ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn phế quản (GPQ) là tình trạng tăng khẩu kính một cách bất thƣờng, vĩnh viễn và không hồi phục một phần cây phế quản, có thể giãn ở phế quản (PQ) lớn trong khi PQ nhỏ vẫn bình thƣờng hoặc giãn ở PQ nhỏ trong khi PQ lớn bình thƣờng [2], [3]. Bệnh cảnh lâm sàng của giãn phế quản đƣợc Laennec mô tả đầu tiên năm 1819 với đặc điểm lâm sàng: ho, khạc nhiều đờm, khạc ra máu tƣơi. Tình trạng ứ đọng chất tiết tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn và chính yếu tố nhiễm khuẩn càng làm cho bệnh GPQ ngày càng trầm trọng hơn [53]. Có nhiều nguyên nhân gây bệnh giãn phế quản.
Thƣờng gặp là do nhiễm trùng tiên phát ở phổi, nhiễm virus bội nhiễm, lao, một số bệnh từ hồi nhỏ (ho gà, bạch hầu, sởi), mà hậu quả là giãn phế quản. Giãn phế quản có thể thứ phát do tắc nghẽn phế quản (do u, dị vật, chít hẹp). Ngoài ra, bệnh giãn phế quản có thể do nguyên nhân tiên phát hoặc không rõ nguyên nhân. Khi chƣa có kháng sinh GPQ là một bệnh thƣờng gặp và có tỷ lệ tàn phế, tử vong cao [68].
Ngày nay, tần xuất GPQ giảm xuống nhờ có kháng sinh điều trị các bệnh nhiễm trùng hô hấp, đặc biệt là chƣơng trình tiêm chủng và sử dụng vacxin phòng cúm, phế cầu cùng với việc nâng cao sức khỏe, nâng cao khả năng miễn dịch [58]. Tại Hoa Kỳ, số bệnh nhân GPQ điều trị tại bệnh viện Massachusset đã giảm từ 45 ca/1000 dân năm 1974 xuống còn 9 ca/1000 dân năm 1984 [29]. Các nƣớc kém phát triển trong đó có vùng Tây - Nam Thái Bình Dƣơng và Đông Nam Á, GPQ còn là nguyên nhân nhập viện, tàn phế và tử vong không giảm, tỷ lệ mắc bệnh hàng năm còn cao [68]. Việt Nam chƣa có thống kê chính thức, tuy nhiên tần xuất GPQ nhập viện tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai chiếm 6,0% các bệnh phổi, nam gặp nhiều hơn nữ [22].
Tại viện Lao và Bệnh phổi Trung ƣơng, tần xuất GPQ chiếm 13,6% số bệnh nhân nhập viện điều trị nội khoa Hô hấp từ (1981 - 1987) [17] và tỷ lệ GPQ điều trị bằng phẫu thuật trong thập kỷ 80 là 10,2% [7]. 2 Trong nhiều thập kỉ trƣớc đây chụp phế quản cản quang đóng vai trò quyết định trong việc chẩn đoán xác định và phân loại mức độ giãn phế quản, song ngày nay sự phát triển của công nghệ chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt cắt lớp vi tính có độ phân giải cao lớp mỏng 1mm tạo điều kiện cho việc chẩn đoán giãn phế quản trở nên dễ dàng hơn rất nhiều, kỹ thuật này quan sát đƣợc hình ảnh đặc hiệu của GPQ. Đây cũng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh giãn phế quản. Điểm đặc trƣng của bệnh GPQ là vi khuẩn thƣờng xuyên “cƣ trú” trong lòng các PQ bị giãn và gây ra những đợt bùng phát, tái phát nhiều lần.
Do vậy việc xác định vi khuẩn học cho các bệnh nhân này là rất cần thiết, nhằm giúp cho thầy thuốc lâm sàng lựa chọn và phối hợp kháng sinh có hiệu quả. Bệnh phẩm nuôi cấy có thể phân lập từ đờm (thƣờng bị lẫn nhiều tạp khuẩn trong miệng, họng), đặc biệt là phân lập vi khuẩn từ dịch rửa PQ có giá trị cao. Soi phế quản ống mền còn giúp các nhà lâm sàng quan sát đƣợc hình ảnh tổn thƣơng và hút dẫn lƣu đờm, mủ trong lòng phế quản. Để góp phần hiểu rõ đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thƣơng trên phim chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT), vi khuẩn học cũng nhƣ tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh GPQ trên phim chụp HRCT chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao và vi khuẩn học qua dịch rửa phế quản của bệnh nhân giãn phế quản tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên phim cắt lớp vi tính độ phân giải cao, vi khuẩn học qua nội soi phế quản của bệnh nhân giãn phế quản. Xác định mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao của bệnh nhân giãn phế quản. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu cây khí phế quản Đƣờng thở gồm khí quản, phế quản, tiểu phế quản và phế nang.
