lành và ứ máu hệ tĩnh mạch mạc treo ruột.
• Phương pháp Tôn Thất Tùng (1939, 1963): Kỹ thuật cắt gan có kế hoạch bằng cách phá vỡ nhu mô gan trước, sau đó cặp và thắt các cuống mạch bên trong nhu mô. Phương pháp này tránh được các nguy cơ tổn thương do bất thường giải phẫu vùng cuống gan ngoài gan nhưng có hạn chế là ranh giới cắt gan chưa hoàn toàn trùng khớp với vùng cấp máu thực tế của cuống mạch và đòi hỏi kẹp toàn bộ cuống gan nhiều lần.
• Phương pháp Lortat-Jacob (1952): Kỹ thuật phẫu tích, kẹp và thắt các thành phần cuống mạch tại rốn gan trước khi cắt nhu mô. Nhược điểm là kỹ thuật phẫu tích khó khăn, nguy cơ tổn thương cuống mạch và đường mật cao do phải mở bao Glisson tại vùng rốn gan.
• Phương pháp Henri Bismuth (1982) và cải tiến Makuuchi: Kết hợp bộc lộ kiểm soát mạch máu ở rốn gan trước khi cắt nhu mô và thắt mạch máu trong nhu mô gan, sử dụng clamp mạch máu kẹp nửa cuống gan.
• Kỹ thuật Takasaki (1986, 2007): Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson ngoài gan và ngoài bao tại rốn gan ở mức cuống chính, phân thùy và hạ phân thùy mà không mở bao Glisson, dựa trên sự tồn tại của khoang giải phẫu giữa bao Laennec và bao Glisson.
• Kỹ thuật Machado (2003, 2008): Cải tiến từ kỹ thuật của Launois và Jamieson (1992) cùng Batignani (2000), xác định các mốc rạch mở nhu mô gan quanh rốn gan để luồn dụng cụ kiểm soát cuống Glisson mức phân thùy.

Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu của Trịnh Văn Minh (2007) về biến thể động mạch gan, Trịnh Hồng Sơn (2010) và Nguyễn Quang Nghĩa (2012) về kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và giải phẫu đường mật, Phạm Minh Thông (2004) về nút mạch hóa chất, cùng các nghiên cứu về tai biến mạch máu khi cắt gan của Tôn Thất Bách và Lê Lộc đã đóng góp nhiều dữ liệu giải phẫu và lâm sàng. Luận án của Trịnh Quốc Đạt lựa chọn vị trí nghiên cứu là ứng dụng, chuẩn hóa và đánh giá toàn diện tính khả thi của kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson theo Takasaki (phối hợp Machado khi gặp khó khăn do xơ gan hoặc viêm dính rốn gan) trong điều trị ung thư tế bào gan tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu và lý thuyết phẫu thuật

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu phân chia gan và cấu trúc rốn gan:

• Hệ thống phân chia gan: Luận án sử dụng thuật ngữ phân chia gan của Tôn Thất Tùng kết hợp đánh số Ả-rập cho các hạ phân thùy. Sự tương ứng giữa các hệ thống phân loại giải phẫu gan được tổng hợp như sau:

Hệ thống Couinaud	Hệ thống Tôn Thất Tùng	Hệ thống Takasaki
Phân thùy VI, VII	Phân thùy sau (HPT 6, 7)	Phân thùy phải
Phân thùy V, VIII	Phân thùy trước (HPT 5, 8)	Phân thùy giữa
Phân thùy IV (4A, 4B)	Phân thùy giữa (HPT 4)	Phân thùy trái
Phân thùy II, III	Phân thùy bên (HPT 2, 3)	Phân thùy bên
Phân thùy I	Phân thùy lưng (HPT 1)	Vùng đuôi

