Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về ung thư gan 1. Dịch tễ học ung thư biểu mô tế bào gan 1. Dịch tễ học ung thư biểu mô tế bào gan trên thế giới Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là bệnh lý gan-mật ác tính thường gặp nhất của ung thư gan (hơn 80%) và có tỷ lệ tử vong cao.
Hầu hết UTBMTBG xảy ra ở các nước đang phát triển, chiếm gần 85%. UTBMTBG đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh lý ác tính thường gặp trên thế giới. Hàng năm ước tính có thêm 782,000 trường hợp mới mắc và 746,000 BN tử vong do UTBMTBG 8. Sự tương đồng về tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc của UTBMTBG cho thấy đây là bệnh lý có tiên lượng sống kém.
Thời gian sống trung bình của BN UTBMTBG thường dưới 1 năm. Tuy nhiên nếu không được điều trị đúng và hiệu quả, thời gian sống trung bình là dưới 5 tháng 9. Hầu hết các trường hợp UTBMTBG (khoảng 80%) có liên quan đến HBV hoặc HCV. Những thay đổi về tỉ lệ của UTBMTBG theo độ tuổi, giới tính và chủng tộc ở các khu vực địa lý khác nhau cũng có liên quan mật thiết đến tỷ lệ nhiễm virus viêm gan trong quần thể cũng như thời gian lây nhiễm virus và độ tuổi của cá nhân tại thời điểm nhiễm virus viêm gan 10.
❖ Phân bố UTBMTBG theo địa lý Trên thế giới, tỷ lệ mắc UTBMTBG tại các nước đang phát triển cao hơn rất nhiều tại các nước phát triển. Tỷ lệ cao nhất mắc UTBMTBG thường nằm tại các nước Đông Á. Hầu hết các trường hợp UTBMTBG (>80%) xảy ra ở châu Phi cận Sahara và Đông Á, với tỷ lệ hơn 20/100. Ở khu vực này, nguyên nhân hàng đầu là do nhiễm HBV mạn tính chiếm tỉ lệ 40 - 90% các trường hợp mắc UTBMTBG 11.
4 Các nước châu Âu như Anh, Balan, Thụy Điển có tỷ lệ mắc UTBMTBG thấp (dưới 5/100. Mặc dù tỷ lệ mắc hiện nay ở các nước phương Tây khá thấp, nhưng các thống kê cho thấy đang có xu hướng gia tăng. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc hàng năm UTBMTBG đã tăng khoảng 80% trong 2 thập kỷ gần đây, đặc biệt ở nam giới. Điều này được giải thích bởi sự tăng tỷ lệ nhiễm viêm gan C trong cùng thời kỳ này.
Sự tăng tỷ lệ nhập cư vào Mỹ từ các nước có tỷ lệ nhiễm viêm gan B cao cũng đóng góp vào sự gia tăng tỷ lệ UTBMTBG 13. Các nước phương Tây phát triển khác cũng có khuynh hướng tương tự. Tăng tỷ lệ mắc UTBMTBG cũng đã được ghi nhận tại các nước như Ý, Anh, Canada. Các thống kê cho thấy sự gia tăng tỷ lệ mắc xảy ra ở những nguời nhập cư từ các vùng có tỷ lệ mắc UTBMTBG cao, như Bắc Phi hay các vùng từ Châu Á, cùng với gia tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong vì căn bệnh này.
Ở Ai Cập, tỷ lệ mắc UTBMTBG ở những người viêm gan mạn tính đã tăng 2 lần trong khoảng thời gian từ 1993 đến 2002. Ngược lại tỷ lệ mắc lại có xu hướng giảm ở một số nước có tỉ lệ cao như dân tộc Trung Hoa ở các nơi Hồng Kông, Thượng Hải, Đài Loan và Singapore…Hiện trạng này có thể được giải thích là do giảm yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của UTBMTBG ở các nước trong khu vực (nhiễm virút viêm gan B), nhờ áp dụng chương trình tiêm chủng vắc xin mở rộng 14. ❖ Phân bố UTBMTBG theo tuổi Tuổi xuất hiện bệnh cũng thay đổi tùy theo các nước và vùng địa lý khác nhau. Ung thư gan ở những vùng có tỷ lệ cao như châu Á, châu Phi có tuổi trung bình thấp hơn 10 - 20 tuổi so với những vùng có tỷ lệ mắc thấp như Bắc Mỹ, Bắc Âu, Quảng Đông - Trung Quốc tỷ lệ ung thư gan cao nhất nhóm 45- 55 tuổi, Tây Âu tỷ lệ cao nhất 61,4 tuổi 15.
