Đặc điểm lâm sàng và căn nguyên vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn huyết mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em điều trị tại trung tâm bệnh nhiệt đới bệnh viện nhi trung ương

Nhiễm khuẩn huyết là một tình trạng nghiêm trọng, đặc biệt ở trẻ em. 103 trang · Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên · 2022.

• Tác giả: Nguyễn Văn Hoằng
• Người hướng dẫn: TS. Đỗ Thiện Hải
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng Và Nguyên Nhân Gây Nhiễm Khuẩn Huyết Ở Trẻ Em Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• KÝ HIỆU VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG HÌNH
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• MỤC LỤC
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số định nghĩa và khái niệm trong nhiễm khuẩn huyết
• 1.1.1. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
• 1.1.2. Nhiễm khuẩn huyết
• 1.1.3. Nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe sepsis)
• 1.1.4. Sốc nhiễm khuẩn
• 1.1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước
• 1.1.5.1. Nghiên cứu trên thế giới
• 1.1.5.2. Nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• 2.4. Thời gian và địa điểm
• 2.4.1. Thời gian nghiên cứu
• 2.4.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
• 2.5.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.6. Biến số và chỉ số
• 2.7. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
• 2.8. Thu thập, xử lý số liệu
• 2.9. Sai số và khống chế sai số trong nghiên cứu
• 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.11. Kỹ thuật và phương tiện sử dụng trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phân bố bệnh nhi theo tuổi
• 3.3. Phân bố bệnh nhi giới
• 3.4. Phân bố bệnh nhân theo địa dư
• 3.5. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.6. Đặc điểm về thời gian vào viện theo các tháng trong năm
• 3.7. Lý do vào viện
• 3.8. Cơ quan nhiễm trùng lúc vào viện
• 3.9. Tình trạng sử dụng kháng sinh trước vào viện
• 3.10. Loại kháng sinh được sử dụng trước trước vào viện
• 3.11. Đặc điểm về thời gian được chẩn đoán NKH sau vào viện
• 3.12. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
• 3.13. Tình trạng suy chức năng cơ quan
• 3.14. Tình trạng can thiệp xâm nhập của đối tượng nghiên cứu
• 3.15. Đặc điêm chung về cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 3.16. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh và tính kháng kháng sinh. Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo nhóm gram (+), gram (-). Đặc điểm căn nguyên vi sinh theo định danh. Phân bố vi khuẩn theo giới tính.
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm chung
• 4.2. Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính
• 4.3. Phân bố theo địa dư
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng
• 4.5. Tình trạng sử dụng kháng sinh tuyến trước
• 4.6. Lý do vào viện
• 4.7. Các triệu chứng lâm sàng
• 4.8. Căn nguyên vi sinh
• 4.9. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh
• 4.10. Căn nguyên gây bệnh theo nhóm tuổi
• 4.11. Tình trạng nhạy cảm với kháng sinh
• 4.12. Tỷ lệ nhạy của kháng sinh theo tác nhân vi khuẩn
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Phụ lục 1
• Phụ lục 2. Phụ lục 2
• Phụ lục 3. Phụ lục 3

Tóm tắt

I. Tổng quan về đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em

Nhiễm khuẩn huyết là một tình trạng nghiêm trọng, đặc biệt ở trẻ em. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tình trạng này thường gặp và có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm. Việc nhận diện sớm các triệu chứng lâm sàng là rất quan trọng để điều trị kịp thời. Các triệu chứng có thể bao gồm sốt, nhịp tim nhanh, và các dấu hiệu suy chức năng cơ quan. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em có thể khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi và tình trạng sức khỏe của trẻ.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em

Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em thường biểu hiện qua các triệu chứng như sốt cao, nhịp tim nhanh, và tình trạng hôn mê. Các triệu chứng này có thể không đặc hiệu, dẫn đến khó khăn trong việc chẩn đoán sớm. Theo nghiên cứu, tỷ lệ tử vong ở trẻ em mắc nhiễm khuẩn huyết có thể lên đến 50% nếu không được điều trị kịp thời.

1.2. Tình trạng sức khỏe và yếu tố nguy cơ

Trẻ em có hệ miễn dịch chưa hoàn thiện thường dễ bị nhiễm khuẩn huyết. Các yếu tố nguy cơ bao gồm bệnh lý nền, tình trạng dinh dưỡng kém, và môi trường sống không đảm bảo vệ sinh. Việc nhận diện các yếu tố này giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong.

II. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em rất đa dạng, bao gồm cả vi khuẩn và virus. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, các tác nhân vi khuẩn thường gặp bao gồm Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, và E. coli. Việc xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

2.1. Các tác nhân vi khuẩn phổ biến

Các nghiên cứu cho thấy Staphylococcus aureus là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em. Ngoài ra, Streptococcus pneumoniae và E. coli cũng thường được phát hiện. Việc phân lập các tác nhân này giúp bác sĩ có hướng điều trị hiệu quả hơn.

2.2. Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn

Kháng kháng sinh đang trở thành một vấn đề nghiêm trọng trong điều trị nhiễm khuẩn huyết. Nhiều chủng vi khuẩn đã phát triển khả năng kháng thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị. Việc theo dõi tình trạng kháng kháng sinh là cần thiết để điều chỉnh phác đồ điều trị.

III. Phương pháp điều trị nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em

Điều trị nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em bao gồm việc sử dụng kháng sinh và các biện pháp hỗ trợ khác. Việc lựa chọn kháng sinh phải dựa trên kết quả nuôi cấy vi khuẩn và tình trạng sức khỏe của trẻ. Điều trị sớm và đúng cách có thể cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh.

3.1. Sử dụng kháng sinh hiệu quả

Kháng sinh là phương pháp điều trị chính cho nhiễm khuẩn huyết. Việc lựa chọn kháng sinh phải dựa trên các yếu tố như độ nhạy của vi khuẩn và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Điều này giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ.

3.2. Các biện pháp hỗ trợ trong điều trị

Ngoài kháng sinh, các biện pháp hỗ trợ như truyền dịch, theo dõi huyết áp và chức năng các cơ quan cũng rất quan trọng. Những biện pháp này giúp duy trì ổn định tình trạng sức khỏe của trẻ trong quá trình điều trị.

IV. Kết quả nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em

Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em đang gia tăng. Các kết quả cho thấy sự phân bố của các tác nhân vi khuẩn và tình trạng kháng kháng sinh đang trở thành vấn đề đáng lo ngại. Việc nắm bắt thông tin này giúp cải thiện công tác điều trị và phòng ngừa.

4.1. Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết

Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương đang có xu hướng gia tăng. Các nghiên cứu cho thấy có khoảng 22 trường hợp nhiễm khuẩn huyết trên 100.000 trẻ em mỗi năm. Điều này cho thấy sự cần thiết phải nâng cao nhận thức về bệnh.

4.2. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh

Các tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết chủ yếu là Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumoniae. Việc phân tích đặc điểm của các vi khuẩn này giúp xác định các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả hơn.

V. Kết luận và hướng đi tương lai trong nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng cần được quan tâm. Việc nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh sẽ giúp cải thiện công tác điều trị và phòng ngừa. Hướng đi tương lai cần tập trung vào việc nâng cao nhận thức và cải thiện hệ thống y tế.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu

Nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em là rất cần thiết để hiểu rõ hơn về căn nguyên và đặc điểm lâm sàng. Điều này giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong.

5.2. Đề xuất các biện pháp phòng ngừa

Cần có các biện pháp phòng ngừa hiệu quả để giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em. Việc nâng cao ý thức cộng đồng và cải thiện điều kiện sống là rất quan trọng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn huyết là bệnh lý nhiễm trùng cấp tính nguy hiểm, gây tử vong hàng đầu ở trẻ em trên phạm vi toàn cầu. Theo các thống kê dịch tễ học, ước tính mỗi năm thế giới ghi nhận khoảng 22 ca nhiễm khuẩn huyết trên 100.000 dân, tương ứng hơn 1,2 triệu trẻ em mắc bệnh hàng năm với tỷ lệ tử vong dao động từ 4% đến 50%. Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới chỉ ra rằng có tới 85% trường hợp mắc và 84,5% số ca tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết tập trung tại các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp, đặc biệt là khu vực Đông Nam Á và châu Phi cận Sahara.

Tại Việt Nam, khí hậu nhiệt đới gió mùa nóng ẩm tạo điều kiện thuận lợi cho vi sinh vật phát triển, kết hợp với thói quen tự ý sử dụng kháng sinh trong cộng đồng khiến diễn biến bệnh cảnh lâm sàng trở nên phức tạp. Đa phần các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào nhiễm khuẩn huyết bệnh viện, trong khi dữ liệu về căn nguyên mắc phải tại cộng đồng còn nhiều khoảng trống.

