ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay không phải là hiếm gặp, chủ yếu do tai nạn giao thông, đặc biệt là tai nạn mô tô[13]. Đây là tổn thương phức tạp, nguy cơ gây tàn phế chi trên, có thể là vĩnh viễn đối với người bệnh. Hiện nay, bên cạnh phẫu thuật chuyển thần kinh phụ gai sống tới thần kinh trên vai nhằm cứu vãn chức năng dạng vai sau tổn thương không phục hồi đám rối thần kinh cánh tay thì phẫu thuật chuyển 1 nhánh thần kinh quay chi phối cơ tam đầu tới nhánh nhánh trước của thần kinh nách cũng được một số tác giả trên thế giới thực hiện đồng thời trong cuộc mổ[37] đã được báo cáo đưa lại kết quả về chức năng dạng vai tốt hơn khi chỉ thực hiện chuyển 1 thần kinh phụ gai sống tới thần kinh trên vai[40]. Năm 2003, Leechavengvongs là người đầu tiên báo cáo về điều trị chuyển đồng thời thần kinh phụ gai sống tới thần kinh trên vai và nhánh thần kinh quay tới nhánh trước thần kinh nách kết quả bước đầu rất khả quan về khả năng dạng vai và không có bệnh nhân nào bị yếu duỗi khuỷu[37].
Từ đó tới nay đã có nhiều tác giả báo cáo kết quả điều trị liệt đám rối cánh tay bằng phương pháp chuyển đồng thời 2 thần kinh cho thấy kết quả rất khả quan[38], [40]. Tuy nhiên, có tác giả lựa chọn lấy nhánh của thần kinh quay chi phối cho đầu dài cơ tam đầu cánh tay[37], một vài tác giả lại chọn nhánh thần kinh quay chi phối cho đầu trong cánh tay[33]. Hiện nay, chưa có sự thống nhất nên chọn nhánh nào của thần kinh quay để chuyển tới nhánh trước của thần kinh nách. Trên thế giới đã có một vài báo cáo về giải phẫu của thần kinh quay chi phối cho cơ tam đầu cánh tay, qua đó đưa ra khuyến cáo nhánh nào của thần kinh quay nên được sử dụng cho phẫu thuật chuyển tới nhánh trước thần kinh nách.
Tuy nhiên khuyến cáo của các tác giả đưa ra không giống nhau. Tại Việt Nam, chưa có tác giả nào nghiên cứu về giải phẫu thần kinh quay chi phối cho cơ tam đầu cánh tay. Trong sách "Giải phẫu người- đại học Y Hà Nội"[1] và sách " Bài giảng giải phẫu. 2 học tập 1 - Nguyễn Quang Quyền"[3] chỉ đề cập rằng cơ tam đầu cánh tay do nhánh bên của thần kinh quay chi phối.
Từ yêu cầu cấp thiết của thực tiễn lâm sàng cần làm rõ giải phẫu chi tiết các nhánh của thần kinh quay chi phối cho từng đầu của cơ tam đầu cánh tay, qua đó lựa chọn được nhánh phù hợp cho phẫu thuật chuyển thần kinh quay tới thần kinh nách và để hiểu rõ hơn về đường mổ trong phẫu thuật này, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài :" Đặc điểm giải phẫu ứng dụng thần kinh quay chi phối cơ tam đầu cánh tay". 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả đặc điểm giải phẫu thần kinh quay chi phối cho cơ tam đầu cánh tay. Xác định nhánh thần kinh quay phù hợp về mặt kích thước để chuyển tới nhánh trước thần kinh nách trong phẫu thuật chuyển thần kinh quay tới thần kinh nách.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay Hình 1.
1 Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay (Nguồn: Atlas giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền[2]) .1 Cấu tạo Đám rối cánh tay được tạo nên từ nhánh trước của bốn thần kinh sống cổ dưới và phần lớn nhánh trước của thần kinh sống ngực I. Nhánh trước của thần kinh cổ IV thường tách một nhánh đi tới thần kinh cổ V và thần kinh ngực I thường nhận một nhánh từ thần kinh ngực II. Các nhánh trước này được gọi là các rễ của đám rối. Nhánh trước của các thần kinh cổ V và VI hợp thành thân trên; nhánh trước của các thần kinh cổ VII trở thành thân dưới.