Điều này có thể lý giải do lứa tuổi phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ khác nhau giữa các vùng địa lý. Còn ở Nhật Bản và các nước phương Tây tỉ lệ nhiễm HCV nhiều hơn HBV và đường lây truyền qua máu sẽ xuất hiện ở lứa tuổi lớn hơn. ❖ Phân bố UTBMTBG theo giới Nam giới bị ung thư gan nhiều hơn nữ giới ở tất cả các vùng địa lý trên thế giới thường cao gấp từ 2 đến 10 lần và tỷ lệ nam/nữ có xu hướng cao hơn ở những vùng có tỷ lệ mắc cao 15. Nguyên nhân có thể được lý giải là do nam giới thường phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ nhiều hơn: HBV, HCV, rượu, thuốc lá… 16.
Hormon giới tính testosteron cũng được chỉ ra là một yếu tố liên quan đến UTBMTBG 17.2 Dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan tại Việt Nam Khu vực Đông Nam Á bao gồm cả Việt Nam có tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi khá cao (>20/100.000) trong đó Việt Nam là nước có tỉ lệ mắc UTBMTBG đứng hàng thứ 2 trong khu vực. Theo GLOBOCAN 2020, Việt Nam có thêm 26.418 người mắc ung thư gan và 25.272 người tử vong vì ung thư gan 1. Tại Việt Nam chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ các bệnh ung thư trên toàn quốc. Năm 2010, nghiên cứu của tác giả Dương Anh Vương và cs về xu hướng mắc ung thư của Việt Nam từ 1993 - 2007 ghi nhận ung thư gan đứng hàng thứ 3 trong các bệnh lý ung thư ở nam (tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi là 21,98/100.000, số liệu 2006-2007) và nằm trong số 10 bệnh lý ung thư hay gặp nhất ở nữ (tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi là 5,88/100.
Báo cáo dịch tễ năm 2012 của Lê Hoàng Minh và cộng sự thống kê tần suất và xu hướng bệnh dựa trên số liệu ghi nhận ung thư quần thể của Đơn vị ghi nhận ung thư TP. HCM giai đoạn 2006-2010 cho thấy ung thư gan là loại ung thư đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, với tỷ lệ mắc thô là 17,3 và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 27,5 trên 100. Báo cáo này cũng cho thấy tỷ lệ mắc ung 6 thư gan đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây 19. Theo Nguyễn Út và cộng sự năm 2017, khi đánh giá tình hình bệnh nhân ung thư điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng từ năm 2013 đến năm 2016, trong đó có 17.061 bệnh nhân ung thư, tỷ lệ ung thư gan đứng vị trí thứ 5 20.
Ở châu Á và châu Phi phần lớn bị nhiễm HBV từ mẹ hoặc từ lúc còn nhỏ nên tỷ lệ trở thành viêm gan B mạn tính rất cao dẫn đến tỷ lệ mắc ung thư gan cao hơn các nước có tỷ lệ nhiễm HBV thấp. Theo ước tính thống kê dịch tễ viêm gan virus và ung thư gan toàn cầu chỉ ra tần suất ung thư gan ở Việt Nam là 29,5/100.000 dân và tỉ lệ nam/nữ là 4,1 12. Như vậy tỷ lệ ung thư gan ở nước ta chiếm tỷ lệ cao điều này cũng phù hợp vì nước ta cũng có những đặc điểm dịch tễ học phù hợp với khu vực Đông Nam Á nơi có tỷ lệ nhiễm HBV cao. Các nghiên cứu của các tác giả đều chỉ ra rằng UTBMTBG phổ biến tại Việt Nam ở lứa tuổi 40-60; tỷ lệ nam/nữ khoảng 3-7; và tỷ lệ bệnh nhân UTBMTBG có kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B: HBsAg dương tính là khoảng 60-90%.
