Luận án tiến sĩ: Lâm sàng và vi khuẩn trong đợt cấp BPTNMT tại Đại học Y Hà Nội năm 2023

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Hoàng Thủy
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Viết Nhung
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Lao
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Một Số Căn Nguyên Vi Khuẩn Trong Đợt Cấp Của Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 1.2. Gánh nặng của đợt cấp BPTNMT
• 1.3. Cơ chế bệnh sinh của đợt cấp BPTNMT
• 1.4. Nguyên nhân đợt cấp BPTNMT
• 1.5. Lâm sàng đợt cấp BPTNMT
• 1.6. Các thăm dò trong đợt cấp BPTNMT
• 1.7. Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT
• 1.8. Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT
• 1.9. Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 1.10. Các phương pháp xác định căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp BPTNMT
• 1.11. Các phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp:
• 1.12. Nuôi cấy đờm phân lập vi khuẩn
• 1.13. Phương pháp realtime PCR phân lập vi khuẩn không điển hình
• 1.14. Một số nghiên cứu liên quan về vi sinh trong đợt cấp BPTNMT
• 1.15. Trên thế giới
• 1.16. Tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
• 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.5. Nội dung nghiên cứu
• 2.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu
• 2.7. Đặc điểm tác nhân vi khuẩn phân lập và mối liên quan giữa vi khuẩn với lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp BPTNMT
• 2.8. Phương pháp nghiên cứu
• 2.9. Thiết kế nghiên cứu
• 2.10. Nghiên cứu lâm sàng
• 2.11. Nghiên cứu cận lâm sàng
• 2.12. Các biến số nghiên cứu
• 2.13. Các chỉ tiêu đánh giá
• 2.14. Phương pháp thu thập, phân tích và xử lý số liệu
• 2.15. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm về tuổi
• 3.3. Đặc điểm về giới
• 3.4. Tiền sử hút thuốc
• 3.5. Tiền sử bệnh đồng mắc
• 3.6. Đặc điểm lâm sàng
• 3.7. Thời gian mắc bệnh BPTNMT và số đợt cấp
• 3.8. Yếu tố khởi phát đợt cấp
• 3.9. Phân loại mức độ nặng của BPTNMT
• 3.10. Triệu chứng cơ năng, toàn thân
• 3.11. Triệu chứng thực thể
• 3.12. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT
• 3.13. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.14. Số lượng bạch cầu máu ngoại vi
• 3.15. Kết quả nồng độ CRP
• 3.16. Kết quả định lượng Procalcitonin
• 3.17. Kết quả khí máu động mạch
• 3.18. Kết quả điện tâm đồ
• 3.19. Kết quả Xquang phổi
• 3.20. Đánh giá mức độ tắc nghẽn theo kết quả đo chức năng hô hấp
• 3.21. Mối liên quan giữa mức độ nặng đợt cấp BPTNMT và các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
• 3.22. Liên quan giữa chỉ định dùng kháng sinh và các đặc điểm trong đợt cấp BPTNMT
• 3.23. Đặc điểm vi khuẩn học ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng
• 3.24. Kết quả chung các vi khuẩn phân lập được ở đờm bằng cả 2 phương pháp nuôi cấy và realtime PCR
• 3.25. Kết quả các loài vi khuẩn phân lập được ở đờm bằng cả 2 phương pháp nuôi cấy và realtime PCR
• 3.26. Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn phân lập được bằng cấy đờm
• 3.27. Mối liên quan giữa kết quả vi khuẩn chung với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 3.28. Mối liên quan giữa kết quả vi khuẩn phân lập được ở đờm với một số đặc điểm cận lâm sàng
• 3.29. Mối liên quan giữa kết quả vi khuẩn điển hình, không điển hình với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 3.30. Khả năng dự đoán nhiễm khuẩn của triệu chứng lâm sàng, bạch cầu, Protein C phản ứng, Procalcitonin
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm về tuổi và giới
• 4.3. Đặc điểm về tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào
• 4.4. Đặc điểm về tiền sử các bệnh đồng mắc
• 4.5. Thời gian mắc bệnh BPTNMT và số đợt cấp BPTNMT/năm
• 4.6. Yếu tố khởi phát đợt cấp
• 4.7. Phân loại mức độ nặng của BPTNMT theo GOLD
• 4.8. Đặc điểm lâm sàng
• 4.9. Triệu chứng cơ năng, toàn thân
• 4.10. Triệu chứng thực thể
• 4.11. Mức độ nặng đợt cấp BPTNMT
• 4.12. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.13. Số lượng bạch cầu
• 4.14. Nồng độ CRP và Proclcitonin (PCT) máu
• 4.15. Khí máu động mạch
• 4.16. Đo chức năng hô hấp
• 4.17. Liên quan mức độ nặng đợt cấp BPTNMT với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.18. Các yếu tố liên quan với mức độ nặng đợt cấp BPTNMT
• 4.19. Các yếu tố nguy cơ độc lập với mức độ nặng đợt cấp BPTNMT
• 4.20. Các yếu tố nguy cơ sử dụng kháng sinh trong đợt cấp của BPTNMT
• 4.21. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và chỉ định kháng sinh trong đợt cáp BPTNMT
• 4.22. Phân tích đa biến dự đoán các yếu tố nguy cơ sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT
• 4.23. Vi khuẩn gây bệnh trong đợt cấp BPTNMT
• 4.24. Kết quả vi khuẩn phân lập ở đờm
• 4.25. Kết quả phân lập các loài vi khuẩn ở đờm
• 4.26. Tính nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn phân lập được
• 4.27. Mối liên quan giữa kết quả vi khuẩn với một số đặc điểm lâm sàng
• 4.28. Mối liên quan giữa kết quả vi khuẩn với một số đặc điểm cận lâm sàng
• 4.29. Mối liên quan giữa kết quả nuôi cấy vi khuẩn không điển hình với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.30. Khả năng định hướng nhiễm khuẩn của các triệu chứng và dấu ấn sinh học
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH ẢNH

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và đợt cấp

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những bệnh lý hô hấp phổ biến nhất hiện nay. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, BPTNMT không chỉ gây ra triệu chứng khó thở mà còn ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Đợt cấp của BPTNMT là một tình trạng cấp tính, thường xảy ra do nhiễm trùng đường hô hấp, làm tăng mức độ nặng của bệnh. Việc hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong đợt cấp BPTNMT là rất quan trọng để có phương pháp điều trị hiệu quả.