• Cấu trúc bao Glisson và bao Laennec: Tại rốn gan, ba thành phần (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, đường mật) được bọc chung trong bao Glisson. Các nghiên cứu của Couinaud, Hayashi (2008) và Sugioka (2010) chứng minh sự tách biệt giữa bao Laennec (bao riêng của gan) và bao Glisson, cho phép phẫu tích bộc lộ các cuống Glisson phân thùy mà không gây rách bao hay tổn thương các mạch máu nhỏ.
• Biến thể giải phẫu mạch - mật:
  • Động mạch gan: Theo Trịnh Văn Minh (nghiên cứu 120 mẫu), có 3 nhóm biến thể chính, hay gặp ngành phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên và ngành trái từ động mạch vị trái.
  • Tĩnh mạch cửa: Hiện tượng không có ngành phải (nhánh trước phải và sau phải xuất phát trực tiếp từ thân tĩnh mạch cửa) hoặc ngành trái nằm ngoài gan.
  • Đường mật: Móc Hjortsjo (ống mật phân thùy sau phải bắt chéo nguyên ủy tĩnh mạch cửa phân thùy trước phải, gặp 43/130 trường hợp theo Trịnh Hồng Sơn và 69/100 theo Hjortsjo); biến thể không có ống gan phải (Couinaud ghi nhận 24,6%, Trịnh Hồng Sơn ghi nhận 17,2%).

Hệ thống phân loại và chẩn đoán

• Chẩn đoán xác định: Phác đồ AASLD 2011 (tổn thương nốt < 1cm theo dõi siêu âm định kỳ mỗi 3 tháng; tổn thương > 1cm chụp CLVT hoặc cộng hưởng từ động lực học có thuốc tương phản, xuất hiện hình ảnh ngấm thuốc mạnh thì động mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch/muộn; sinh thiết gan khi hình ảnh không điển hình).
• Phân loại giai đoạn: Phân loại Okuda, phân loại CLIP, phân loại TNM (AJCC 2002), phân loại BCLC và khuyến cáo điều trị của APASL (2010), Hội Gan học Nhật Bản (2010).
• Đánh giá trước mổ: Thang điểm Child-Pugh, test đo độ thanh thải Indocyanin Green (ICG15 < 15% cho phép cắt gan lớn, ≥ 15% cắt gan chọn lọc, > 40% chống chỉ định cắt gan); đo thể tích gan lành còn lại trên CLVT (nguy cơ hội chứng gan nhỏ khi thể tích gan còn lại/trọng lượng cơ thể < 1% hoặc thể tích gan còn lại/thể tích gan chuẩn < 30%).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng can thiệp, mô tả tiến cứu kết hợp theo dõi dọc.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân ung thư tế bào gan có chỉ định phẫu thuật cắt gan, được thực hiện kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp không thể thực hiện kiểm soát chọn lọc cuống Glisson bằng kỹ thuật Takasaki hoặc Machado mà phải chuyển sang phương pháp Tôn Thất Tùng kèm kẹp toàn bộ cuống gan từ đầu.
• Kỹ thuật phẫu thuật áp dụng:
  1. Kỹ thuật Takasaki: Cắt túi mật để bộc lộ cửa gan, mở phúc mạc tại rốn gan, phẫu tích ngoài bao Glisson để luồn dây kiểm soát cuống Glisson phải, trái, cuống phân thùy trước, cuống phân thùy sau, cuống phân thùy giữa (HPT 4) và cuống phân thùy bên (HPT 2, 3) mà không cắt vào nhu mô gan.
  2. Kỹ thuật Machado: Áp dụng khi kỹ thuật Takasaki thất bại do xơ gan, viêm dính hoặc tuần hoàn bàng hệ. Thực hiện rạch nhu mô tại các mốc: bên phải (điểm A, B, C) để kiểm soát cuống phải, phân thùy trước và sau; bên trái (điểm A, B, C, D, E) để kiểm soát cuống gan trái, thùy trái và các hạ phân thùy.
  3. Kiểm soát phối hợp: Áp dụng kẹp Pringle cách quãng (kẹp 15-20 phút, mở 5 phút) khi chảy máu nhiều diện cắt, kiểm soát hạ áp lực tĩnh mạch trung tâm (< 5 cmH2O) qua gây mê.
• Chỉ tiêu theo dõi: Đặc điểm nhân khẩu học, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, phân loại TNM, thời gian phẫu tích cuống Glisson, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tỷ lệ truyền máu, tai biến trong mổ, biến chứng sớm sau mổ, thời gian nằm viện, tỷ lệ sống thêm và thời gian tái phát sau mổ.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần Đặt vấn đề xác lập tính cấp thiết của nghiên cứu: UTBG là bệnh lý ác tính phổ biến tại Việt Nam, chủ yếu tiến triển từ viêm gan virus B, C và xơ gan. Cắt gan theo giải phẫu giúp lấy bỏ trọn vẹn phân thùy/hạ phân thùy mang khối u cùng các vi di căn theo đường tĩnh mạch cửa, đồng thời bảo tồn tối đa nhu mô gan chức năng còn lại. Kỹ thuật KSCLCG không mở bao Glisson theo Takasaki và Machado khắc phục các nhược điểm của phương pháp Pringle kinh điển (thiếu máu toàn bộ gan), phương pháp Tôn Thất Tùng (mất máu, ranh giới giải phẫu ước lượng) và phương pháp Lortat-Jacob (tổn thương mạch - mật do mở bao Glisson). Luận án xác định rõ 2 mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi và kết quả lâm sàng của kỹ thuật này tại Việt Nam.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa toàn bộ kiến thức giải phẫu ngoại khoa, sinh bệnh học và các phương pháp điều trị ung thư tế bào gan:

• Giải phẫu phân chia gan và vùng rốn gan: Phân tích chi tiết 4 khe mốc (khe dọc giữa, khe phải, khe rốn, khe bên trái); so sánh các quan điểm phân chia gan của Healey - Schroy, Couinaud, Tôn Thất Tùng và Takasaki. Mô tả chi tiết cấu trúc bao Laennec bọc quanh bề mặt nhu mô gan và khoang ngăn cách giữa bao Laennec với bao Glisson ở rốn gan.
• Biến thể giải phẫu mạch máu - đường mật: Trình bày các dị dạng động mạch gan ngoài gan theo Trịnh Văn Minh; các bất thường của thân và nhánh tĩnh mạch cửa; chi tiết giải phẫu móc Hjortsjo và các dạng hợp lưu đường mật bất thường (không có ống gan phải đổ trực tiếp vào ống gan trái).
• Chẩn đoán và phân loại giai đoạn UTBG: Phân tích phác đồ chẩn đoán hình ảnh AASLD 2011; các hệ thống phân loại tiên lượng bệnh:

Hệ thống phân loại	Tiêu chí đánh giá chính	Phân chia giai đoạn / Điểm số
Okuda	Kích thước u (≤ hoặc > 50% gan), Cổ trướng, Bilirubin, Albumin	Giai đoạn I (0 yếu tố +), Giai đoạn II (1-2 yếu tố +), Giai đoạn III (3-4 yếu tố +)
CLIP	Điểm Child-Pugh, Số lượng u, Nồng độ AFP (ngưỡng 400 ng/dL), Huyết khối TM cửa	Tổng điểm từ 0 đến 6 điểm (thời gian sống trung bình tương ứng 36, 22, 9, 7, 3 tháng)
TNM (AJCC 2002)	Kích thước u, số lượng u, xâm lấn mạch máu lớn (T), hạch vùng (N), di căn xa (M)	Giai đoạn I (T1N0M0), II (T2N0M0), IIIa (T3N0M0), IIIb (T4N0M0), IIIc (mọi T, N1M0), IV (mọi T, mọi N, M1)

