CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về nhiễm khuẩn huyết Năm 1992, hội nghị quốc tế đồng thuận về nhiễm khuẩn huyết ở người lớn đưa ra định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết (NKH), nhiễm khuẩn huyết nặng (NKHN) và sốc nhiễm khuẩn (SNK), hội chứng rối loạn đa cơ quan. Định nghĩa này tập trung vào tình trạng viêm vì cho rằng NKH là hậu quả của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do nguyên nhân nhiễm trùng [29, 30]. Nhiễm khuẩn huyết ảnh hưởng đến chức năng cơ quan được gọi là nhiễm khuẩn huyết nặng.
NKHN có thể dẫn đến SNK, rối loạn chức năng đa cơ quan. Năm 2005, hội nghị quốc tế đồng thuận về NKH trẻ em nhận thấy những hạn chế của định nghĩa này nên đã bổ sung các tiêu chí chẩn đoán nhưng không đưa ra những định nghĩa thay thế vì chưa đủ bằng chứng [31]. Như vậy, các định nghĩa về NKH, SNK và MODS ở trẻ em về cơ bản hầu như không thay đổi. Định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn Năm 2005 hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn huyết trẻ em tại San Antonio, Texas, Mỹ đã đưa ra các định nghĩa về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn và tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng đa cơ quan cho trẻ em [31].
• Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: Có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn, trong đó phải có tiêu chuẩn về thân nhiệt hay bạch cầu máu: + Nhiệt độ > 38. + Nhịp tim nhanh so với tuổi hoặc nhịp tim chậm ở trẻ nhũ nhi. + Nhịp thở nhanh so với tuổi hay thông khí cơ học do bệnh lý cấp và không do bệnh lý thần kinh hay gây mê. + Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi hay bạch cầu non > 10%.
Tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu và bạch cầu theo tuổi Nhịp tim (lần/ph)* Nhịp thở HA tâm thu Bạch cầu máu ** Nhóm tuổi Nhanh Chậm (lần/ph)* (mmHg) BC x 103/mm3 0 - 1 tuần > 180 < 100 > 50 < 65 > 34.5 hoặc <5 tháng 1tháng - > 180 <90 > 34 < 100 > 17.5 hoặc <6 nghĩa không ý 6 - 12 năm >130 >18 <105 > 13.5 nghĩa 13 - 18 năm > 110 không ý > 14 < 117 > 11 hoặc < 4,5 nghĩa (*): 5 percentile (bách phân vị) cho giá trị cao của nhịp tim và nhịp thở. (**): 15 bách phân vị cho giá trị của bạch cầu máu ngoại vi. • Nhiễm khuẩn (infection): Nhiễm khuẩn hay nghi ngờ đã rõ (qua cấy dương tính, nhuộm soi tươi hay PCR) do bất kỳ tác nhân nào hay có hội chứng lâm sàng có nhiều khả năng do nhiễm khuẩn. Bằng chứng nhiễm khuẩn được phát hiện qua khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm.
• Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) hay nhiễm khuẩn toàn thân: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do nhiễm khuẩn nghi ngờ hay đã rõ gây nên. • Nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe sepsis): Tình trạng nhiễm khuẩn kèm với rối loạn chức năng tim mạch hay hội chứng suy hô hấp cấp hay rối loạn chức năng 2 hay nhiều cơ quan. • Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock): Tình trạng nhiễm khuẩn + suy tuần hoàn. Một số khái niệm khác Sốc nóng Giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, da ấm, thời gian làm đầy mao mạch nhanh, mạch nẩy, huyết áp còn trong giới hạn bình thường.