1.1. Định nghĩa và triệu chứng của đợt cấp BPTNMT

Đợt cấp BPTNMT được định nghĩa là sự gia tăng đột ngột các triệu chứng hô hấp, bao gồm khó thở, ho và tăng tiết đờm. Theo Anthonisen, ba triệu chứng chính này là cơ sở để chẩn đoán đợt cấp. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này giúp bác sĩ có thể can thiệp kịp thời.

1.2. Gánh nặng của đợt cấp BPTNMT đối với hệ thống y tế

Đợt cấp BPTNMT không chỉ gây ra gánh nặng cho bệnh nhân mà còn cho hệ thống y tế. Tại Mỹ, ước tính có hơn 500.000 trường hợp nhập viện mỗi năm do đợt cấp BPTNMT, với chi phí điều trị lên tới 18 tỷ đô la. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả.

II. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong đợt cấp BPTNMT

Đặc điểm lâm sàng trong đợt cấp BPTNMT thường bao gồm triệu chứng khó thở tăng, ho và tăng tiết đờm. Các xét nghiệm cận lâm sàng như đo chức năng hô hấp, xét nghiệm khí máu động mạch và nồng độ CRP cũng rất quan trọng trong việc đánh giá mức độ nặng của đợt cấp. Những thông tin này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn.

2.1. Triệu chứng lâm sàng điển hình trong đợt cấp

Triệu chứng lâm sàng điển hình trong đợt cấp BPTNMT bao gồm khó thở, ho và tăng tiết đờm. Những triệu chứng này có thể xuất hiện đột ngột và làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc theo dõi triệu chứng là rất cần thiết để đánh giá tình trạng bệnh.

2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết

Các xét nghiệm cận lâm sàng như đo chức năng hô hấp, xét nghiệm khí máu động mạch và nồng độ CRP giúp đánh giá mức độ nặng của đợt cấp. Những kết quả này cung cấp thông tin quan trọng để bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

III. Nguyên nhân và căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp BPTNMT

Nguyên nhân chính gây ra đợt cấp BPTNMT thường là nhiễm trùng đường hô hấp, trong đó vi khuẩn là tác nhân phổ biến nhất. Các loài vi khuẩn như Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae và Moraxella catarrhalis thường được phát hiện trong các trường hợp đợt cấp. Việc xác định chính xác căn nguyên vi khuẩn là rất quan trọng để điều trị hiệu quả.

3.1. Các loại vi khuẩn thường gặp trong đợt cấp

Các loại vi khuẩn thường gặp trong đợt cấp BPTNMT bao gồm Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae và Moraxella catarrhalis. Những vi khuẩn này có thể gây ra nhiễm trùng đường hô hấp và làm nặng thêm tình trạng bệnh.

3.2. Phương pháp xác định căn nguyên vi khuẩn

Phương pháp xác định căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp BPTNMT bao gồm nuôi cấy đờm và kỹ thuật realtime PCR. Kỹ thuật này giúp phát hiện nhanh chóng và chính xác các vi khuẩn không điển hình, từ đó hỗ trợ bác sĩ trong việc điều trị.

IV. Phương pháp điều trị và sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT

Việc điều trị đợt cấp BPTNMT thường bao gồm sử dụng kháng sinh, corticosteroid và các thuốc giãn phế quản. Sử dụng kháng sinh cần phải dựa trên kết quả xác định căn nguyên vi khuẩn để tránh lạm dụng và phát triển kháng thuốc. Điều này giúp cải thiện hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ.

4.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT là phải dựa trên kết quả xác định căn nguyên vi khuẩn. Việc này giúp tránh lạm dụng kháng sinh và giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc.

4.2. Các phương pháp điều trị hỗ trợ

Ngoài kháng sinh, các phương pháp điều trị hỗ trợ như corticosteroid và thuốc giãn phế quản cũng rất quan trọng. Những phương pháp này giúp giảm viêm và cải thiện chức năng hô hấp của bệnh nhân.

V. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp BPTNMT sẽ cung cấp thông tin quý giá cho việc điều trị và quản lý bệnh. Những thông tin này không chỉ giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác mà còn góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

5.1. Kết quả chính từ nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có mối liên quan chặt chẽ với nhau. Việc xác định chính xác căn nguyên vi khuẩn cũng giúp cải thiện hiệu quả điều trị.

5.2. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn

Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng vào thực tiễn lâm sàng để cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị đợt cấp BPTNMT. Điều này không chỉ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe mà còn giảm thiểu gánh nặng cho hệ thống y tế.

VI. Kết luận và triển vọng tương lai trong nghiên cứu BPTNMT

Nghiên cứu về BPTNMT và đợt cấp của nó là rất cần thiết để cải thiện chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân. Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp chẩn đoán và điều trị mới, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác động của bệnh đến sức khỏe cộng đồng.

6.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp chẩn đoán và điều trị mới cho BPTNMT. Điều này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

6.2. Triển vọng trong việc quản lý BPTNMT

Triển vọng trong việc quản lý BPTNMT sẽ phụ thuộc vào việc áp dụng các kết quả nghiên cứu vào thực tiễn. Việc này không chỉ giúp cải thiện quy trình điều trị mà còn góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh lý hô hấp phổ biến và có xu hướng gia tăng trên phạm vi toàn cầu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), có khoảng 65 triệu người trên thế giới mắc BPTNMT ở mức độ từ trung bình đến nặng; đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba và được dự báo sẽ ảnh hưởng tới hơn 210 triệu người vào năm 2030. Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên dao động từ 2% (theo nghiên cứu tại Hà Nội của Ngô Quý Châu và cộng sự) đến 4,2% (theo điều tra dịch tễ toàn quốc năm 2006 của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự).

