Chương 1: TỔNG QUAN 1. Một số định nghĩa và khái niệm trong nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết (NHK) là một tình trạng nhiễm trùng cấp tính nặng, do vi khuẩn lưu hành trong máu gây ra, biểu hiện bằng các triệu chứng toàn thân, có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng [1]. Bacteremia (vãng khuẩn huyết): đơn giản là sự hiện diện của vi khuẩn trong máu. Thông thường, chỉ có một số lượng nhỏ các vi khuẩn hiện diện và chúng sẽ bị loại bỏ bởi hệ miễn dịch của cơ thể.
Trong những trường hợp như vậy, hầu hết mọi người sẽ không có triệu chứng. Tuy nhiên, đôi khi thì bacteremia cũng có thể dẫn đến septicemia, sepsis hoặc cả hai. Septicemia (nhiễm bẩn máu) hay còn gọi là blood poisoning là sự hiện diện và nhân lên của vi khuẩn trong máu. Tình trạng này xảy ra khi sự nhiễm khuẩn ở những nơi nào trong cơ thể (như phổi, đường tiết niệu) xâm nhập vào dòng máu.
Điều này rất nguy hiểm vì vi khuẩn và độc tố của chúng có thể theo dòng máu đi hết toàn bộ cơ thể của bạn. Septicemia là một tình trạng nhiễm có khả năng đe dọa tính mạng. Septicemia không được điều trị có thể nhanh chóng tiến triển thành sepsis. Nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong cộng đồng là những trường hợp cấy máu xác định được vi khuẩn trong 48 giờ đầu tiên nhập viện, bệnh có thể tự giới hạn nhưng điều quan trọng là phải nhận biết được các giai đoạn đầu của sốc nhiễm trùng hoặc nhóm đối tượng khả năng cao bị sốc nhiễm trùng [41], [65].
Những trường hợp sau không được coi là nhiễm khuẩn cộng đồng: sử dụng các liệu pháp tĩnh mạch hoặc điều cần chăm sóc bởi dưỡng chuyên khoa tại nhà trong 30 ngày trước đó, bệnh nhân nhập viện >2 ngày hoặc điều trị tại đơn vị cấp cứu, hồi sức trong 90 ngày trước đó [28]. 4 Năm 1992, hội nghị đồng thuận đưa ra định nghĩa cho các thuật ngữ “hội chứng phản ứng viêm hệ thống” và “hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan” vì chúng liên quan đến nhiễm trùng [57]. Từ năm 2004 đến năm 2020, SSC liên tục đưa ra các khuyến cáo về điều trị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn [64]. Năm 2005, Hôi nghị đồng thuận quốc tế về nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em đã công bố các định nghĩa và tiêu chí cho nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em dựa trên quan điểm chung về nhiễm khuẩn huyết ở người lớn tại thời điểm đó và cân nhắc sửa đổi về sinh lý theo tuổi và sự phát triển của trẻ [30].
Năm 2016, Sepsis-3 đưa ra các định nghĩa mới về sepsis với “nhiễm khuẩn huyết” được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan đe doạ tới tính mạng do phản ứng của cơ thể bị rối loạn đối với nhiễm trùng và sốc nhiễm khuẩn gây rối loạn chức năng tuần hoàn và tế bào/chuyển hoá, liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn. Thuật ngữ “nhiễm khuẩn nặng” được thay thế bằng định nghĩa mới về “nhiễm khuẩn huyết” [55]. Tuy nhiên việc áp dụng Sepsis-3 cho trẻ em vẫn đang vẫn đang trong quá trình nghiên cứu [57]. Hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn trẻ em năm 2005 (International Pediatrics Sepsis Consensus Conference - IPSCC) tại San Antonio, Texas, Hoa Kỳ gồm các nhà hồi sức Nhi khoa của Canada, Pháp, Hà Lan, Anh và Hoa Kỳ, đã thống nhất đưa ra các định nghĩa về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm khuẩn, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng (NKN), sốc nhiễm khuẩn và tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng đa cơ quan [30]: 1.
