Luận văn thạc sĩ hay đặc điểm điện tâm đồ và kết quả chụp động mạch vành ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Luận văn thạc sĩ phân tích điện tâm đồ và kết quả chụp động mạch vành ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

• Tác giả: Hứa Thị Chinh
• Người hướng dẫn: Pgs.Ts Nguyễn Tiến Dũng
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Đặc điểm điện tâm đồ và kết quả chụp động mạch vành ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sỹ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
• 1.2. Bệnh nguyên - bệnh sinh của hội chứng vành cấp
• 1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của HCVC
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.6. Một số định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu
• 2.7. Một số tiêu chuẩn dùng trong chẩn đoán
• 2.8. Xử lý số liệu
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh điện tâm đồ và kết quả chụp ĐMV
• 3.3. Đối chiếu kết quả ĐTĐ và kết quả chụp mạch vành
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm hình ảnh điện tâm đồ và kết quả chụp động mạch vành
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng quan về đặc điểm điện tâm đồ và chụp động mạch vành

Hội chứng vành cấp (HCMVC) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh tim mạch. Việc hiểu rõ về điện tâm đồ và chụp động mạch vành là rất quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh. Nghiên cứu này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về các đặc điểm của điện tâm đồ và kết quả chụp động mạch vành ở bệnh nhân HCMVC.

1.1. Định nghĩa và phân loại hội chứng vành cấp

HCMVC được chia thành hai nhóm chính: HCMVC có ST chênh lên và HCMVC không có ST chênh lên. Mỗi nhóm có những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng riêng biệt, ảnh hưởng đến phương pháp điều trị.

1.2. Tầm quan trọng của điện tâm đồ trong chẩn đoán

Điện tâm đồ là công cụ chính trong việc phát hiện các biến đổi điện học của tim. Những thay đổi này có thể chỉ ra tình trạng thiếu máu cục bộ và giúp phân loại mức độ nghiêm trọng của HCMVC.

II. Vấn đề và thách thức trong chẩn đoán hội chứng vành cấp

Chẩn đoán HCMVC gặp nhiều thách thức do sự đa dạng của triệu chứng và các yếu tố nguy cơ. Việc phân biệt giữa các loại đau ngực và các tình trạng khác là rất khó khăn. Điều này đòi hỏi bác sĩ phải có kiến thức sâu rộng và kinh nghiệm trong việc đánh giá bệnh nhân.

2.1. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp

Bệnh nhân HCMVC thường có triệu chứng đau ngực, khó thở, và các triệu chứng khác như vã mồ hôi, buồn nôn. Tuy nhiên, triệu chứng có thể không điển hình ở một số đối tượng như người cao tuổi hoặc bệnh nhân tiểu đường.

2.2. Khó khăn trong việc sử dụng điện tâm đồ

Mặc dù điện tâm đồ là công cụ hữu ích, nhưng có tới 20% bệnh nhân không có thay đổi rõ rệt trên điện tâm đồ. Điều này có thể dẫn đến chẩn đoán sai và ảnh hưởng đến quyết định điều trị.

III. Phương pháp chẩn đoán chính cho hội chứng vành cấp

Để chẩn đoán HCMVC, các bác sĩ thường sử dụng kết hợp nhiều phương pháp, bao gồm điện tâm đồ, xét nghiệm men tim và chụp động mạch vành. Mỗi phương pháp có vai trò riêng trong việc xác định tình trạng bệnh nhân.

3.1. Điện tâm đồ trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim

Điện tâm đồ giúp phát hiện các biến đổi như ST chênh lên hoặc chênh xuống, từ đó xác định tình trạng nhồi máu cơ tim. Đây là một trong những tiêu chí quan trọng để chẩn đoán HCMVC.

3.2. Chụp động mạch vành và vai trò của nó

Chụp động mạch vành là phương pháp tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng tổn thương động mạch vành. Kết quả chụp giúp xác định vị trí và mức độ hẹp của động mạch, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về hội chứng vành cấp

Nghiên cứu về đặc điểm điện tâm đồ và chụp động mạch vành ở bệnh nhân HCMVC đã chỉ ra mối liên hệ chặt chẽ giữa các biến đổi điện tâm đồ và kết quả chụp động mạch. Điều này có thể giúp cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị.

4.1. Kết quả nghiên cứu từ Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy có sự tương quan giữa các biến đổi điện tâm đồ và mức độ tổn thương động mạch vành. Điều này khẳng định giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán HCMVC.

4.2. Ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng

Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng trong thực tiễn lâm sàng để cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân HCMVC, từ đó giảm thiểu tỷ lệ tử vong và biến chứng.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu về hội chứng vành cấp

Nghiên cứu về đặc điểm điện tâm đồ và chụp động mạch vành ở bệnh nhân HCMVC là rất cần thiết. Những phát hiện từ nghiên cứu này có thể giúp cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị, đồng thời mở ra hướng nghiên cứu mới trong tương lai.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu tiếp theo

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn mối liên hệ giữa điện tâm đồ và chụp động mạch vành, từ đó phát triển các phương pháp chẩn đoán hiệu quả hơn.