Diễn tiến tự nhiên của BPTNMT gắn liền với các đợt kịch phát (đợt cấp). Đợt cấp BPTNMT làm suy giảm nghiêm trọng chức năng thông khí phổi, suy giảm chất lượng cuộc sống, gia tăng tỷ lệ nhập viện, thúc đẩy tiến triển bệnh và làm tăng nguy cơ tử vong. Trong các nguyên nhân gây đợt cấp, nhiễm trùng đường hô hấp chiếm từ 70% đến 80% trường hợp. Bên cạnh các vi khuẩn kinh điển thường gặp như Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, nhóm vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila) cũng đóng vai trò bệnh sinh nhất định nhưng có tỷ lệ dao động lớn giữa các nghiên cứu.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định là việc phân lập vi khuẩn trong đợt cấp BPTNMT luôn có sự thay đổi theo thời gian và không gian, đồng thời tại Việt Nam chưa có nhiều công trình áp dụng đồng thời kỹ thuật nuôi cấy truyền thống kết hợp kỹ thuật sinh học phân tử realtime PCR để xác định căn nguyên vi khuẩn điển hình và vi khuẩn không điển hình, cũng như phân tích mối liên quan giữa tác nhân vi sinh với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các dấu ấn viêm.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
2. Mô tả đặc điểm vi khuẩn học được xác định bằng nuôi cấy đờm, kỹ thuật realtime PCR định lượng vi khuẩn không điển hình và mối liên quan của chúng với lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán mắc đợt cấp BPTNMT nhập viện điều trị.
• Phạm vi nghiên cứu: Chuyên ngành Lao (mã số 9720109), thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội và các cơ sở y tế chuyên khoa tiếp nhận, quản lý bệnh nhân đợt cấp BPTNMT.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về gánh nặng, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, phân loại mức độ nặng và căn nguyên vi sinh trong đợt cấp BPTNMT:

• Gánh nặng bệnh tật và kinh tế: Donaldson và cộng sự (2006) ghi nhận bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng có trung bình 3,43 đợt cấp/năm so với 2,68 đợt cấp/năm ở nhóm mức độ trung bình. Nghiên cứu SUPPORT trên bệnh nhân đợt cấp nặng có suy hô hấp tăng CO2 cấp ghi nhận tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 11%, tử vong sau 180 ngày là 33% và sau 2 năm là 49%. Tổng quan trên cơ sở dữ liệu MEDLINE (1998–2008) cho thấy chi phí trực tiếp cho mỗi đợt cấp dao động từ 88 USD đến 7.757 USD (năm 2007).
• Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại đợt cấp: Anthonisen và cộng sự (1987) xây dựng tiêu chuẩn dựa trên 3 triệu chứng kinh điển (tăng khó thở, tăng thể tích đờm, đờm chuyển mủ) để phân loại 3 mức độ nặng - trung bình - nhẹ. Các định nghĩa và hướng dẫn tiếp tục được phát triển bởi Hội Hô hấp Châu Âu (ERS, 2004), Hướng dẫn Tây Ban Nha (2012), GOLD (2015, 2017, 2018, 2020, 2021), ERS/ATS (2017), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT của Bộ Y tế Việt Nam (2018), Hướng dẫn NICE (2018) và Đề xuất đồng thuận Rome (2021) kết hợp triệu chứng lâm sàng với chỉ số CRP và khí máu động mạch. Thang điểm lượng hóa triệu chứng lâm sàng của Giusti M. (2016) đánh giá 5 tiêu chí: màu sắc đờm, thể tích đờm, mức độ khó thở, ho và sốt với thang điểm tối đa là 15.
• Cơ chế bệnh sinh và phản ứng viêm: Nghiên cứu chỉ ra hai kiểu hình viêm chính trong đợt cấp là viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính (liên quan đến IL-8, Leukotriene-B4, Myeloperoxidase - MPO, CRP, IL-6, TNF-α) và viêm tăng bạch cầu ái toan (liên quan đến Eosinophilic Cationic Protein - ECP).
• Căn nguyên vi sinh và chỉ định kháng sinh: Queshi H. và cộng sự (2014) cùng Sethi S. và cộng sự (2008) tổng hợp tỷ lệ vi sinh trong đợt cấp gồm: Haemophilus influenzae (20–30%), Streptococcus pneumoniae (10–15%), Moraxella catarrhalis (10–15%), Pseudomonas aeruginosa (5–10%), virus hô hấp (Rhinovirus 10–25%, Influenza 5–10%, Parainfluenza 5–10%, RSV 5–10%) và vi khuẩn không điển hình (C. pneumoniae 3–5%, M. pneumoniae 1–2%). Murphy T.F. và cộng sự nghiên cứu trên 560 bệnh nhân ghi nhận M. catarrhalis gây ra khoảng 10% các đợt cấp. Meloni F. và cộng sự (2004) phát hiện tỷ lệ nhiễm C. pneumoniae là 8,9%. Mallia P. và cộng sự (2006) cùng Singanayagam A. và cộng sự phân tích cơ chế đồng nhiễm vi khuẩn thứ phát sau nhiễm virus. Về việc sử dụng kháng sinh, Roede B.M. (2009) phân tích trên 84.621 bệnh nhân, Vollenweider D.J. và cộng sự (2018) phân tích tổng hợp Cochrane trên 4 thử nghiệm lâm sàng, Moghoofei M. và cộng sự (2020) phân tích gộp 118 nghiên cứu, Dobler và cộng sự (2019) chứng minh hiệu quả của kháng sinh; Janie Bates (2017, 2020) và Ergan và cộng sự (2014) khảo sát vai trò của CRP và Procalcitonin (ngưỡng > 0,25 ng/ml) trong định hướng kháng sinh.

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng tại Việt Nam thông qua việc kết hợp kỹ thuật nuôi cấy đờm bán định lượng và kỹ thuật realtime PCR định lượng để phát hiện vi khuẩn điển hình và không điển hình, xác định độ nhạy cảm kháng sinh và đánh giá giá trị dự đoán nhiễm khuẩn của các dấu ấn sinh học.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở lý thuyết về sinh lý bệnh học hô hấp, cơ chế viêm đường thở mạn tính và phản ứng viêm cấp tính trong đợt kịch phát BPTNMT, lý thuyết vi sinh vật học lâm sàng và sinh học phân tử trong chẩn đoán căn nguyên nhiễm khuẩn.