Sốc lạnh Giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, da lạnh, thời gian làm đầy mao mạch > 2 giây, mạch ngoại biên nhỏ, nước tiểu < 1 ml/kg/giờ mặc dù đã bù trên 60ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine đã dùng liều tới 10 µg/kg/phút. Sốc kháng dịch/sốc Tình trạng sốc kéo dài mặc dù đã bù trên 60 ml/kg dịch kháng dopamine đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10 µg/kg/phút. Sốc kháng Sốc vẫn còn mặc dù đã dùng epinephrine hoặc catecholamine norepinephrine. Sốc không hồi phục Tình trạng sốc vẫn tiếp diễn mặc dù đã dùng thuốc tăng (Refractory shock) sức co bóp, thuốc vận mạch, duy trì chuyển hóa nội môi (glucose, calci, corticoid và thyroide).
- Thoát sốc Thời gian làm đầy mao mạch < 2 giây, mạch ngoại biên và trung tâm không khác biệt, chi ấm bài niệu >1ml/kg/giờ, tri giác bình thường, chỉ số tim (Cardiac index-CI) trong giới hạn 3,3-3,6 l/ph/m2, áp lực tưới máu bình thường theo tuổi, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên hoặc máu tĩnh mạch > 70%. Định nghĩa về suy đa tạng Suy đa tạng khi có rối loạn từ 2 cơ quan trở lên [31]: Suy tuần hoàn: Có một trong các dấu hiệu sau mặc dù đã truyền tĩnh mạch ≥ 40ml/kg dịch đẳng trương trong 1 giờ. • Hạ huyết áp < 5 bách phân vị theo tuổi hoặc huyết áp tâm thu < độ lệch chuẩn theo tuổi. • Cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường (dopamine > 5 µg/kg/phút hay dobutamin hoặc norepinephrine ở bất kỳ liều nào).
• Có hai trong các triệu chứng sau: - Toan chuyển hóa không giải thích được, kiềm thiếu hụt > - 5 mEq/l. - Tăng lactate máu động mạch trên 2 lần giới hạn trên. - Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5ml/kg/giờ. - Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > 5 giây.
- Chênh lệch nhiệt độ trung tâm/ngoại biên > 30C. Suy hô hấp: Có 1 trong các dấu hiệu sau: • PaO2/ FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng cho trẻ bị bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh phổi trước đó. • PaCO2 > 65mmhg hoặc cao hơn 20mmHg trên giới hạn trước đó. • Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 >92%.
• Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập. Suy thần kinh trung ương: có một trong hai dấu hiệu sau: • Điểm Glasgow <11. • Thay đổi tinh thần cấp và giảm điểm Glasgow ≥ 3 điểm so trước đó. Rối loạn huyết học: có một trong hai dấu hiệu sau: • Tiểu cầu < 80.000/mm3 hoặc giảm xuống 50% so giá trị trước đó 3 ngày ở kết quả cao (cho bệnh nhân bệnh máu mạn hoặc ung thư).
• Tỷ số bình thường hóa (International Normalization Ratio - INR) > 2 7 Suy thận: Creatinine huyết thanh ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hoặc gấp 2 lần giá trị nền. Suy gan: một trong hai tiêu chuẩn sau: • Bilirubine toàn phần ≥ 4mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ sinh). • ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết Đã có nhiều hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh và miễn dịch học của NKH.
Trước đây người ta cho rằng các thay đổi huyết động của NKH chủ yếu liên quan đến phản ứng miễn dịch của vật chủ đối với mầm bệnh. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây đã phát hiện sự tương tác giữa tác nhân gây bệnh và vật chủ để tạo ra các biểu hiện không đồng nhất của bệnh cảnh này [32]. Nhiễm khuẩn huyết được bắt đầu bởi sự hiện diện của vi khuẩn trong máu. Đáp ứng đầu tiên của cơ thể là huy động những tế bào viêm, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào đến vị trí nhiễm khuẩn.
Những tế bào viêm này giải phóng những chất gây viêm vào hệ tuần hoàn, quan trọng nhất là các cytokines, kích hoạt những hóa chất trung gian khác gây nên đáp ứng toàn thân. Sự tổng hợp các hoạt chất trung gian ngày càng nhiều và khi chúng không được kiểm soát thích hợp, nhiễm khuẩn huyết sẽ xảy ra khi các phương pháp can thiệp không hiệu quả, độc tố được phóng thích kéo dài, đáp ứng viêm cũng sẽ kéo dài cùng với sự hoạt hóa hóa chất trung gian gây tổn thương mô, sốc, suy đa cơ quan và tử vong [33, 34]. Quá trình viêm của bệnh cảnh NKH diễn ra trong nội mạch. Khi mô bị tổn thương các cytokine tiền viêm và kháng viêm sẽ được phóng thích.
