Giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư trực tràng giai đoạn giữa và dưới

Luận án tiến sĩ nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư trực tràng giai đoạn giữa và dưới sau phẫu thuật triệt để.

• Tác giả: Phạm Công Khánh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Hoàng Bắc
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Giá Trị Cộng Hưởng Từ Trong Chẩn Đoán Ung Thư Trực Tràng Giai Đoạn Giữa Và Dưới
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu hậu môn trực tràng trên cộng hưởng từ vùng chậu
• 1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn và sàn chậu
• 1.1.2. Rìa hậu môn
• 1.1.3. Ống hậu môn
• 1.1.4. Đường lược
• 1.1.5. Cơ thắt hậu môn
• 1.1.5.1. Cơ thắt trong
• 1.1.5.2. Cơ dọc kết hợp
• 1.1.5.3. Cơ thắt ngoài
• 1.1.6. Chỗ nối hậu môn trực tràng
• 1.2. Giải phẫu trực tràng trên mặt phẳng đứng dọc
• 1.3. Giải phẫu trực tràng
• 1.3.1. Vị trí trực tràng
• 1.3.2. Thành trực tràng
• 1.3.3. Mạc treo trực tràng
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
• 3.2. Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng
• 3.3. Tính khả thi của phẫu thuật triệt để điều trị ung thư trực tràng giữa và dưới dựa trên cộng hưởng từ
• 3.4. Những điểm mạnh và tính ứng dụng của nghiên cứu
• 3.5. Những điểm mới của nghiên cứu
• 3.6. Những hạn chế của nghiên cứu
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới, đứng thứ ba về tần suất mắc bệnh. Theo GLOBOCAN 2018, UTTT chiếm tỷ lệ cao trong các loại ung thư ở cả nam và nữ. Tại Việt Nam, UTTT cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến ung thư. Việc chẩn đoán sớm và chính xác giai đoạn của UTTT là rất quan trọng để lập kế hoạch điều trị hiệu quả. Chẩn đoán ung thư thường dựa vào các phương pháp như nội soi, sinh thiết và chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên, những phương pháp này có những hạn chế nhất định trong việc xác định mức độ xâm lấn và di căn hạch. Do đó, việc sử dụng công nghệ y tế như cộng hưởng từ (CHT) để đánh giá giai đoạn UTTT là cần thiết.

II. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư trực tràng

Cộng hưởng từ (CHT) đã chứng minh được giá trị của nó trong việc chẩn đoán giai đoạn của UTTT. CHT có khả năng cung cấp hình ảnh chi tiết về cấu trúc giải phẫu của vùng chậu, giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u và tình trạng di căn hạch. Nghiên cứu cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT trong việc phát hiện xâm lấn mạc của mạc treo trực tràng (MTTT) là rất cao. Điều này cho phép bác sĩ có thể lập kế hoạch điều trị chính xác hơn, từ đó tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt để và giảm nguy cơ tái phát. Giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn UTTT không chỉ giúp cải thiện kết quả điều trị mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

III. Phương pháp nghiên cứu và kết quả

Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán của CHT trong chẩn đoán giai đoạn UTTT. Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán UTTT giai đoạn giữa và dưới. Kết quả cho thấy CHT có độ chính xác cao trong việc xác định giai đoạn bệnh, với tỷ lệ phát hiện xâm lấn mạc và di căn hạch đạt mức đáng kể. Những phát hiện này cho thấy CHT là một công cụ hữu ích trong việc đánh giá tình trạng bệnh trước phẫu thuật. Phương pháp chẩn đoán này không chỉ giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác mà còn góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

IV. Tính khả thi của phẫu thuật triệt để

Tính khả thi của phẫu thuật triệt để trong điều trị UTTT giai đoạn giữa và dưới dựa trên kết quả từ CHT là một yếu tố quan trọng. Nghiên cứu cho thấy rằng việc đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của khối u và tình trạng di căn hạch thông qua CHT có thể giúp bác sĩ quyết định liệu bệnh nhân có thể thực hiện phẫu thuật triệt để hay không. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến kết quả điều trị mà còn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật. Tính khả thi của phẫu thuật triệt để là một yếu tố quyết định trong việc giảm thiểu nguy cơ tái phát và nâng cao tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân.

V. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng CHT có giá trị quan trọng trong việc chẩn đoán giai đoạn UTTT và đánh giá mức độ xâm lấn của khối u. Những kết quả đạt được từ nghiên cứu không chỉ có ý nghĩa trong việc cải thiện quy trình chẩn đoán mà còn có thể được áp dụng rộng rãi trong thực tiễn lâm sàng. Việc sử dụng CHT trong chẩn đoán UTTT sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tái phát cho bệnh nhân. Ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu này có thể mở ra hướng đi mới trong việc quản lý và điều trị UTTT tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu hậu môn trực tràng trên cộng hưởng từ vùng chậu 1. Giải phẫu ống hậu môn và sàn chậu 1.

Rìa hậu môn Theo phẫu thuật, rìa hậu môn là phần thấp nhất của ống hậu môn hay phần dưới da cơ thắt ngoài, đây là ranh giới giữa da quanh hậu môn và niêm mạc hậu môn. Khoảng cách của u được đo từ bờ dưới của u đến rìa hậu môn. Rìa hậu môn có thể quan sát rõ nhất trên mặt phẳng đứng dọc với chuỗi xung T2WI, là cấu trúc thấp nhất của khối cơ thắt hậu môn (hình 1. (a) Rìa hậu môn và (b) phần dưới da cơ thắt ngoài trên CHT.

Ống hậu môn Ống hậu môn là phần thấp nhất của đường tiêu hóa, dài khoảng 4cm (3 – 5cm). Đường lược chia ống hậu môn thành 1/3 trên (biểu mô tuyến) và 2/3 dưới (biểu mô gai) nhưng trên CHT không thể xác định các mốc giải phẫu luan an 5 này. Ống hậu môn thường được khảo sát trên mặt phẳng đứng ngang với chuỗi xung T2WI [29],[120]. Ống hậu môn bắt đầu ở vòng hậu môn trực tràng hay phần trên của cơ mu trực tràng.

Thành trong của ống hậu môn là cơ thắt trong, đây là cơ liên tục với lớp cơ vòng của thành trực tràng (hình 1. Thành ngoài của ống hậu môn bao gồm cơ mu trực tràng ở trên và cơ thắt ngoài ở dưới [105],[120]. Giải phẫu ống hậu môn. Đường lược Đường lược nằm phía trên rìa hậu môn khoảng 1,5 – 2cm, khó quan sát đường lược trên CHT nhưng thỉnh thoảng có thể nhìn thấy các cột hậu môn trên CHT, phần thấp nhất của cột hậu môn sẽ tương ứng với đường lược (hình 1.

Đường lược cũng tương ứng với phần trên của cơ thắt ngoài và có thể quan sát được trên mặt phẳng đứng ngang [120],[121]. luan an 6 Hình 1. Hình ảnh lồi và lõm của niêm mạc ống hậu môn “Nguồn: Salerno G, 2006” [121] 1. Cơ thắt hậu môn Cơ thắt hậu môn bao quanh ống hậu môn và được chia thành cơ thắt trong và cơ thắt ngoài.

Cơ thắt trong liên tục với lớp cơ vòng của thành trực tràng và là cơ trơn. Phức hợp cơ thắt ngoài là cơ vân, chủ yếu là cơ nâng hậu môn, đai mu trực tràng và cơ thắt ngoài. Khối cơ thắt hậu môn thường được khảo sát trên mặt phẳng đứng ngang với chuỗi xung T2WI [120],[121]. Cơ thắt trong Cơ thắt trong là phần cơ liên tục với cơ vòng của trực tràng, kết thúc với bờ thon tròn, cách phần xa của cơ thắt ngoài khoảng 1cm.

Trên hình ảnh 3D, thể tích cơ thắt trong không thay đổi theo giới nhưng có xu hướng dày hơn ở phần giữa và phần dưới ở nữ. Nhìn chung, cơ thắt trong dày khoảng 2mm và dài khoảng 35mm [11],[120],[121]. Cơ dọc kết hợp Cơ dọc kết hợp dày khoảng 0,5 – 2,0mm nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài. Cơ dọc kết hợp bắt đầu tại đai hậu môn trực tràng như một phần kéo dài của cơ dọc trực tràng và được kết hợp thêm bởi một số sợi cơ mu trực tràng tại phần thấp của ống hậu môn [11],[120],[121].