Hạng mục phương pháp	Nội dung và tiêu chuẩn kỹ thuật áp dụng
Thiết kế nghiên cứu	Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phân tích tiến cứu.
Đánh giá lâm sàng	Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC; chất lượng cuộc sống theo bộ câu hỏi CAT; lượng hóa triệu chứng theo thang điểm Giusti M. (2016); phân loại đợt cấp theo Anthonisen, ATS/ERS, Bộ Y tế (2018), GOLD (2020) và Rome (2021).
Đánh giá huyết học & sinh hóa	Số lượng bạch cầu máu ngoại vi và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan; định lượng nồng độ C-reactive protein (CRP); định lượng nồng độ Procalcitonin (PCT) huyết thanh.
Thăm dò chức năng & hình ảnh	Khí máu động mạch (PaO2, PaCO2, pH) xác định suy hô hấp typ I (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 bình thường) và suy hô hấp typ II (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 ≥ 45 mmHg); Điện tâm đồ (tăng gánh nhĩ phải, thất phải, block nhánh); X-quang phổi chuẩn (dày thành phế quản, viêm quanh phế quản, lưới mạch tăng đậm, hình ảnh "phổi bẩn", khí phế thũng); Đo chức năng thông khí phổi (FEV1, FVC, FEV1/FVC) khi bệnh nhân đã ổn định hết đợt cấp.
Thu thập bệnh phẩm đờm	Lấy đờm buổi sáng sau khi vệ sinh răng miệng bằng nước muối sinh lý vô trùng, khạc sâu vào lọ vô trùng, chuyển đến phòng xét nghiệm trước 3 giờ. Đánh giá chất lượng bệnh phẩm theo tiêu chuẩn Barlett: mẫu đạt chuẩn có < 10 tế bào biểu mô vảy và > 25 bạch cầu đa nhân trên một vi trường (tỷ lệ bạch cầu/tế bào vảy ≥ 2,5).
Nuôi cấy và kháng sinh đồ	Cấy ria 3 vùng (bán định lượng) trên thạch máu (BA) và thạch Socola (CA) ủ 35–37°C khí trường 5% CO2 trong 48–72 giờ; thạch MacConkey (MAC) ủ 35–37°C khí trường thường trong 48–72 giờ. Định danh vi khuẩn và đọc mật độ mọc (từ 1+ đến 4+). Thực hiện kháng sinh đồ bằng phương pháp khoanh giấy khuếch tán theo tiêu chuẩn Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ (CLSI), phân loại: Nhạy cảm (S), Trung gian (I), Đề kháng (R), Không nhạy cảm (NS).
Kỹ thuật Realtime PCR	Tách chiết DNA vi khuẩn từ đờm; khuếch đại chuỗi bằng hệ thống mồi và mẫu dò TaqMan probe đặc hiệu nhằm phát hiện Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila cùng gen nội chuẩn Betaglobulin. Ghi nhận tín hiệu huỳnh quang qua từng chu kỳ nhiệt.
Xử lý số liệu	Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến mức độ nặng của đợt cấp và chỉ định dùng kháng sinh; phân tích đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) xác định diện tích dưới đường cong (AUC), điểm cắt (cut-off point), độ nhạy, độ đặc hiệu của số lượng bạch cầu, CRP và PCT trong dự đoán nhiễm khuẩn.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 tổng thuật hệ thống các cơ sở lý luận và bằng chứng thực nghiệm về đợt cấp BPTNMT. Tác giả trình bày chi tiết về định nghĩa bệnh, gánh nặng dịch tễ học và kinh tế y tế toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Về cơ chế bệnh sinh, chương phân tích sâu phản ứng viêm đường dẫn khí nhỏ và nhu mô phổi dưới tác động của các dị nguyên, khói thuốc và tác nhân vi sinh, làm rõ vai trò của bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, bạch cầu ái toan cùng các cytokine trung gian (IL-6, IL-8, TNF-α, LTB4, MPO).

Chương tổng quan cũng tổng hợp các bảng phân loại và khuyến cáo thực hành lâm sàng:

Nguồn hướng dẫn / Tác giả	Nội dung phân loại và tiêu chí cốt lõi
Queshi H. (2014), Sethi S. (2008)	Tỷ lệ vi khuẩn: H. influenzae (20–30%), S. pneumoniae (10–15%), M. catarrhalis (10–15%), P. aeruginosa (5–10%); Virus: Rhinovirus (10–25%), Parainfluenza (5–10%), Influenza (5–10%), RSV (5–10%); Không điển hình: C. pneumoniae (3–5%), M. pneumoniae (1–2%).
Giusti M. (2016)	Thang điểm lâm sàng gồm 5 chỉ số (0–3 điểm/chỉ số, tổng 15 điểm): Màu sắc đờm (nhầy trắng/xám=0, nhầy mủ vàng=1, mủ xanh=2, mủ nâu=3); Thể tích đờm (không=0, ít=1, trung bình=2, nhiều=3); Khó thở (không=0, nhẹ=1, vừa=2, nặng=3); Ho (không=0, nhẹ=1, vừa=2, nặng=3); Sốt (<37°C=0, 37–37,5°C=1, 37,5–38°C=2, >38°C=3).
Bộ Y tế Việt Nam (2018)	Phân loại 4 mức độ: Nhẹ, Trung bình, Nặng, Rất nặng dựa trên khó thở, lời nói, tri giác, nhịp thở (bình thường, 20–25, 25–30, >30 hoặc chậm), co kéo cơ hô hấp, màu sắc/thể tích đờm, mạch, SpO2, PaO2, PaCO2 và pH máu (xác định mức độ khi có từ 2 tiêu chuẩn trở lên).
Đề xuất Rome (2021)	- Mức độ Nhẹ: Khó thở VAS < 5, nhịp thở < 24 lần/phút, nhịp tim < 95 ck/phút, SaO2 ≥ 92%. - Mức độ Trung bình (≥ 3/5 triệu chứng): VAS ≥ 5, nhịp thở ≥ 24 lần/phút, nhịp tim ≥ 95 ck/phút, SaO2 ≤ 92%, CRP > 10 mg/L; Khí máu có PaO2 ≤ 60 mmHg và/hoặc PaCO2 > 45 mmHg nhưng không toan. - Mức độ Nặng: Lâm sàng và CRP như mức trung bình kèm khí máu có toan hô hấp mới xuất hiện (PaCO2 > 45 mmHg và pH < 7,35).
Janie Bates (2017)	Khuyến cáo dùng kháng sinh theo CRP: CRP < 20 mg/L (không có lợi, không nên dùng); CRP 20–40 mg/L (có hiệu quả khi có đờm mủ); CRP > 40 mg/L (nên sử dụng trừ khi ít nguy cơ biến chứng hoặc không có dấu hiệu nhiễm khuẩn).

