Luận án tiến sỹ: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, vi rút và miễn dịch của bệnh sởi tại miền Bắc 2013 - 2014

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, vi rút và miễn dịch của bệnh sởi tại miền Bắc Việt Nam giai đoạn 2013-2014.

• Tác giả: Nguyễn Minh Hằng
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Trần Hiển
• Trường học: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
• Chuyên ngành: Dịch tễ học
• Đề tài: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, vi rút và miễn dịch của bệnh sởi tại khu vực miền Bắc Việt Nam, năm 2013 - 2014
• Loại tài liệu: luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC BẢN ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Thông tin chung về bệnh sởi
• 1.1.1. Tác nhân gây bệnh
• 1.1.2. Các kỹ thuật chẩn đoán xét nghiệm
• 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng
• 1.1.4. Dịch tễ học bệnh sởi
• 1.1.5. Giám sát dịch tễ học
• 1.1.6. Nguyên tắc dự phòng và điều trị bệnh sởi
• 1.2. Tình hình dịch sởi trên thế giới và tại Việt Nam
• 1.2.1. Tình hình dịch sởi trên thế giới
• 1.2.2. Tình hình dịch sởi tại Việt Nam
• 1.3. Đặc điểm dịch tễ học phân tử bệnh sởi trên thế giới và Việt Nam
• 1.3.1. Phân bố kiểu gen vi rút sởi trên thế giới
• 1.3.2. Phân bố kiểu gen vi rút sởi tại Việt Nam
• 1.4. Đặc điểm miễn dịch học bệnh sởi
• 1.4.1. Tính kháng nguyên của vi rút sởi
• 1.4.2. Miễn dịch đối với bệnh sởi
• 1.5. Phòng bệnh sởi bằng vắc xin
• 1.5.1. Các loại vắc xin sởi
• 1.5.2. Tình hình sử dụng vắc xin trên thế giới và tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng bệnh sởi ở miền Bắc, năm 2013 - 2014
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.1.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.1.5. Biến số nghiên cứu
• 2.1.6. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.1.7. Xử lý, phân tích số liệu
• 2.1.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.2. Xác định đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút sởi ở miền Bắc, năm 2013 - 2014
• 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.5. Cỡ mẫu và chọn mẫu
• 2.2.6. Biến số nghiên cứu
• 2.2.7. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.2.8. Kỹ thuật xét nghiệm
• 2.2.9. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.3. Xác định tình trạng miễn dịch với bệnh sởi của trẻ em từ 9 tuổi trở xuống và phụ nữ từ 16 đến 39 tuổi ở Hà Nội, năm 2013, trước thời điểm xảy ra dịch sởi
• 2.3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.3.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.5. Cỡ mẫu và chọn mẫu
• 2.3.6. Biến số nghiên cứu
• 2.3.7. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.3.8. Các qui trình xét nghiệm
• 2.3.9. Xử lý phân tích số liệu
• 2.3.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng bệnh sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014
• 3.1.1. Phân bố các trường hợp mắc sởi theo thời gian
• 3.1.2. Phân bố các trường hợp mắc sởi theo tỉnh
• 3.1.3. Phân bố các trường hợp mắc sởi theo vùng sinh thái
• 3.1.4. Phân bố các trường hợp mắc sởi theo tỉnh và thời gian
• 3.1.5. Phân bố số ca mắc sởi theo lứa tuổi
• 3.1.6. Tiền sử phơi nhiễm của các trường hợp mắc sởi
• 3.1.7. Tiền sử tiêm vắc xin của các trường hợp mắc sởi
• 3.1.8. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng
• 3.1.9. Phân bố theo nơi điều trị
• 3.1.10. Đặc điểm các trường hợp tử vong liên quan đến sởi
• 3.2. Đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014
• 3.3. Tình trạng miễn dịch đối với sởi ở trẻ em từ 9 tuổi trở xuống và phụ nữ từ 16 - 39 tuổi tại Hà Nội, năm 2013, trước thời điểm xảy ra dịch sởi
• 3.3.1. Phân bố các đối tượng theo nhóm tuổi
• 3.3.2. Phân bố hàm lượng kháng thể IgG theo nhóm tuổi, giới tính
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng bệnh sởi tại miền Bắc Việt Nam
• 4.1.1. Phân bố theo khu vực địa lý
• 4.1.2. Sự lan truyền của bệnh sởi theo thời gian
• 4.1.3. Phân bố theo lứa tuổi và tình trạng tiêm chủng
• 4.1.4. Triệu chứng lâm sàng của các trường hợp mắc sởi
• 4.1.5. Các trường hợp tử vong
• 4.2. Đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014
• 4.3. Tình trạng miễn dịch với bệnh sởi của trẻ em từ 1 đến 9 tuổi và phụ nữ từ 16 đến 39 tuổi ở khu vực Hà Nội năm 2013, trước thời điểm xảy ra dịch sởi
• 4.4. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
• DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi tại miền Bắc Việt Nam 2013 2014

Nghiên cứu tập trung vào đặc điểm dịch tễ của bệnh sởi tại miền Bắc Việt Nam trong giai đoạn 2013-2014. Dịch sởi bùng phát mạnh với tỷ lệ mắc cao, đặc biệt ở các tỉnh phía Bắc, chiếm 58,4% tổng số ca mắc toàn quốc. Phân bố dịch theo thời gian cho thấy sự gia tăng đột biến từ cuối năm 2013 đến đầu năm 2014. Các yếu tố như tiêm chủng không đầy đủ và miễn dịch cộng đồng thấp được xác định là nguyên nhân chính dẫn đến dịch bùng phát. Nghiên cứu cũng chỉ ra sự lan truyền dịch theo không gian và thời gian, với các tỉnh đồng bằng sông Hồng và miền núi phía Bắc là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất.

1.1. Phân bố dịch theo thời gian và địa lý

Dịch sởi tại miền Bắc Việt Nam trong giai đoạn 2013-2014 có sự phân bố không đồng đều theo thời gian và địa lý. Các tỉnh đồng bằng sông Hồng như Hà Nội, Hải Phòng ghi nhận số ca mắc cao nhất, trong khi các tỉnh miền núi như Lào Cai, Yên Bái cũng chịu ảnh hưởng đáng kể. Sự lan truyền dịch theo thời gian cho thấy đỉnh dịch vào tháng 12/2013 và tháng 1/2014, với tỷ lệ mắc tăng đột biến. Điều này phản ánh sự thiếu hụt miễn dịch cộng đồng và hiệu quả chưa cao của chương trình tiêm chủng.

1.2. Yếu tố nguy cơ và nguyên nhân bùng phát dịch

Nghiên cứu chỉ ra rằng tiêm chủng không đầy đủ là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến dịch sởi bùng phát. Tỷ lệ tiêm chủng thấp ở trẻ dưới 1 tuổi và nhóm phụ nữ từ 16-39 tuổi làm giảm miễn dịch cộng đồng. Ngoài ra, sự thay đổi kiểu gen virus sởi cũng được xem xét như một yếu tố góp phần vào dịch bùng phát. Các biện pháp phòng chống dịch như cách ly bệnh nhân và tăng cường tiêm chủng được đề xuất để kiểm soát dịch trong tương lai.

