ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ cứng bì (XCB) là một bệnh đã được biết đến từ thời cổ đại. Thuật ngữ XCB – scleroderma, theo tiếng Hy lạp thì scleros là xơ cứng, được định nghĩa ở 2 mức độ: Đại thể cho thấy sự không co giãn được của da. Vi thể cho thấy sự kết đặc các sợi collagen của da [4]. Tình trạng bệnh có biểu hiện dày da đã được mô tả từ những năm 400 trước công nguyên.
Bệnh được Hyppocrate (460-370 BC) mô tả trường hợp “một bệnh nhân người Athen có da dầy và không thể cấu lên được” [2, 6]. Vào năm 1847, bác sĩ người Pháp Gintrac đặt tên bệnh là “sclerodermie”. Người đầu tiên mô tả bệnh một cách chi tiết là Thomas Addison (1854) và chỉ ra như hội chứng có biểu hiện sẹo [45]. Năm 1924, Matsui mô tả mô bệnh học điển hình của Scleroderma, bao gồm tăng collagen và dày thành mạch máu trong da.
Xơ cứng bì là bệnh thuộc nhóm bệnh tổ chức liên kết tự miễn, bệnh được chia thành 2 nhóm là xơ cứng bì hệ thống (ảnh hưởng đến nhiều cơ quan) và xơ cứng bì khu trú (ảnh hưởng đến da). Xơ cứng bì khu trú (XC KT) là bệnh da tự miễn ít gặp. ệnh biểu hiện quá trình viêm đặc biệt, tổn thương chủ yếu ở trung bì và mô dưới da, đôi khi ảnh hưởng đến cân, cơ và xương bên dưới. Nếu như trong xơ cứng bì hệ thống (XC HT) tổn thương hầu hết các cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, cơ xương khớp.
thì XC KT tổn thương chủ yếu ở da. Tuy XC KT ít ảnh hưởng đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống, tàn tật [9]. Các biểu hiện ở da chủ yếu trong XC KT như rối loạn sắc tố, cứng da, ngứa, các tổn thương đầu chi (xơ cứng, sẹo, teo nhỏ, giãn mạch quanh móng, loét, hoại tử.Khoảng 10% bệnh nhân XC KT có tổn thương gây biến dạng, co cứng đáng kể hoặc làm giảm sự tăng trưởng, gây khó khăn trong các hoạt động cá nhân [25]. Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của XC KT còn chưa rõ.
Các nghiên cứu trên thế giới về bệnh cũng còn rất ít. Ở Việt Nam mới chỉ có 1 nghiên cứu của Ths. SNT Nguyễn ích Ngọc về đặc điểm lâm sàng, cận 1 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com lâm sàng của bệnh và hiệu quả điều trị của thuốc methotrexat và tacrolimus. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017” với hai mục tiêu: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của bệnh xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017. 2 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu mô học, sinh lý học da ngƣời [1, 3, 25] Da là một trong những cơ quan lớn, chiếm tới khoảng 6% trọng lượng cơ thể.
Một người trưởng thành nặng 60kg thì trọng lượng của da khoảng 4kg. Nếu tính cả hạ bì và mô mỡ trọng lượng da khoảng 15kg. Da người lớn có độ dày từ 1,5 – 4mm; diện tích 1,5m2 – 1,8m2 – 2m2. Da bao bọc toàn bộ diện tích mặt ngoài cơ thể, gồm ba lớp chính: Lớp biểu mô trên mặt gọi là biểu bì, lớp mô liên kết phía dưới gọi là chân bì, phía dưới lớp chân bì là lớp mô liên kết thưa, lỏng lẻo hơn chân bì gọi là hạ bì.
Ở nhiều vùng, lớp này chuyển thành mô mỡ dưới da. Hạ bì nối một cách lỏng lẻo với các màng ở dưới sâu, màng cơ (cân), màng xương. Da cũng có thể tiếp nối với niêm mạc môi, mũi, mi mắt, âm hộ, bao quy đầu, hậu môn. Ở da còn có các thành phần phụ thuộc da: Lông, các tuyến, móng.