Bên cạnh đó, chương 1 mô tả chi tiết các kỹ thuật thu thập bệnh phẩm đường hô hấp dưới (cấy đờm, chải phế quản có bảo vệ, rửa phế quản phế nang, hút dịch phế quản qua ống nội khí quản, chọc hút qua màng nhẫn giáp) và các nguyên lý kỹ thuật của phương pháp nuôi cấy bán định lượng, kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán theo CLSI, cùng nguyên lý realtime PCR sử dụng mẫu dò TaqMan probe.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thực hiện nghiên cứu, bao gồm:

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đợt cấp BPTNMT và tiêu chuẩn loại trừ.
• Quy trình nghiên cứu lâm sàng: khai thác tiền sử hút thuốc lá/thuốc lào, thời gian mắc bệnh, số đợt cấp trong 12 tháng trước, bệnh đồng mắc, yếu tố khởi phát; thăm khám triệu chứng cơ năng (ho, khó thở, số lượng và màu sắc đờm), triệu chứng toàn thân (sốt), triệu chứng thực thể tại phổi và tim mạch.
• Quy trình nghiên cứu cận lâm sàng: xét nghiệm công thức máu, định lượng CRP, PCT, phân tích khí máu động mạch, đo điện tim, chụp X-quang phổi và đo chức năng thông khí phổi sau giai đoạn cấp.
• Quy trình vi sinh học: tiêu chuẩn đánh giá mẫu đờm Barlett, kỹ thuật nuôi cấy 3 chiều trên các thạch BA, CA, MAC, định danh vi khuẩn, làm kháng sinh đồ khuếch tán đĩa giấy theo tiêu chuẩn CLSI; thiết kế mồi và TaqMan probe cho phản ứng realtime PCR phát hiện M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila cùng nội chuẩn Betaglobulin.
• Các biến số nghiên cứu, chỉ tiêu đánh giá, phương pháp phân tích thống kê (hồi quy logistic, phân tích ROC) và các khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu y sinh.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ mẫu nghiên cứu thông qua hệ thống bảng và biểu đồ:

• Đặc điểm chung và lâm sàng: Phân bố về nhóm tuổi, tỷ lệ nam/nữ, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, các bệnh lý đồng mắc; thời gian mắc BPTNMT, số đợt cấp trong 12 tháng trước; phân loại mức độ nặng của BPTNMT giai đoạn ổn định; tỷ lệ các yếu tố khởi phát đợt cấp; tỷ lệ các triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể; phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT theo các tiêu chuẩn.
• Đặc điểm cận lâm sàng: Số lượng và phân bố các thành phần bạch cầu máu ngoại vi; kết quả nồng độ CRP và Procalcitonin; các thông số khí máu động mạch và tỷ lệ suy hô hấp typ I, typ II; các dạng biến đổi trên điện tâm đồ; các tổn thương trên phim X-quang phổi; phân loại mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn theo FEV1.
• Phân tích tương quan và hồi quy đa biến: Mối liên quan giữa mức độ nặng đợt cấp với triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng; mô hình hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập dự báo mức độ nặng của đợt cấp; phân tích các yếu tố liên quan và mô hình hồi quy logistic đa biến dự đoán chỉ định sử dụng kháng sinh.
• Đặc điểm vi khuẩn học và tính nhạy cảm kháng sinh: Tỷ lệ phân lập vi khuẩn chung trong đờm qua nuôi cấy và realtime PCR; cơ cấu các loài vi khuẩn phân lập được (nhóm Gram âm, Gram dương, vi khuẩn không điển hình); kết quả kháng sinh đồ chi tiết của các chủng phổ biến gồm Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae.
• Mối liên quan vi sinh và giá trị dự đoán: Mối liên quan giữa kết quả phân lập vi khuẩn với thời gian mắc bệnh, số đợt cấp trong năm trước, bệnh đồng mắc, yếu tố khởi phát, triệu chứng lâm sàng (màu sắc đờm, mức độ khó thở theo Anthonisen), cận lâm sàng (bạch cầu, CRP, PCT, khí máu, X-quang phổi, FEV1); phân tích đường cong ROC và xác định điểm cắt của bạch cầu máu, CRP và PCT trong chẩn đoán, định hướng nhiễm khuẩn trong đợt cấp.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện của đề tài với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm nhân khẩu học, mối liên quan của thói quen hút thuốc lá/thuốc lào, các bệnh đồng mắc (tim mạch, chuyển hóa) và tần suất đợt cấp trong năm đối với diễn tiến bệnh.
• Phân tích các biểu hiện lâm sàng, giá trị của việc đánh giá tính chất đờm mủ, thang điểm khó thở và phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo các hướng dẫn hiện hành.
• Biện giải ý nghĩa của các dấu ấn sinh học: sự gia tăng bạch cầu, CRP và PCT phản ánh mức độ phản ứng viêm toàn thân; phân tích các rối loạn trao đổi khí qua khí máu động mạch và mức độ suy giảm FEV1.
• Biện luận về các yếu tố nguy cơ độc lập dự báo đợt cấp nặng và các yếu tố chi phối quyết định chỉ định kháng sinh trên thực tế lâm sàng qua phân tích đa biến.
• Bàn luận sâu về cơ cấu vi khuẩn phân lập được ở đờm, so sánh hiệu quả giữa nuôi cấy thông thường và realtime PCR trong việc phát hiện vi khuẩn không điển hình; phân tích thực trạng đề kháng kháng sinh của các chủng S. pneumoniae, A. baumannii, M. catarrhalis, P. aeruginosa, H. influenzae; đánh giá giá trị chẩn đoán của diện tích dưới đường cong ROC và các điểm cắt tối ưu của bạch cầu, CRP, PCT trong việc định hướng căn nguyên nhiễm khuẩn nhằm tối ưu hóa sử dụng kháng sinh.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về lý luận và thực tiễn