II. Đặc điểm lâm sàng của bệnh sởi tại miền Bắc Việt Nam 2013 2014

Nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh sởi tại miền Bắc Việt Nam trong giai đoạn 2013-2014. Các triệu chứng phổ biến bao gồm sốt cao, phát ban, viêm long đường hô hấp trên và viêm kết mạc. Một số trường hợp nặng có biến chứng như viêm phổi, viêm não và tử vong. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng trẻ dưới 1 tuổi và nhóm phụ nữ từ 16-39 tuổi có tỷ lệ mắc và biến chứng cao hơn so với các nhóm tuổi khác. Điều này phản ánh sự thiếu hụt miễn dịch và hiệu quả chưa cao của chương trình tiêm chủng.

2.1. Triệu chứng lâm sàng và biến chứng

Các triệu chứng lâm sàng phổ biến của bệnh sởi bao gồm sốt cao, phát ban, viêm long đường hô hấp trên và viêm kết mạc. Một số trường hợp nặng có biến chứng như viêm phổi, viêm não và tử vong. Nghiên cứu chỉ ra rằng trẻ dưới 1 tuổi và nhóm phụ nữ từ 16-39 tuổi có tỷ lệ mắc và biến chứng cao hơn so với các nhóm tuổi khác. Điều này phản ánh sự thiếu hụt miễn dịch và hiệu quả chưa cao của chương trình tiêm chủng.

2.2. Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính

Nghiên cứu cho thấy trẻ dưới 1 tuổi và nhóm phụ nữ từ 16-39 tuổi có tỷ lệ mắc và biến chứng cao hơn so với các nhóm tuổi khác. Điều này phản ánh sự thiếu hụt miễn dịch và hiệu quả chưa cao của chương trình tiêm chủng. Các biện pháp phòng chống dịch như cách ly bệnh nhân và tăng cường tiêm chủng được đề xuất để kiểm soát dịch trong tương lai.

III. Đặc điểm miễn dịch và phòng chống bệnh sởi

Nghiên cứu tập trung vào đặc điểm miễn dịch của cộng đồng trước dịch sởi tại miền Bắc Việt Nam trong giai đoạn 2013-2014. Kết quả cho thấy tỷ lệ kháng thể IgG đạt mức bảo vệ ở trẻ dưới 9 tuổi và phụ nữ từ 16-39 tuổi thấp, phản ánh sự thiếu hụt miễn dịch cộng đồng. Nghiên cứu cũng đề xuất các biện pháp phòng chống dịch như tăng cường tiêm chủng, giám sát dịch tễ và nâng cao nhận thức cộng đồng để kiểm soát dịch sởi trong tương lai.

3.1. Tình trạng miễn dịch cộng đồng

Nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ kháng thể IgG đạt mức bảo vệ ở trẻ dưới 9 tuổi và phụ nữ từ 16-39 tuổi thấp, phản ánh sự thiếu hụt miễn dịch cộng đồng. Điều này là nguyên nhân chính dẫn đến dịch sởi bùng phát tại miền Bắc Việt Nam trong giai đoạn 2013-2014. Các biện pháp phòng chống dịch như tăng cường tiêm chủng và giám sát dịch tễ được đề xuất để kiểm soát dịch trong tương lai.

3.2. Biện pháp phòng chống dịch

Nghiên cứu đề xuất các biện pháp phòng chống dịch như tăng cường tiêm chủng, giám sát dịch tễ và nâng cao nhận thức cộng đồng để kiểm soát dịch sởi trong tương lai. Các biện pháp này nhằm nâng cao miễn dịch cộng đồng và giảm nguy cơ bùng phát dịch sởi tại miền Bắc Việt Nam.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Dịch sởi giai đoạn 2013 - 2014 tại Việt Nam là một trong những sự kiện y tế công cộng phức tạp nhất kể từ khi Chương trình Tiêm chủng mở rộng (TCMR) đạt tỷ lệ bao phủ trên 90%. Mặc dù vắc xin sởi đơn giá đã được đưa vào TCMR từ năm 1985 và mũi bổ sung thứ hai được triển khai từ năm 2006, dịch vẫn tái bùng phát với quy mô lớn. "Theo báo cáo của Dự án TCMR quốc gia, trong tổng số 17.000 ca sởi trên toàn quốc, số mắc ở miền Bắc chiếm 58,4%, tử vong cũng hầu hết thuộc khu vực này." Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Minh Hằng (chuyên ngành Dịch tễ học, mã số 62 72 01 17, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương) dưới sự hướng dẫn của GS. Nguyễn Trần Hiển và PGS. Nguyễn Văn Bình đã giải quyết một khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi: Làm sáng tỏ tương tác đa tầng giữa động học miễn dịch quần thể, đặc tính dịch tễ học phân tử của chủng vi rút lưu hành và mô hình lâm sàng - tử vong thực địa.

Nghiên cứu tập trung vào 3 câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết tương ứng:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1: Mô hình lan truyền dịch tễ và biểu hiện lâm sàng, biến chứng nặng của bệnh sởi tại 28 tỉnh miền Bắc giai đoạn 2013 - 2014 diễn biến ra sao? Giả thuyết $H_1$: Tồn tại sự dịch chuyển cơ cấu lứa tuổi mắc bệnh sang nhóm trẻ chưa đến tuổi tiêm chủng (<9 tháng) và người lớn trẻ tuổi, đi kèm tỷ lệ biến chứng hô hấp cao tại các bệnh viện tuyến trung ương.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2: Các chủng vi rút sởi lưu hành trong vụ dịch có đột biến phân tử hay xuất hiện biến chủng ngoại lai mới so với các giai đoạn trước? Giả thuyết $H_2$: Vụ dịch có sự cùng lưu hành giữa chủng lưu hành bản địa (genotype H1) và các kiểu gen ngoại nhập mới (genotype D8).
3. Câu hỏi nghiên cứu 3: Mức độ cảm nhiễm và khoảng trống miễn dịch dịch thể đối với sởi ở các nhóm quần thể trọng điểm tại Hà Nội năm 2013 trước thềm vụ dịch như thế nào? Giả thuyết $H_3$: Tỷ lệ kháng thể bảo vệ suy giảm đáng kể ở nhóm trẻ <9 tháng tuổi do lượng kháng thể thụ động truyền từ mẹ bị tiêu tán sớm hơn dự kiến và phụ nữ độ tuổi sinh sản thiếu hụt hiệu giá kháng thể bền vững.

Khung lý thuyết của luận án được xây dựng trên nền tảng lý thuyết miễn dịch học vi rút học phân tử kết hợp dịch tễ học bệnh truyền nhiễm kinh điển (Infectious Disease Dynamics), giải thích sự tích lũy người cảm nhiễm theo chu kỳ và tác động của miễn dịch mẹ truyền (Maternal Antibody Decay). Công trình có ý nghĩa đột phá trong việc cung cấp cơ sở khoa học thực nghiệm định hình lại lịch tiêm chủng vắc xin sởi cho trẻ từ 6-9 tháng tuổi trong vùng dịch và củng cố hệ thống giám sát phân tử LabNet của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).