• Các phương pháp điều trị: Tổng quan ghép gan theo tiêu chuẩn Milan (Mazzaferro 1996: 1 u < 5cm hoặc tối đa 3 u < 3cm, không xâm lấn mạch, không di căn); chỉ định cắt gan theo BCLC, APASL và Hội Gan học Nhật Bản; các phương pháp hủy u tại chỗ (tiêm cồn tuyệt đối, đốt sóng cao tần RFA theo Huang 2010); nút mạch hóa chất TACE (nghiên cứu của Phạm Minh Thông 2004 trên 134 bệnh nhân); tắc mạch phóng xạ hạt vi cầu Yttrium-90; điều trị toàn thân với Sorafenib qua thử nghiệm SHARP và khu vực Châu Á - Thái Bình Dương.
• Kỹ thuật phẫu thuật và kiểm soát mạch máu: Phân tích chỉ định và kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa trước mổ làm phì đại gan (Farges 2003, Trịnh Hồng Sơn 2010, Nguyễn Quang Nghĩa 2012); các phương pháp cắt gan (Tôn Thất Tùng, Lortat-Jacob, Henri Bismuth); các kỹ thuật kiểm soát mạch máu: KSCLCG theo Takasaki và Machado, cặp Pringle liên tục vs cách quãng vs tiền thích nghi (Clavien), cặp loại trừ tĩnh mạch gan và kiểm soát hạ áp lực tĩnh mạch trung tâm (< 5 cmH2O). Phân tích các tai biến mạch máu, tổn thương đường mật và cơ chế tái phát di căn ung thư theo nhánh tĩnh mạch cửa (Sakata 2007).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận thực hiện:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân ung thư tế bào gan được chỉ định phẫu thuật cắt gan tại bệnh viện, có áp dụng kỹ thuật KSCLCG.
• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Tiêu chuẩn lựa chọn dựa trên chẩn đoán xác định UTBG theo AASLD, chức năng gan Child-Pugh A hoặc B chọn lọc, đánh giá thể tích gan còn lại an toàn. Loại trừ các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật hoặc không thể thực hiện kiểm soát chọn lọc cuống Glisson phải chuyển phương pháp khác.
• Quy trình kỹ thuật phẫu thuật chuẩn hóa:
  • Đường mở bụng: Rạch da đường dưới sườn phải mở rộng sang trái hoặc đường chữ J/đường chữ T ngược.
  • Đánh giá ổ bụng, tình trạng xơ gan, di căn phúc mạc và đánh giá khối u.
  • Cắt túi mật, đặt dẫn lưu kiểm tra hoặc luồn sonde vào ống cổ túi mật khi cần kiểm tra rò mật.
  • Thực hiện phẫu tích KSCLCG theo Takasaki: Bộc lộ rốn gan, giải phóng bao Laennec, luồn dây quanh cuống Glisson phải, cuống Glisson trái, cuống phân thùy trước hoặc cuống phân thùy sau.
  • Chuyển sang kỹ thuật Machado khi gặp khó khăn: Sử dụng các mốc giải phẫu A-B-C bên phải hoặc A-B-C-D-E bên trái để rạch mở nhu mô rốn gan luồn clamp kiểm soát cuống.
  • Kẹp thử cuống Glisson chọn lọc, xác định ranh giới đổi màu thiếu máu trên bề mặt gan.
  • Cắt nhu mô gan bằng các phương tiện chuyên dụng dọc theo ranh giới thiếu máu; cặp cắt cuống Glisson trong nhu mô gan; khâu cầm máu và xử lý diện cắt.
  • Kẹp cuống gan toàn bộ cách quãng bổ sung nếu có chảy máu diện cắt.
• Thu thập và xử lý số liệu: Số liệu lâm sàng, cận lâm sàng, phẫu thuật, giải phẫu bệnh, tai biến - biến chứng và theo dõi sau mổ được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất và xử lý bằng phần mềm thống kê y học. Đảm bảo các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm chung và cận lâm sàng: Phân bố tuổi, giới tính, tiền sử bệnh lý, tình trạng nhiễm virus viêm gan B, C, tỷ lệ xơ gan trên đại thể và vi thể, nồng độ AFP huyết thanh, chức năng đông máu (tỷ lệ Prothrombin, INR), men gan (GOT, GPT).
• Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính: Vị trí phân bố khối u trên các hạ phân thùy gan, số lượng khối u (đơn độc hay đa u), kích thước khối u, tỷ lệ xâm lấn mạch máu trên chẩn đoán hình ảnh, tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp nút mạch (TACE) trước phẫu thuật. Phân loại giai đoạn bệnh theo hệ thống TNM.