• Về mặt lý luận: Luận án cung cấp các dữ liệu khoa học toàn diện về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ phản ứng viêm và phổ vi khuẩn gây bệnh trong đợt cấp BPTNMT tại Việt Nam. Luận án làm sáng tỏ mối liên quan giữa các chỉ số viêm sinh học (bạch cầu, CRP, Procalcitonin), các thông số khí máu động mạch, mức độ tắc nghẽn đường thở với sự hiện diện của các chủng vi khuẩn Gram âm, Gram dương và vi khuẩn không điển hình.
• Về mặt thực tiễn:
  • Ứng dụng thành công kỹ thuật realtime PCR định lượng phát hiện DNA của các vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila) từ bệnh phẩm đờm, bổ khuyết cho các hạn chế của phương pháp nuôi cấy vi sinh truyền thống.
  • Cung cấp số liệu cập nhật về mô hình đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập thường gặp (S. pneumoniae, A. baumannii, M. catarrhalis, P. aeruginosa, H. influenzae), hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng có cơ sở lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm một cách hợp lý.
  • Xác lập các yếu tố nguy cơ độc lập dự báo mức độ nặng của đợt cấp và các yếu tố chỉ định dùng kháng sinh thông qua mô hình hồi quy đa biến; xác định điểm cắt của các dấu ấn sinh học (bạch cầu, CRP, PCT) trên đường cong ROC giúp định hướng khả năng nhiễm khuẩn trong đợt cấp.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đưa xét nghiệm định lượng các dấu ấn viêm như CRP, PCT vào quy trình thường quy kết hợp với đánh giá tính chất đờm mủ để sàng lọc và quyết định chỉ định kháng sinh hợp lý, hạn chế tình trạng lạm dụng kháng sinh phổ rộng.
• Phối hợp kỹ thuật sinh học phân tử realtime PCR song song với nuôi cấy đờm ở những trường hợp đợt cấp nặng hoặc đáp ứng kém với điều trị ban đầu để phát hiện kịp thời các vi khuẩn khó nuôi cấy và vi khuẩn không điển hình.
• Định kỳ cập nhật cơ sở dữ liệu về tính nhạy cảm và đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây đợt cấp BPTNMT tại các cơ sở điều trị để điều chỉnh phác đồ điều trị theo kinh nghiệm phù hợp với thực tế vi sinh địa phương.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Bệnh phẩm vi sinh chủ yếu sử dụng mẫu đờm khạc không xâm nhập; mặc dù đã áp dụng tiêu chuẩn Barlett nghiêm ngặt để sàng lọc mẫu tin cậy nhưng vẫn có nguy cơ tạp nhiễm vi hệ hầu họng so với các kỹ thuật xâm nhập sâu (chải phế quản có bảo vệ hoặc rửa phế quản phế nang). Việc đo chức năng thông khí phổi chỉ thực hiện được khi bệnh nhân đã qua giai đoạn cấp tính và ổn định, không đánh giá được thông số FEV1 thực tế tại thời điểm đợt cấp khởi phát. Phạm vi sinh học phân tử tập trung vào 3 tác nhân vi khuẩn không điển hình chính, chưa khảo sát toàn diện hệ vi sinh vật (microbiome) và các virus đường hô hấp bằng giải trình tự gen thế hệ mới.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; kết hợp khảo sát căn nguyên virus và hệ vi nấm bằng các panel đa tác nhân (multiplex PCR/NGS); theo dõi dọc dài hạn sau xuất viện để đánh giá mối liên quan giữa việc loại trừ vi khuẩn với tần suất tái phát đợt cấp và tốc độ sụt giảm chức năng hô hấp.

Giá trị tham khảo

• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và giảng viên chuyên ngành Hô hấp, Lao, Vi sinh y học: Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa lâm sàng, dấu ấn sinh học và kỹ thuật sinh học phân tử realtime PCR trong bệnh lý đường hô hấp mạn tính; cung cấp khung phân tích đa biến và ứng dụng phân tích ROC trong đánh giá xét nghiệm chẩn đoán.
• Đối với bác sĩ lâm sàng tại các khoa Hô hấp, Hồi sức cấp cứu và Nội tổng hợp: Cung cấp cơ sở khoa học để phân tầng mức độ nặng của đợt cấp theo các tiêu chuẩn quốc tế và Bộ Y tế; cung cấp bằng chứng thực tế về ngưỡng cắt của CRP, PCT và dữ liệu kháng sinh đồ cục bộ nhằm hỗ trợ ra quyết định lâm sàng và tối ưu hóa sử dụng kháng sinh.
• Đối với các nhà quản lý y tế và hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện: Cung cấp dữ liệu phục vụ xây dựng và cập nhật hướng dẫn chẩn đoán, điều trị đợt cấp BPTNMT và chiến lược quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship) tại cơ sở khám chữa bệnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng mẫu đờm để nuôi cấy vi khuẩn trong nghiên cứu này là gì?
Mẫu đờm đạt tiêu chuẩn tin cậy để nuôi cấy phân lập vi khuẩn phải được đánh giá qua thang điểm Barlett trên tiêu bản nhuộm soi: có ít hơn 10 tế bào biểu mô vảy và trên 25 bạch cầu đa nhân trung tính trong một vi trường (tỷ lệ bạch cầu đa nhân / tế bào vảy đạt ≥ 2,5), trạng thái bệnh phẩm tốt nhất là nhầy mủ hoặc mủ với thể tích tối thiểu 2 ml.

2. Kỹ thuật realtime PCR trong luận án được sử dụng nhằm mục đích gì và phát hiện những tác nhân nào?
Kỹ thuật realtime PCR sử dụng mồi đặc hiệu và mẫu dò huỳnh quang TaqMan probe cùng nội chuẩn Betaglobulin nhằm phát hiện định lượng vật liệu di truyền (DNA) của 3 loài vi khuẩn không điển hình khó nuôi cấy trong bệnh phẩm đờm, bao gồm: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila.

3. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dựa trên nồng độ CRP máu được luận án trích dẫn từ tài liệu nào và có các ngưỡng giá trị ra sao?
Theo nghiên cứu của Janie Bates (2017) được luận án trích dẫn, việc chỉ định kháng sinh theo nồng độ CRP được phân thành 3 mức:

• CRP < 20 mg/L: Sử dụng kháng sinh không có lợi và không nên sử dụng.
• CRP từ 20 đến 40 mg/L: Sử dụng kháng sinh có hiệu quả khi bệnh nhân có đờm mủ; quyết định điều trị dựa trên tình trạng lâm sàng cụ thể.
• CRP > 40 mg/L: Sử dụng kháng sinh có hiệu quả và nên được chỉ định, trừ khi bệnh nhân ít có nguy cơ biến chứng hoặc không có dấu hiệu nhiễm khuẩn.

4. Vì sao đo chức năng thông khí phổi (CNHH) không được thực hiện trong suốt thời gian diễn ra đợt cấp BPTNMT?
Theo các hướng dẫn chuyên môn được nêu trong luận án (như GOLD), đo chức năng thông khí phổi không được khuyến cáo thực hiện trong đợt cấp do tình trạng tắc nghẽn luồng khí nặng, bệnh nhân khó thở nhiều và suy hô hấp không đảm bảo gắng sức an toàn để thực hiện nghiệm pháp; xét nghiệm này chỉ được tiến hành khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định hết đợt cấp nhằm xác định mức độ tắc nghẽn nền tảng (FEV1, FVC, FEV1/FVC).

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Hoàng Thủy là công trình nghiên cứu lâm sàng kết hợp cận lâm sàng và vi sinh học chuyên sâu về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Bằng việc phối hợp kỹ thuật nuôi cấy bán định lượng với kỹ thuật sinh học phân tử realtime PCR, luận án đã xác định cơ cấu các vi khuẩn điển hình, không điển hình và mô hình đề kháng kháng sinh của chúng trong đợt cấp. Đồng thời, công trình đã xác lập các yếu tố nguy cơ độc lập dự báo mức độ nặng đợt cấp, chỉ định kháng sinh và giá trị của các dấu ấn sinh học viêm, mang lại giá trị khoa học và thực tiễn phục vụ công tác chẩn đoán, điều trị chuyên khoa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh phổ biến trên thế giới và ngày càng gia tăng. Theo Tổ chức Y Tế thế giới, sáu mươi lăm triệu người trên toàn thế giới mắc BPTNMT từ trung bình đến nặng, là nguyên nhân hàng thứ ba gây tử vong trên toàn thế giới, dự kiến sẽ ảnh hưởng đến hơn 210 triệu người vào năm 2030 1. Đây là một bệnh nặng, gây tàn phế và tạo ra gánh nặng cho bệnh nhân cũng như hệ thống chăm sóc sức khỏe của toàn xã hội 2. Trong các quốc gia ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, Việt Nam có tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao.

Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (cs) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT trong cộng đồng dân cư có tuổi từ 40 trở lên của thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là 2% 3. Theo Đinh Ngọc Sỹ và cs trong điều tra dịch tễ BPTNMT toàn quốc năm 2006 cho biết tỷ lệ BPTNMT trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên có tỷ lệ mắc BPTNMT là 4,2% 4. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và hạn chế luồng khí. Yếu tố chính góp phần vào mức độ nặng chung của BPTNMT và gánh nặng liên quan đến các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới là các đợt cấp của BPTNMT.

Đợt cấp của BPTNMT dẫn đến suy giảm nghiêm trọng chức năng phổi, giảm đáng kể chất lượng cuộc sống, là nguyên nhân làm cho bệnh nhân phải nhập viện, thúc đẩy nhanh bệnh tiến triển tới giai đoạn nặng và tăng tỷ lệ tử vong 5. Có nhiều nguyên nhân gây ra đợt cấp, trong đó nhiễm trùng đường hô hấp là nguyên nhân phổ biến nhất của BPTNMT. Nhiễm khuẩn phổi phế quản tái diễn là yếu tố làm nặng thêm rối loạn thông khí tắc nghẽn và cũng làm tăng mức độ trầm trọng của bệnh 6, 7. Căn nguyên vi sinh thường gặp trong đợt cấp BPTNMT là do các loài vi khuẩn phổ biến như Haemophilus 2 influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis…và có thể do một số loài virus đường hô hấp.

Ngoài các tác nhân trên, các loài vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila,… cũng là những tác nhân vi khuẩn cần được quan tâm mặc dù ít gặp hơn, tỷ lệ mầm bệnh không điển hình ở bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT thay đổi đáng kể giữa các nghiên cứu 8,9. Trong thực hành lâm sàng kết quả vi khuẩn có thể là bằng chứng để bác sĩ sử dụng trong xây dựng phác đồ kháng sinh bước đầu để điều trị, tránh lạm dụng các kháng sinh phổ rộng và mạnh ngay từ đầu, nhờ đó hạn chế được sự phát triển đề kháng các kháng sinh này. Ngoài xét nghiệm vi sinh truyền thống là nuôi cấy thì rất cần thiết phải sử dụng kỹ thuật vi sinh hiện đại hiện nay, đó là kỹ thuật realtime PCR để phát hiện DNA của một số vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila trong các mẫu đờm, đây có thể sẽ là một giải pháp hữu dụng vì độ nhạy cao, kết quả nhanh 10. Bộ mặt vi khuẩn luôn thay đổi trong đợt cấp BPTNMT tại những thời điểm khác nhau.

Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu áp dụng kỹ thuật realtime PCR xác định căn nguyên vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình trong đợt cấp BPTNMT. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Mô tả đặc điểm vi khuẩn học được xác định bằng nuôi cấy đờm, kỹ thuật realtime PCR định lượng vi khuẩn không điển hình và mối liên quan của chúng với lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của phản ứng viêm bất thường của đường thở và phế nang do phơi nhiễm với các hạt hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính tuy nhiên ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính quan trọng.