Literature Review và Positioning

Các nghiên cứu dịch tễ học kinh điển trên thế giới đã khẳng định tính chu kỳ của bệnh sởi. Paul E. M. Fine và Jacqueline A. Clarkson (1982) khi phân tích số liệu tại Anh và xứ Wales giai đoạn 1950 - 1968 đã chứng minh bệnh sởi có chu kỳ 2 năm một vụ dịch lớn trước khi có vắc xin và kéo dài thành chu kỳ 7 - 8 năm sau khi thiết lập độ bao phủ vắc xin cao do thời gian tích lũy đối tượng cảm nhiễm (Susceptible Pool Accumulation) bị kéo giãn. Tuy nhiên, sự tái bùng phát của dịch sởi tại các quốc gia có tỷ lệ tiêm chủng cao tạo nên hai luồng quan điểm đối lập trong y văn:

• Luồng quan điểm thứ nhất: Đổ lỗi cho sự thất bại miễn dịch thứ phát (Waning Immunity) và biến đổi kháng nguyên thoát miễn dịch (Antigenic Drift) trên các protein bề mặt của vi rút sởi hoang dại.
• Luồng quan điểm thứ hai: Khẳng định tính bảo tồn di truyền cao của vi rút sởi (chỉ có 1 serotype duy nhất) và quy nguyên nhân dịch bùng phát về sự thất bại tiêm chủng sơ cấp (Primary Vaccine Failure), lỗ hổng miễn dịch cục bộ (Immunity Pockets) và sự suy giảm sớm kháng thể thụ động từ các bà mẹ đã được tiêm vắc xin thế hệ mới.

Tại Việt Nam, David H. Sniadack, Nguyễn Trần Hiển cùng cộng sự (2011) khi nghiên cứu vụ dịch 2008 - 2010 với 7.948 ca xác định tại 60/63 tỉnh thành (tỷ lệ 93/1.000.000 dân) đã chỉ ra sự chuyển dịch dịch tễ về nhóm tuổi 20 - 24 (chiếm 12,9%) và trẻ dưới 5 tuổi (30,7%). Luận án của Nguyễn Minh Hằng định vị nghiên cứu của mình như một bước tiến đột phá vượt lên các nghiên cứu dịch tễ mô tả đơn thuần trước đây bằng cách tích hợp sâu chuỗi bằng chứng 4 trong 1: Dịch tễ học thực địa - Lâm sàng & Tử vong học - Sinh học phân tử (RT-PCR, Giải trình tự gen) - Huyết thanh học miễn dịch quần thể (Sero-epidemiology).

So sánh với các nghiên cứu quốc tế:

• Nghiên cứu của Abyot Bekele Woyessa và cộng sự (2012) tại Ethiopia ghi nhận tỷ lệ tử vong 9,1% (CFR) trong vụ dịch sởi 2010 - 2011 chủ yếu do đứt gãy dây chuyền lạnh bảo quản và tỷ lệ bỏ mũi cao (42,6% chưa tiêm chủng). Luận án của Nguyễn Minh Hằng cho thấy tại miền Bắc Việt Nam, nguyên nhân không nằm ở đứt gãy dây chuyền lạnh đại trà mà do tích tụ quần thể người lớn trẻ tuổi chưa có miễn dịch và sự gia tăng ca mắc ở trẻ <9 tháng tuổi sinh ra từ mẹ được tiêm vắc xin có nồng độ kháng thể thấp.
• So với nghiên cứu của Mary E. Ramsay và cộng sự (1994) tại Anh phân tích mô hình dự báo dịch sởi dựa trên khoảng trống miễn dịch ở trẻ lứa tuổi học đường, luận án chứng minh tại Việt Nam mô hình tích lũy đối tượng nhạy cảm phân bố lệch về hai cực: trẻ sơ sinh dưới 9 tháng tuổi và nhóm phụ nữ 16 - 39 tuổi, thúc đẩy lây nhiễm chéo tại các bệnh viện nhi tuyến trung ương.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và kiểm chứng các lý thuyết nền tảng trong dịch tễ học và miễn dịch học vi rút:

1. Mở rộng lý thuyết Động học Kháng thể Mẹ truyền (Theory of Transplacental Maternal Antibody Decay): Luận án chứng minh "Sau 6 tháng miễn dịch giảm dần, sau 9 tháng lượng kháng thể nhận được từ mẹ không đủ để bảo vệ trẻ nữa." Đặc biệt, nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực địa xác nhận trẻ sinh ra từ các bà mẹ chỉ có miễn dịch do tiêm vắc xin có nồng độ IgG chuyển qua nhau thai thấp hơn và bán rã nhanh hơn (khoảng 40 - 61 ngày) so với mẹ từng mắc sởi tự nhiên (như quan sát kinh điển của Peter Panum năm 1846 tại quần đảo Faroe).
2. Củng cố lý thuyết Ngưỡng Miễn dịch Cộng đồng (Herd Immunity Threshold Theory): Làm rõ hiện tượng dù độ bao phủ vắc xin đạt >93% từ năm 1993, nếu tồn tại các cụm dân cư có khoảng trống miễn dịch tích lũy kết hợp với tỷ số sinh cao thì hệ số lây truyền cơ bản $R_0$ của vi rút sởi (12 - 18) vẫn dễ dàng vượt qua ngưỡng kiểm soát, kích hoạt chu kỳ dịch bùng phát sau mỗi 3 - 4 năm.
3. Khẳng định tính Bảo tồn Kháng nguyên Di truyền (Genetic Antigenic Stability): Luận án bác bỏ giả thuyết cho rằng dịch 2013 - 2014 xuất phát từ việc vi rút biến đổi kháng nguyên trung hòa trên protein Hemagglutinin (H) hay Fusion (F), củng cố lý thuyết hiệu lực bảo vệ đồng nhất của các chủng vắc xin sởi sống giảm độc lực bắt nguồn từ chủng Edmonston (Enders & Peebles, 1954) đối với mọi kiểu gen vi rút hoang dại.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp 3 trụ cột phương pháp luận:

• Dịch tễ học quan sát đa biến: Phân tích tương quan không gian - thời gian (Spatial-temporal mapping) trên 28 tỉnh thành miền Bắc, phân tầng theo vùng sinh thái (Đồng bằng sông Hồng, Miền núi phía Bắc, Bắc Trung Bộ) và phân tích lịch sử phơi nhiễm, tiền sử tiêm chủng.
• Dịch tễ học phân tử chuẩn WHO LabNet: Định loại kiểu gen dựa trên phân tích đoạn N-450 (450 nucleotide đầu C của gen Nucleoprotein), gen H và gen F bằng thuật toán cây phả hệ Maximum Likelihood.
• Dịch tễ học huyết thanh học quần thể (Sero-surveillance): Đo lường hiệu giá kháng thể IgG đặc hiệu bằng xét nghiệm ELISA trên mẫu huyết thanh thu thập trước thời điểm bùng phát dịch, phân tầng theo nhóm tuổi và giới tính để xác định chính xác điểm mù miễn dịch (Immunity Gaps).
• Điều kiện biên: Khung phân tích áp dụng cho vùng lưu hành dịch tễ đang trong giai đoạn kiểm soát hướng tới loại trừ bệnh sởi tại các quốc gia đang phát triển có sự chuyển đổi dịch tễ học và nhân khẩu học nhanh chóng.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án áp dụng triết lý thực chứng (Positivism) với thiết kế nghiên cứu dịch tễ học phức hợp (Multi-component Epidemiological Study Design) bao gồm:

• Nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang và hồi cứu: Khảo sát toàn bộ các ca bệnh sởi xác định tại 28 tỉnh, thành phố khu vực miền Bắc từ năm 2013 đến 2014 thông qua hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm quốc gia và hồ sơ bệnh án điều trị nội trú.
• Nghiên cứu dịch tễ học phân tử: Phân tích mẫu bệnh phẩm tỵ hầu và huyết thanh của các bệnh nhân nghi sởi trong vụ dịch để tách chiết ARN, giải trình tự gen virus.
• Nghiên cứu dịch tễ học huyết thanh học cắt ngang (Seroprevalence Study): Khảo sát tình trạng kháng thể IgG kháng sởi trên 2 nhóm đối tượng đại diện: trẻ em từ $\le 9$ tuổi và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (16 - 39 tuổi) tại Hà Nội trong năm 2013 (trước khi dịch bùng phát diện rộng).

Quy trình nghiên cứu rigorous

1. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ ca bệnh:
   • Ca bệnh xác định phòng xét nghiệm: Ca nghi sởi có huyết thanh dương tính với kháng thể IgM đặc hiệu bằng kỹ thuật ELISA, hoặc phát hiện đoạn gen đặc hiệu của vi rút sởi bằng RT-PCR/nested RT-PCR, hoặc phân lập được vi rút sống.
   • Ca bệnh xác định dịch tễ học: Ca sốt phát ban dạng sởi có liên quan dịch tễ (tiếp xúc trong vòng 7 - 21 ngày) với ca bệnh xác định phòng xét nghiệm.
   • Loại trừ: Ca nghi ngờ nhưng xét nghiệm IgM âm tính trên mẫu máu lấy đúng quy cách (ngày thứ 4 đến ngày 28 sau phát ban) hoặc chẩn đoán xác định bệnh khác (Rubella, sốt xuất huyết).
2. Quy trình thu thập và bảo quản bệnh phẩm vi rút học:
   • Bệnh phẩm dịch ngoáy họng bảo quản trong môi trường vận chuyển vi rút (Viral Transport Medium - VTM) ở $-70^\circ\text{C}$. Huyết thanh tách từ 1,5 - 2 ml máu tĩnh mạch, bảo quản ở $-20^\circ\text{C}$.
   • Tế bào phân lập: Dòng tế bào Vero/hSLAM (Human Signaling Lymphocyte Activation Molecule) đạt chuẩn an toàn sinh học của WHO, loại trừ nguy cơ nhiễm vi rút Epstein-Barr so với dòng tế bào B95a cũ.
3. Kiểm soát chất lượng và Đạo đức nghiên cứu:
   • Triển khai phản ứng RT-PCR vòng 1 và Nested RT-PCR khuếch đại đoạn gen N-450, gen H và gen F với chứng âm và chứng dương đạt chuẩn quốc tế.
   • Nghiên cứu được Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương phê duyệt nghiêm ngặt.

Data và phân tích

• Phân tích di truyền phân tử: Trình tự nucleotide được tinh sạch và đọc bằng máy giải trình tự tự động ABI PRISM 3130xl Genetic Analyzer. Sắp xếp thẳng hàng trình tự bằng phần mềm Clustal W tích hợp trong gói phần mềm MEGA v6.0 (Molecular Evolutionary Genetics Analysis). Xây dựng cây phả hệ bằng phương pháp Maximum Likelihood với thuật toán Bootstrap 1.000 lần lặp, lựa chọn mô hình tiến hóa nucleotide tối ưu dựa trên tiêu chí thông tin Bayesian (Bayesian Information Criterion - BIC).
• Phân tích dịch tễ học và thống kê huyết thanh:
  • Xử lý số liệu dịch tễ học bằng phần mềm Epidata 3.1 và SPSS 20.0 / Stata 12.0.
  • Nồng độ kháng thể IgG định lượng qua bộ sinh phẩm Enzygnost Anti-Measles Virus ELISA (Siemens). Hiệu giá kháng thể bảo vệ được xác định theo ngưỡng chuẩn quốc tế ($>120\text{ mIU/ml}$ tương đương mức dương tính bảo vệ).
  • Tính toán Trung bình nhân hiệu giá kháng thể (Geometric Mean Titer - GMT), khoảng tin cậy 95% (95% CI), kiểm định $\chi^2$ và phép kiểm Fisher’s exact test với mức ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Khung Phân Tích Dịch Tễ Học Phân Tử & Miễn Dịch Quần Thể
┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 28 Tỉnh/Thành Miền Bắc (Dữ liệu Dịch tễ & Lâm sàng 2013-14) │
└──────────────┬───────────────────────────────┬──────────────┘
               ▼                               ▼
┌──────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────┐
│  Giám sát Phân tử LabNet     │ │ Khảo sát Huyết thanh Hà Nội │
│  - RT-PCR / Nested PCR       │ │ - Mẫu: Trẻ ≤9 tuổi &        │
│  - Gen N (N-450), H, F       │ │   Phụ nữ 16-39 tuổi (2013)  │
│  - Vero/hSLAM Cells          │ │ - Kỹ thuật: ELISA IgG       │
│  - Cây phả hệ MEGA v6 (ML)   │ │ - Đo lường GMT & % bảo vệ   │
└──────────────┬───────────────┘ └─────────────┬───────────────┘
               ▼                               ▼
┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Tích hợp Bằng chứng: Xác định Nguồn gốc Chủng (H1 & D8)     │
│ & Khoảng trống Miễn dịch Trẻ sơ sinh/Phụ nữ Độ tuổi Sinh đẻ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────┘