• Đặc điểm phẫu thuật và tính khả thi của kỹ thuật:
  • Tỷ lệ thực hiện thành công kỹ thuật KSCLCG theo Takasaki và tỷ lệ phải chuyển sang kỹ thuật Machado.
  • Mức độ kiểm soát cuống Glisson (mức cuống gan chính phải/trái hay mức cuống phân thùy, hạ phân thùy).
  • Các loại hình cắt gan thực hiện trong nghiên cứu (cắt nửa gan phải, cắt nửa gan trái, cắt phân thùy trước, cắt phân thùy sau, cắt phân thùy bên, cắt hạ phân thùy).
  • Thời gian phẫu tích kiểm soát cuống Glisson trung bình, tổng thời gian phẫu thuật.
  • Tỷ lệ áp dụng kẹp cuống gan toàn bộ (Pringle) bổ sung trong khi cắt nhu mô gan.
• Kết quả trong mổ và kết quả sớm: Lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu trong mổ, tỷ lệ tai biến trong phẫu thuật (tổn thương tĩnh mạch gan, rách tĩnh mạch chủ, tổn thương đường mật). Tỷ lệ và cơ cấu các biến chứng sớm sau mổ (chảy máu thứ phát, rò mật, suy chức năng gan, tràn dịch màng phổi, nhiễm trùng vết mổ), thời gian nằm viện trung bình của các nhóm cắt gan và tình trạng người bệnh khi ra viện.
• Kết quả xa và phân tích thời gian sống còn: Thời gian sống thêm toàn bộ sau mổ và thời gian sống không tái phát. Đánh giá mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian sống thêm/thời gian tái phát với các yếu tố: kích thước u, số lượng u, độ biệt hóa mô học khối u trên giải phẫu bệnh, nồng độ AFP trước mổ, sự hiện diện của nốt vệ tinh quanh u, giai đoạn bệnh TNM và tiền sử nút động mạch gan trước mổ.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh kết quả nghiên cứu với các công trình trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm đối tượng và chỉ định phẫu thuật: Bàn luận về tỷ lệ bệnh nhân có nền viêm gan virus và xơ gan, vai trò của việc đánh giá chức năng gan (Child-Pugh, ICG) và thể tích gan lành còn lại nhằm phòng ngừa suy gan sau mổ - biến chứng nguy hiểm nhất trong phẫu thuật gan.
• Bàn luận về kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson:
  • Khẳng định tính khả thi của kỹ thuật Takasaki nhờ ứng dụng khoang giải phẫu bao Laennec, giúp bộc lộ chính xác các cuống Glisson phân thùy tại rốn gan mà không cần phá bỏ bao Glisson, tránh nguy cơ tổn thương đường mật và mạch máu đối bên.
  • Phân tích vai trò bổ trợ của kỹ thuật Machado: là giải pháp thay thế an toàn khi vùng rốn gan bị xơ dính nặng hoặc có nhiều tuần hoàn bàng hệ; tuy nhiên việc rạch nhu mô gan rốn gan có thể gây chảy máu cục bộ nên cần được chỉ định chọn lọc khi Takasaki thất bại.
  • Hiệu quả của việc xác định ranh giới thiếu máu: Cho phép PTV định vị chính xác mặt phẳng cắt gan theo đúng giải phẫu phân thùy/hạ phân thùy, hạn chế tối đa việc để lại các vùng mô gan thiếu máu hoại tử hoặc cắt phạm vào mô gan lành.
• Bàn luận về kết quả phẫu thuật và kiểm soát mất máu: So sánh lượng máu mất, tỷ lệ truyền máu và thời gian phẫu tích cuống với các tác giả quốc tế (như nghiên cứu của Yamashita 2007: thời gian mổ 303 ± 7 phút, máu mất 1253 ± 83 ml, truyền máu 32%; nghiên cứu của Figueras 2003). Đánh giá việc giảm thiểu thời gian kẹp Pringle toàn bộ giúp bảo tồn chức năng tế bào gan của phần gan để lại, giảm tỷ lệ tăng men gan và suy gan sau mổ.
• Bàn luận về kết quả ung thư học và tiên lượng tái phát: Phân tích vai trò của cắt gan theo giải phẫu trong việc loại bỏ trọn vẹn vùng phân bố giải phẫu chứa khối u và các vi huyết khối tĩnh mạch cửa; làm rõ các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến tái phát sớm và thời gian sống thêm như kích thước khối u > 5cm, đa ổ, nốt vệ tinh vi thể, nồng độ AFP cao và giai đoạn TNM tiến triển.