Còn bệnh nhân UTBMTBG có xét nghiệm anti HCVdương tính khoảng 5-25%. Những số liệu này đã chứng minh, UTBMTBG đang có xu hướng ngày càng gia tăng và thực sự là một thách thức rất lớn đối với nền y tế nước ta hiện nay. Điều này đặt ra những yêu cầu cấp thiết về công tác dự phòng cũng như các chương trình khám sàng lọc, song song với việc phát triển các công tác chẩn đoán và điều trị, nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này. Những yếu tố nguy cơ ung thư gan 1.
Nhiễm HBV, HCV mạn tính Nhiễm HBV, HCV mạn tính những yếu tố nguy cơ cao hàng đầu dẫn đến UTBMTBG. Khoảng 5% dân số thế giới (350 - 400 triệu người) nhiễm 7 HBV mạn tính, trong đó châu Á chiếm tới 75%, còn ở các nước phương Tây, tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính thấp hơn từ 0,3-1,5% dân số 12. Nhiễm HBV mạn tính chiếm khoảng 50% tổng số các trường hợp UTBMTBG và nó là yếu tố nguy cơ hàng đầu của bệnh UTBMTBG trong hầu hết các khu vực của châu Á (trừ Nhật Bản là nước có yếu tố nguy cơ chính cho UTBMTBG là bệnh viêm gan C mạn) và châu Phi cận Sahara có tỷ lệ mắc cao của UTBMTBG. Tỷ lệ kháng nguyên bề mặt HBV dương tính (HBsAg (+) ở bệnh nhân UTBMTBG rất khác nhau theo vùng địa lý: 3% ở Thụy Điển, 10% ở Hoa Kỳ, 10% - 15% ở Nhật Bản, 19% ở Ý, 55% ở Hy Lạp, và 70% Hàn Quốc… 12.
Nhiễm HBV gia tăng nguy cơ phát triển UTBMTBG ít nhất gấp 100 lần so với những người không nhiễm, và một khi xơ gan phát triển từ nhiễm HBV mạn tính thì gia tăng nguy cơ UTBMTBG gấp 1000 lần. Nguy cơ phát triển UTBMTBG ở người nhiễm HBV gia tăng cùng với sự nhạy cảm của các bệnh gan. Tỷ lệ nhiễm HCV toàn cầu được ước tính là 2% (khoảng 180 triệu người) và thay đổi đáng kể giữa các vùng khác nhau, phổ biến ở các nước Nhật Bản, Châu Âu, và Hoa Kỳ. Mặc dù nhiễm HCV tương tự nhau trong dân số của Nhật Bản, Nam Âu và Bắc Mỹ nhưng ở bệnh nhân UTBMTBG tỉ lệ nhiễm HCV cao nhất là Nhật Bản (80%- 90%), tiếp theo là Ý (44% - 66%), và sau đó Hoa Kỳ (30% - 50%) 21.
Người nhiễm HBV lẫn HCV có nguy cơ phát triển UTBMTBG ít nhất gấp 20 lần so với người không nhiễm [50]. Đồng nhiễm HBV và HCV cũng như đồng nhiễm HIV và HBV hoặc HCV cũng làm tăng nguy cơ phát triển UTBMTBG hơn so với chỉ nhiễm đơn độc một loại HBV hay HCV 22. Xơ gan Xơ gan là một trong những bệnh lý về gan được coi là phức tạp và nguy hiểm nhất. Đó là tình trạng tế bào gan bình thường bị thay thế bởi các mô xơ.
8 Gan bị xơ chai bởi 3 quá trình xảy ra đồng thời hay nối tiếp nhau: viêm, hoại tử nhu mô gan, tăng sinh mô xơ tạo thành những hòn, cục và tiểu thùy giả. Đặc trưng này của xơ gan góp phần phát triển ung thư biểu mô tế bào gan. Xơ gan thường là giai đoạn phát triển nặng của một bệnh viêm gan mạn tính do những nguyên nhân khác nhau.