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Đặc điểm phân bố dịch tễ và mô hình tuổi mắc bệnh dị biệt: Dịch sởi 2013 - 2014 tại miền Bắc ghi nhận tỷ lệ mắc cao nhất tại các đô thị tập trung đông dân cư như Hà Nội và các tỉnh Đồng bằng sông Hồng. Phân bố ca bệnh cho thấy hai nhóm tuổi chịu tổn thương lớn nhất: trẻ dưới 9 tháng tuổi (chưa đủ tuổi tiêm vắc xin mũi 1) và nhóm thanh thiếu niên - người lớn trẻ tuổi. Điều này phản ánh rõ nét sự tích tụ đối tượng cảm nhiễm trong các khoảng trống miễn dịch thời gian dài.
2. Lây nhiễm chéo trong bệnh viện và biến chứng tử vong nghiêm trọng: Tử vong tập trung phần lớn ở các bệnh viện tuyến cuối (Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương). Tỷ lệ tử vong liên quan đến sởi chủ yếu do biến chứng viêm phổi nặng (chiếm trên 70% các ca tử vong), suy hô hấp tiến triển nhanh trên nền bệnh nhân có cơ địa suy dinh dưỡng hoặc đồng nhiễm các tác nhân vi khuẩn, vi rút bệnh viện. Thời gian nằm viện kéo dài trước khi phát ban điển hình là bằng chứng của tình trạng phơi nhiễm chéo nội viện.
3. Bằng chứng dịch tễ học phân tử: Sự đồng lưu hành của kiểu gen H1 và D8: Kết quả giải trình tự vùng gen N-450 và gen H xác định kiểu gen lưu hành chủ đạo tại miền Bắc giai đoạn 2013 - 2014 vẫn là kiểu gen bản địa H1 (thuộc nhánh H1a tương đồng cao với các chủng phân lập tại Trung Quốc và Việt Nam giai đoạn 2006 - 2012 với mức độ sai khác nucleotit $<1,8%$). "Từ năm 2006 đến 2012 đã có 61 mẫu dịch hầu họng được xác định dương tính với vi rút sởi, hầu hết đều là kiểu gen H1." Đột phá quan trọng là nghiên cứu đã phát hiện sự xuất hiện của chủng vi rút sởi kiểu gen D8 - một kiểu gen ngoại nhập từ các khu vực địa lý khác, khẳng định nguy cơ xâm nhập biến chủng qua giao lưu quốc tế song song với dịch lưu hành nội địa.
4. Bằng chứng huyết thanh học về khoảng trống miễn dịch trước vụ dịch: Nghiên cứu trên mẫu huyết thanh trẻ em $\le 9$ tuổi và phụ nữ 16 - 39 tuổi tại Hà Nội năm 2013 chỉ ra:
   • Ở trẻ dưới 9 tháng tuổi, tỷ lệ có kháng thể IgG bảo vệ sụt giảm nghiêm trọng xuống dưới 20% khi trẻ đạt 6 - 8 tháng tuổi.
   • Ở nhóm phụ nữ độ tuổi sinh sản (16 - 39 tuổi), tỷ lệ kháng thể IgG bảo vệ chỉ đạt mức trung bình, dẫn đến nồng độ kháng thể truyền thụ động qua nhau thai cho thai nhi thấp, khiến trẻ mất sạch miễn dịch mẹ truyền rất sớm trước khi đạt mốc 9 tháng tuổi để tiêm chủng mở rộng.

Implications đa chiều

• Đóng góp lý thuyết: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm vững chắc cho mô hình toán học về động lực học truyền nhiễm trong giai đoạn tiền loại trừ dịch bệnh, chứng minh rằng tỷ lệ bao phủ tiêm chủng cao đơn thuần không đảm bảo ngăn ngừa dịch bùng phát nếu phân bố miễn dịch không đồng đều giữa các nhóm tuổi nhạy cảm.
• Đổi mới phương pháp luận: Thiết lập quy trình chuẩn tích hợp giám sát dịch tễ học phân tử (Molecular Surveillance) và dịch tễ học huyết thanh học định lượng (Quantitative Serosurveillance) cho hệ thống y tế dự phòng Việt Nam.
• Ứng dụng thực tiễn và Chính sách y tế công cộng:
  • Bộ Y tế đã ban hành quyết định hạ độ tuổi tiêm vắc xin sởi mũi bổ sung xuống từ 6 tháng tuổi trong các vùng có dịch bùng phát khẩn cấp.
  • Thúc đẩy chiến dịch tiêm vắc xin phối hợp Sởi - Rubella (MR) cho đối tượng 1 - 14 tuổi và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản trên quy mô toàn quốc.
  • Tái cấu trúc quy trình phân luồng khám bệnh, cách ly và kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở khám chữa bệnh nhằm triệt tiêu các ổ lây nhiễm chéo tại bệnh viện.

Limitations và Future Research

Luận án chỉ ra 4 hạn chế chính mang tính khách quan:

1. Độ bao phủ cỡ mẫu huyết thanh: Khảo sát huyết thanh học năm 2013 mới chỉ thực hiện tập trung tại khu vực đại diện là Hà Nội, chưa bao phủ toàn diện các tỉnh miền núi phía Bắc hay vùng sâu vùng xa nơi có điều kiện tiếp cận y tế và tỷ lệ tiêm chủng không đồng đều.
2. Thời điểm lấy mẫu bệnh phẩm virus học: Tỷ lệ phân lập vi rút sống trên tế bào Vero/hSLAM còn hạn chế do nhiều bệnh nhân được lấy mẫu muộn sau 4 ngày phát ban hoặc mẫu bệnh phẩm dịch tỵ hầu không duy trì liên tục ở nhiệt độ $-70^\circ\text{C}$ trong quá trình vận chuyển từ tuyến tỉnh về trung ương.
3. Thiếu dữ liệu theo dõi dọc (Longitudinal Follow-up): Nghiên cứu huyết thanh mang tính chất cắt ngang (Cross-sectional), chưa thiết kế theo dõi thuần tập dọc (Cohort) trên cùng một cặp mẹ - con để đo lường chính xác tốc độ bán rã của kháng thể IgG mẹ truyền theo từng tuần tuổi.
4. Chưa phân tích toàn bộ hệ gen (Whole Genome Sequencing): Nghiên cứu tập trung giải trình tự các vùng gen đích chuẩn (N-450, H, F) mà chưa giải trình tự toàn bộ hệ gen vi rút để phát hiện các đột biến hiếm gặp trên các gen cấu trúc khác.

Định hướng nghiên cứu tương lai:

• Thiết lập hệ thống giám sát huyết thanh học quốc gia định kỳ (National Serological Bank) để cảnh báo sớm nguy cơ tích tụ người cảm nhiễm trước chu kỳ bùng phát 3 - 5 năm.
• Triển khai giải trình tự gen thế hệ mới (Next-Generation Sequencing - NGS) trên toàn bộ hệ gen vi rút sởi hoang dại phục vụ truy vết nguồn gốc lây truyền xuyên biên giới thời gian thực.
• Nghiên cứu động học miễn dịch tế bào (T-cell response: CD4+, CD8+, IFN-$\gamma$, IL-4) song song với miễn dịch dịch thể ở trẻ sinh ra từ mẹ tiêm vắc xin so với mẹ mắc bệnh tự nhiên.
• Mô hình hóa toán học lan truyền dịch có tích hợp yếu tố giao thông và mật độ di biến động dân cư giữa các đô thị lớn và vùng nông thôn.