Cơ thắt ngoài Cơ thắt ngoài bao gồm những sợi cơ vân hình thành nên ống cơ hình e- líp bao quanh cơ thắt trong và cơ dọc kết hợp. Khi cơ thắt ngoài vượt qua phần thấp nhất của cơ thắt trong, tại đây là rãnh gian cơ thắt. Phần phía trước của cơ thắt ngoài có sự khác biệt rõ ràng về hình thái học giữa nam và nữ trên CHT và hình ảnh siêu âm 3D trong lòng trực tràng. Nguyên nhân của sự khác biệt này do 3 phần cơ thắt ngoài ở nữ hòa nhập thành một và 75% cơ thắt ngoài ở nữ có khiếm khuyết tự nhiên tại phần trước trên ngay bên dưới đai mu trực tràng [11],[120],[121].

Chỗ nối hậu môn trực tràng Trong phẫu thuật, chỗ nối hậu môn trực tràng nằm tại mặt phẳng cơ nâng hậu môn kết nối với các sợi cơ mu trực tràng. Tại đây, cơ nâng hậu môn liên tục với cơ thắt ngoài và cơ mu trực tràng làm cho trực tràng gập góc ra trước (hình 1. Chỗ nối hậu môn trực tràng thường được xác định tốt nhất trên mặt phẳng đứng ngang và đứng dọc với chuỗi xung T2WI [11],[120],[121]. Giải phẫu trực tràng trên mặt phẳng đứng dọc (a) Lược đồ giải phẫu vùng chậu trên mặt phẳng đứng dọc, (b) Chuỗi xung T2WI ở nam với nếp phúc mạc trên đỉnh túi tinh, (c) Chuỗi xung T2WI ở nữ với nếp phúc mạc tại vùng cổ tử cung.

“Nguồn: Salerno G, 2006” [120] luan an 8 1. Giải phẫu trực tràng 1. Vị trí trực tràng Định nghĩa trực tràng thay đổi rất nhiều tùy thuộc chiều cao và giới tính của người bệnh nhưng khoảng cách 15cm từ rìa hậu môn được xem như tiêu chuẩn chung qua nội soi bằng ống soi cứng. Trực tràng được chia thành 3 phần: trực tràng dưới (0 – 5cm từ rìa hậu môn), trực tràng giữa (5,1 – 10cm) và trực tràng trên (10,1 – 15cm) (hình 1.

Trực tràng thường được khảo sát tốt nhất trên mặt phẳng đứng dọc với chuỗi xung T2WI [11],[29],[70],[120]. Giải phẫu trực tràng trên mặt phẳng đứng ngang. “Nguồn: Salerno G, 2006”[120] Phân biệt trực tràng với đại tràng dựa vào các túi đại tràng, đây là cấu trúc chỉ có ở đại tràng và không có ở trực tràng. Do đó, trực tràng chính là phần thẳng của đại tràng và không có các túi đại tràng.

Trên CHT độ phân giải cao, chỗ nối chậu hông - trực tràng là phần trực tràng được bao phủ hoàn luan an 9 toàn bởi phúc mạc. Tại đây, phía trước trực tràng có thể thấy được nếp phúc mạc. Chỗ nối chậu hông - trực tràng thường đi theo hướng chéo xuống về phía xương cùng. Nếp phúc mạc thỉnh thoảng nằm thấp hơn ở nữ so với nam và tạo ra túi cùng Douglas sâu hơn [52],[70],[120].

Thành trực tràng Thành trực tràng có 5 lớp: lớp niêm mạc được lót bởi biểu mô trụ, lớp cơ niêm, lớp dưới niêm, lớp cơ (lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài) và lớp thanh mạc. Trên CHT với chuỗi xung T2WI thường chỉ quan sát được 3 lớp: lớp niêm mạc (lớp mỏng trong cùng có tín hiệu thấp), lớp dưới niêm (lớp giữa có tín hiệu cao) và lớp cơ (lớp ngoài có tín hiệu thấp) (hình 1. Các lớp của thành trực tràng thường được khảo sát tốt nhất trên mặt phẳng ngang chéo với chuỗi xung T2WI độ phân giải cao [11],[29],[120],[121]. Các lớp của thành trực tràng.

Mạc treo trực tràng “Mạc của mạc treo trực tràng” là thuật ngữ giải phẫu khó định nghĩa chính xác và khó quan sát trên phẫu tích xác hay trong phẫu thuật, thuật ngữ này có lẽ được đưa ra bởi Maunsell vào năm 1892 [34]. Năm 1982, Heald đã mô tả chi tiết và phổ biến cấu trúc giải phẫu này thông qua kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng [58]. Mạc treo trực tràng (MTTT) là khái niệm luan an 10 thường được sử dụng bởi bác sĩ ngoại khoa để mô tả cấu trúc bao bọc quanh trực tràng, đây là mỡ quanh trực tràng chứa mô mỡ, mạch máu và mạch bạch huyết, cấu trúc này thon dần về phần thấp của trực tràng. MTTT được bao quanh bởi mạc của MTTT, cấu trúc này là một đường mỏng có cường độ tín hiệu thấp trên chuỗi xung T2WI và tương ứng với mặt phẳng vô mạch được phẫu tích trọn trong kỹ thuật cắt toàn bộ MTTT (hình 1.