Các thân này chạy chếch ra ngoài ở tam giác cổ sau và ở sau xương đòn, mỗi thân tách đôi thành các phần trước và sau. Các phần trước của thân trên và thân giữa tạo nên bó ngoài, nằm ở ngoài động mạch nách. Phần trước của thân dưới đi xuống ở sau rồi ở trong động mạch nách và trở thành bó trong. Phần sau của cả ba thân tạo nên bó sau, nằm sau động mạch nách.2 Liên quan Đám rối cánh tay được chia thành phần trên đòn và phần dưới đòn.
Phần trên đòn nằm ở cổ và bao gồm các rễ, các thân cùng các nhánh bên tách ra từ các rễ và thân. Phần dưới đòn nằm ở nách và bao gồm các bó và nhánh của các bó. Ở cổ, đám rối nằm trong tam giác cổ sau, được che phủ bởi mạc cổ, cơ bám da cổ và da; nó bị bắt chéo bởi các thần kinh trên đòn, bụng dưới cơ vai móng, tĩnh mạch cảnh ngoài và nhánh nông của động mạch ngang cổ. Các thân của đám rối hiện ra từ giữa các cơ bậc thang trước và giữa; chúng nằm trên đoạn ngoài cơ bậc thang của động mạch dưới đòn, riêng thân dưới nằm sau động mạch Ở nách: - Ở trên cơ ngực bé: các bó ngoài và sau nầm ngoài động mạch, bó trong nằm sau động mạch.
- Ở sau cơ ngực bé: các bó vây quanh động mạch đúng như tên gọi của chúng. 6 - Ở dưới cơ ngực bé: các nhánh tận của bó ngoài nằm ngoài động mạch; các nhánh tận của bó sau nằm sau động mạch; các nhánh tận của bó trong nằm trong động mạch, trừ rễ trong của thần kinh giữa.3 Sự phân nhánh Các nhánh ở phần trên đòn: Các nhánh từ các rễ: - Các nhánh cơ tới các cơ bậc thang và cơ dài cổ (C V,VI,VII,VIII) - Thần kinh lưng vai (C V) - Thần kinh ngực dài (C V,VI,VII) Các nhánh từ các thân: - Thần kinh cơ dưới đòn (thân trên, C V,VI) - Thần kinh trên vai (thân trên, C V,VI) Thần kinh lưng vai chi phối cơ nâng vai và các cơ trám. Thần kinh ngực dài chi phối cơ răng trước. Thần kinh trên vai chi phối cơ trên gai, cơ dưới gai và khớp vai.
Các nhánh ở phần dưới đòn: gồm các nhánh bên và các nhánh tận Các nhánh bên: thần kinh ngực ngoài (từ bó ngoài), thần kinh ngực trong (từ bó trong), các thần kinh dưới vai và thần kinh ngực lưng (từ bó sau). Thần kinh ngực ngoài chi phối cơ ngực lớn; thần kinh ngực trong chi phối cơ ngực bé; các thần kinh dưới vai (trên và dưới) chi phối cơ dưới vai, riêng thần kinh dưới vai dưới còn chi phối cơ tròn lớn; thần kinh ngực lưng chi phối cơ lưng rộng. Các nhánh tận (cho chi trên) - Bó ngoài: thần kinh cơ bì và rễ ngoài thần kinh giữa. - Bó trong: rễ trong thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh bì cẳng tay trong và thần kinh bì cánh tay trong.