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật: Cung cấp bộ dữ liệu tham chiếu dịch tễ học phân tử và huyết thanh học toàn diện nhất về bệnh sởi tại Việt Nam cho mạng lưới LabNet của WHO khu vực Tây Thái Bình Dương (WPR). Là tài liệu nền tảng phục vụ đào tạo sau đại học chuyên ngành Dịch tễ học, Vi rút học và Y học Dự phòng.
• Chuyển đổi y tế dự phòng và điều trị: Thúc đẩy thay đổi toàn diện phác đồ kiểm soát nhiễm khuẩn hô hấp trong bệnh viện; chuẩn hóa kỹ thuật RT-PCR và ELISA định lượng tại các Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh/thành phố.
• Tác động chính sách quốc gia: Cung cấp luận cứ khoa học trực tiếp cho Bộ Y tế phê duyệt Chiến dịch tiêm vắc xin Sởi - Rubella cho 23 triệu trẻ em từ 1 - 14 tuổi giai đoạn 2014 - 2015, đưa tỷ lệ mắc sởi năm 2015 - 2016 giảm xuống mức thấp kỷ lục.
• Lợi ích xã hội định lượng: Giảm thiểu hàng chục nghìn ca mắc, ngăn ngừa hàng trăm ca tử vong ở trẻ nhỏ, tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi phí điều trị hồi sức tích cực và gánh nặng kinh tế - xã hội cho các gia đình.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh & Nhà khoa học Y sinh: Tiếp cận phương pháp luận dịch tễ học phân tử kết hợp huyết thanh học chuẩn mực để áp dụng cho nghiên cứu các bệnh truyền nhiễm lây qua đường hô hấp khác (cúm mùa, SARS-CoV-2, ho gà).
• Bác sĩ Nhi khoa & Truyền nhiễm: Nắm vững đặc điểm lâm sàng biến chứng suy hô hấp và nguy cơ lây nhiễm chéo nội viện để tối ưu hóa phác đồ điều trị, cách ly và hỗ trợ hô hấp sớm.
• Nhà hoạch định chính sách & Lãnh đạo Y tế công cộng: Sở hữu các bằng chứng thực nghiệm để xây dựng chiến lược tiêm chủng bổ sung, xác định độ tuổi tiêm vắc xin linh hoạt trong tình huống khẩn cấp và phân bổ nguồn lực dây chuyền lạnh hợp lý.
• Cộng đồng & Phụ nữ mang thai: Nâng cao nhận thức về việc chủ động tiêm phòng trước khi mang thai nhằm truyền kháng thể thụ động bảo vệ con trong những tháng đầu đời.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?

Trả lời: Đóng góp độc đáo nhất là việc làm sáng tỏ cơ chế khoảng trống miễn dịch ở trẻ 6 - 8 tháng tuổi trong bối cảnh nhân khẩu học có tỷ lệ bao phủ vắc xin cao, mở rộng Lý thuyết Động học Kháng thể Mẹ truyền (Maternal Antibody Kinetics). Luận án chứng minh rằng sự thành công của chương trình TCMR làm giảm sự lưu hành của vi rút sởi hoang dại, khiến phụ nữ thế hệ sau chỉ có miễn dịch từ vắc xin với hiệu giá IgG thấp hơn phụ nữ từng nhiễm sởi tự nhiên. Hệ quả là lượng kháng thể thụ động truyền qua nhau thai bị suy giảm nhanh chóng, để lại một khoảng trống cảm nhiễm nguy hiểm trước mốc 9 tháng tuổi - lứa tuổi tiêm vắc xin mũi 1 theo lịch TCMR chuẩn.

2. Đột phá phương pháp luận của nghiên cứu so với các nghiên cứu trước đây là gì?

Trả lời: So với nghiên cứu của Sniadack và cs (2011) chỉ thuần túy dựa vào dịch tễ học mô tả ca bệnh hồi cứu, hoặc các nghiên cứu quốc tế tại châu Phi (Woyessa et al., 2012) chỉ đánh giá các vụ dịch nhỏ tản phát, luận án của Nguyễn Minh Hằng đã triển khai phương pháp tiếp cận đa diện đồng thời (Triangulation Design):

1. Kết nối số liệu dịch tễ học thực địa 28 tỉnh miền Bắc với phân tích lâm sàng - tử vong chuyên sâu tại các bệnh viện tuyến cuối.
2. Ứng dụng công nghệ sinh học phân tử chuẩn WHO LabNet (nuôi cấy tế bào Vero/hSLAM, RT-PCR, giải trình tự đoạn N-450, gen H, F, phân tích Maximum Likelihood trên MEGA v6).
3. Sử dụng ngân hàng huyết thanh khảo sát trước thềm vụ dịch (2013) để đo lường định lượng kháng thể IgG bằng ELISA, biến nghiên cứu thành bằng chứng có giá trị dự báo và giải trình nguyên nhân dịch bệnh toàn diện.

3. Phát hiện bất ngờ nhất (Surprising Finding) từ dữ liệu thực địa là gì?

Trả lời: Phát hiện bất ngờ nhất là sự bùng phát mạnh mẽ của dịch xảy ra tại một quốc gia đã duy trì tỷ lệ tiêm vắc xin sởi mũi 1 đạt $>93-97%$ liên tục trong hơn một thập kỷ, nhưng số ca mắc lại tập trung rất lớn ở nhóm trẻ $\le 9$ tháng tuổi và nhóm người lớn trẻ tuổi. Điều này bác bỏ quan niệm truyền thống cho rằng bệnh sởi chỉ lưu hành ở trẻ em tuổi mầm non và tiểu học tại các nước chưa bao phủ vắc xin, đồng thời phát hiện sự xâm nhập của kiểu gen D8 ngoại lai cùng lưu hành với kiểu gen bản địa H1a.

4. Luận án có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) rõ ràng không?

Trả lời: Có. Luận án mô tả chi tiết quy trình chuẩn từ chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng trong cộng đồng, kỹ thuật lấy mẫu máu tĩnh mạch 1,5 - 2 ml, quy cách ly tâm 2000 vòng/phút tách huyết thanh bảo quản ở $-20^\circ\text{C}$, kỹ thuật lấy dịch ngoáy họng trong môi trường VTM bảo quản ở $-70^\circ\text{C}$, cho đến trình tự các cặp mồi chuyên biệt cho RT-PCR khuếch đại gen N, H, F, thông số chu nhiệt máy PCR, quy trình giải trình tự gen trên máy ABI 3130xl và các tham số chạy mô hình cây phả hệ Maximum Likelihood với chỉ số BIC trên MEGA v6.

5. Khung chương trình nghiên cứu 10 năm (10-year Research Agenda) được định hình như thế nào?

Trả lời: Luận án định hình chương trình nghiên cứu dịch tễ học sởi cho thập kỷ tiếp theo gồm 4 trụ cột:

1. Giám sát dịch tễ học phân tử toàn bộ hệ gen (WGS) để theo dõi các biến đổi tinh vi của vi rút sởi hoang dại và vi rút xâm nhập.
2. Xây dựng mô hình cảnh báo sớm dịch bệnh dựa trên ngân hàng huyết thanh đại diện quốc gia định kỳ 3 năm/lần.
3. Nghiên cứu đánh giá tính sinh miễn dịch và độ an toàn của việc tiêm vắc xin sởi mũi 0 lúc 6 tháng tuổi cho trẻ trong vùng nguy cơ cao.
4. Đánh giá miễn dịch bền vững suốt đời của vắc xin phối hợp MR/MMR trên phụ nữ độ tuổi sinh sản và xây dựng chiến lược tiêm phòng trước hôn nhân/trước mang thai.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của NCS. Nguyễn Minh Hằng là một công trình khoa học công phu, có giá trị học thuật xuất sắc và ý nghĩa thực tiễn to lớn đối với nền y tế công cộng Việt Nam, được đúc kết qua các đóng góp then chốt:

1. Cung cấp bức tranh toàn cảnh: Mô tả sâu sắc đặc điểm dịch tễ học không gian - thời gian và phân tích lâm sàng - tử vong của vụ đại dịch sởi 2013 - 2014 tại 28 tỉnh thành miền Bắc Việt Nam.
2. Phát hiện khoảng trống miễn dịch cốt lõi: Chứng minh bằng huyết thanh học sự suy giảm sớm kháng thể mẹ truyền ở trẻ $<9$ tháng tuổi và tỷ lệ cảm nhiễm cao ở nhóm phụ nữ 16 - 39 tuổi, giải thích cơ chế bùng phát dịch tại vùng có độ bao phủ vắc xin cao.
3. Đột phá dịch tễ học phân tử: Xác định kiểu gen H1a tiếp tục là chủng vi rút hoang dại lưu hành bản địa chủ đạo, đồng thời lần đầu tiên ghi nhận sự xuất hiện của kiểu gen ngoại nhập D8 tại miền Bắc Việt Nam.
4. Khẳng định tính ổn định kháng nguyên: Bác bỏ giả thuyết vi rút biến đổi thoát miễn dịch, củng cố tính hiệu quả và bền vững của các loại vắc xin sởi hiện hành.
5. Cải cách chính sách tiêm chủng: Cung cấp luận cứ khoa học thực nghiệm giúp Bộ Y tế triển khai tiêm vắc xin sởi từ 6 tháng tuổi trong ổ dịch và tổ chức chiến dịch tiêm vắc xin Sởi - Rubella quy mô toàn quốc cho 23 triệu đối tượng.
6. Mở ra các hướng nghiên cứu mới: Thiết lập chuẩn mực nghiên cứu tích hợp Dịch tễ học - Vi rút học phân tử - Huyết thanh học miễn dịch cho công tác kiểm soát và tiến tới loại trừ hoàn toàn bệnh sởi tại Việt Nam và khu vực Tây Thái Bình Dương.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sởi là bệnh truyền nhiễm cấp tính đường hô hấp gây ra bởi vi rút sởi, lưu hành trên toàn thế giới và thường gặp ở trẻ nhỏ. Bệnh rất dễ lây khi tiếp xúc gần do nhiễm vi rút từ các giọt nước bọt hay chất nhầy bắn ra từ mũi họng người bệnh. Bệnh có thể diễn biến lành tính với các biểu hiện sốt, viêm long đường hô hấp trên, phát ban sau đó hồi phục hoàn toàn, nhưng một số trường hợp có biến chứng viêm phổi, viêm tai giữa, tiêu chảy, loét miệng…Trước khi có vắc xin dự phòng, hơn 90% trẻ dưới 10 tuổi mắc bệnh sởi [103]. Vắc xin sởi đã góp phần rất lớn làm giảm gánh nặng bệnh sởi trong nhiều năm qua.

Tuy nhiên, mặc dù đã có vắc xin phòng bệnh sởi, làm giảm đáng kể số trường hợp mắc và tử vong do bệnh sởi ở nhiều quốc gia, khu vực, nhưng thế giới vẫn phải đối mặt với nhiều vụ dịch sởi như ở Châu Á và Châu Phi năm 2009.000 trường hợp tử vong do sởi, còn hơn 20 triệu trẻ nhỏ chưa được tiêm phòng. Năm 2012 có 15 quốc gia xảy ra dịch lớn, những nước này thuộc các khu vực Châu Âu, Châu Phi, Nam Á và Đông Nam Á [88]. Năm 2013 và đầu năm 2014 trên toàn cầu ghi nhận 181.813 trường hợp mắc sởi, tập trung tại các khu vực Châu Phi (78.922 trường hợp), Tây Thái Bình Dương (37.989 trường hợp), Châu Âu (31.726 trường hợp). Tại các nước khu vực Tây Thái Bình Dương, năm 2013 cả khu vực ghi nhận 30.910 trường hợp mắc sởi, tăng gần 3 lần so với năm 2012, riêng trong 2 tháng đầu năm 2014 đã có 11.139 trường hợp mắc.

Các nước có số trường hợp mắc gia tăng là Trung Quốc, Philippines, Việt Nam, Nhật Bản, Singapore. Ở Việt Nam, từ khi vắc xin sởi được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng để tiêm miễn phí cho trẻ dưới 1 tuổitừ năm 1985 thì bệnh 2 sởi đã được kiểm soát tốt, số mắc sởi năm 2010 đã giảm hàng chục lần so với năm 1984. Tuy nhiên khoảng 3 - 4 năm lại có một vụ dịch. Năm 2009 - 2010 đã xảy ra một vụ dịch sởi với tỷ lệ mắc là 9,2/100.

Đặc biệt từ cuối năm 2013 đến đầu năm 2014 đã bùng phát dịch sởiở nhiều tỉnh, thành phố trên toàn quốc, chủ yếu ở các tỉnh phía Bắc. Theo báo cáo của Dự án TCMR quốc gia, trong tổng số 17.000 ca sởi trên toàn quốc, số mắc ở miền Bắc chiếm 58,4%, tử vong cũng hầu hết thuộc khu vực này.Một số câu hỏi được đặt ra về lý do dịch sởi bùng phát mạnh trở lại sau nhiều năm là: - Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của vụ dịch sởi như thế nào? - Vi rút sởi có thay đổi hay đột biến không? - Tình trạng miễn dịch với sởi của cộng đồng trước thời điểm xảy ra dịch như thế nào? Để có các bằng chứng khoa học về dịch sởi thời gian 2013 - 2014, góp phần vào công tác phòng chống dịch sởi, tiến tới mục tiêu loại trừ bệnh sởi vào những năm tới, đề tài nghiên cứu “Đặc điểmdịch tễ, lâm sàng, vi rút và miễn dịch của bệnh sởi tại khu vực miền Bắc Việt Nam, năm 2013 - 2014”được thực hiện với ba mục tiêu cụ thể sau: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng bệnh sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014. Xác định đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014.

Xác định tình trạng miễn dịch với bệnh sởi của trẻ em từ 9 tuổi trở xuống và phụ nữ từ 16 đến 39 tuổi ở Hà Nội năm 2013,trước thời điểm xảy ra dịch sởi. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thông tin chung về bệnh sởi 1. Tác nhân gây bệnh Bệnh sởi gây ra do nhiễm vi rút sởi.

Vi rút sởi chỉ gây b ệnh cho người. Người bệnh là nguồn truyền nhiễm vi rút sởi duy nhất. Không có tình trạng người lành mang vi rút. Không có ổ chứa thú vật, không có trung gian truyền bệnh.

Vi rút sởi được giải phóng ra ngoài cùng với chất nhầy của phần trên đường hô hấp. Bệnh lây bằng những giọt nhỏ chất nhầy bắn từ mũi họng người bệnh vào không khí, trong khi ho và hắt hơi. Bệnh rất dễ lây khi tiếp xúc trực tiếp với người bệnh hoặc ở cùng trong không gian kín: như phòng ở, phòng học… Thực tế bệnh sởi không lây bằng đồ dùng và thực phẩm vì vi rút sởi rất nhạy cảm với nhiệt độ, ánh sáng, pH acid, este…ngoài môi trường. Vi rút sởi rất yếu ngoài ngoại cảnh nhưng có khả năng lây trực tiếp cao.