Hậu quả nghiêm trọng của phản ứng viêm là tổn thương nội mạch, rối loạn chức năng vi tuần hoàn, giảm tình trạng cung cấp oxy cho mô và tổn thương cơ quan. Hậu quả của quá trình kháng viêm là giảm năng lượng và tình trạng ức chế miễn dịch. Bên cạnh đó, quá trình tiền viêm và kháng viêm cũng tương tác với nhau tạo nên rối loạn miễn dịch từ đó dẫn đến các phản ứng mang tính hệ thống ảnh hưởng đến toàn bộ hoạt động cơ thể [35, 36]. Dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em 1.
Đặc điểm về tuổi và giới Tuổi: Nhiễm khuẩn huyết trẻ em có thể gặp ở bất kỳ nhóm tuổi nào nhưng tỉ lệ gặp nhiều ở nhóm dưới 1 tuổi.S và cộng sự tiến hành nghiên cứu về dịch tễ học NKH ở trẻ em trong 7 bang nước Mỹ [27], kết quả cho thấy có sự khác biệt về đặc điểm dịch tễ học theo nhóm tuổi, tỉ lệ mắc cao nhất ở nhóm dưới 1 tuổi (69,7%), trong đó 2/3 là trẻ sơ sinh cân nặng thấp (69,3%) và một nửa trong số này (52,7%) là sơ sinh cân nặng rất thấp. Nghiên cứu khác Wolfler và cộng sự thực hiện tại các khoa PICU thuộc Italia trong thời gian 2004-2005 ở trẻ dưới 16 tuổi mắc NKH, NKHN và SNK ghi nhận có sự khác biệt tần suất mắc NKH ở mỗi nhóm tuổi khi nằm điều trị PICU, trong đó nhóm tuổi sơ sinh là 15,6%, 32,8% trẻ bú mẹ, 11,5% tuổi học đường và 8,4% trẻ vị thành niên [42]. Tác giả Adrienne G Randolph và cộng sự khi nghiên cứu về dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em trong vòng 10 năm (1995-2005) nhận thấy, tỉ lệ NKH ở trẻ em Hoa Kỳ có xu hướng gia tăng theo thời gian, gặp nhiều ở nhóm dưới 1 tuổi, đặc biệt ở nhóm tuổi sơ sinh với ước tính trẻ sơ sinh là 9,7/1000 dân, trẻ dưới 1 tuổi là 2,25/1000 dân và trẻ trên 1 tuổi là 0,54/1000 dân [43]. Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu của các tác giả Trần Minh Điển, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Phạm Thị Hằng cũng cho thấy tỉ lệ NKH gặp nhiều ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi [12, 16, 20].
Giới: Tỉ lệ mắc NKH ở trẻ em cũng khác nhau giữa 2 giới, các nghiên cứu đã cho thấy, trẻ trai mắc nhiều hơn trẻ gái, tuy nhiên ý nghĩa thống kê cũng không đồng nhất. Kết quả nghiên cứu của Watson L.S; trẻ trai 0,56% nhiều hơn trẻ gái là 0,44% (p<0,001), sự khác biệt rõ nhất ở nhóm tuổi bú mẹ. Nghiên cứu của Kristin A (2006-2012) cũng cho rằng tỉ lệ mắc NKH ở trẻ trai cũng nhiều hơn trẻ gái nhưng không có ý nghĩa thống kê [44]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phùng Nguyễn Thế Nguyên, tỉ lệ nam/nữ = 48,6/51,4; Trần Minh Điển tại 9 Bệnh viện Nhi Trung ương (2010), tỉ lệ nam/nữ = 59,5/40,5.