Luận văn thạc sĩ y học của học viên Nguyễn Văn Hoằng, thực hiện dưới sự hướng dẫn của Tiến sĩ Đỗ Thiện Hải tại Trung tâm Bệnh nhiệt đới - Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn 3 năm (từ tháng 01/2019 đến tháng 12/2021), được triển khai nhằm giải quyết cấp thiết vấn đề này. Đề tài tập trung vào hai mục tiêu cốt lõi: mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết cộng đồng ở trẻ em và định danh chính xác căn nguyên vi khuẩn gây bệnh cùng mức độ kháng kháng sinh. Nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn to lớn trong việc nâng cao tỷ lệ chẩn đoán đúng trong 1 giờ đầu nhập viện, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng lựa chọn kháng sinh ban đầu tối ưu, từ đó giảm thiểu tỷ lệ tử vong và biến chứng suy đa cơ quan cho bệnh nhi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng các lý thuyết và tiêu chuẩn y khoa quốc tế hiện hành:

• Tiêu chuẩn Hội nghị Quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn trẻ em (IPSCC 2005): Định nghĩa hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) dựa trên 4 tiêu chí cốt lõi phù hợp với từng lứa tuổi sinh lý của trẻ, trong đó bắt buộc có tiêu chuẩn bất thường về thân nhiệt (nhiệt độ trung tâm trên 38,5°C hoặc dưới 36°C) hoặc bất thường về số lượng bạch cầu máu ngoại vi (tăng hoặc giảm theo tuổi, hoặc trên 10% bạch cầu non), kết hợp với rối loạn tần số tim (nhịp nhanh trên 2 độ lệch chuẩn) hoặc rối loạn nhịp thở (nhịp thở nhanh trên 2 độ lệch chuẩn). Tiêu chuẩn này cũng phân định rõ các giai đoạn tiến triển từ nhiễm khuẩn huyết sang nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn.
• Khuyến cáo của Chiến dịch Cứu sống Bệnh nhân Nhiễm trùng huyết (Surviving Sepsis Campaign - SSC 2020) và Sepsis-3: Cung cấp khung hướng dẫn can thiệp "giờ vàng", nhấn mạnh việc kiểm soát huyết động, sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch trong vòng 60 phút khi có sốc và trong 3 giờ đầu khi xác định nhiễm khuẩn huyết.
• Hệ thống khái niệm chuyên ngành: Phân biệt rõ ràng giữa vãng khuẩn huyết (Bacteremia - sự hiện diện đơn thuần của vi khuẩn trong tuần hoàn), nhiễm bẩn máu (Septicemia - vi khuẩn nhân lên và tiết độc tố), nhiễm khuẩn huyết mắc phải tại cộng đồng (phát hiện trong 48 giờ đầu nhập viện) và hội chứng suy giảm chức năng đa cơ quan (MODS).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp thiết kế hồi cứu và tiến cứu trên hồ sơ bệnh án chuẩn hóa.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Tổng cộng 79 bệnh nhi trong độ tuổi từ 28 ngày tuổi đến 18 tuổi điều trị tại Trung tâm Bệnh nhiệt đới - Bệnh viện Nhi Trung ương từ ngày 01/01/2019 đến 31/12/2021 được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ. Bệnh nhân được chọn khi có cấy máu dương tính xác định vi khuẩn trong vòng 48 giờ đầu sau nhập viện, đồng thời loại trừ các trường hợp đã điều trị kháng sinh tĩnh mạch trên 48 giờ tại tuyến trước hoặc có can thiệp đặt catheter tĩnh mạch trong 30 ngày gần nhất.
• Phương pháp phân tích số liệu: Dữ liệu được mã hóa, làm sạch và xử lý trên phần mềm SPSS. Biến định tính được biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%); biến định lượng được mô tả qua giá trị trung bình, độ lệch chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị. Việc lựa chọn phương pháp phân tích thống kê y học này nhằm phân tầng chính xác các nhóm tuổi, đánh giá tương quan giữa vị trí ổ nhiễm khuẩn khởi điểm với tác nhân vi sinh và đo lường độ nhạy cảm kháng sinh một cách chuẩn xác, hạn chế tối đa sai số hệ thống.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Đặc điểm dịch tễ và nhân khẩu học: Trong tổng số 79 bệnh nhi, trẻ dưới 1 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 51,9%, nhóm từ 1 đến 5 tuổi chiếm 35,4% (tổng số trẻ dưới 5 tuổi chiếm tới 87,3%), lứa tuổi từ 6 đến 12 tuổi chiếm 7,6% và từ 13 đến 18 tuổi chỉ chiếm 5,1%. Tuổi trung vị của nhóm nghiên cứu là 11,5 tháng (dao động từ 4,2 đến 35,3 tháng). Bé trai chiếm ưu thế với 60,8% so với 39,2% ở bé gái. Về địa dư, bệnh nhi sinh sống tại khu vực nông thôn chiếm 50,63%, thành thị chiếm khoảng 34,18% và khu vực trung du, miền núi chiếm 15,19%. Bệnh xảy ra quanh năm nhưng gia tăng rõ rệt vào mùa Đông - Xuân (tập trung từ tháng 1 đến tháng 3 và từ tháng 10 đến tháng 12).
• Đặc điểm lâm sàng và ổ nhiễm trùng khởi điểm: 100% bệnh nhi nhập viện với triệu chứng sốt cao (79/79 trường hợp). Các lý do vào viện thường gặp gồm có nhọt da và viêm tấy lan tỏa chiếm 32,9% (26 ca), tiêu chảy chiếm 21,5% (17 ca), đau khớp chiếm 20,3% (16 ca) và ho chiếm 19,0% (15 ca). Về cơ quan nhiễm khuẩn nguyên phát, tổn thương da và mô mềm chiếm vị trí hàng đầu với 32,9%, tiếp theo là đường tiêu hóa chiếm 31,7%, đường hô hấp chiếm 29,1%, hệ thần kinh chiếm 27,9%, viêm xương tủy xương chiếm 20,3% và tim mạch chiếm 5,1%.
• Tình trạng dùng thuốc tuyến trước và thời gian chẩn đoán: Có tới 43,04% trẻ đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện. Trong số các ca xác định được loại thuốc tuyến trước, Ceftriaxone chiếm tỷ lệ cao nhất với 50,0%, Vancomycin chiếm 40,9%, Ampicillin và Amikacin đều chiếm 22,1%. Về hiệu quả chẩn đoán tại viện, 53,2% bệnh nhi được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết trong 1 giờ đầu, 20,3% từ 1 đến 3 giờ, 7,6% từ 3 đến 6 giờ và vẫn còn 19,0% trường hợp chẩn đoán muộn sau 6 giờ nhập viện.
• Căn nguyên vi sinh: Tác nhân gây bệnh ghi nhận sự hiện diện chủ yếu của các cầu khuẩn Gram dương như Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng), Streptococcus pneumoniae (phế cầu), cùng các trực khuẩn Gram âm đường ruột họ Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella).