Phát hiện sớm và cách ly người bệnh có thể ngăn chặn sự lây lan. Vi rút sởi có khả năng lây nhiễm cao và có thể lây truyền quanh năm, tất cả những người chưa có miễn dịch đều có khả năng mắc bệnh.Vi rút sởi a) Hình thái và cấu trúc vi rút sởi Vi rút sởi thuộc họ Paramyxoviridae, họ này được phân chia thành 2 nhánh dưới họ (subfamily) là Paramyxovirinae và Pneumovirinae. Paramyxovirinae gồm có 3 chi: chi vi rút Parainfluenza, chi vi rút Rubula và chi vi rút Morbilli; vi rút sởi thuộc chiMorbillivirus. Vi rút sởi có hình thể đa dạng (hình cầu, hình đa giác) có kích thước trung bình 120 - 250 nm.

Hạt virion được bao bọc một lớp lipit kép là vỏ bao 4 ngoài của vi rút, có nguồn gốc từ tế bào vật chủ. Cả hai protein hợp nhất (Fusion protein ) và protein ngưng kết h ồng cầu (Hemagglutinin protein) đều sắp xếp trên bề mặt của vỏ bao ngoài[1]. Vật liệu di truyền của vi rút sởi là ARN sợi đơn âm, không phân đoạn. b) Sự nhân lên của vi rút sởi Thời gian để vi rút sởi nhân lên trên tế bào ch ủ khác nhau và trở nên ngắn hơn khi vi rút thích nghi, phát triển trên In-vivo, ví dụ chủng Edmonston nhân lên tốt trên tế bào Vero, là một dòng tế bào thường trực có nguồn gốc từ khỉ xanh.

Sự phát triển được hoàn thành trong 6 - 8 giờ và kèm theo ức chế hiệu lực sự tổng hợp các phân tử l ớn của tế bào ch ủ. Tuy nhiên, các chủng vi rút khác, đặc biệt là các chủng vừa mới phân lập thì phát triển chậm hơn và thời gian nhân lên là 7 - 15 ngày. Sự nhân lên của vi rút sởi xảy ra trong bào tương, qua 5 giai đoạn:hấp phụ và xâm nhập, phiên mã ARN c ủa vi rút, dịch mã (tổng hợp của vi rút), lắp ráp hoàn chỉnh , nảy chồi và giải phóng hạt vi rút. c) Các đặc tính của vi rút sởi  Tính bền vững với các tác nhân vật lý, hóa học Vi rút sởi rất nhạy cảm với các chất tẩy rửa hoặc các chất hòa tan lipit như aceton, ether, chúng bị bất hoạt ở pH từ 4,5 mặc dù chúng duy trì khả năng gây nhiễm ở pH từ 5 - 9.

Vi rút sởi không bền vững ở nhiệt cao, ở nhiệt độ 4oC vẫn còn khả năng gây nhiễm trong 2 tuần nhưng ở 56oC bị bất hoạt hoàn toàn chỉ trong 30 phút, ở 37oC chỉ trong 2 giờ vi rút mất khả năng gây nhiễm 50%. Điều kiện tốt nhất để bảo quản vi rút là ở -70oC và tốt nhất là dạng đông khô.  Độc tính của vi rút và khả năng gây bệnh 5 Vi rút sởi chỉ gây b ệnh cho người. Chủng vi rút sởi hoang dại gây bệnh, nếu có biến chứng thường để lại các thể bệnh viêm não.

Viêm não sau sởi có thể xảy ra trong vòng 1 tháng sau phát ban; viêm não tiểu thể vùi do sởi có thể xảy ra từ 1 - 9 tháng sau phát ban; Viêm não lan tỏa xơ cứng bán cấp có thể xuất hiện từ 1 - 12 năm sau khi mắc sởi. Vi rút sởi nhân lên ở niêm mạc đường hô hấp khoảng 2 - 3 ngày đầu, sau đó lan tới tổ chức hạch bạch huyết tại chỗ, từ đó vào máu và gây bệnh cho các tổ chức khác nhau, chủ yếu là tổ chức lympho. Vi rút thường được bài xuất sớm, trước khi ban xuất hiện khoảng vài ngày và có th ể làm lây bệnh cho đối tượng cảm nhiễm, là người chưa có kháng thể kháng vi rút sởi, hoặc đã có kháng thể nhưng ở dưới mứcbảo vệ.Nhiễm vi rút sởi tự nhiên sẽ tạo được miễn dịch bền vững [103]. Vi rút sởi có tính ổn định rất cao về mặt di truyền, cả trong phòng xét nghiệm và trên thực địa [85].

Các kỹ thuật chẩn đoán xét nghiệm a) Xét nghiệm chẩn đoán kháng thể huyết thanh học Bệnh phẩm dùng để xét nghiệm là 1,5 - 2 ml máu tĩnh mạch, cho vào tuýp vô trùng, để máu đông tự nhiên ở nhiệt độ phòng thí nghiệm 1 giờ. Sau đó để vào tủ lạnh 2 - 8oC qua đêm (không để đông đá); ly tâm 2000 vòng/phút trong 10 phút; tách lấy huyết thanh cho vào tuýp vô trùng. Sau khi tách huyết thanh cần chuyển mẫu để làm xét nghiệm càng sớm càng tốt. Mẫu huyết thanh có thể bảo quản ở 4 - 8oC không quá 1 tuần, nếu chưa làm xét nghiệm ngay nên bảo quản - 20oC, tránh đông tan băng nhiều lần.

Để phát hiện kháng thể IgM bằng k ỹ thuật ELISA, lấy máu bệnh nhân sau phát ban 1 ngày đạt tỷ lệ dương tính khoảng 70% và 4 ngày sau phát ban là 100%. Như vậy bằng k ỹ thuật ELISA phát hiện IgM chỉ cần 1 mẫu máu lấy trong khoảng ngày thứ 4 - ngày 28 sau phát ban. 6 Để phát hiện kháng thể IgG bằng k ỹ thuật ELISA hoặc kỹ thuật ức chế ngưng kết hồng cầu cần lấy máu 2 lần: mẫu máu thứ nhất lấy ngay sau khi phát ban, mẫu máu thứ hai lấy cách mẫu máu thứ nhất ít nhất 1 tuần. IgG xác định dương tính khi hiệu giá kháng thể mẫu máu thứ hai cao hơn máu thứ nhất là 4 lần.

Ngoài ra, sử dụng kỹ thuật trung hòa có thể đánh giá tình trạng miễn dịch. Tuy kỹ thuật trung hoà là nhạy nhất và đặc hiệu nhất nhưng thực tế ít sử dụng vì cần có nhiều thời gian và chi phí cho xét nghiệm cao hơn các kỹ thuật khác,do vậy ít được sử dụng. Hiện nay kỹ thuật ELISA thường được sử dụng. b) Phát hiện ARN và phân lập vi rút sởichẩn đoán vi rút học  Phát hiện ARN: Ngày nay phương pháp RT-PCR được sử dụng rộng rãi với cặp mồi đặc hiệu gien N hoặc F của vi rút sởi để phát hiện ARN của vi rút từ mẫu huyết thanh hoặc dịch hút mũi, họng.

Mẫu bệnh phẩm sử dụng là mẫu dịch họng bảo quản trong môi trường vận chuyển vi rút (VTM) hoặc mẫu huyết thanh.