Từ khí quản chia đôi thành 2 nhánh phế quản trái và phải, các nhánh PQ chia đôi thuôn nhỏ dần. Trung bình có 16 thế hệ PQ, trƣớc khi đến tiểu PQ tận hô hấp, số thế hệ của PQ thay đổi từ 8 đến 23 tuỳ theo vùng phổi. Các PQ tận đi vào các phế nang. Thành của khí quản và phế quản đƣợc nâng đỡ bởi vòng sụn trƣớc và 2 bên hình chữ C, và một giải cơ trơn xếp nằm ngang ở phía sau, bên trong có một lớp niêm mạc với nhung mao.
Khí quản: dài từ 10- 12cm, rộng 18 - 20mm có khoản 20 vòng sụn. Mặt sau của khí quản là tổ chức màng không có sụn, các cơ và sợi đàn hồi. Chỗ phân chia ra 2 phế quản gốc, tƣơng ứng với đốt sống ngực thứ tƣ, tạo lên một gờ sắc cạnh gọi là carina và tạo thành với nhau 1 góc 700. PQ gốc phải ngắn hơn, to hơn, chếch hơn so với trái, nên dị vật hay rơi vào phổi phải PQ gốc nằm ngoài phổi, PQ thùy nằm trong phổi.
+ PQ gốc phải chia thành 3 PQ: thùy trên, thùy giữa, thùy dƣới. PQ thùy trên dài độ 1cm tách vuông góc với PQ gốc phải và chia thành 3 PQ phân thùy: PQ phân thùy đỉnh (1), PQ phân thùy sau (2), PQ phân thùy trƣớc (3). PQ thùy giữa tách ra từ PQ gốc phải dƣới chỗ tách của PQ thùy trên khoảng 2cm và chia thành 2 PQ phân thùy: phân thùy sau ngoài (4) và PQ phân thùy trƣớc trong (5). PQ thùy dƣới phải bắt đầu ngay dƣới chỗ tách PQ thùy giữa và tận hết khi nó tách PQ phân thùy trên của thùy dƣới, chia thành 5 PQ phân thùy: PQ phân thùy trên (6), PQ phân thùy đáy giữa hay còn gọi đáy trong (7), PQ phân thùy đáy trƣớc (8), PQ phân thùy đáy bên hay đáy ngoài (9) và PQ phân thùy đáy sau (10).
4 + PQ gốc trái dài khoảng 5cm chia thành 2 PQ thùy trên và dƣới. PQ thùy trên trái dài khoảng 1,5 - 2cm chia thành 5 PQ phân thùy: PQ phân thùy đỉnh (1), PQ phân thùy sau (2), PQ phân thùy trƣớc (3), PQ phân thùy lƣỡi trên (4), PQ phân thùy lƣỡi dƣới (5). PQ thùy dƣới trái chia thành 5 PQ phân thùy và cũng mang tên nhƣ 5 PQ phân thùy của PQ thùy dƣới phải (phổi trái không có phân thùy 7 [11]. Giải phẫu phổi (pubmed.
Định nghĩa, phân loại GPQ 1. Định nghĩa Bệnh GPQ đƣợc định nghĩa dựa trên hình thái học và bệnh lý học bao hàm tình trạng giãn bất thƣờng cố định, không hồi phục của đƣờng thở. Có nhiều định nghĩa khác nhau của tuỳ từng tác giả. Theo Cole PJ và Cs (1995) định nghĩa GPQ là hình ảnh giải phẫu của bệnh PQ giãn bất thƣờng, không hồi phục khẩu kính của PQ.