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) là phản ứng viêm lan rộng có thể có hoặc không liên quan đến nhiễm trùng. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống khi có mặt ít 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt số lượng bạch cầu máu ngoại vi [30]. 5 + Thân nhiệt trung tâm > 38º5 hoặc < 36ºC + Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi, không có tạo nhịp ngoài, thuốc mãn tính, kích thích đau, hoặc kéo dài từ 0,5 đến 4 giờ không giải thích được, hoặc ở trẻ < 1 tuổi có: chậm nhịp tim, dưới 10 bách phân vị theo tuổi không có kích thích phế vị bên ngoài, thuốc ức chế beta giao cảm, hoặc bệnh tim bẩm sinh hoặc các tình trạng chậm nhịp tim kéo dài từ 0,5 đến 4 giờ không giải thích được. + Tần số thở trên 2 SD theo tuổi hoặc phải thông khí nhân tạo do các tình trạng bệnh cấp, không liên quan đến bệnh thần kinh cơ hoặc thuốc gây mê.
+ Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi, không có trên những bệnh nhân đang điều trị hoá trị liệu, hoặc có trên 10% bạch cầu non trong máu ngoại vi.1: Một số chỉ số bình thường theo tuổi [30]. HA tâm Nhịp thở Bạch cầu máu Nhóm tuổi Nhịp tim (lần/phút)* thu (lần/phút)* BCx10 ** (mmHg) Nhanh Chậm 0 – 1th >180 <100 >50 <65 >34,5 1th-12th >180 <100 >40 <75 >19,5 hoặc <5 1th-1 tuổi >180 <90 >34 <100 >17,5 hoặc <6 2 – 5 tuổi >140 Không ý nghĩa >22 <94 >15,5 hoặc <6 6 – 12 tuổi >130 Không ý nghĩa >18 <105 >13,5 hoặc <4,5 13 – 15 tuổi >110 Không ý nghĩa >14 <117 >11 hoặc <4,5 *5% bách phân vị cho giá trị cao của nhịp tim và nhịp thở. **15% bách phân vị cho giá trị của bạch cầu máu ngoại vi 6 1. Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết biểu hiện như một hội chứng lâm sàng, biến chứng nhiễm trùng huyết nặng được đặc trưng bởi nhiều đặc điểm bao gồm viêm toàn thân, rối loạn điều hoà miễn dịch, rối loạn vi tuần hoàn và rối loạn chức năng nội tạng [64].
Mức độ nghiêm trọng của bệnh đối với từng bệnh nhân là một chuỗi liên tục, mà trên lâm sàng có thể không phân biệt được các giai đoạn chuyển từ nhiễm trùng sang nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn [30]. Nhiễm khuẩn (infection): nghi ngờ hoặc được chứng minh bằng kết quả nuôi cấy dương tính, nhuộm soi tươi hoặc xét nghiệm sinh học phân tử. Định nghĩa này bao gồm các biểu hiện lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm trùng cao bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm (như là có tăng bạch cầu trong máu hay có bạch cầu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng, tổn thương trên phim chụp Xquang ngực, ban xuất huyết hoặc ban hoại tử). Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis): Tình trạng đáp ứng viêm hệ thống và có bằng chứng của nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn [30].
Nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe sepsis) Nhiễm khuẩn huyết nặng khi bao gồm các tiêu chí sau [31]: ▪ Khi có ≥2 tiêu chí của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống dựa theo độ tuổi. ▪ Có ổ nhiễm trùng hoặc nghi ngờ có ổ nhiễm trùng ▪ Có suy chức năng các cơ quan (phụ lục 2): rối loạn chức năng tim mạch, tổn thương phổi cấp tính (ARDS), hoặc ≥ 2 cơ quan hệ thống bị tổn thương ngoài tim mạch. Sốc nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩn được định nghĩa là tập hợp con có rối loạn chức năng tim mạch, bao gồm ít nhất một trong những trường hợp sau [30]: ▪ Huyết áp thấp. ▪ Duy trì huyết áp bình thường bằng bù dịch, và hoặc sử dụng thuốc vận mạch.