7 - Bó sau: thần kinh nách và thần kinh quay.2 Giải phẫu thần kinh quay 1.1 Tổng quan Nguyên ủy: thần kinh quay tách ra từ bó sau của đám rối cánh tay Đường đi và liên quan: thần kinh quay đi xuống ở sau đoạn dưới cơ ngực bé của động mạch nách, trước cơ dưới vai, cơ tròn lớn và cơ lưng rộng; tới bờ dưới của các gân cơ lưng rộng và cơ tròn lớn, nó cùng động mạch cánh tay sâu đi chếch ra sau ở giữa đầu dài và đầu trong của cơ tam đầu để vào ngăn mạc sau của cánh tay. Trong ngăn mạc này, nó đi chếch trong rãnh thần kinh quay ở mặt sau xương cánh tay, giữa các đầu trong và ngoài của cơ tam đầu. Khi tới bờ ngoài xương cánh tay, nó cùng nhánh bên quay của động mạch cánh tay sâu xuyên qua vách gian cơ ngoài để đi vào ngăn mạc cánh tay trước; tiếp đó, nó đi xuống trong rãnh giữa cơ cánh tay và cơ cánh tay quay (rãnh nhị đầu ngoài) và, khi tới trước mỏm trên lồi cầu ngoài, chia thành các nhánh tận nông và sâu. Các nhánh bên: - Các nhánh cơ: các nhánh này bao gồm các nhánh cho cơ tam đầu và cơ khuỷu tách ra ở ngăn mạc sau; các nhánh tới cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài và phần ngoài cơ cánh tay tách ra ở trước vách gian cơ ngoài.
- Các nhánh bì: o Thần kinh bì cánh tay sau tách ra ở nách và phân phối vào vùng da ở giữa mặt sau cánh tay. o Thần kinh bì cánh tay dưới ngoài phân phối vào da của nửa dưới mặt ngoài cánh tay. o Thần kinh bì cẳng tay sau phân phối vào vùng da ở giữa mặt sau cẳng tay. 8 Các nhánh tận: - Nhánh nông: nhánh này đi xuống dưới sự che phủ của cơ cánh tay quay và nằm sát bờ ngoài động mạch quay ở 1/3 giữa cẳng tay.
Ở khoảng chỗ nối của các phần ba giữa và dưới của cẳng tay, nó rời khỏi động mạch quay, chạy vòng ra sau quanh bờ ngoài xương quay ở dưới gân cơ cánh tay quay, xuyên qua mạc và chia thành 4-5 thần kinh mu ngón tay tới hai ngón tay rưỡi hoặc ba ngón tay rưỡi bên ngoài và một phần mu bàn tay tương ứng: nhánh thứ nhất vào bờ ngoài ngón cái và vùng mô cái liền kề, nhánh thứ hai vào bờ trong ngón cái, nhánh thứ ba vào bờ ngoài ngón trỏ, nhánh thứ tư vào các bờ kề nhau của ngón trỏ và ngón giữa. Trừ ngón cái, các thần kinh mu ngón tay chỉ chi phối cho phần gần của mu các ngón tay vì phần xa của mu các ngón tay được chi phối bởi các nhánh gan ngón tay của các thần kinh giữa và trụ. - Nhánh sâu: nhánh này chạy vòng ra sau quanh xương quay nhưng ở giữa hai lớp cơ ngửa. Nó phân nhánh vào cơ ngửa và khi thoát ra ở bờ dưới cơ này thì tách ra một số nhánh đi tới cơ duỗi các ngón tay, cơ duỗi ngón tay út, cơ duỗi cổ tay quay ngắn và cơ duỗi cổ tay trụ.
Phần còn lại của nhánh sâu được gọi là thần kinh gian cốt sau. Nó đi xuống dọc theo động mạch gian cốt sau, chia nhánh vào tất cả các cơ lớp sâu của cẳng tay sau và tận cùng như một nhánh tới khớp cổ tay. 2 Thần kinh quay của cánh tay và các thần kinh của khu vai sau ( Nguồn: Atlas giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền[2]) .2 Tổn thương thần kinh quay Ở trên khuỷu, thần kinh quay hay bị tổn thương ở hai tình huống: bị chèn ép ở nách do đi nạng kéo dài, tổn thương đoạn nằm trong rãnh thần kinh quay khi gãy xương cánh tay[10], [16], [29].