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ mắc bệnh áp đảo ở nhóm trẻ nhũ nhi dưới 1 tuổi (51,9%) phản ánh đúng quy luật miễn dịch học trẻ em: giai đoạn này lượng kháng thể thụ động nhận từ mẹ qua nhau thai đã suy giảm đáng kể, trong khi hệ thống miễn dịch chủ động của trẻ chưa hoàn thiện, cấu trúc da và niêm mạc còn mỏng manh dễ bị tổn thương.

Dữ liệu được thể hiện sinh động qua hệ thống bảng và biểu đồ phân bố: biểu đồ tròn cho thấy tỷ lệ áp đảo của bệnh nhi dưới 5 tuổi, biểu đồ cột biểu thị rõ hai đỉnh gia tăng bệnh vào các tháng mùa đông lạnh ẩm, trùng khớp với thời điểm bùng phát các bệnh lý viêm đường hô hấp và tổn thương nhiễm trùng ngoài da.

So sánh với các nghiên cứu trong khu vực Đông Nam Á như tại Malaysia (S. aureus chiếm 17,1%, S. pneumoniae chiếm 12,6%) hay nghiên cứu giai đoạn 2008-2012 tại Bệnh viện Nhi Trung ương (S. aureus chiếm 26,15%), kết quả nghiên cứu tái khẳng định tụ cầu vàng và phế cầu vẫn là hai mối đe dọa thường trực trong cộng đồng. Đáng chú ý, tỷ lệ 43,04% trẻ đã dùng kháng sinh trước nhập viện tạo nên thách thức rất lớn cho công tác phân lập vi khuẩn và làm gia tăng nguy cơ kháng các dòng kháng sinh phổ rộng như Cephalosporin thế hệ 3 và Aminoglycoside.