Mạc treo trực tràng và mạc của mạc treo trực tràng. “Nguồn: Brown G, 2004” [29] luan an 11 Trực tràng dưới được bao quanh hoàn toàn bởi mạc của MTTT nhưng cấu trúc này khó nhận ra vì thể tích MTTT còn ít tại vùng này. Trong kỹ thuật cắt toàn bộ MTTT, mặt phẳng phẫu thuật phía sau nằm giữa mạc của mạc treo trực tràng (mạc nội chậu tạng) và mạc trước xương cùng (mạc nội chậu thành). Phía dưới, ngang mức xương cùng thứ 4 (S4), mạc nội chậu thành và mạc nội chậu tạng hợp lại với nhau tạo thành mạc cùng – trực tràng, hay còn gọi là mạc Waldeyer.

Sự phân bố của các lớp mạc này tạo nên mặt phẳng vô mạch giữa mạc của MTTT và mạc trước xương cùng (hình 1. Giải phẫu mạc treo trực tràng. “Nguồn: Yano H, 2008” [147] Trực tràng giữa được bao phủ phía trước bởi phúc mạc và phía sau bên bởi mạc của MTTT. Trực tràng trên có phúc mạc bao phủ phía trước bên và mạc của MTTT bao phủ phía sau (hình 1.

MTTT và mạc của MTTT được khảo sát tốt nhất trên mặt phẳng ngang chéo với chuỗi xung T2WI [29],[62],[120],[121]. luan an 12 Hình 1. Liên quan giữa mạc treo trực tràng và phúc mạc. (a) Trực tràng nhìn từ phía bên, (b) Phúc mạc bao quanh trực tràng theo từng vị trí.

Mạc chậu thành Trên CHT, mạc chậu thành có cường độ tín hiệu tương đương với cơ. Bình thường, không thấy mạc chậu thành vì khó phân biệt với những cấu trúc xung quanh. Mạc chậu thành chỉ thấy được tại vùng trước bên, tại đây mạc chậu thành là lớp riêng biệt bao phủ cơ bịt trong [16],[29],[120],[121]. Khoang sau trực tràng Khoang sau trực tràng là khoang ảo nằm giữa mạc của MTTT phía trước và mạc trước xương cùng phía sau.

Mạc trước xương cùng là cấu trúc bao phủ các mạch máu phía trước xương cùng (hình 1. Khoang sau trực tràng chính là mặt phẳng phẫu tích phía sau trong kỹ thuật cắt toàn bộ MTTT. Khoang này được chia thành khoang sau trực tràng trên và dưới, ngăn cách nhau bởi mạc cùng trực tràng, là dải mạc có chiều dày thay đổi và không thường xuyên được nhận ra trên CHT, kéo dài từ đốt sống cùng 4 (S4) đến phía sau mạc của MTTT và tiếp giáp với cơ thắt hậu môn, được xác định tốt nhất trên mặt phẳng đứng dọc với chuỗi xung T2WI [16],[120]. luan an 13 Hình 1.

Khoang sau trực tràng (dấu sao), mạc của MTTT (mũi tên trắng) và mạc trước xương cùng (mũi tên đen). Mạc cùng - trực tràng Trên CHT, mạc cùng – trực tràng là dải mạc thay đổi chiều dày và khó quan sát, đi từ xương cùng đến mạc của MTTT ngang mức S4 (hình 1. Nếp phúc mạc Từ phần cao nhất của thành sau bàng quang, phúc mạc trải rộng ra phía sau đến chỗ nối giữa 2/3 trên và 1/3 dưới của trực tràng ở nam. Khoang phúc mạc nằm giữa mặt sau bàng quang và mặt trước trực tràng gọi là túi cùng bàng quang – trực tràng.

Nếp phúc mạc là một đường mỏng của phúc mạc có tín hiệu thấp trên chuỗi xung T2WI, bám vào thành trước của trực tràng. Cấu trúc này thường thấy ngay trên đỉnh túi tinh ở nam và mặt phẳng tiếp giáp tử cung – cổ tử cung hay túi cùng tử cung – trực tràng ở nữ (hình 1.