Các bệnh đồng 11 mắc và các đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh. Định nghĩa đợt cấp của BPTNMT Nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT được dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng (định nghĩa dựa trên triệu chứng), các dữ liệu chăm sóc sức khỏe được sử dụng (định nghĩa dựa trên chăm sóc sức khỏe), hoặc kết hợp cả hai. Hiện nay, trong hầu hết các hướng dẫn quốc tế, chẩn đoán đợt cấp BPTNMT chỉ dựa vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân về những thay đổi cấp tính của các triệu chứng hô hấp diễn biến xấu đi so với triệu chứng BPTNMT ổn định và cần có sự thay đổi so với điều trị hàng ngày của bệnh nhân, không có dấu ấn sinh học hoặc bảng ghi nhận dấu ấn sinh học nào giúp chẩn đoán chính xác hơn. Các điểm này được thể hiện rõ trong các định nghĩa về đợt cấp BPTNMT như sau: - Định nghĩa về đợt cấp BPTNMT của Anthonisen và cs (1987): “Đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bởi ba triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ”.

Định nghĩa này được phát triển để nghiên 4 cứu việc sử dụng kháng sinh trong các đợt cấp BPTNMT dựa trên sự hiện diện của một hoặc nhiều trong ba triệu chứng cơ bản (khó thở tăng hoặc khởi phát mới, tăng số lượng đờm và chuyển màu sắc đờm) 12. - Hội Hô hấp Châu Âu (2004) định nghĩa đợt cấp BPTNMT là tình trạng biến đổi từ giai đoạn ổn định của bệnh trở nên xấu đi đột ngột vượt quá những những giao động hàng ngày của các triệu chứng: ho, khó thở, khạc đờm đòi hỏi bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày 13. Hướng dẫn của Tây Ban Nha (2012) về chẩn đoán và điều trị BPTNMT định nghĩa đợt cấp BPTNMT là “một giai đoạn lâm sàng xảy ra trong quá trình mắc BPTNMT, được đặc trưng bởi các triệu chứng xấu đi đột ngột hoặc dần dần vượt quá khả năng thay đổi hàng ngày và không thể được quy cho các rối loạn khác” 14. - GOLD (2015): đợt cấp BPTNMT là một biến cố cấp tính đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu trứng hô hấp vượt quá dao động bình thường hàng ngày của bệnh nhân dẫn tới những thay đổi điều trị 15.

- Hiệp hội Hô hấp Châu Âu /Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ERS/ATS - 2017) về quản lý các đợt cấp BPTNMT đã đề xuất một định nghĩa khác dựa trên triệu chứng về đợt cấp: “các đợt gia tăng các triệu chứng hô hấp, đặc biệt là khó thở, ho và tiết đờm, và tăng tiết đờm nhày mủ ” 16. - GOLD (2017): Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một diễn biến thường gặp của BPTNMT và để lại nhiều hậu quả nặng nề cho người bệnh như suy giảm chất lượng cuộc sống, sụt giảm nhanh chức năng hô hấp, tăng tỷ lệ nhập viện, chiếm phần lớn chi phí điều trị bệnh và là nguyên nhân gây tử vong chính cho bệnh nhân. Những thay đổi này góp phần làm tăng tình trạng khó thở là triệu chứng chính của đợt cấp. Các triệu chứng khác bao gồm tăng đờm mủ và số lượng đờm, cùng với ho và thở khò khè.

Khi bệnh nhân mắc đợt cấp cần phải được phân biệt phân biệt lâm sàng với các biến cố khác như hội chứng mạch vành cấp, suy tim sung huyết xấu đi, 11 thuyên tắc phổi và viêm phổi. 5 - Đồng thuận Rome gần đây (2021) định nghĩa đợt cấp BPTNMT là: "một sự kiện đặc trưng bởi khó thở và/hoặc ho và đờm xấu đi trong dưới 14 ngày, có thể đi kèm với thở nhanh và/hoặc nhịp tim nhanh và thường liên quan đến tăng viêm cục bộ và toàn thân do nhiễm trùng đường thở, ô nhiễm, hoặc tác động khác đến đường thở" 17. Gánh nặng của đợt cấp BPTNMT Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đặt ra gánh nặng đáng kể cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới; chúng là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật, tử vong và giảm tình trạng sức khỏe, những bệnh nhân BPTNMT thường bị các đợt cấp phải nhập viện 18. Tại Anh, chi phí hàng năm cho quản lý bệnh nhân BPTNMT khoảng 8 triệu bảng, trong đó chi phí cho đợt cấp chiếm > 60%.

Tử vong tại bệnh viện dao động 2,5 - 25%, trong số những bệnh nhân sống sót, 25 - 55% sẽ tái nhập viện và tỷ lệ tử vong sau 1 năm khoảng 25 - 50% 19, 20. Tại Mỹ, ước tính đợt cấp BPTNMT gây 110.000 trường hợp tử vong và >500.000 trường hợp nhập viện mỗi năm, chi phí trực tiếp khoảng 18 tỷ đô la 21. Thêm vào đó, các gánh nặng tài chính khác để chăm sóc cho những bệnh nhân này, chẳng hạn số ngày nghỉ việc, giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống 22, 23. Cùng với diễn tiến tự nhiên của BPTNMT, đợt cấp xảy ra thường xuyên hơn, Donaldson và cs (2006) ghi nhận các bệnh nhân đợt cấp mức độ nặng có 3,43 đợt cấp/năm so với 2,68 đợt cấp/năm ở nhóm đợt cấp mức độ trung bình24.

Nghiên cứu SUPPORT thu thập các bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng có biểu hiện suy hô hấp tăng CO 2 cấp, ghi nhận tỷ lệ tử vong tại bệnh viện khoảng 11%, tử vong sau 180 ngày khoảng 33% và sau 2 năm là 49% 25. 6 Một số nghiên cứu khác cũng ghi nhận tử vong tại bệnh viện dao động 11 - 24%, sau 1 năm là 22% và sau 2 năm là 35,6% 26. Đợt cấp BPTNMT là một biến cố quan trọng trong diễn tiến của bệnh vì ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến triệu chứng và chức năng phổi mất nhiều tuần để hồi phục, đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức năng phổi, chi phí tốn kém 27. Tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có tăng CO2 máu gây toan hô hấp chiếm khoảng 10%, khoảng 40% sau 1 năm ở những bệnh nhân cần thông khí nhân tạo, tử vong do tất cả các nguyên nhân sau 3 năm khoảng 49% 28.