Giải phẫu mô học da người [1, 3, 25] Da người có ba lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì. Thượng bì (epidermis) Thượng bì là một biểu mô vảy có nhiều lớp, dày khoảng 0,1mm, ở lòng bàn tay, bàn chân khoảng 0,8 – 1,4mm. Tế bào chính của thượng bì là tế bào sừng (keratinocyte) sản xuất ra chất sừng (protein keratin). Tính từ dưới lên thượng bì có 4 lớp (lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sừng).
Riêng lòng bàn tay, bàn chân có 5 lớp (thêm lớp sáng). a) Lớp đáy (stratum basale) hay còn gọi là lớp cơ bản, lớp sinh sản (basal cells) Là lớp sâu nhất của thượng bì, gồm một lớp tế bào hình trụ nằm sát ngay phía trên màng đáy. Nhân hình bầu dục nằm chính giữa. Nguyên sinh chất ưa kiềm chứa những hạt melanin.
Rải rác, xen giữa những tế bào cơ bản có những tế bào sáng, tế bào có tua. Đó là tế bào sắc tố (melanocyte), tế bào này sản xuất ra sắc tố (tế bào sắc tố chiếm khoảng 5 – 10% tổng số tế bào đáy). Tế bào sắc tố có nhiều nhất ở mặt và những vùng tiếp xúc với ánh sáng và là nguồn gốc các mào thần kinh. 3 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Ngoài ra ở lớp đáy còn tìm thấy tế bào Meckel.
Các tế bào này có liên quan chặt chẽ với các sợi tận cùng của thần kinh da và dường như có vai trò cảm giác. Giữa những tế bào đáy có những cầu nối gian bào (desmosome). Tế bào đáy liên kết chặt chẽ với màng đáy bằng nửa cầu nối gian bào (hemidesmosome). Lớp đáy sản xuất ra những tế bào mới thay thế tế bào cũ đã biệt hóa, tạo nên sự đổi mới của thường bì.
Nhìn chung phải mất 4 tuần (28 ngày) tế bào đáy sẽ dần dần biệt hóa tới lớp sừng. Một số bệnh nhân như vảy nên, vảy phấn, quá trình biệt hóa từ tế bào đáy đến tế bào sừng nhanh hơn (khoảng 3 tuần). Lớp gai là lớp tế bào hình đa diện, do các tế bào di chuyển dần lên mà thành. Nguyên sinh chất bắt màu toan, nhân hình bầu dục có hốc sáng.
Các tế bào gai nằm sát nhau, nối với nhau bằng cầu nối gian bào. Cầu nối này con gọi là các gai (spinosum), làm cho thượng bì vững chắc, làm cho da không bị ngấm nước từ môi trường bên ngoài vào cơ thể, không bị thoát nước từ cơ thể ra ngoài, chống lại các tác nhân có hại của môi trường (sinh học, cơ học, lý học, hóa học). c)Lớp hạt (stratum granulosum) Lớp tế bào hạt (granular cells) gồm bốn hàng tế bào dẹt hơn tế bào gai. Nhân tế bào sáng hơn và có hiện tượng đang thoái hóa (hư biến).
Nhân dẹt hẳn do nhân bị phân hủy bởi các men thủy phân. Các chất nhiễm sắc bị vón cục, nhân sáng có nhiều hạt. Nguyên sinh chất chứa nhiều hạt keratohyalin do mỡ và sợi tơ keratinn (tonofibril) tạo thành. Giữa các tế bào lớp hạt cũng có những cầu nối gian bào nhưng ngắn hơn và to hơn so với cầu nối ở lớp gai.
Lớp hạt là lớp tế bào thượng bì cuối cùng còn nhân và cầu nối. d) Lớp sáng (stratum lucidum) Lớp sáng nằm giữa lớp hạt và lớp sừng gồm 2 – 3 hàng tế bào rất dẹt nằm song song với mặt da. Các tế bào ở lớp sáng không có nhân, không có nguyên sinh chất, chỉ có những sợi. Lớp sáng chỉ có ở lòng bàn tay, bàn chân.