▪ Hai hoặc nhiều dấu hiệu sau của sự thiếu tưới máu mô. ▪ Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài. ▪ Nhiễm toan chuyển hoá. ▪ Tăng Lactate trong máu.
Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn trên lâm sàng: tam chứng viêm (sốt, nhịp tim nhanh, giãn mạch) kết hợp có giảm tri giác (kích thích, li bì, hôn mê) [21]. Hạ huyết áp không phải là bắt buộc cho chẩn đoán lâm sàng sốc nhiễm khuẩn, tuy nhiên nếu có hạ huyết áp và gợi ý nhiễm khuẩn có thể khẳng định. Định nghĩa theo hướng dẫn Quốc tế về sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng các cơ quan liên quan đến rối loạn chức năng tim mạch (bao gồm hạ huyết áp, cần dùng thuốc vận mạch hoặc giảm tưới máu) [64]. Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước 1.
Nghiên cứu trên thế giới Boeddha NP và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu báo cáo tỷ lệ tử vong của trẻ em châu Âu mắc nhiễm khuẩn huyết cộng đồng năm 2018 [14]; so sánh đặc điểm vi sinh và sử dụng kháng sinh của nhiễm trùng máu mắc phải trong cộng đồng ở châu Phi và Châu Á năm 2019 [25]. Các nghiên cứu tại Đông Nam Á mô tả nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết cộng đồng và đặc điểm kháng thuốc kháng sinh ở Lào năm 2006 [43] và Malaysia năm 2016 cho thấy ba tác nhân chính phân lập được là Stapylococcus aureus (17,1%), Salmonella 8 nontyphoidal (16,2%) và Streptococcus pneumoniae (12,6%), [11]. Nhìn chung các nghiên cứu đã thực hiện chưa đánh giá đầy đủ tác nhân gây bệnh cộng đồng, các yếu tố tiên lượng bệnh đầy đủ. Nghiên cứu trong nước Đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhưng hầu hết là các nghiên cứu hồi cứu trong thời gian ngắn liên quan đến nhiễm khuẩn huyết chung.
Trần Minh Điển và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn huyết trong 2 năm 1997-1998 tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Trung ương [2]; Trần Thị Thu Hương và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu bệnh nhi mắc bệnh nhi mắc nhiễm khuẩn huyết tại khoa truyền nhiễm bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2008 đến năm 2012 [5]. Các nghiên cứu được thực hiện chủ yếu nghiên cứu về căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện. Vì vậy không xác định được các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn mắc phải trong cộng đồng phổ biến ở trẻ em. Các đánh giá hiệu quả sử dụng pháp đồ sử dụng kháng sinh chủ yếu được xây dựng trên nhóm tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết trong bệnh viện.
Đặc điểm dịch tễ bệnh nhiễm khuẩn huyết cộng đồng 1. Tỷ lệ mắc 1. Trên thế giới Năm 2017, ước tính khoảng gần 10 triệu ca nhiễm trùng huyết trên thế giới ở trẻ em dưới 5 tuổi [29]. Nhiễm khuẩn huyết chiếu một phần ba số ca cấp cứu và 40% số ca nhập viện, 25% số ca tử vong ở trẻ em trên toàn cầu [14].
Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết theo các nghiên cứu cho thấy chiếm khoảng 8% ở trẻ em, là nguyên nhân gây tử vong cho 20% trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới [49], [35]. Tại Việt Nam Hiện tại chúng ta đã sử dụng nhiều loại vacxin và nhiều biện pháp phòng bệnh khác nhau nhưng chưa có nhiều nghiên cứu cập nhật về đặc điểm tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong cộng đồng.