CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh ung thư biểu mô tế bào gan 1.1 Định nghĩa Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là ung thư xuất phát từ tế bào gan, chiếm tới 90% các trường hợp ung thư gan. Các khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô đường mật, u mạch máu, u tế bào Kuffer, Sarcom tế bào Kuffer … là ung thư gan nguyên phát nhưng không phải HCC[9].2 Dịch tễ học Ung thư biểu mô tế bào gan là bệnh ung thư thường gặp chiếm khoảng 5,6-7,2% các loại ung thư, đứng hàng thứ 5 về tần suất gặp và hàng thứ 4 về số ca tử vong hàng năm trong các loại ung thư. Mỗi năm, ước tính có thêm 782000 ca mới mắc và 746000 người bệnh tử vong do ung thư biểu mô tế bào gan[10]. Tại Việt Nam, UTBMTBG đứng thứ 2 ở nam giới và đứng thứ 3 ở nữ giới với tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong rất cao, đứng thứ nhất ở cả hai giới.
Trung bình mỗi năm tại nước ta ghi nhận gần 22000 ca ung thư gan mới mắc và gần 21000 ca tử vong[10].3 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư biểu mô tế bào gan Có nhiều yếu tố nguy cơ gây nên HCC, trong đó các yếu tố nguy cơ chính là: - Vi rút viêm gan B: HBV Là một trong các YTNC chính gây HCC. Trên thế giới có khoảng từ 350-400 triệu người mang HBV mạn tính. Nguy cơ của những người mang HBV mạn tính bị HCC cao hơn người bình thường tới hàng trăm lần[11]. - Vi rút viêm gan C: Trên thế giới có khoảng 170-200 triệu người mang HCV mạn tính.
Tỷ lệ HCC ở người xơ gan do HCV là 25-30%[11]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy HBV và HCV là những nguyên nhân chủ yếu dẫn đến HCC[12, 13]. 3 - Rượu: Khi lượng alcohol dùng >80g/ngày và kéo dài thì nguy cơ bị ung thư gan tăng lên, tuy nhiên cơ chế chủ yếu là thông qua xơ gan[4]. Tiến triển tự nhiên của tổn thương gan do rượu là từ viêm gan do rượu sau đó đến gan thoái hóa mỡ và xơ gan rồi ung thư biểu mô tế bào gan.
Rượu gây tổn thương gan thông qua các nội độc tố, các chất oxy hóa và quá trình viêm[5]. - Xơ gan: Đa số HCC phát triển trên nền gan xơ, xơ gan càng nặng thì khả năng bị HCC càng cao[4]. - Aflatoxin B1: Là một độc tố được tạo ra bởi nấm Aspergillus, loại nấm này phát triển rất nhanh trong lương thực, thực phẩm: gạo, nhô, khoai, sắn, đậu …khi bảo quản trong môi trường nóng ẩm. Aflatoxin B1 là một chất gây ung thư rất mạnh, nó gắn vào DNA gây tổn thương tế bào và đột biến gen P53[4].
- Một số yếu tố nguy cơ khác: Thuốc lá, thuốc tránh thai đường uống, gan nhiễm sắt, chế độ ăn, uống cà phê, tác động của gen … cũng là các yếu tố nguy cơ gây HCC[5].4 Triệu chứng lâm sàng HCC ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, phần lớn các bệnh nhân được phát hiện một cách tình cờ. Khi có triệu chứng lâm sàng thì bệnh thường đã ở giai đoạn muộn. Có thể gặp các triệu chứng sau.1 Triệu chứng cơ năng - Gầy sút nhanh. - Đau hạ sườn phải.
- Mệt mỏi, ăn kém, chướng bụng. - Có thể khó thở khi khối u to chèn ép hoặc xâm lấn vào cơ hoành hoặc di căn phổi. - Một số trường hợp có sốt.2 Triệu chứng thực thể[5] - Gan to, thường không đều, bề mặt có thể nhẵn hoặc lổn nhổn, mật độ chắc cứng, có thể đau, một số trường hợp nghe có tiếng thổi khi khối u tăng sinh mạch nhiều, có thông động tĩnh mạch hoặc chèn ép mạch. - Các triệu chứng khác đi kèm như: Cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, xuất huyết dưới da - Khi người bệnh đã có di căn, có thể sờ thấy hạch thường ở vùng hạ đòn phải.
Tràn dịch màng phổi khi di căn phổi, đau xương khi di căn xương … 1.5 Triệu chứng cận lâm sàng 1.1 Xét nghiệm máu[14] - Định lượng các marker ung thư biểu mô tế bào gan: AFP, AFP-L3, PIVKA-II … có thể tăng. - Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan: Billirubin máu, Albumin máu, tỷ lệ Prothrombin có thể bình thường hoặc thay đổi khi có xơ gan. - Một số trường hợp có thể tăng Calci máu do khối u sản xuất các chất giống hormone cận giáp, hoặc Glucose máu giảm do nhu cầu về đường tăng ở các khối u gan lớn. - Các xét nghiệm viêm gan B, viêm gan C có thể dương tính.2 Chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm là phương pháp không xâm nhập, dễ áp dụng, giá rẻ, độ nhạy cao.