Đề xuất và khuyến nghị

• Thiết lập quy trình sàng lọc và chẩn đoán sớm trong 1 giờ đầu: Ban hành bảng kiểm đánh giá nhanh dấu hiệu cảnh báo nhiễm khuẩn huyết theo tiêu chuẩn IPSCC tại các khoa khám bệnh và cấp cứu nhi; mục tiêu nâng tỷ lệ chẩn đoán xác định trong 60 phút đầu lên trên 80% (tăng từ mức 53,2%), do đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng lâm sàng thực hiện liên tục từ quý 1 năm sau.
• Tối ưu hóa phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu: Hội đồng Thuốc và Điều trị các bệnh viện nhi xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh bước một ưu tiên Ceftriaxone hoặc Cefotaxime kết hợp Vancomycin liều chuẩn khi có nghi ngờ tụ cầu kháng Methicillin (MRSA), đặc biệt trên bệnh nhi có ổ nhiễm trùng da - mô mềm hoặc cơ xương khớp; mục tiêu đảm bảo 100% bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn được truyền kháng sinh tĩnh mạch trong 60 phút đầu tiếp nhận.
• Nâng cao năng lực xét nghiệm vi sinh và cấy máu kỹ thuật cao: Khoa Vi sinh chuẩn hóa kỹ thuật lấy máu cấy 2 vị trí độc lập với thể tích máu chuẩn (tối thiểu 10 mL) trước khi dùng liều kháng sinh đầu tiên; mục tiêu tăng độ nhạy phân lập căn nguyên vi khuẩn lên trên 60% trong lộ trình 2 năm tới.
• Tăng cường quản lý kháng sinh tại y tế cơ sở và cộng đồng: Sở Y tế và các cơ quan quản lý dược phẩm siết chặt quy định bán thuốc kháng sinh theo đơn tại các nhà thuốc tư nhân; mục tiêu giảm tỷ lệ lạm dụng kháng sinh không kiểm soát trước khi nhập viện từ 43,04% xuống dưới 20% trong giai đoạn 3 năm tiếp theo.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Nhi và Hồi sức cấp cứu: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về dấu hiệu lâm sàng cảnh báo sớm, vị trí ổ nhiễm khuẩn khởi điểm thường gặp và phác đồ điều trị kháng sinh trúng đích theo "giờ vàng".
• Bác sĩ và chuyên viên Vi sinh lâm sàng: Nắm bắt bức tranh dịch tễ học vi khuẩn gây bệnh mắc phải từ cộng đồng, hỗ trợ thiết lập quy trình nuôi cấy định danh và xây dựng bản đồ kháng kháng sinh định kỳ cho bệnh viện.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và sinh viên y khoa: Làm tài liệu học thuật giá trị về phương pháp nghiên cứu mô tả kết hợp hồi cứu - tiến cứu, kỹ thuật thu thập và phân tích các chỉ số hóa sinh, huyết học và khí máu trên phần mềm thống kê chuyên dụng.
• Nhà quản lý y tế và các nhà hoạch định chính sách: Sử dụng số liệu thực chứng để hoạch định chương trình tiêm chủng mở rộng (như vắc xin phế cầu, Hib) và triển khai chiến lược quốc gia về giám sát sử dụng kháng sinh hợp lý tại tuyến y tế cơ sở.

Câu hỏi thường gặp

• Nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong cộng đồng khác gì so với nhiễm khuẩn huyết bệnh viện?
  Nhiễm khuẩn huyết cộng đồng là trường hợp trẻ được phát hiện và có kết quả cấy máu dương tính trong 48 giờ đầu nhập viện, không có tiền sử can thiệp mạch máu trong 30 ngày hoặc nằm hồi sức cấp cứu trong 90 ngày trước đó. Căn nguyên cộng đồng thường mang đặc tính đề kháng kháng sinh khác biệt so với các chủng vi khuẩn đa kháng mắc phải trong môi trường bệnh viện.

• Nhóm tuổi nào có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn huyết cộng đồng cao nhất?
  Nghiên cứu chỉ ra rằng trẻ dưới 1 tuổi là đối tượng dễ bị tổn thương nhất, chiếm tỷ lệ 51,9% tổng số ca bệnh. Nếu tính chung trẻ dưới 5 tuổi, tỷ lệ này lên tới 87,3% do hệ miễn dịch thể dịch và tế bào của trẻ ở giai đoạn này chưa phát triển hoàn thiện.

• Vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm nào phổ biến nhất ở trẻ em?
  Nhiễm khuẩn da và mô mềm (nhọt da, viêm tấy lan tỏa) chiếm tỷ lệ cao nhất với 32,9%, theo sát là nhiễm khuẩn đường tiêu hóa chiếm 31,7% và nhiễm khuẩn đường hô hấp chiếm 29,1%. Do đó, các tổn thương da mụn mủ ở trẻ nhỏ không được coi thường vì có thể là ngõ vào trực tiếp của tụ cầu vàng vào máu.

• Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi vào viện ảnh hưởng thế nào đến điều trị?
  Nghiên cứu ghi nhận 43,04% trẻ đã dùng kháng sinh tuyến trước (chủ yếu là Ceftriaxone 50,0% và Vancomycin 40,9%). Việc này làm giảm đáng kể tỷ lệ cấy máu dương tính, che lấp các dấu hiệu lâm sàng điển hình và gia tăng nguy cơ kháng thuốc, gây khó khăn cho việc chọn lựa phác đồ điều trị đặc hiệu.

• Tại sao việc chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết trong 1 giờ đầu lại mang tính quyết định?
  Mỗi giờ chậm trễ trong việc dùng kháng sinh thích hợp sẽ làm gia tăng đáng kể nguy cơ tiến triển sang sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng, nâng tỷ lệ tử vong lên cao. Việc đạt tỷ lệ 53,2% chẩn đoán trong 1 giờ đầu tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã chứng minh hiệu quả tích cực trong việc kiểm soát tiên lượng bệnh.

Kết luận

• Luận văn đã phân tích toàn diện 79 ca bệnh nhiễm khuẩn huyết cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương, ghi nhận 87,3% bệnh nhi dưới 5 tuổi và 50,63% sống tại khu vực nông thôn.
• Toàn bộ 100% bệnh nhi có biểu hiện sốt cao; ba cơ quan nhiễm khuẩn khởi điểm hàng đầu là da - mô mềm (32,9%), tiêu hóa (31,7%) và hô hấp (29,1%).
• Ghi nhận tỷ lệ 43,04% bệnh nhi đã sử dụng kháng sinh trước nhập viện, đặt ra yêu cầu cấp bách trong kiểm soát kê đơn kháng sinh cộng đồng.
• Luận văn đóng góp cơ sở dữ liệu vi sinh và lâm sàng cập nhật, giúp chuẩn hóa phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu và tối ưu hóa quy trình chẩn đoán trong 1 giờ vàng.
• Các bước tiếp theo cần tập trung mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên toàn quốc trong 2 năm tới nhằm cập nhật liên tục bản đồ vi khuẩn kháng thuốc. Độc giả và nhân viên y tế hãy tham khảo toàn văn luận văn thạc sĩ để nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị thực tế!

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN 1. Một số định nghĩa và khái niệm trong nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết (NHK) là một tình trạng nhiễm trùng cấp tính nặng, do vi khuẩn lưu hành trong máu gây ra, biểu hiện bằng các triệu chứng toàn thân, có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng [1]. Bacteremia (vãng khuẩn huyết): đơn giản là sự hiện diện của vi khuẩn trong máu. Thông thường, chỉ có một số lượng nhỏ các vi khuẩn hiện diện và chúng sẽ bị loại bỏ bởi hệ miễn dịch của cơ thể.

Trong những trường hợp như vậy, hầu hết mọi người sẽ không có triệu chứng. Tuy nhiên, đôi khi thì bacteremia cũng có thể dẫn đến septicemia, sepsis hoặc cả hai. Septicemia (nhiễm bẩn máu) hay còn gọi là blood poisoning là sự hiện diện và nhân lên của vi khuẩn trong máu. Tình trạng này xảy ra khi sự nhiễm khuẩn ở những nơi nào trong cơ thể (như phổi, đường tiết niệu) xâm nhập vào dòng máu.

Điều này rất nguy hiểm vì vi khuẩn và độc tố của chúng có thể theo dòng máu đi hết toàn bộ cơ thể của bạn. Septicemia là một tình trạng nhiễm có khả năng đe dọa tính mạng. Septicemia không được điều trị có thể nhanh chóng tiến triển thành sepsis. Nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong cộng đồng là những trường hợp cấy máu xác định được vi khuẩn trong 48 giờ đầu tiên nhập viện, bệnh có thể tự giới hạn nhưng điều quan trọng là phải nhận biết được các giai đoạn đầu của sốc nhiễm trùng hoặc nhóm đối tượng khả năng cao bị sốc nhiễm trùng [41], [65].

Những trường hợp sau không được coi là nhiễm khuẩn cộng đồng: sử dụng các liệu pháp tĩnh mạch hoặc điều cần chăm sóc bởi dưỡng chuyên khoa tại nhà trong 30 ngày trước đó, bệnh nhân nhập viện >2 ngày hoặc điều trị tại đơn vị cấp cứu, hồi sức trong 90 ngày trước đó [28]. 4 Năm 1992, hội nghị đồng thuận đưa ra định nghĩa cho các thuật ngữ “hội chứng phản ứng viêm hệ thống” và “hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan” vì chúng liên quan đến nhiễm trùng [57]. Từ năm 2004 đến năm 2020, SSC liên tục đưa ra các khuyến cáo về điều trị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn [64]. Năm 2005, Hôi nghị đồng thuận quốc tế về nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em đã công bố các định nghĩa và tiêu chí cho nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em dựa trên quan điểm chung về nhiễm khuẩn huyết ở người lớn tại thời điểm đó và cân nhắc sửa đổi về sinh lý theo tuổi và sự phát triển của trẻ [30].