Kết quả và những đóng góp mới

1. Về mặt kỹ thuật và lý luận ngoại khoa:
   • Chuẩn hóa quy trình phẫu tích kiểm soát chọn lọc cuống Glisson ngoài bao tại vùng rốn gan theo phương pháp Takasaki trên bệnh nhân Việt Nam, dựa trên cơ sở giải phẫu bao Laennec.
   • Xây dựng chiến lược kết hợp linh hoạt giữa kỹ thuật Takasaki và kỹ thuật mở nhu mô theo Machado, cung cấp giải pháp xử trí ngoại khoa hệ thống cho các trường hợp rốn gan viêm dính phức tạp.
2. Về mặt thực tiễn lâm sàng:
   • Chứng minh kỹ thuật KSCLCG là phương pháp phẫu thuật an toàn, có tính khả thi cao, giúp xác định rõ ranh giới giải phẫu vùng gan cần cắt bỏ qua diện thiếu máu nhu mô.
   • Giúp giảm thiểu lượng máu mất trong mổ, hạn chế tỷ lệ truyền máu và giảm thiểu việc kẹp cuống gan toàn bộ kéo dài, từ đó bảo tồn tối đa chức năng phần gan lành còn lại và giảm nguy cơ suy gan sau mổ trên nền gan xơ.
   • Đảm bảo nguyên tắc triệt căn ung thư học qua việc cắt trọn vẹn phân thùy giải phẫu mang khối u cùng các nhánh tĩnh mạch cửa tương ứng, góp phần kéo dài thời gian sống thêm và giảm tỷ lệ tái phát sớm sau mổ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm vững giải phẫu rốn gan và có kỹ năng phẫu tích tinh vi; việc thực hiện gặp nhiều khó khăn ở những bệnh nhân có khối u kích thước rất lớn chèn ép trực tiếp vào rốn gan hoặc bệnh nhân có tiền sử viêm dính nặng vùng cuống gan; xét nghiệm đánh giá chức năng gan chuyên sâu như test thanh thải ICG15 chưa được áp dụng đồng bộ ở mọi cơ sở.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Ứng dụng kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson vào phẫu thuật nội soi cắt gan; triển khai nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và theo dõi đánh giá sống còn lâu dài ở các nhóm bệnh nhân có kết hợp các liệu pháp can thiệp đa mô thức trước và sau mổ.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao đối với:

• Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa - gan mật: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về các mốc giải phẫu rốn gan, kỹ thuật luồn dây kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki và Machado, các bước xử trí tai biến mạch máu và đường mật.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh và bác sĩ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa: Tài liệu học tập chuyên sâu về giải phẫu ứng dụng gan mật, các bảng phân loại giai đoạn UTBG và các chiến lược phẫu thuật bảo tồn chức năng gan.
• Các nhà nghiên cứu ung bướu học: Nguồn dữ liệu tham khảo về các yếu tố tiên lượng tái phát và sống còn sau phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson theo Takasaki có điểm khác biệt cơ bản nào so với phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacob? Phương pháp Tôn Thất Tùng cắt nhu mô gan trước rồi mới tìm và thắt cuống mạch trong nhu mô (dễ mất máu, ranh giới cắt dựa vào mốc cố định). Phương pháp Lortat-Jacob thắt cuống mạch ngoài gan trước nhưng phải mở bao Glisson bộc lộ từng thành phần (nguy cơ tổn thương đường mật và mạch máu cao). Kỹ thuật Takasaki phẫu tích bộc lộ và kẹp chọn lọc toàn bộ cuống Glisson (gồm động mạch, tĩnh mạch cửa, đường mật) ở ngoài gan tại rốn gan mà không mở bao Glisson, dựa vào khoang giải phẫu giữa bao Laennec và bao Glisson, giúp hiện rõ ranh giới đổi màu thiếu máu trên bề mặt gan trước khi cắt nhu mô.

2. Kỹ thuật Machado được thực hiện qua các mốc giải phẫu nào và được chỉ định trong trường hợp nào? Kỹ thuật Machado rạch mở các mốc nhu mô sát rốn gan: bên phải qua 3 điểm (A: trên chỗ hợp lưu cuống phải - trái; B: dưới cuống phân thùy sau ở HPT 7; C: bên phải giường túi mật); bên trái qua 5 điểm (A: gốc dây chằng Arantius; B: trên chỗ hợp lưu; C: bên phải dây chằng tròn; D: bên trái dây chằng tròn; E: giữa A và D). Kỹ thuật này được chỉ định khi kỹ thuật Takasaki thất bại do rốn gan viêm dính, xơ gan nặng hoặc nhiều tuần hoàn bàng hệ.

3. Ý nghĩa của bao Laennec trong việc phẫu tích kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki là gì? Bao Laennec là bao xơ riêng bao bọc toàn bộ bề mặt nhu mô gan. Giữa bao Laennec và bao Glisson (bao bọc cuống mạch - mật) tồn tại một khoang tổ chức liên kết lỏng lẻo. Việc phẫu tích tách cuống Glisson ra khỏi bao Laennec tại rốn gan cho phép luồn dây kiểm soát các cuống phân thùy ngoài gan mà không làm rách bao Glisson và không làm tổn thương nhu mô gan.

4. Theo phác đồ AASLD 2011 được tổng quan trong luận án, tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ung thư tế bào gan với tổn thương > 1cm là gì? Với tổn thương dạng nốt > 1cm trên nền gan xơ, chẩn đoán xác định dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc cộng hưởng từ (CHT) có tiêm thuốc đối quang từ/tương phản. Khối u có hình ảnh điển hình là ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch và có dấu hiệu thải thuốc (wash-out) ở thì tĩnh mạch hoặc thì muộn. Chỉ cần một phương pháp chẩn đoán hình ảnh có dấu hiệu điển hình là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định mà không bắt buộc phải sinh thiết hay dựa vào nồng độ AFP.

5. Những yếu tố nào được phân tích có liên quan đến thời gian sống thêm và nguy cơ tái phát sau mổ cắt gan? Các yếu tố tiên lượng chính được phân tích bao gồm: kích thước khối u (u > 5cm), số lượng khối u (đa ổ), sự hiện diện của nốt vệ tinh quanh u, độ biệt hóa mô bệnh học của u, nồng độ AFP huyết thanh trước mổ, giai đoạn bệnh theo phân loại TNM, tình trạng can thiệp nút mạch động mạch gan (TACE) trước mổ và hiện tượng xâm lấn mạch máu di căn trong gan theo đường tĩnh mạch cửa.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Trịnh Quốc Đạt đã hệ thống hóa và chứng minh tính khả thi, an toàn của kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson ngoài bao Glisson (theo Takasaki phối hợp Machado) trong phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan tại Việt Nam. Phương pháp này cho phép xác định chính xác ranh giới giải phẫu qua diện thiếu máu, giảm thiểu lượng máu mất trong mổ và hạn chế tối đa tổn thương thiếu máu toàn bộ gan so với nghiệm pháp kẹp cuống gan truyền thống. Kết quả nghiên cứu khẳng định giá trị của việc cắt gan theo giải phẫu trong việc đảm bảo tính triệt căn ung thư học, bảo tồn tối đa chức năng nhu mô gan còn lại và cải thiện tiên lượng sống còn cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phân chia gan và giải phẫu vùng cuống gan 1. Phân chia gan Qua nhiều công trình NC có giá trị về giải phẫu gan, người ta nhận thấy có thể phân chia gan thành các phần nhỏ. Có 4 khe chính để làm mốc phân chia gan: - Khe chính hay khe dọc giữa: trong khe này có TM gan giữa.