5.2. Hướng phát triển trong điều trị hội chứng vành cấp

Các phương pháp điều trị mới cần được nghiên cứu và áp dụng để nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân HCMVC, giảm thiểu biến chứng và tỷ lệ tử vong.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ 1. Định nghĩa Bệnh tim thiếu máu cục bộ là một bệnh mạn tính với những đợt tiến triển cấp tính mà khi đó, có thể có những biểu hiện lâm sàng, điện học và sinh hóa khác nhau (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp với sóng Q xuyên thành, NMCT cấp không có sóng Q hay NMCT dưới nội tâm mạc…). Những biểu hiện này hiện nay được gọi dưới một tên chung là: Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) [13] [27].

HCĐMVC được chia thành 2 nhóm: HCMVC với ST không chênh và HCMVC với ST chênh lên trên điện tâm đồ. Hội chứng động mạch vành cấp ST không chênh lên. Có 2 thể:  Đau thắt ngực không ổn định Còn gọi: cơn đau thắt ngực diễn biến mới (angor de novo), đau thắt ngực gia tăng (angor de crescendo), đau thắt ngực tự phát, không có điều kiện thuận lợi thúc đẩy, khởi phát cơn đau (angor spontané), hội chứng đe dọa… - Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể không thay đổi. - Men CK-MB, troponin T, Ic không tăng (cơ tim không hoại tử).

 Nhồi máu cơ tim cấp với ST không chênh lên - Lâm sàng: đau thắt ngực hoặc đau ngực không giải thích được nguyên nhân, nôn, buồn nôn, khó thở, mệt mỏi, xỉu hoặc ngất… - Điện tâm đồ (ĐTĐ): ST chênh xuống hoặc sóng T âm - Tăng troponin I hoặc T, tăng CK toàn phần trên 2 lần so với bình thường và CK-MB tăng trên 6%. Hội chứng động mạch vành cấp ST chênh lên [4] LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 Do tắc nghẽn hoàn toàn một nhánh chính của ĐMV. Can thiệp tái tưới máu cơ tim (bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong và đặt stent ĐMV) nên tiến hành càng sớm càng tốt. Chẩn đoán xác định dựa trên 3 dấu hiệu: - Đau thắt ngực kéo dài >20 phút - ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo kế tiếp nhau trên ĐTĐ (>1mm ở các chuyển đạo ngoại biên và >2mm ở các chuyển đạo trước tim) - Cơn đau và ST không thay đổi hoặc chỉ thay đổi rất ít khi dùng nitroglycerin.

Nếu không điều trị, sau 4-6 giờ, cơ tim sẽ hoại tử và các men troponin Ic hoặc T, CK-MB sẽ tăng và sóng Q xuất hiện trên ĐTĐ (NMCT xuyên thành). Nếu cơn đau thắt ngực không ổn định kéo dài kết hợp với blốc nhánh trái trên ĐTĐ thì cũng nên coi đây là một HCMVC với ST chênh lên. Dịch tễ Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, hàng năm có khoảng 7 triệu người tử vong do nhồi máu cơ tim. Theo một số chuyên gia, con số này sẽ tăng lên và là nguyên nhân tử vong hàng đầu vào năm 2020.

Tỷ lệ tử vong nhồi máu cơ tim cấp trước đây khoảng 30 - 40%, có tới 50% trong số đó bị chết trong giờ đầu tiên. Năm 2004 thế giới có 7,2 triệu người, chiếm 12,2 % chết vì bệnh mạch vành. Có hơn 3 triệu người nhồi máu cơ tim ST trên lên, 4 triệu người bị hội chứng vành cấp ST không chênh lên [25]. Tại Anh năm 2010 tỷ lệ tử vong là 39,2% ở nam và 17,7 % ở nữ trên 100000 dân.

Ở Hoa Kỳ, cứ 6 người chết là có một người chết vì bệnh tim mạch. Trong năm 2009, có 386 324 người tử vong vì bệnh mạch vành [45]. Ở Việt Nam, chưa có những số liệu thống kê cụ thể, nhưng với sự phát triển kinh tế xã hội, tỷ lệ bệnh tim mạch ngày càng tăng, cùng với sự già đi của dân số thì tần suất cũng như tử suất của nhồi máu cơ tim vẫn tiếp tục là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong những thập niên tới [33]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 Tại viện tim mạch Việt Nam số lượng bệnh nhân NMCT cấp nhập viện đã tăng từ 2% (2001) lên 7% (2007) trong tổng số bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú.

Sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành (CCU) những năm 1960, tiếp đến là những thuốc tiêu huyết khối những năm 80 và hiện nay là can thiệp động mạch vành cấp cứu và tiến bộ về các thuốc phối hợp đã làm cho tỷ lệ tử vong giảm đáng kể cụ thể với NCMT cấp<7% so với >30% như trước đây [13]. Bệnh nguyên - bệnh sinh của hội chứng vành cấp Các mảng xơ vữa trong hội chứng mạch vành cấp có đặc điểm là dễ nứt vỡ từ đó tiểu cầu và các yếu tố đông máu tập trung lại hình thành cục máu đông gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn mạch máu. Các mảng xơ vữa mềm và giàu lipid dễ bị tổn thương và nhạy cảm với sự vỡ hơn so với mảng xơ vữa cứng giàu collagen, các nghiên cứu về giải phẫu bệnh đã xác định có 3 yếu tố chính thúc đẩy khả năng dễ bị vỡ của mảng xơ vữa: (1) kích thước của lõi giàu lipid, (2) tình trạng viêm làm phá hủy mảng xơ vữa, (3) thiếu các tế bào cơ trơn làm lành chỗ vỡ. Sự tích tụ lipid, thâm nhiễm đại thực bào và thiếu các tế bào cơ trơn làm giảm tính bền vững của mảng xơ vữa làm cho nó dễ bị vỡ.

Ngược lại, sự lành qua trung gian các tế bào cơ trơn và tiến trình sửa chữa làm ổn định các mảng xơ vữa, bảo vệ các mảng xơ vữa, chống lại sự vỡ. Kích thước của mảng xơ vữa và độ trầm trọng của hẹp ĐMV do nó gây ra không nói lên tính dễ bị tổn thương của mảng xơ vữa. Nhiều mảng xơ vữa dễ bị tổn thương không nhìn thấy được qua hình ảnh chụp mạch vành do chúng có kích thước nhỏ và sự tái cấu trúc bù trừ của mạch máu [13]. Ngày nay người ta đã hiểu hơn về cơ chế bệnh sinh của HCVC, có thể quy kết cho 5 nhóm bệnh sinh chính: Một là: Vì sự nứt vữa của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 thành huyết khối, huyết khối này có thể làm tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn lòng mạch, nếu tắc hoàn toàn gây bệnh cảnh của NMCT có ST chênh lên, còn nếu tắc không hoàn toàn ta có bệnh cảnh của ĐTNKOĐ và NMCT không có ST chênh lên, các cục huyết khối nhỏ bắn đi phía xa làm hoại tử các vùng cơ tim nhỏ và đây có thể là lý do giải thích tăng men tim trong NMCT không có ST chênh lên.

Đây là cơ chế thường gặpnhất. Hai là: Cản trở về mặt cơ học (co thắt ĐMV hoặc do co mạch). Ba là: Lấp tắc dần về mặt cơ học do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp ĐMV. Bốn là: Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng.

Người ta đã tìm thấy hình thành huyết khối cũng như sự hoạt hóa các thành phần viêm để gây ra bằng chứng viêm của mảng vữa xơ không ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ ra để các phản ứng co thắt ĐMV làm mạch càng hẹp hơn. Mối liên quan đến nhiễm trùng chưa được chứng minh rõ ràng. Năm là: ĐTNKOĐ thứ phát do tăng nhu cầu oxy cơ tim ở các bệnh nhân đã có hẹp sẵn ĐMV, ví dụ như sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp…làm cho cung không đủ cầu dẫn tới bệnh cảnh đau thắt ngực nhanh chóng ở những bệnh nhân này[13]. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của HCVC Lâm sàng Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân ĐNKOĐ - So với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân ĐNKOĐ thường có tuổi già hơn, có tỉ lệ ĐTĐ cao hơn, tăng huyết áp và các rối loạn lipid máu nhiều hơn * Triệu chứng cơ năng: - Đau ngực: + Vị trí: Thường ở sau xương ức và là một vùng chứ không phải một điểm, đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng.

Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4,5. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 + Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc có khi kèm theo cơn nhịp nhanh. + Tính chất: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, ngẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buôt gía.

Một số bênh có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi… + Cơn đau kéo dài trên 20 phút và xuất hiện ngay cả khi nghỉ, cơn đau có thể dữ dội và không hoặc ít đáp ứng với nitrate. * Khám lâm sàng. - Ít có giá trị chẩnđoán. Cận lâm sàng * Điện tâm đồ: Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoángqua.

Có tới 20% bệnh nhân không có thay đổi trên điện tâm đồ * Enzym. - Các Enzym thường được dùng để theodõi là: CK, CK-MB, và protein Troponin T và I. - Các Enzym này không tăng trong ĐNKOĐ. * Siêu âm tim.

- Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng nếu có, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương thực tổn tại tim đi kèm hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt. * Chụp động mạch vành. Chỉ định chụp động mạch vành trong ĐNKOĐ được các tác giả thống nhất ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp động mạch vành là để can thiệp động mạch vành nếu có thể Chẩn đoán NMCT LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim. Triệu chứng lâm sàng * Triệu chứng cơ năng: Cơn đau ngực điển hình: Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út, có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị.

Thời gian đau thường kéo dài ít nhất 20 phút. Một số trường hợp HCVC có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân có tiểu đường hoặc tăng huyết áp. Một số trường hợp có cơn đau thắt ngực không điển hình như đau bụng vùng thượng vị dễ nhầm với một cấp cứu về tiêu hoá (viêm tụy cấp, thủng tạng rỗng). Ở phụ nữ, người cao tuổi, người tiểu đường HCMVC có thể không đau và dễ bị bỏ sót.