Năm 2016, Sepsis-3 đưa ra các định nghĩa mới về sepsis với “nhiễm khuẩn huyết” được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan đe doạ tới tính mạng do phản ứng của cơ thể bị rối loạn đối với nhiễm trùng và sốc nhiễm khuẩn gây rối loạn chức năng tuần hoàn và tế bào/chuyển hoá, liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn. Thuật ngữ “nhiễm khuẩn nặng” được thay thế bằng định nghĩa mới về “nhiễm khuẩn huyết” [55]. Tuy nhiên việc áp dụng Sepsis-3 cho trẻ em vẫn đang vẫn đang trong quá trình nghiên cứu [57]. Hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn trẻ em năm 2005 (International Pediatrics Sepsis Consensus Conference - IPSCC) tại San Antonio, Texas, Hoa Kỳ gồm các nhà hồi sức Nhi khoa của Canada, Pháp, Hà Lan, Anh và Hoa Kỳ, đã thống nhất đưa ra các định nghĩa về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm khuẩn, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng (NKN), sốc nhiễm khuẩn và tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng đa cơ quan [30]: 1.

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) là phản ứng viêm lan rộng có thể có hoặc không liên quan đến nhiễm trùng. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống khi có mặt ít 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt số lượng bạch cầu máu ngoại vi [30]. 5 + Thân nhiệt trung tâm > 38º5 hoặc < 36ºC + Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi, không có tạo nhịp ngoài, thuốc mãn tính, kích thích đau, hoặc kéo dài từ 0,5 đến 4 giờ không giải thích được, hoặc ở trẻ < 1 tuổi có: chậm nhịp tim, dưới 10 bách phân vị theo tuổi không có kích thích phế vị bên ngoài, thuốc ức chế beta giao cảm, hoặc bệnh tim bẩm sinh hoặc các tình trạng chậm nhịp tim kéo dài từ 0,5 đến 4 giờ không giải thích được. + Tần số thở trên 2 SD theo tuổi hoặc phải thông khí nhân tạo do các tình trạng bệnh cấp, không liên quan đến bệnh thần kinh cơ hoặc thuốc gây mê.

+ Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi, không có trên những bệnh nhân đang điều trị hoá trị liệu, hoặc có trên 10% bạch cầu non trong máu ngoại vi.1: Một số chỉ số bình thường theo tuổi [30]. HA tâm Nhịp thở Bạch cầu máu Nhóm tuổi Nhịp tim (lần/phút)* thu (lần/phút)* BCx10 ** (mmHg) Nhanh Chậm 0 – 1th >180 <100 >50 <65 >34,5 1th-12th >180 <100 >40 <75 >19,5 hoặc <5 1th-1 tuổi >180 <90 >34 <100 >17,5 hoặc <6 2 – 5 tuổi >140 Không ý nghĩa >22 <94 >15,5 hoặc <6 6 – 12 tuổi >130 Không ý nghĩa >18 <105 >13,5 hoặc <4,5 13 – 15 tuổi >110 Không ý nghĩa >14 <117 >11 hoặc <4,5 *5% bách phân vị cho giá trị cao của nhịp tim và nhịp thở. **15% bách phân vị cho giá trị của bạch cầu máu ngoại vi 6 1. Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết biểu hiện như một hội chứng lâm sàng, biến chứng nhiễm trùng huyết nặng được đặc trưng bởi nhiều đặc điểm bao gồm viêm toàn thân, rối loạn điều hoà miễn dịch, rối loạn vi tuần hoàn và rối loạn chức năng nội tạng [64].

Mức độ nghiêm trọng của bệnh đối với từng bệnh nhân là một chuỗi liên tục, mà trên lâm sàng có thể không phân biệt được các giai đoạn chuyển từ nhiễm trùng sang nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn [30]. Nhiễm khuẩn (infection): nghi ngờ hoặc được chứng minh bằng kết quả nuôi cấy dương tính, nhuộm soi tươi hoặc xét nghiệm sinh học phân tử. Định nghĩa này bao gồm các biểu hiện lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm trùng cao bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm (như là có tăng bạch cầu trong máu hay có bạch cầu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng, tổn thương trên phim chụp Xquang ngực, ban xuất huyết hoặc ban hoại tử). Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis): Tình trạng đáp ứng viêm hệ thống và có bằng chứng của nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn [30].

Nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe sepsis) Nhiễm khuẩn huyết nặng khi bao gồm các tiêu chí sau [31]: ▪ Khi có ≥2 tiêu chí của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống dựa theo độ tuổi. ▪ Có ổ nhiễm trùng hoặc nghi ngờ có ổ nhiễm trùng ▪ Có suy chức năng các cơ quan (phụ lục 2): rối loạn chức năng tim mạch, tổn thương phổi cấp tính (ARDS), hoặc ≥ 2 cơ quan hệ thống bị tổn thương ngoài tim mạch. Sốc nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩn được định nghĩa là tập hợp con có rối loạn chức năng tim mạch, bao gồm ít nhất một trong những trường hợp sau [30]: ▪ Huyết áp thấp. ▪ Duy trì huyết áp bình thường bằng bù dịch, và hoặc sử dụng thuốc vận mạch.

▪ Hai hoặc nhiều dấu hiệu sau của sự thiếu tưới máu mô. ▪ Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài. ▪ Nhiễm toan chuyển hoá. ▪ Tăng Lactate trong máu.

Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn trên lâm sàng: tam chứng viêm (sốt, nhịp tim nhanh, giãn mạch) kết hợp có giảm tri giác (kích thích, li bì, hôn mê) [21]. Hạ huyết áp không phải là bắt buộc cho chẩn đoán lâm sàng sốc nhiễm khuẩn, tuy nhiên nếu có hạ huyết áp và gợi ý nhiễm khuẩn có thể khẳng định. Định nghĩa theo hướng dẫn Quốc tế về sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng các cơ quan liên quan đến rối loạn chức năng tim mạch (bao gồm hạ huyết áp, cần dùng thuốc vận mạch hoặc giảm tưới máu) [64]. Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước 1.

Nghiên cứu trên thế giới Boeddha NP và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu báo cáo tỷ lệ tử vong của trẻ em châu Âu mắc nhiễm khuẩn huyết cộng đồng năm 2018 [14]; so sánh đặc điểm vi sinh và sử dụng kháng sinh của nhiễm trùng máu mắc phải trong cộng đồng ở châu Phi và Châu Á năm 2019 [25]. Các nghiên cứu tại Đông Nam Á mô tả nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết cộng đồng và đặc điểm kháng thuốc kháng sinh ở Lào năm 2006 [43] và Malaysia năm 2016 cho thấy ba tác nhân chính phân lập được là Stapylococcus aureus (17,1%), Salmonella 8 nontyphoidal (16,2%) và Streptococcus pneumoniae (12,6%), [11]. Nhìn chung các nghiên cứu đã thực hiện chưa đánh giá đầy đủ tác nhân gây bệnh cộng đồng, các yếu tố tiên lượng bệnh đầy đủ. Nghiên cứu trong nước Đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhưng hầu hết là các nghiên cứu hồi cứu trong thời gian ngắn liên quan đến nhiễm khuẩn huyết chung.

Trần Minh Điển và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn huyết trong 2 năm 1997-1998 tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Trung ương [2]; Trần Thị Thu Hương và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu bệnh nhi mắc bệnh nhi mắc nhiễm khuẩn huyết tại khoa truyền nhiễm bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2008 đến năm 2012 [5]. Các nghiên cứu được thực hiện chủ yếu nghiên cứu về căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện. Vì vậy không xác định được các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn mắc phải trong cộng đồng phổ biến ở trẻ em. Các đánh giá hiệu quả sử dụng pháp đồ sử dụng kháng sinh chủ yếu được xây dựng trên nhóm tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết trong bệnh viện.

Đặc điểm dịch tễ bệnh nhiễm khuẩn huyết cộng đồng 1. Tỷ lệ mắc 1. Trên thế giới Năm 2017, ước tính khoảng gần 10 triệu ca nhiễm trùng huyết trên thế giới ở trẻ em dưới 5 tuổi [29]. Nhiễm khuẩn huyết chiếu một phần ba số ca cấp cứu và 40% số ca nhập viện, 25% số ca tử vong ở trẻ em trên toàn cầu [14].

Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết theo các nghiên cứu cho thấy chiếm khoảng 8% ở trẻ em, là nguyên nhân gây tử vong cho 20% trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới [49], [35]. Tại Việt Nam Hiện tại chúng ta đã sử dụng nhiều loại vacxin và nhiều biện pháp phòng bệnh khác nhau nhưng chưa có nhiều nghiên cứu cập nhật về đặc điểm tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong cộng đồng.