- Khe phải: trong khe có TM gan phải. - Khe rốn: được xác định trên mặt hoành là chỗ bám của dây chằng liềm và ở mặt tạng bởi khe dây chằng tròn và khe dây chằng TM. - Khe bên trái: trong khe có TM gan trái. Có 3 cách phân chia gan chính thường được các tác giả đề cập đến là: Phân chia gan của Healey và Schroy (Anh-Mỹ) năm 1953, Couinaud (Pháp) năm 1957 và của Tôn Thất Tùng năm 1963 [15].

Năm 1986 Takasaki đưa ra cách phân chia gan dựa theo chi phối của cuống Glisson ngoài gan [6]. Hội nghị gan mật tụy quốc tế tại Brisbane năm 2000 đã đưa ra một số khuyến nghị về thuật ngữ trong phân chia gan như: PT là đơn vị giải phẫu nhỏ nhất (Tôn Thất Tùng gọi là hạ phân thùy (HPT)), sử dụng số Ả-rập (1, 2.) thay cho số La mã (I, II.), trên PT là phân khúc. Tuy nhiên, nhiều tác giả trên thế giới và tại Việt Nam vẫn sử dụng thuật ngữ PT, HPT và khái niệm vị trí theo Tôn Thất Tùng. Luận án này sử dụng thuật ngữ theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng và số Ả-rập để xác định tên HPT.

Phân chia gan của Healey và Schroy + Năm 1953, Healey và Schroy [16] qua NC 100 tiêu bản ăn mòn đường mật trong gan, chia gan thành 2 thuỳ phải và trái ngăn cách nhau bởi khe gian thuỳ. Thùy phải lại phân chia thành 2 PT: trước và sau ngăn cách bởi luan an 4 khe PT phải. Thùy trái phân chia thành 2 PT: giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe PT trái. Phân chia gan theo Healey và Schroy Nguồn: Healey và Schroy [16] + Năm 1957, Goldsmith và Woodburne cũng tán thành với cách chia PT gan theo sự phân bố đường mật trong gan của Healey và Schroy nhưng không chia PT giữa thành 2 diện nhỏ và PT bên theo một rãnh chếch.

Phân chia gan theo Couinaud Couinaud sử dụng sự phân chia TM cửa để phân chia gan. Cách phân chia như sau: - Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa. - Mỗi nửa gan được chia làm 2 phần gọi là khu vực. Khu vực phải gồm khu vực bên phải và khu vực cạnh giữa phải.

Khu vực trái gồm khu vực bên trái và khu vực cạnh giữa trái. - Thùy đuôi cổ điển được xếp thành khu vực lưng riêng biệt. - Các khu vực được chia làm 2 phần (trừ khu vực lưng và khu vực bên trái) gọi là các PT đánh số thứ tự từ I đến VIII. luan an 5 Hình 1.

Phân chia gan theo Couinaud Nguồn: C. Tôn Thất Tùng Tôn Thất Tùng (1963) [15] sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phân chia gan, bao gồm: - Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn. - Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải. Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau: - Chữ “thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhau bởi khe rốn.

- “Nửa gan phải và nửa gan trái”dùng để chỉ hai phần gan được dẫn lưu bởi ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan. - Nửa gan phải được chia thành hai PT: PT trước và PT sau, cách nhau bởi khe bên phải.