Chẩn đoán cuối cùng hoàn toàn dựa trên hình ảnh đại thể, do đó không thể áp dụng cho lâm sàng và Xquang phổi chuẩn, vì chỉ có GPQ lớn mới có thể nhìn thấy trên phim Xquang [36].E (1998) cho rằng GPQ là giãn bất thƣờng và cố định của khẩu kính PQ, có thể khu trú hoặc lan toả. Mặc dù định nghĩa này dựa trên thay đổi bệnh học của PQ, chẩn đoán thƣờng đƣợc gợi ý bởi hậu quả của nhiễm trùng mạn tính hay tái phát ở những PQ giãn và kết hợp với tiết dịch vào trong lòng những PQ đó [78]. Theo Bùi Xuân Tám (1999): GPQ là giãn thƣờng xuyên không hồi phục từ một PQ trở lên của các PQ trung bình từ thế hệ cấp 3 đến thế hệ cấp 8 do kết cấu cơ, sợi chun giãn và sụn của thành PQ bị tổn thƣơng. Có thể giãn ở PQ lớn trong khi PQ nhỏ vẫn bình thƣờng hoặc giãn PQ nhỏ trong khi PQ lớn bình thƣờng [20].
Theo Nguyễn Văn Thành, Chu Văn Ý, Ngô Quý Châu (2004) GPQ là giãn liên tục, vĩnh viễn không hồi phục của một hoặc nhiều PQ có đƣờng kính trên 2mm do sự phá huỷ tổ chức chống đỡ nhƣ: lớp cơ chun, lớp sụn của thành PQ [22]. Phân loại GPQ Do tính chất tổn thƣơng trong bệnh GPQ nhƣ vậy nên có nhiều cách phân loại khác nhau, tuỳ theo từng tác giả. * Dựa vào lâm sàng và giải phẫu bệnh lý, Beers M.H (2006) [29] chia ra: + GPQ lan toả: GPQ nhiều thuỳ ở cả hai bên phổi. Bệnh xảy ra từ lúc trẻ, thƣờng do khuyết tật bẩm sinh hay mắc phải của cơ chế bảo vệ đƣờng thở nhƣ 6 bệnh xơ hoá kén, bất động nhung mao, thiếu hụt globulin miễn dịch.
Thể này nặng, nhanh bị suy hô hấp và không phẫu thuật đƣợc. + GPQ cục bộ hay khu trú: Tổn thƣơng chỉ ở 1-2 phân thuỳ ở một bên phổi. Thể này có thể phẫu thuật đƣợc. + GPQ thể ƣớt: Ho khạc đờm nhầy mủ số lƣợng nhiều, thƣờng gặp GPQ thuỳ dƣới.
+ GPQ thể khô: Bệnh nhân không khạc đờm mà chỉ ho ra máu đơn thuần, nhiều lần và kéo dài. Thƣờng gặp ở GPQ thuỳ trên. + GPQ giả: là GPQ có hồi phục sau thời gian 6 tháng. * Dựa vào chụp PQ cản quang và mô bệnh học Charles K.
III và Cs (1996) [39] chia ra: + GPQ hình trụ, hình ống: Đƣờng viền ngoài các PQ đều đặn và đƣờng kính của các PQ xa không tăng lên nhiều, lòng của chúng thƣờng có xu hƣớng kết thúc đột ngột và không nhỏ lại. Các PQ nhỏ hơn và tiểu PQ bị lấp đầy mủ đặc. Số lần phân chia từ tế bào PQ gốc tới ngoại vi giảm đi một chút (còn 16 lần so với bình thƣờng 17-20 lần). + GPQ hình búi, hình tràng hạt: Nhóm này số lần phân chia PQ giảm nhiều hơn nhóm hình trụ, có những nơi co hẹp tại chỗ làm cho đƣờng viền ngoài PQ không đều giống nhƣ hình tràng hạt hay các tĩnh mạch bị giãn.
Các PQ ngoại vi cũng bị tắc nhiều hơn, số lần phân chia trung bình thấy đƣợc qua chụp PQ là 4, đại thể là 5, 6 và vi thể là 8 lần so với bình thƣờng 17- 20 lần. + GPQ hình túi, hình kén: Các PQ tăng dần đƣờng kính về phần ngoại vi giống hình quả bóng. Số lần phân chia PQ tối đa là 5. Ở một số trƣờng hợp hiếm, một GPQ hình túi tại chỗ có thể bị lấp đầy mủ đặc, dẫn đến hình thành một nang nhầy.