Các vùng da khác không có lớp sáng. 4 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com e) Lớp sừng (stratum corneum) Lớp tế bào sừng (hory cells) là lớp ngoài cùng của thượng bì, dày khoảng 1 micromet. Lớp sừng là kết quả cuối cùng của sự biệt hóa các tế bào lớp thượng bì. Tế bào sừng là những tế bào dẹt không có nhân chứa đầy những mảnh sừng và mỡ chồng chéo lên nhau tạo nên một màng bảo vệ cơ thể không bị nước thấm vào, tránh những tác dụng của môi trường bên ngoài cũng như mất nước từ bên trong cơ thể.
Ở những vùng da khác nhau, lớp sừng dày, mỏng khác nhau. Thí dụ ở lòng bàn tay, bàn chân thì lớp sừng dày hơn ở những vùng da khác. ình thường những tế bào sừng phía ngoài tách rời và bong ra liên tục tạo nên những vảy nhỏ như phấn, quện với mồ hôi và chất bã tạo thành ghét.Trung bì Trung bì gồm các lớp a) Trung bì nông (papillary dermis): đó là lớp nuôi dưỡng. Trên bề mặt có những gai nhô lên còn gọi là nhú bì hay gai bì (papille) ăn sâu vào thượng bì.
Các gai do tổ chức liên kết non tạo nên, ở đó có nhiều mao mạch. Các nhú bì có chiều cao và độ lớn khác nhau tùy theo vùng da. Da ở da lòng bàn tay, bàn chân các nhú có khi cao tới 0,2mm, ở da mặt thì lớp nhú rất mỏng. b) Trung bì chính thức hay còn gọi là trung bì sâu (reticular dermis) Trung bì chính thức gồm có: Những sợi chống đỡ: + Sợi keo hay còn gọi là sợi hồ (collagen fiber).
Đó là những sợi thẳng không phân nhánh, dài vài micron. Cấu tạo bởi những chuỗi polypeptid, gồm 20 loại acid amin khác nhau, chủ yếu là glycin và argenin. Sợi keo có thể bị phá hủy bởi men collagenase do vi khuẩn tiết ra và được thay thế bằng các sợi mới. Sợi keo là chất liệu chính làm cho da vững chắc trước tác động cơ học, lý học, hóa học từ bên ngoài.
Sợi keo tập trung chủ yếu ở trung bì sâu, một ít ở nhú bì, nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi, quanh mạch máu. Sợi chun (elastic fiber) (hay còn gọi là sợi đàn hồi): là những sợi rất mỏng, nhẵn có phân nhánh lượn sóng, bắt nguồn từ sợi keo, bắt màu đen khi nhuộm bạc, bắt màu nâu khi nhuộm accin. 5 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Sợi lưới: tạo thành mạng lưới mỏng bao quanh mạch máu, tuyến mồ hôi, cấu trúc giống sợi keo. Sợi liên võng (reticulum fiber): là dạng đặc biệt của sợi tạo keo, tập trung ở trung bì nông, phần phụ của da, mạch máu.
Các chất cơ bản là một màng nhày gồm tryptophan; tyrosin; mucopolysaccharid; hyaluronic. Tế bào Các tế bào xơ hình thoi hoặc hình amíp, có nhân to hình bầu dục, chứa nhiều hạt ty lạp thể, có tác dụng làm da lên sẹo. Tổ chức bào hình thoi hoặc hình sao, nó có thể biến thành thực bào, đại thực bào. Dưỡng bào (mastocyte) tham gia quá trình chuyển hóa heparin, histamin, acid hyaluronic.
Mạch máu, trung bì chỉ có những mạch máu nhỏ tập trung ở gai bì và quanh các tuyến. Thần kinh: Ở da có hai loại thần kinh: Thần kinh não tủy có vỏ myêlin, có nhánh đi riêng. Thần kinh giao cảm không có vỏ myêlin chạy trong các bao mạch máu.