Siêu âm có thể phát hiện được các tổn thương kích thước nhỏ đến 5mm, phát hiện được 99% các u gan kích thước trên 2cm, trên 50% các tổn thương có kích thước 1-2cm và khoảng 20% các tổn thương dưới 1cm[15]. Bên cạnh đó siêu âm giúp đánh giá mức độ gan xơ, các dấu hiệu của tăng áp tĩnh mạch cửa như: lách to, giãn tĩnh mạch cửa, giãn tĩnh mạch lách và các tĩnh mạch tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng. Các kỹ thuật siêu âm có chất tương phản và siêu âm Doppler cũng góp phần giúp phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính. - Chụp CLVT: Trên phim chụp trước tiêm thuốc cản quang hình ảnh tùy vào kích thước u và các thành phần bên trong.
Khối u nhỏ thường khá đồng nhất, u 5 lớn không đồng nhất do có vùng hoại tử, chảy máu, mỡ. Sau tiêm thuốc cản quang khối UTBMTBG biểu hiện ngấm thuốc mạnh thì động mạch (25-30 giây) sau tiêm) và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch cửa (70-80 giây sau tiêm). - Ngoài ra chụp CLVT còn giúp phân giai đoạn UTBMTBG, phát hiện các biểu hiện xâm lấn, huyết khối tĩnh mạch cửa, thông động tĩnh mạch cửa, di căn, các biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (lách to, giãn tĩnh mạch cửa và các tĩnh mạch tuần hoàn bàng hệ)… - Chụp MRI: chụp MRI có độ nhạy cao trong chẩn đoán HCC. Có thể phát hiện được khối u nhỏ, có giá trị hơn CLVT trong đánh giá nhân vệ tinh, xâm lấn TM.
Có thể phân biệt HCC với u máu, u gan thứ phát. Có thể chụp MRI khi siêu âm nghi ngờ có u nhỏ mà chụp CLVT không thấy hoặc u không rõ ràng. - Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác cũng có thể được sử dụng để chẩn đoán HCC: Chụp mạch máu, chụp Positron cắt lớp (PET).3 Tế bào học và mô bệnh học + Tế bào học Các đặc điểm của tế bào ung thư gan trên tiêu bản tế bào học gồm: tế bào kích thước to nhỏ khác nhau, đứng riêng rẽ hay từng bè gợi lại cấu trúc tế bào gan; có thể có các giọt mật trong nguyên sinh chất; nhân tế bào lớn, kiềm tính, có thể có nhân quái, nhân chia, có nhiều hạt nhân, nhân không điển hình, xuất hiện các hốc sáng bên trong bào tương, các thể vùi ưa acid hoặc bazơ. + Mô bệnh học Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư.
Độ chính xác phụ thuộc vào kỹ thuật sinh thiết, vị trí, kích thước u và kinh nghiệm của nhà giải phẫu bệnh. Mô bệnh học UTBMTBG có đặc điểm tế bào tương tự như mô tả tế bào học, ngoài ra còn mô tả được sự sắp xếp của các tiểu thùy thành thể bè, thể ống tuyến, thể nhú, thể đảo hay thể không điển hình.6 Vấn đề chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 1.1 Khuyến cáo chẩn đoán HCC của một số hội gan mật trên thế giới a. Khuyến cáo chẩn đoán HCC của hội gan mật Châu Âu (EASL)[16] 6 Hội gan mật Châu Âu chỉ sử dụng siêu âm để sàng lọc HCC mà không sử dụng các dấu ấn ung thư gan. Siêu âm sàng lọc được khuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân xơ gan.
Chỉ định chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ chỉ được đặt ra khi khối u có kích thước từ 1 cm trở lên. Hướng dẫn chuẩn đoán HCC của hội gan mật châu Âu b. Khuyến cáo chẩn đoán HCC của hội gan mật Hoa Kỳ (AASLD)[17] Hội gan mật Hoa Kỳ cũng chỉ sử dụng siêu âm để sàng lọc HCC mà không sử dụng các dấu ấn ung thư gan. Siêu âm sàng lọc được khuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân xơ gan.
Tuy nhiên điểm khác với khuyến cáo của hội gan mật Châu Âu ở chỗ siêu âm được thực hiện 3 tháng/lần. Chỉ định chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ chỉ được đặt ra khi khối u có kích thước từ 1 cm trở lên. Hướng dẫn chẩn đoán HCC của hội gan mật Hoa Kỳ 1.2 Hướng dẫn chẩn đoán HCC ở Việt Nam Theo hướng dẫn của Bộ Y tế tháng 12/2012 thì chỉ chẩn đoán xác định UTBMTBG khi có một trong 3 tiêu chuẩn sau[18] - Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư biểu mô tế bào gan. - Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao > 400 ng/ml.
- Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường nhưng chưa đến 400 ng/ml + có nhiễm virus viêm gan B hoặc C. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán nếu bác sỹ lâm sàng thấy cần thiết.7 Chẩn đoán giai đoạn HCC Có nhiều bảng phân loại giai đoạn như phân loại theo TNM, phân loại theo Okuda, phân loại theo Barcelona …, trong đó phân loại giai đoạn theo Barcelona (BCLC) được áp dụng rộng rãi nhất.